现病史书写如何书写范文.ppt
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完整病历书写范文
完整病历书写范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，右侧腹痛伴有恶心、呕吐。
现病史，患者于一周前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，每次呕吐后腹痛稍有缓解。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度逐渐加重，疼痛时长约为2-3小时，休息后可稍有缓解。
患者未发热，未排便次数正常，无腹泻、便血等症状。
在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解，但仍存在。
患者未曾因此就诊。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患者饮食习惯正常，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好，体重无明显变化。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。
腹部压痛阳性，右
下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性，未触及包块。
辅助检查，血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。
腹部超声检
查示，右下腹腹腔内游离液体，右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块，边界清晰，内部回声均匀。
诊断，右侧急性阑尾炎。
处理方案，留观观察，禁食禁饮，静脉输液，抗感染治疗，定期监测病情。
医生签名，日期，2022年5月10日。
以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。
患者应根据医生的建议进行治疗，并定期复诊。
希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。
现病史的书写要求及常见症状的书写要点30页PPT
现病史的书永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
Thank you
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
Thank you
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
病历书写ppt
麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。 （2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。
麻醉记录单说明（二）
（3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、体温单按照麻醉单规定的符号填写。
病程记录的要求（一）
1 、患者的病情变化情况,病人自觉症状,心理活动,睡眠,饮食情况的变化,原有症状，体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义. 2、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨.记录法定传染病的疫情报告情况.
病 历 书 写
概 述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
概 述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
住院病历基本要求（四）
8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后48小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。主治医师查房每周两次,副主任医师以上查房每两周一次。
主 诉
体现症状＋部位＋时间 与第一诊断相符 应以专业术语，不超过20字精炼 症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。 （2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。
麻醉记录单说明（二）
（3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、体温单按照麻醉单规定的符号填写。
病程记录的要求（一）
1 、患者的病情变化情况,病人自觉症状,心理活动,睡眠,饮食情况的变化,原有症状，体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义. 2、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨.记录法定传染病的疫情报告情况.
病 历 书 写
概 述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
概 述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
住院病历基本要求（四）
8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后48小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。主治医师查房每周两次,副主任医师以上查房每两周一次。
主 诉
体现症状＋部位＋时间 与第一诊断相符 应以专业术语，不超过20字精炼 症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）
完整病历书写范文
完整病历书写范文（患者姓名）病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显外伤史。
疼痛性质为钝痛，活动时加重，休息时减轻，夜间睡眠受影响。
无发热、红肿、关节炎症等症状。
曾在当地医院就诊，诊断为右膝骨关节炎，给予药物治疗，疼痛缓解，但病情反复。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史、输血史。
否认过敏史。
平素体健，无其他不适。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史，否认遗传性疾病史，否认家族中有类似病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
皮肤黏膜无黄染，无皮疹。
全身无浮肿。
右膝关节无畸形，无明显红肿，无压痛，叩击痛阴性。
右膝关节活动受限，屈曲位90°，伸直位150°，受力疼痛阳性。
辅助检查，右膝X线片示，右膝骨关节间隙变窄，骨质增生，关节面硬化。
诊断，右膝骨关节炎。
治疗方案，给予右膝关节局部注射激素，配合物理治疗，指导患者注意休息，避免过度活动，避免站立时间过长，避免下蹲、跪等动作，避免过度劳累。
同时给予药物治疗，如非甾体抗炎药等。
定期复查，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访计划，患者每周复查一次，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访3个月后，根据疗效决定下一步治疗计划。
以上为患者病历记录，望参阅。
现病史的书写要求与常见症状的书写要点30页PPT
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
现病史的书写要求与常见症状的书写 要点
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真
病历书写入院记录 ppt课件
病历书写的一些体会
入院记录的基本格式
姓 名:
性 别： 年 龄：
出生地:
入院日期： 记录日期：
民 族:
婚姻状况: 家庭住址：
职 业:
病史陈述者：
主诉：
现病史： 既往史：
个人史：
月经、婚育史： 家族史
体
T ℃ P 次/分
格
R
检
次/分
查
BP / mmHg
发育（正常、异常），营养（中等、良好、不良），体 型（肥胖、中等、消瘦），（自动、被动、强迫）体位和 姿势，面容和表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容）， 面色（红润、晦暗），意识状态（神志清楚、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常、异常步态），语调 和语态（清晰否、流利、失语），精神状态（良好、一般、 较差、极差），对答（是否切题、正常），体查（不）合 作。
3.呼吸困难
5.头晕、晕厥、间歇性跛行等
6.近期用药 量、时间、用法等 7.心血管介如治疗情况
（五）泌尿系统
1.浮肿 时间、部位、发展顺序 程度、性质、放射、伴随其他 2.腰痛、腹痛（膀胱区）
3.血尿
时间、伴随其他
4.有无尿量变化、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等 5.其他 食欲变化、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼 吸困难等
（5）主诉与第一诊断
1、应能导致第一诊断 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 －→急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时－→急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 －→腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天－→肛周脓肿
入院记录的基本格式
姓 名:
性 别： 年 龄：
出生地:
入院日期： 记录日期：
民 族:
婚姻状况: 家庭住址：
职 业:
病史陈述者：
主诉：
现病史： 既往史：
个人史：
月经、婚育史： 家族史
体
T ℃ P 次/分
格
R
检
次/分
查
BP / mmHg
发育（正常、异常），营养（中等、良好、不良），体 型（肥胖、中等、消瘦），（自动、被动、强迫）体位和 姿势，面容和表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容）， 面色（红润、晦暗），意识状态（神志清楚、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常、异常步态），语调 和语态（清晰否、流利、失语），精神状态（良好、一般、 较差、极差），对答（是否切题、正常），体查（不）合 作。
3.呼吸困难
5.头晕、晕厥、间歇性跛行等
6.近期用药 量、时间、用法等 7.心血管介如治疗情况
（五）泌尿系统
1.浮肿 时间、部位、发展顺序 程度、性质、放射、伴随其他 2.腰痛、腹痛（膀胱区）
3.血尿
时间、伴随其他
4.有无尿量变化、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等 5.其他 食欲变化、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼 吸困难等
（5）主诉与第一诊断
1、应能导致第一诊断 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 －→急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时－→急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 －→腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天－→肛周脓肿
病史书写的内容与技巧-PPT课件
向患者致谢， 感谢患者的配 合。
问诊的内容
一、一般项目
中 南 大 学
儿 科 学
Central South University
姓名 年龄 出生地 婚姻 工作单位 入院日期 病史陈述者
性别 籍贯 民族 住址及联系方式 职业 记录日期 可靠程度
问诊的内容
中 南 大 学
儿 科 学
Central South University
问诊的内容---现病史
中 南 大 学
儿 科 学
1、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因 2、起病情况与患病时间：起病时间、地点 、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的 时间 3、主要症状的特点：主要症状出现的部位 、性质、持续时间、程度、缓解方法或加 剧因素 4、病情的发展与演变：患病过程中主要症 状的变化或有无新症状出现
Central South University
问诊的内容---现病史
中 南 大 学
儿 科 学
5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出 现一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别 诊断有关的阴性症状 6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过 哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用 药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应 等 7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮 食、睡眠、体重、体力、大小便等情况
医学职业价值、态度、行为和伦理 必须具备医学科学基础知识 交流与沟通技能 临床技能 群体健康和医疗卫生系统 信息管理 批判性思维
Central South University
采集病史---重要意义
中 南 大 学
儿 科 学
诊治疾病的最基本方法 加强医患沟通交流、建立良好医患 关系的重要手段 正确的问诊技巧和良好的沟通技能 是获得系统、准确、客观病史资料 的前提。
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现病史的书写
王毅杰
课件
一、 喘息： 1、发病时间：几年前、几月前 2、发病原因：感冒或者受凉、接触异味、
劳累、生气 3、伴发症状：咳嗽、咳痰 4、持续时间：几小时、几天、几个月 5、如何缓解：休息、服药、输液 6、发病次数：一年发病几次、一月发病
几次、几年发病一次
课件
7、间隔时间：间隔几天、几个月、几年 发病一次
课件
13、诊断情况：支气管哮喘、慢支、肺气 肿、肺心病。
14、治疗情况： 例如：青霉素、头孢霉素、氨茶碱、
地塞米松、 是否住院、 是否吸氧 是否用含激素盗汗、胸 痛、心悸、意识障碍、水肿、反酸、腹痛 及腹胀。
16、门诊情况： 时间： 年 月 日 主要疾病名称 收入院 特殊治疗：中药穴位介入治疗
课件
二、咳痰： 1、形状：块状、泡沫样、 2、数量： 3、时间：早晨、夜间、活动后 4、颜色：白色、黄色、白黄色、灰色、 绿色、脓痰 5、带血：血丝、鲜红、暗红 6、与喘息的关系：咳痰后喘息好转、喘 息好转仍有咳痰
课件
8、季节性：春、夏、秋、冬、或者那几 个月
9、一天发病时间：夜间、白天、白天和 夜间、或者每天固定时间
10、起病情况：每次起病急、起病慢 11、缓解期：有无症状。有无胸闷、憋 气 12、诱发因素：感冒、受凉、活动、过 热、香烟、煤烟、油烟、化妆品、农药、 汽油、花粉、潮湿、霉味、海鲜、辣椒味、 生气、装修材料等
王毅杰
课件
一、 喘息： 1、发病时间：几年前、几月前 2、发病原因：感冒或者受凉、接触异味、
劳累、生气 3、伴发症状：咳嗽、咳痰 4、持续时间：几小时、几天、几个月 5、如何缓解：休息、服药、输液 6、发病次数：一年发病几次、一月发病
几次、几年发病一次
课件
7、间隔时间：间隔几天、几个月、几年 发病一次
课件
13、诊断情况：支气管哮喘、慢支、肺气 肿、肺心病。
14、治疗情况： 例如：青霉素、头孢霉素、氨茶碱、
地塞米松、 是否住院、 是否吸氧 是否用含激素盗汗、胸 痛、心悸、意识障碍、水肿、反酸、腹痛 及腹胀。
16、门诊情况： 时间： 年 月 日 主要疾病名称 收入院 特殊治疗：中药穴位介入治疗
课件
二、咳痰： 1、形状：块状、泡沫样、 2、数量： 3、时间：早晨、夜间、活动后 4、颜色：白色、黄色、白黄色、灰色、 绿色、脓痰 5、带血：血丝、鲜红、暗红 6、与喘息的关系：咳痰后喘息好转、喘 息好转仍有咳痰
课件
8、季节性：春、夏、秋、冬、或者那几 个月
9、一天发病时间：夜间、白天、白天和 夜间、或者每天固定时间
10、起病情况：每次起病急、起病慢 11、缓解期：有无症状。有无胸闷、憋 气 12、诱发因素：感冒、受凉、活动、过 热、香烟、煤烟、油烟、化妆品、农药、 汽油、花粉、潮湿、霉味、海鲜、辣椒味、 生气、装修材料等