病历书写范文

姓名：杨某籍贯：XXX

性别：女职业：农民

年龄：46 住址：XXX

2016 年9 月3 日

主诉：咽痛 5 小时。

现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到

乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

体检：T380C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新

生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋

巴结，颈部各区无肿胀压痛。

初步诊断：急性会厌炎。

处理：1. 留观，密切观察呼吸及生命体征

2. 向上级医师汇报

3. 静脉点滴抗生素及激素

4. 床旁备气管切开包

5. 病情平稳后行血常规检查

签名：xxx

姓名：朱某籍贯：XXX

性别：男职业：自由

年龄：22 住址：XXX

2016 年9 月11 日

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。

初步诊断：浅龋

处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同

意，要求治疗。

2 、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，

自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

签名：xxx

姓名：赵某籍贯：XXX

性别：女职业：自由

年龄：35 住址：XXX

2016 年9 月15 日

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。

初步诊断：中龋

处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同

意，要求治疗。

2 、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔

湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及

时复诊。

签名：xxx

姓名：周某籍贯：XXX

性别：女职业：老师

年龄：25 住址：XXX

2016 年9 月17 日

主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

初步诊断：深龋

处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，

要求治疗。

2 、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干

燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

签名：xxx

姓名：王某籍贯：XXX

性别：男职业：农民

年龄：23 住址：XXX

2016 年9 月17 日

主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，

并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐

出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一

天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

初步诊断：慢性牙髓炎

处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同

意，要求治疗。

2 、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂

覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。

签名：xxx

姓名：王某籍贯：XXX

性别：女职业：自由

年龄：45 住址：XXX

2016 年9 月17 日

主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。

现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，

并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐

出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三

天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可

伴有右侧耳颞部疼痛。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。

初步诊断：急性牙髓炎

处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同

意，要求治疗。

2 、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D 三个根管口。电测WL，MB=18m，mML=17.5mm，D=18m。m拔髓x③，手

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扩+EDTA+3%2O H2 根管预备至35

。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。

签名:xxx