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中医内科学第七版教材（节选）-第六节痴呆（转载）定义痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。
轻者——神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘重者——终日不语，或闭门独居，或口中喃喃独语，言辞颠倒，行为异常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿释义痴呆，又名呆病、昏瞀、老人病等。
流行本病是中老年人的多发病。
据国外资料，在65岁老人中，明显痴呆约占5%，80岁以上者增加到20%，如以轻中度痴呆合并估计，则要超过上述数字2-3倍之多，其中半数以上为Alzheimer病（原发退性行痴呆）。
1992年上海市静安区进行的痴呆流行学调查，发现65岁以上老人痴呆的患病率为4.84%，其中Alzheimer 病患病率为3%。
历史沿革1．明以前对痴呆的专论极少，对痴呆的认识不很明确。
虽有“文痴”、“武痴”之分，但概念不清。
“文痴”一般指癫证，“武痴”指得是狂证。
2．明·张京岳首次在《景岳全书·杂证谟》中立“癫狂痴呆”专论，对其病因病机、症状描述、治疗预后作了较详论述。
3．清·陈士铎《辨证录》立有“呆病门”，提出因肝气郁、胃气衰、痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病。
其治法“开郁逐痰，健胃通气”，并立洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。
范围西医之老年性痴呆（真性老年性痴呆），早老性痴呆（阿尔察默氏痴呆）、血管性痴呆（过去称为脑动脉硬化性痴呆，为第二位原因）、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病（如一氧化碳中毒性痴呆）、麻痹性痴呆等出现的以智能减退为主要临床特征，均可参照本病论治。
病因病机一、病因1．年迈体虚年老→脏腑功能减退，阴气自半→肝肾阴虚；肾精不足→髓海空虚→髓减脑消→神机失用→痴呆脑为元神之府，神机之源，一身之主。
“脑为髓海”《医林改错》：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空”年高→气血运行迟缓→血脉淤滞，脑络瘀阻→神机失用→痴呆老年性痴呆与衰老关系密切，脑组织中有大量的老年斑足以证明，由于脑神经细胞退性行改变和死亡，造成脑组织弥漫性萎缩而引起痴呆。
痴呆又称呆病，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。
其轻者可见神情淡漠，寡言少语，善忘，迟钝等症；重者常表现为终日不语，或闭户独处，或口中喃喃，或言辞颠倒，举动不经，或勿笑勿哭，或不饮食，数日不知饥饿等。
此类患者不能独自处理日常生活，甚至不能抵御危险伤害。
西医的先天性或精神病之后出现的痴呆或老年性痴呆，可参考本证辨证论治。
1、主要根据患者智力状态进行分析。
临床表现为记忆力、理解力、判断力、计算力、定向力减退。
患者思维缓慢，贫乏简单，情绪不稳定和表情迟钝，严重时饮食、大小便常不能自理。
2、根据年龄及其智力变化分析。
老年期以后若记忆力明显减退或丧失，定向力、理解力障碍，神情迟钝，对周围事物缺乏兴趣，甚至发音不清，语无伦次，终至丧失自理生理能力。
自幼痴呆，多由胎孕及幼年得病。
严重者不会说话，或仅会讲个别单字，不知哭笑，不能自理生活，须为其喂食、梳洗等；有的则表现为痴愚或鲁钝，只能进行低级的文化学习和一些简单的劳动。
3、根据情志变化分析。
在暴怒等强烈精神因素影响下，可突然发生某些痴呆症状，但症状消失也较迅速。
4、根据有无头部外伤及中毒病史分析。
如因头部外伤或药物中毒而出现某些痴呆症状，根据其不同情况进行治疗后可得缓解。
5、本证应与癫痫、癫狂等证鉴别。
痴呆多因先天禀赋不足，或老年精气亏虚，或精神因素及外伤、中毒等引起。
幼年起病多与禀赋不足有关；而老年得病责之于脾肾两虚，髓海空虚；他病或产伤而来者，多属痰浊或血瘀闭阻清窍。
本病一般进程缓慢，以虚多见，但亦有部分虚实夹杂者。
其虚在肝肾者，以脑髓不健为主；其虚在脾胃者，多生痰湿，闭阻清窍；产伤血瘀所致者，瘀久则耗气耗血，终成虚实夹杂之证。
治疗以补虚为主，配以化痰、祛瘀等法。
第六节痴呆
病因病机
一、病因
1．年迈体虚
年老→脏腑功能减退，阴气自半→肝肾阴虚；肾精不足→髓海空虚→髓减脑消
→神机失用→痴呆脑为元神之府，神机之源，一身之主。
“脑为髓海”
《医林改错》：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空”
年高→气血运行迟缓→血脉淤滞，脑络瘀阻→神机失用→痴呆
老年性痴呆与衰老关系密切，脑组织中有大量的老年斑足以证明，由于脑神经细胞退性行改变和死亡，造成脑组织弥漫性萎缩而引起痴呆。
临床上肾虚患者多有脑功能减退，运用补肾法，可使脑功能得到改善。
有人实验证实，补肾中药是通过调节“脑-垂体轴”而发挥治疗作用的。
临床对大脑发育不全的患儿，采用补肾法可使大脑发育，说明补肾可以补脑。
故肾虚则可导致脑萎缩（老年性痴呆之脑萎缩，脑重量减少20%-30%，脑细胞减少35%-45%）。
2．情志所伤
所欲不遂，郁怒伤肝→肝失疏泻，肝气郁结→肝气乘脾，脾失健运→聚湿生痰
→蒙蔽清窍→神明被扰，神机失用→痴呆肝郁化火→神明被扰→性情烦乱，忽哭忽笑，变化无常→
久思积虑→耗伤心脾→心阴心血暗耗
脾虚气血生化无源→气血不足→脑失所养→神明失用
脾虚失运→痰湿内生→蒙蔽清窍→痴呆
惊恐伤肾→肾虚精亏→髓海失充，脑失所养→神明失用→痴呆
3．久病耗损
中风、眩晕等病日久，或失治误治→积损正伤
→心、肝、脾之阴、阳、精、气、血亏损不足→脑髓失养
久病入络→脑脉闭阻→脑气与脏气不相顺接
二、病机
1．基本病机——髓海不足，神机失用
虚证——精、气、血亏损→髓海失充，脑失所养
实证——气、火、痰、瘀→内阻于脑，上扰清窍
2．病位——脑与心、肝、脾、肾功能失调密切相关
3．病理性质——多属本虚标实
本虚——阴精、气血亏虚标实——气、火、痰、瘀内阻于脑
4．病理演变
（1）气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相间为病，终至痰瘀交结，
使病情缠绵难愈（2）气滞、痰浊、血瘀可以化热→肝火、痰热、瘀热→上扰清窍
进一步发展—耗伤肝肾之阴→肝肾阴虚，水不涵木→阴不制阳，肝阳上亢→化火生风→风阳上扰清窍→使痴呆加重
（3）虚实之间可以相互转化
损及心脾→气血不足
痰浊、瘀血日久→耗伤心阴→神明失养虚证
伤及肝肾→阴精不足→脑髓失养
虚证病久，气血不足→脏腑功能受累→气血运行不畅
或积湿为痰，或留滞为瘀→虚中夹实诊查要点
一、诊断依据
1．主症：出现智力低下，以记忆力、理解力、判断力、计算力、思维能力均明显减退。
记忆近事及远事的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍。
2．性格与精神行为障碍：性情孤僻，表情淡漠，反应迟钝，寡言少语，或语言噜嗦重复，自私狭隘，顽固偏执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，行动幼稚可笑，道德伦理缺乏，不知羞耻，甚至生活不能自理。
3．起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。
但少数病例发病急。
4．病史：可有中风、头晕、外伤史或其它全身疾病史。
二、相关检查
1．影像学检查在神经影像学检查中，CT及MRI：可发现引起痴呆的结构性损害的病变。
单光子发射断层摄影术（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET）：对于测量痴呆病人的脑血流、氧、糖等能量代谢的变化，具有重要意义。
2．电生理学检查脑电图（EEG）、躯体感觉诱发电位（SEPS）
3．实验室检查：血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等有助于鉴别诊断。
三、病证鉴别
1．痴呆与郁证（脏躁证）
脏躁证郁证
发病多发于中青年女性，多在精神见于任何年龄，多见于中老年人，因素的刺激下发病男女发病无明显差别
心神失常呈间歇性发作，不发时如常人，不能自行缓解，伴计算力、理解症状无智能、人格、情感方面的变力、判断力及人格情感的变化
化
2．痴呆与癫病
痴呆癫病
病因病机髓减脑消，神明失用气、血、痰邪或三者互结
临床神情呆滞，愚笨迟钝沉默寡言，语无伦次，
表现静而多喜
缓解部分症状可自制，治疗后症状不能自制
有不同程度的恢复
3．痴呆与健忘
痴呆健忘
临床特征神情呆滞，或神情恍惚记忆力差，遇事善忘
健忘特点不晓前事，记忆力减退或善忘前事，告之晓其事，神识如常，丧失，为早期症状明晓事理
预后健忘呈进行性加重经治疗可以恢复
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实
虚——髓海不足，肝肾亏虚、脾肾两虚（神气不足，面色失荣，形体消瘦，言
行迟弱）
实——痰浊、瘀血、风火（智能减退，表情反应迟钝、情志性格抑制或亢奋） 2．辨脏腑
髓减脑消，心、肝、脾、肾功能失调为主
老年性痴呆、早老性痴呆——以虚为主，兼有痰瘀
二、治疗原则
气—开郁理气
治标——开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火：痰—豁痰开窍
火—平肝泻火
瘀—活血化瘀
治本——补虚扶正、填补肾精
脾虚气弱—补后天，充化源，益气血
肾虚髓枯—充先天，填精髓
配合移情易性，智力和功能训练与锻炼
三、证治分类
1．髓海不足证
症状——智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退—脑髓空虚，神情呆钝，词不达意—脑神衰退
头晕耳鸣,腰酸骨软，齿枯发焦，步履艰难，懈惰思卧—肾精亏虚，
不能上奉于头窍，下荣于腰骨舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱—肾精不足之象
证机概要——肾精亏虚，髓海失养
治法——补肾益髓，填精养神
代表方——七福饮（《景岳全书》）
常用药——熟地黄—滋阴补肾—鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪脊髓当归—养血补肝
人参、白术、甘草—益气健脾
远志、杏仁—宣窍化痰—石菖蒲
加杜仲、牛膝—补肾强腰
2．脾肾两虚证
症状——表情呆滞，沉默寡言，记忆力减退，失认失算，口齿含糊，词不达意
—脾肾亏虚，气血衰少，元神失用伴食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，肌肉萎缩—脾虚不运，气血不足
四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻—脾肾阳虚，失于温煦
腰膝酸软，脉沉细弱，双尺尤甚—肾虚
舌质淡白，舌体胖大，苔白—脾虚
舌红少苔或无苔—肾阴亏虚
证机概要——气血亏虚，肾精不足，髓海失养
治法——补肾健脾，益气生精
代表方——还少丹加减（《医方集解》）
常用药——熟地、枸杞子、山萸肉
肉苁蓉、巴戟天、小茴香杜仲、怀牛膝、楮石子
人参、茯苓、山药、大枣石菖蒲、远志、五味子 3．痰浊蒙窍证
症状——表情呆钝，智力减退，苦笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡
—脾胃虚弱，聚湿成痰，痰积胸中，蒙蔽清窍伴不思饮食，脘腹胀满，痞满不适—脾虚不运，痰湿中阻，气机不利
口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑—脾虚痰湿内胜之象
证机概要——痰浊上蒙，清窍被阻
治法——豁痰开窍，健脾化浊
代表方——涤痰汤加减（《济生方》）
常用药——二陈汤枳实、竹茹、南星石菖蒲、远志、郁金 4．瘀血内阻证
症状——表情呆钝，言语不利，善忘，易于惊恐，思维异常，行为古怪—瘀血内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，脑神逆乱
伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉细涩—瘀血内阻之象
证机概要——瘀血阻滞，脑脉痹阻
治法——活血化瘀，开窍醒脑
代表方——通窍活血汤加减
常用药——麝香桃仁、红花、赤芍、川芎葱白、生姜石菖蒲、郁金
预防调摄
1．饮食起居调摄：养成规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补益肾精作用的食疗之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟。
2．精神调摄：帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。
解除情志因
素，避免情志内伤。
3．智能训练：对病人耐心细致地进行智能训练，使之掌握一定的生活和工作技能，多参加社会活动，或练气功、太极拳等，避免过逸恶劳。
4．护理：重症病人注意防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。
要防止病人自伤或伤人。
