健康危险因素干预
是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康，是在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。
高血压的干预原则
个体化根据患者高血压病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的高血压干预计划。
综合性
非药物治疗，药物治疗，血压相关指标和并发症监测，健康教育，高血压患者自我管理及支持等综合性措施。
连续性以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对高血压患者的连续、动态管理。
参与性开发高血压患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。
及时性定期为高血压患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
3
高血压干预的目标人群
一般人群、高血压高危人群、高血压患者
符合下列任一项者即为高血压高危人群
?收缩压为120~139mmHg和/或舒张压为80~89mmHg者
?有高血压家族史（双亲、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨、等患有高血压）
?胖超重和肥者（体质指数（BMI）≥24千克/米）
2
?长期过量饮酒（每日饮酒量≥100毫升，且每周饮酒在4次以上）
?长期高盐膳食者
高血压的干预策略 结合
非药物治疗
药物治疗
自我管理
协调
非药物治疗的主要方法 （1）健康饮食
（2）戒烟
（3）限制饮酒
（4）增加身体活动
（5）管理体重
（6）高血压健康教育
（7）保持良好的心理状态
非药物治疗的主要方法
平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调
（1）健康饮食 （2）戒烟? 限制钠摄入量
? 增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量
（3）限制饮酒
（4）增加身体活动? 减少膳食脂肪摄入。 （5）管理体重
（6）高血压健康教育
（7）保持良好的心理状态
高血压的干预程序
筛查和确诊高血压患者 高血压患者的危险分层 制定干预计划
执行干预计划定时随访 管理工作评价
管理效果评价
筛查和确诊高血压患者
①从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者
②常规体检发现属于管理范围的高血压患者
③常规门诊就诊的高血压患者
④其他途径的筛查，如流行病学调查发现的高血压患者。
高血压患者的危险分层
执行干预计划定时随访
管理工作评价
管理效果评价
注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组<15%，中危组15-20%，高危组20-30%，极高危组≥30%。
制定干预计划
患者参与，与患者共同探讨制定
逐步设立小的具体的目标，最终到达总目标目标设立要有可行性
目标要十分具体、清楚、可操作
一次不要设立太多目标，最好一次一个目标
设定小目标
指导行为改变从小量开始 咨询指导要具体化
高血压干预的评估
个体高血压干预的效果评估
群体高血压干预的效果评估
高血压生活方式干预的效果评估
个体高血压干预的效果评估
规范接受药物治疗情况
不良生活方式改变情况
自我控制血压相关技能掌握情况
按照患者全年血压控制情况，分三个等级：
优良：全年累计有9个月以上的时间血压记录在140/90 mmHg以下；
尚可：全年有6个月至9个月的时间血压记录在140/90 mmHg以下；
不良：全年有不足6个月的时间血压记录在140/90 mmHg以下。
群体高血压干预的效果评估
被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况；
被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例；
被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。
高血压生活方式干预的效果评估
生活方式干预之后的一定期间内，应对其实际效果进行评估，一般以2个月为宜
询问对象生活习惯的改善情况
检查其血压、血脂、血糖、体重的变化
并与第一次相关检查结果进行比较分析，总结成功的经验
和教训，修正干预计划和指导方法
即使管理对象仅有较小的改变（生活方式或体检指标），
也要充分予以肯定并加大鼓励，以便管理对象检查下去，
取得更大的健康效应。
健康危险因素干预 是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康，是在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。
高血压的干预原则 个体化根据患者高血压病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的高血压干预计划。 综合性 非药物治疗，药物治疗，血压相关指标和并发症监测，健康教育，高血压患者自我管理及支持等综合性措施。 连续性以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对高血压患者的连续、动态管理。 参与性开发高血压患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。 及时性定期为高血压患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。 3
高血压干预的目标人群 一般人群、高血压高危人群、高血压患者 符合下列任一项者即为高血压高危人群 ?收缩压为120~139mmHg和/或舒张压为80~89mmHg者 ?有高血压家族史（双亲、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨、等患有高血压） ?胖超重和肥者（体质指数（BMI）≥24千克/米） 2 ?长期过量饮酒（每日饮酒量≥100毫升，且每周饮酒在4次以上） ?长期高盐膳食者
高血压的干预策略 结合 非药物治疗 药物治疗 自我管理 协调
非药物治疗的主要方法 （1）健康饮食 （2）戒烟 （3）限制饮酒 （4）增加身体活动 （5）管理体重 （6）高血压健康教育 （7）保持良好的心理状态
xxx慢性病及相关危险因素调查报告 随着社会经济发展和人们生活方式的改变，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为阻碍我国居民健康和经济社会发展的重要因素。为掌握我县主要慢性病及危险因素流行情况，从而为制定慢性病预防控制相关政策、干预策略和防治措施提供客观依据，决定在我县开展人群慢性病及相关危险因素调查，调查结果如下： 一、调查目的 了解我县主要慢性病患病情况及高危因素流行情况，从而为慢性病防控提供相关依据。 二、调查对象 采用分层整群随机抽样方法，根据平遥县居民地理分布、经济状况的特点，选择具有代表性的6个乡镇，分别是洪善、杜家庄、宁固、卜宜、东泉、古陶，以街道或居民区抽样并考虑年龄、性别分布的均衡性，调查18岁以上的成年人3070人（每点随机选择500人），按照全县人口年龄段比例，将所调查人群分为三个年龄段（18岁—34岁、35岁—64岁、65岁以上）。 三、调查方法 （一）、调查内容 1、问卷调查：首先对调查人群进行慢病防治知识调查。
2、慢性病及相关危险因素调查：对调查人群进行身高、体重、腰围、血压、血糖等免费检查(体格检查由乡镇卫生院实施)，同时了解生活方式及慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤）患病情况。 （二）、判定标准 1、现患疾病：由乡镇及以上医院确诊，未经医院确诊的不计入疾病史； 2、超重和肥胖：24kg/m2≤体质指数（BMI）＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖； 3、吸烟：每天至少吸1支烟，并且连续或累计大于6 个月； 4、饮酒：每周至少饮酒一次； 5、缺乏运动：每周参加体育锻炼或其他运动的累计时间不足2小时。 四、质量控制 1、问卷调查 县疾控中心经过多方收集资料，确定调查问卷的正确性及有效性，并经过预调查和专家咨询后多次修改，保证了较好的可信度。调查员由乡镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心疾控人员组成并接受统一培训，实行调查人员签名制，问卷当日回收，由审核员对当日调查的问卷进行审核，对缺项、漏项等不合格问卷及时补充或剔除。 2、体格检查
第四章健康危险因素干预（多选题） 共用题干多选题 一，某市周边的一个乡村，因近年来城镇化加速，生活方式变化较大，超重肥胖比例增加，高血压患病率增加。村委会和村医务室决心对村民进行健康管理，以防治严重的心血管事件等健康问题。 1.医务人员开展了高血压高危人群的筛查，下列属于高血压高危人群的是： A.收缩压为120～139mmHg者 B.有高血压家族史者 C.超重和肥胖者 D.每日饮酒≥100ml者，且每周饮酒在4次以上 E.舒张压为80～89mmHg者 F.长期高脂膳食者 2.村民张某，多次检测血压水平均在收缩压140～150mmHg，舒张压80～85mmHg，则他的血压诊断属于： A.正常血压 B.临界高血压 C.高血压1级 D.高血压2级 E.高血压3级 F.单纯收缩期高血压 3.村医务室拟对该社区居民进行减少钠盐摄入的健康教育，下列属于减少钠盐摄入措施的是： A.采取总量控制，使用限盐勺，按量放入菜肴 B.使用低钠盐、低钠酱油 C.少吃酱菜、腌制食品及其他过咸食品 D.少吃零食，会看食品标签，拒绝高盐食品 E.肾功能差者可使用含钾的烹调用盐 4.属于高血压非药物治疗的是： A.管理体重 B.戒烟 C.高血压健康教育 D.保持良好的心理状态 E.健康饮食 F.限制饮酒或戒酒 G.增加身体活动 5.下列关于个体高血压干预效果评估等级说正确的是： A.按照患者全年血压控制情况，个体血压年度评估可分为优良、尚可、不良3个等级 B.优良：全年累计10个月以上的时间血压记录在140/90mmHg以下
C.优良：全年累计9个月以上的时间血压记录在140/90mmHg以下 D.尚可：全年累计6～10个月的时间血压记录在140/90mmHg以下 E.尚可：全年累计6～9个月的时间血压记录在140/90mmHg以下 F.不良：全年不足6个月的时间血压记录在140/90mmHg以下 G.不良：全年不足5个月的时间血压记录在140/90mmHg以下 二，某市参与了中国/联合国儿童基金会学校预防吸烟项目，采取了为学校领导举办国家级师资培训，由省健康教育所专业人员对健康教育课教师和班主任进行烟草危害、控烟方法等知识的培训。学校举办各种控烟活动以对学生进行多种形式的健康教育，并尽量发动学生学以致用，以学生为传播源继续传播控烟知识。学校与家长沟通，请家长约束子女的吸烟行为，并联系街道、居委会、工商等部门，劝止小商贩向中学生售烟等多种干预措施。经过3年的健康教育和健康促进，项目进行终期评估，取得了显著的成效。 6.吸烟可增加哪些疾病的危险性： A.心脏病 B.癌症 C.卒中 D.严重肺部疾病 E.外伤性疾病 7.烟草使用的干预原则有： A.以监测为中心，烟草使用的干预主要应放在督促吸烟者戒烟 B.以健康为中心，强调预防为主，烟草使用的干预主要应放在预防不吸烟者开始吸 C.以个体为中心，强调干预对象的健康责任和作用 D.建立行为危险因素监测系统 E.形式多样，强调综合干预 8.自我戒烟法准备阶段中戒烟计划的内容包括： A.开始延迟5～10分钟吸第一支烟 B.进行适当的体育锻炼 C.记录自己1周的吸烟习惯、以便戒烟 D.扔掉所有烟草产品和吸烟工具 E.告诉他们自己要从哪天开始戒烟 F.告诉家人、朋友或者自己的同事 G.定期对自己能维持戒烟状态给与奖励 9.群体烟草干预措施包括： A.加强健康教育 B.制定戒烟的相关法规 C.拒绝吸第一支烟
和平路社区卫生服务中心 慢性病干预方案 为建立健全符合我辖区卫生发展水平的慢性病管理系统，对辖区居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我院实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）到2013年底，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达到80%。 （三）2013年启动本项目，在2013年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。其中2013年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。 二、项目范围和内容 （一）项目范围 和平路社区卫生服务中心辖区管理范围 （二）项目内容
1、高血压患者管理 (1)高血压患者发现 发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。 对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 （2）对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 （3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 2、2型糖尿病患者管理 （1）2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。 对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。 （2）对确诊的2型糖尿病患者惊醒登记管理，每年要提
1、健康危险因素干预 一、健康危险因素干预 是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法。 对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康。 是在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。 二、慢性病的综合健康管理策略 1、一般人群：健康教育、健康促进 2、高危人群：生活方式管理（?控制健康危险因素；?开展行为干预） 3、患者：健康管理与疾病管理（?开展生活方式管理配合临床治疗；?提高患者依从性）（一）可改变的行为危险因素（健康干预的最佳时期） 1、吸烟、 2、不健康膳食、 3、运动/体力活动不足、 4、过量饮酒、 5、长期心理压抑、精神紧张、 6、睡眠不足、 7、…… （二）中间危险因素（疾病早期，可逆时期） 1、肥胖； 2、高血压； 3、血脂异常； 4、IFG/IGT； 5、高尿酸血症； 6、癌前病变； （三）疾病管理-延缓疾病的发展（疾病管理，提高患者对干预的依从性） 1、冠心病； 2、脑卒中； 3、糖尿病； 4、肿瘤； 5、COPD； 6、痛风 三、危险因素的分层管理 1、重点干预可改变的行为危险因素 2、认识不可改变的危险因素 3、理解、掌握管理中间危险因素的方法 4、理解、熟悉疾病管理?保证患者对治疗方案的依从性 ?管理患者的健康相关行为以配合治疗（生活方式管理） 四、健康危险因素干预的基本理论 健康危险因素干预与健康教育、健康促进不同 1?是个体化的。2?根据管理对象特有的各种健康危险因素，进行有针对性的指导。 3?设定专项目标。4?并动态追踪干预效果。 五、危险因素干预的原则 1?循证原则：干预措施的有效性应有证据支持。2?成本-效果原则。 3?自愿性（日常生活相结合，点滴做起，注重养成）。4?个体化。 5?连续性（定期随访，分析问题，及时提醒） 六、危险因素干预的类型 1、生活方式干预（1.行为干预；2.营养指导；3.身体活动指导；4.戒烟限酒） 2、心理与精神干预（心理咨询）； 3、医疗性干预（药物、手术）七、危险因素干预的方法 1、重点干预?筛选高危人群和患病人群 ?以改变不良生活方式为主要策略 ?结合必要药物治疗 ?追踪随访，指导掌握防治技能，提高自我管理能力。 2、一般干预?膳食管理方面，进行能量量化管理 ?掌握个人饮食摄入、运动情况； ?多种宣传渠道和方法开展健康教育课程； ?开发健身资源，积极组织群体健身活动。 八、健康危险因素干预的模式 1、契约式?以契约形式固定健康管理师与管理对象的责任义务。 2、自我管理式?通过系列健康教育课程教授管理对象自我管理的知识、技能以及交流技巧。 3、家庭管理式?对管理对象家庭成员进行教育、定期家访。 4、社区综合管理式?对社区内患者进行有计划有组织系列活动，创造有利健康的环境。 2、高血压的干预 一、高血压的干预1、2005年中国成年人高血压的定义: 血压水平的定义和分类标准（mmHg） 2、高血压分类 （1）继发性：?有明确而独立的病因?占5%~10% ?肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压 （2）原发性：?没有明确特定的原因、由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高 血压。占高血压患者的90％左右。 二、高血压的发病原因 在遗传背景轻度异常的基础上，加上不健康生活习惯的诱发而发病。即使有高血压的遗传背景，发 病与否大部分决定于生活习惯的负荷：?遗传因素的比重占30-40％?生活习惯的比重占60-70％ 三、高血压的并发症：以心、脑、肾的损害最为显著 ?脑卒中：最严重的并发症，发生脑中风的概率是正常血压人的7.76倍 ?冠心病?肾病?周围动脉疾病 ?左心室肥厚、心力衰竭等 ?动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应的结果 四、高血压的患病率 1、我国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%（中国居民营养与慢性病状况报告2015） 2、2.7亿高血压患者 3、人群分布：?年龄：随着年龄增加而显著增加?18-44岁10.6%，45-59岁35.7%，60岁及以 上58.9% ?职业：不同职业患病率不同?性别：更年期前女<男，更年期后女>男。 4、时间分布：?高血压患病率呈逐年上升趋势 5、空间分布：?北高南低?东高西低?城市＞农村?发达＞欠发达。 五、高血压的干预原则 ?个体化：根据高血压病情、考虑个人需求、心理及家庭等因素 ?综合性：非药物治疗，药物治疗，自我管理及支持等 ?连续性：社区常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合日常自我管理 ?参与性：患者主动参与的意愿和能力 ?及时性：定期评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施 六、高血压干预的目标人群 1、一般人群、高血压高危人群、高血压患者 2、符合下列任一项者即为高血压高危人群 ?长期高盐膳食者 ?长期过量饮酒（每日饮酒量≥100毫升，且每周饮酒在4次以上） ?有高血压家族史（双亲、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨、等患有高血压） ?收缩压为120~139mmHg和/或舒张压为80~89mmHg者 ?超重和胖肥者（体质指数（BMI）≥24千克/米2） 3、高血压的干预策略 一、非药物治疗的主要方法 1、健康行为改变是预防高血压、治疗高血压和降低心血管疾病风险的有效方法。 2、健康饮食?平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调 ?限制钠摄入量，每人每天钠盐摄入量为6g以下。 ?增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量 ?减少膳食脂肪摄入 ?补充适量优质蛋白 3、增加身体活动：（1）中等强度运动?每次30 分钟，每周5-7 次 （2）注意事项：?在医师指导下进行，运动量逐渐增加 ?运动强度从轻度开始，逐渐加大?运动时间也应逐渐延长，不要勉强 ?运动类型以有氧运动为主?冠心病脑卒中等慢性病患者要避免剧烈运动和在寒冷环境里 运动，以免病情加重。
第七章健康危险因素评价 （health risk factors appraisal） 主要内容 一、概述 二、基本步骤与方法 三、评价方法的应用 四、局限性 教学目标： 掌握健康危险因素的分类及特点 熟悉健康危险因素评价的步骤 一、概述 （二）基本概念 健康危险因素(health risk) 指能使疾病或死亡发生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良后果发生概率增加的因素，包括环境、生物、社会、经济、心理、行为诸因素。 现状： 人们始终将重点置于疾病治疗和病因学研究领域； 单纯依赖医疗手段进行干预的卫生策略效果也不如期望的理想。 意义： 将人类的被动医疗转为主动预防 （二）基本概念 健康危险因素评价 (health risk factor appraisal) 是研究致病危险因素与慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法。 基本思想是根据流行病学资料、人口发病率或死亡率资料以及运用数理统计学方法，对人们在生活、生产环境及医疗卫生服务中存在的与健康相关的危险因素进行测评，估计个体患病或死亡的危险性，预测个体降低危险因素的潜在可能性及可能延长寿命的程度，并向个体进行反馈 健康危险因素评价的目的是通过危险因素个体化和群体化的干预与控制，改变不良的生活、生产环境和行为生活方式，避免或降低危险因素的影响，减少疾病，提高生活质量，进而提高人群的整体健康水平。 健康危险因素评价由Robbins和Lewis提出 20世纪70年代中期，生物统计学家H.Geller和健康保险学家N.Gesner采用多元回归分析等多种方法，将健康危险因素转换成危险分数，用定量方法来分析定性资料 健康危险因素严重程度→危险评分 定性→定量 2.健康危险因素的分类 (1)环境危险因素
第四章健康危险因素干预 练习(一) 单选题 1.（）是我国最常见、最具普遍性和代表性的慢性病之一 A冠心病 B脑卒中 C肾衰竭 D高血压 2.原发性高血压病因不明,以血压升高为主要表现,占总体高血压的（）。 A.90%以上 B.90% C.90%以下 D.80%以上 3.继发性高血压有明确而独立的病因,占总体高血压的（）。 A.10% B.5% C.5%~10% D.3%~5% 4.世界卫生组织(WHO)和我国均建议每人每天的钠盐摄入量为（）,在保证人体日常基本钠离子需要的基础上越低越好。 A.6g以下 B.6 C.5g以下 D 5g 5.下列（）高血压的表述是错误的。 A.继发性高血压有明确而独立的病因,占总体高血压的5%10% B原发性高血压病因不明,以血压升高为主要表现,占总体高血压的90%。 C高血压是我国最常见、最具普遍性和代表性的慢性病之 D高血压是引起冠心病、脑卒中、心力衰竭肾衰竭等心脑血管疾病的最重要的危险因素。 6.原发性高血压病因不明,以血压升高为主要表现,占总体高血压的（）。继发性高血压有明确而独立的病因,占总体高血压的（）。 A.90%以上、5%10% B.90%以下、5%10% C.90%5% D.90%、10% 7.女性患病率在更年期前（）男性,更年期后（）男性;不同职业患病率不同。 A低于、接近 B低于、高于 C高于、接近 D高于、低于 8.高血压的干预侧重于疾病管理的策略,下列（）不是具体干预原则。 A.参与性 B连续性 C及时性 D准确性 9.世界卫生组织(WHO)和我国均建议高血压患者应尽量达到（）的限制标准,在保证人体日常基本钠离子需要的基础上越低越好。 A.6g以下 B.6 C.5g以下 D 5g 多选题 1.目前糖尿病的常规筛检方法有（） A.OGTT B.FPG C指尖血血糖 D. HbAlc E尿糖 2.导致吸烟从而成瘾的诱因是（） A社会环境因素 B个人文化程度 C社会心理因素 D经济因素E传播媒介因素 3.高血压危险分层的目的是（） A确定随访的频率 B确定干预方式 C.确定干预强度 D确定高血压患者的危险程度 E预算高血压患者的医疗费用 4.糖尿病的二级预防是针对( ） A.一般人群 B肥胖者 C吸烟者D有糖尿病家族史者所 E糖尿病患者 5.下列哪些是高血压的高危人群（） A血压≥120-1398089mmHg B BMI>24 C.有高血压家族史 D长期过量饮酒 E长期高盐膳食者 6.高血压第三级预防的措施包括（） A.随访 B健康教育 C规范化药物治疗 D筛检 E监测血压 7.肥胖病的主要筛检方法（） A .BMI B.WC C测量体重 D测量腹壁厚度 E.目测 8.2型糖尿病的高危人群有（） A.35岁以上 B超重、肥胖C.HDL≤091mmo和(或)TG≥222 /L D.IG者、IGT者 E分娩巨大儿的妇女 9.糖尿病患者应掌握的自我管理的要点是（） A培养和建立糖尿病可防可治的信念 B掌握糖尿病及其并发症的病因、发展、危险因素的知识
单选题 1．以下关于“风险”的叙述错误的是 C A.风险是人们在生活中经历的一种状况 B.风险是用来描述结果不确定的状况 C.风险是可以预期的已知结果 D.当实际结果与预期结果存在差异的时候，风险就产生了 E．生活本身是充满风险的 2．以下关于健康危险因素特点的叙述错误的是： B A．健康危险因素是多种多样的 B. 各种健康危险因素之间是独立的 C. 健康危险因素有先天性的，也有后天性的 D．有多种健康危险因素，但不一定就有疾病 E．现代社会中对人类危害最大的健康危险因素就是不良生活方式 3．健康风险评估不可以用于：D A．实施个体化的健康教育与健康促进 B. 人群健康管理 C．自我保健 D．疾病的诊断 E. 行为矫正 4．健康风险评估技术是用来研究：A A．健康危险因素与慢性病发病率及死亡率之间的关系 B．健康危险因素与急性病发病率及死亡率之间的关系 C．健康危险因素与健康保护因素之间的相互作用的关系 D．健康危险因素对健康损害的机制 E．健康危险因素与疾病发生的特异性 5．健康信息收集、健康风险评估旨在:B A. 提供有普遍性的群体化健康信息来调动群体消灭本身健康风险的积极性 B．提供有针对性的个性化健康信息来调动个体降低本身健康风险的积极性 C．提供有针对性的科学健康信息来帮助群体降低本身的健康风险 D．提供有普遍性的群体化健康信息来调动群体消灭本身健康风险的积极性，提供有针对性的个性化健康信息来调动个体降低本身健康风险的积极性 E．提供有针对性的个性经健康信息来调动个体降低本身健康风险的积极性，提供有针对的性的科学健康信息来帮助群体降低的健康风险 6.可以通过健康风险分析和评估的方法来确定高危人群，干预控制健康危险因素，减少发病风险的疾病是：A A、冠心病、脑卒中、癌症、糖尿病等慢性病 B、SARS、流脑、流感等急性传染病 C、血吸虫病、肝吸虫病、蛔虫病等寄生虫病
慢性病干预基础知识慢性病的监测工具健康干预过程的监测与记录健康干预效果的分析与评价慢性病干预基础知识? ? ? ? ? ? 慢性病现状常见的慢性病慢性病主要危险因素慢性病干预流程慢性病主要干预手段常见的慢性病的干预慢性非传染性疾病现状1998年全世界约60%的死亡和43%的疾病负担由慢性非传染性疾病（NCD）造成。低收入和中等收入国家承受着NCD的最大影响，1998年77%的NCD死亡发生在发展中国家，在由此而引起的全球疾病负担中，85%由低收入和中等收入国家承受。第53届世界卫生大会布兰特伦总干事的报告。? ? ? 慢病不仅是发达国家，而且是发展中国家的重要公共卫生问题，是威胁人类健康的首要疾病。WHO报告，发展中国家NCD死亡已是15岁以上人口死亡的重要原因，拉丁美洲是传染病的2倍，中国是4.5倍。慢病己成为威胁劳动力人口健康的重要公共卫生问题，在早卒人群中，除伤害外，肿瘤、心脑血管疾病己上升为主死因。慢病造成的疾病负担从1990年的47.4％上升为68.7％。中国居民健康状况疾病谱改变? 五十年代，平均寿命仅38岁，造成死亡的疾病主要有：呼吸系统疾病、传染病、消化系统疾病、脑血管疾病、心血管疾病。六十年代,平均寿命57岁。文化大革命期间没有统计. 进入二十一世纪，平均寿命67.8岁,疾病谱发生了根本变化：慢性非传染性疾病、老年慢性退行性疾成为死亡头号杀手。? ? 世界卫生组织(WHO)指出各种健康影响因素中个人生活方式?饮食、运动、吸烟等60% 慢病主要病因10% 8% 22 % 社会因素其他因素遗传气候占15 % 占7 % 医疗条件不良生活方式成为健康的第一杀手三级预防? 一个人从健康（无病）到发病，从发病到功能障碍，其发生发展都有一定规律。针对无病期、发展期及障碍期的疾病预防，医学上称为疾病的三级预防。? ? 一级预防——也称病因预防，主要针对无病期，目的是采取各种消除和控制危害健康的因素，增进健康的措施，防止健康人发病。开展以消除病因为主的预防措施，如免疫接种预防传染病；改善环境、消除污染，贯彻执行环境和劳动卫生标准和法规等措施，预防地方病和职业病。? 二级预防——也称临床前期预防，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，以预防疾病的发展和恶化，防止复发和转为慢性疾病。? 对于致病因素不完全明确，或致病因素经过长期作用而发生的慢性疾病，如肿瘤、心血管病等，特别应以第二级预防为重点。达到“三早”的根本办法，除了卫生行政主管部门向人民群众宣传医学卫生常识，加强健康教育，提高医务人员的诊断水平和发展微量、敏感实用的诊断方法和技术外，健康人群的主观健康检查意识急需加强，某些疾病普查、高危人群筛检、特定人群定期健康检查等是二级预防的主要措施。? 三级预防——又称临床预防，主要是对已患病者进行及时治疗，防止恶化，预防并发病和伤残，促进康复和生活能力的锻炼的预防措施。常见的慢性病? ? ? ? ? 1·心脑血管疾病: 高血压、、血脂异常、冠心病、脑卒中; 2·营养代谢性疾病：肥胖，糖尿病，痛风，缺铁性贫血，骨质疏松3·恶性肿瘤（癌）; 4.精神、心理障碍; 过劳症; 强迫、焦虑；抑郁症；更年期综合症; 5 .口腔疾病：龋齿，牙周病等常见的慢性病危险因素? 世界卫生组织慢性病的主要危险因素，饮食与体力活动不足《饮食、身体活动与健康全球战略》WHO2002 .5 ? 中国膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素。《中国慢性病报告》卫生部2006.5 常见的慢性病危险因素? ? ? ? 膳食结构不合理及能量摄入过剩体力活动不足使用烟草滥用酒精——WHO 健康四大基石?合理膳食?适量运动?戒烟限酒?心理平衡慢性病干预
慢性病高危人群标准 满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群： 1、血压水平为130-139/85-89mmHg； 2、现在吸烟者； 3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L） 4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L（5.2≤TC＜6.2 mmol/L） 5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采 取哪些策略？ 进行重点三级预防： 1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。 2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。 3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群 随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。 不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规范》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒张压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm以上的人群。 对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。具体怎么做呢？首先要加强对自身的血压、血糖、血脂、体重及腰围的测量，除了到正规的医疗机构检查外，还应定期进行家庭内的自我测量，及时关注自身的变化情况。另外，及时采取干预措施，如健康饮食、适量运动等，养成良好的生活习惯，使各项指标恢复到正常范围内。
黄陵县慢性病高危人群发现与干预工作方案 按照黄陵县人民政府办公室关于印发《黄陵县创建慢性病综合防控示范县工作方案》的通知的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我县实际，特制定本工作方案。 一、工作目标 按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握我市与慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。 (一)对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。 (二)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。 (三)设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。 二、工作范围和内容 (一)工作范围 在全县医疗卫生单位中开展工作。 (二)工作内容 1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档
案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。 2.动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。 3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。 4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。 5.各乡镇卫生院及社区卫生服务中心在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，张贴统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健
1. 肥胖三级预防的最主要目的是(C) A.为了美观 B.预防糖尿病 C.预防慢性病并发症 D.预防肥胖的危险因素 2. 高血压的血压控制目标是(D) A.将血压快速降至＜140/90mmHg B.预防脑卒中 C.降低心脑血管病死亡率 D.血压平稳达标 3. 心血管病的三大经典危险因素是指下列哪项(C) A.高血压、糖尿病、肥胖 B.高血压、血脂异常、肥胖 C.高血压、血脂异常、吸烟 D.高血压、冠心病、肥胖 4. 对戒烟的认识哪项不正确(C) A.复吸现象很常见 B.偶尔复吸不必紧张 C.一旦复吸说明戒烟失败 D.连续戒烟2年以上才能称为戒烟成功 5. 拒吸第一支烟的重点干预人群为(A) A.青少年 B.孕妇 C.医师 D.尚未吸烟者 6. 糖尿病高危人群的筛检周期为(A) A.每年一次OGTT、FPG B.半年一次OGTT、FPG C.半年一次OGTT D.每年一次OGTT 7. 戒烟引起的戒断症状出现最严重的时间段是(D) A.戒烟后的第三天 B.戒烟后的头三个月 C.戒烟后的第一个月 D.戒烟后的第一周 8. 45岁以上血糖控制正常者血糖筛检周期为(A) 年一次 B.半年一次年一次年一次 9. 戒烟的2A+R模型是指(B) A.建议、评估、帮助 B.询问、建议、转诊
C.询问、建议、评估 D.建议、评估、随访 10. 下列糖尿病并发症中，1型糖尿病最易发生的并发症是(A) A.微血管病变(致盲、肾衰) B.神经病变 C.代谢综合症(TG↑、HDL↓、BP↑、FPG↑) D.大血管病变(冠心、高血压、脑卒中、糖尿病足) 11. 下列糖尿病并发症中，2型糖尿病最易发生的并发症是(D) A.微血管病变(致盲、肾衰) B.神经病变 C.代谢综合症(TG↑、HDL↓、BP↑、FPG↑) D.大血管病变(冠心、高血压、脑卒中、糖尿病足) 12. 下列烟草使用干预措施中哪项是最重要的(B) A.加强健康教育 B.拒吸第一支烟 C.法律法规限制吸烟 D.劝导吸烟者戒烟 13. 戒烟的主要措施是指下列哪项(D) A.行为干预 B.健康教育 C.药物干预 D.药物干预和行为干预 14. （D ）是我国最常见、最具普遍性和代表性的慢性病之一。 A.冠心病 B.脑卒中 C.肾衰竭 D.高血压 15. 原发性高血压病因不明，以血压升高为主要表现，占总体高血压的（A）。 %以上 % %以下 %以上 16. 继发性高血压有明确而独立的病因，占总体高血压的（C）。 % % %~10% %~5% 17. 世界卫生组织（WHO)和我国均建议每人每天的钠盐摄入量为（A），在保证人体日常基本钠离子需要的基础上越低越好。
健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人、集体和社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果[1]。健康风险评估是健康管理过程中关键的专业技术部分，并且只有通过健康管理才能实现，是慢性病预防的第一步，也称为危险预测模型。它是通过所收集的大量的个人健康信息，分析建立生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，并据此按人群的需求提供有针对性的控制与干预，以帮助政府、企业、保险公司和个人，用最少的成本达到最大的健康效果。健康风险评估最常用的方法是多因素模型法。 健康管理是20世纪50年代末最先在美国提出的概念，是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体生活方式相关的健康危险因素，通过系统的检测、评估、干预等手段持续加以改善的过程和方法。 第一步：健康状况的信息采集——首先，通过权威医院的体检数据及生活调查，对您进行初步的健康评估，了解您目前的身体健康状况，进行有针对性的健康体检。 第二步：健康状况评估和预测——利用营养评估软件，认识与分析您目前的营养状况，通过基因检测，预测您的健康危险因素。 第三步：进行行为干预及咨询指导——通过第一步和第二步的工作，制定出具有针对性的健康干预计划，通过健康顾问指导其正确执行干预方案，解决与控制健康危险因素，达到康复的目的。 国太网健康管理服务就是按照上述三个步骤不断地循环，及时地发现、控制和解决存在的健康危险因素，帮助您拥有一个“健康人生，阳光人生，和谐人生”。 国太健康管理服务体系具体包括“采集健康状况信息”、“健康状况评估预测”、“建立电子健康档案”、“设计健康指导方案”、“跟踪干预”、“效果分析”等六大步骤，对客户的健康进行多层次、全方位的系统管理。 采集健康状况信息 国太将针对客户的个人家族史、遗传史、既往史以及健康信息，制定符合个人情况的个性化体检方案。并采集客户的体检报告、实验室检查报告以及个人的家族史、健康史、生活方式、膳食结构等相关健康状况信息。 健康状况评估预测 国太网健康评估与疾病诊测系统根据以上信息可以准确有效地评估出客户目前的健康状况及在未来5-10年内相关患慢性病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，并确定个人处于“健康”、“亚健康”、“高风险”以及“患病”的状态。对于处于“亚健康”、“高风险”以及“患病”的个人，将分析个人的危险因素，并确定所有相关的危险因素。 建立电子健康档案
慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册
慢性病的干預與管理需要疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構的密切協作，需要衛生系統外其他部門或單位的支持，需要社會和民眾的積極參與。干預工作要面向三類人群：一般人群、高風險人群和患病人群；重點關注三個環節：危險因素控制、早診早治和規范化管理；注重運用三個手段：健康促進、健康管理和疾病管理。圍繞心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等重點慢性病，積極開展社區防治和健康教育，重視高風險人群管理，控制社會和個人危險因素，推廣有效防治模式，努力減少疾病負擔。根 框架公約》、《飲食、身體活動與健康全球戰略》等戰略目標，現階段慢性病危險因素干預與管理重點包括：煙草使用、不合理膳食、身體活動不足三種行為危險因素；超重/ 肥胖、血壓升高、血糖升高和血脂異常四種指標異常。 慢性病綜合防治示范區及其他有條件的地區，在有效開展上述工作基礎上，可擴大慢性病干預與管理的范圍。 一、危險因素控制 （一）目標。
通過政策倡導、環境建設、技術支持、健康教育和健康促進活動的開展，營造健康生活方式支持環境，促進全民健康生活方式培養，降低人群慢性病危險因素水平，預防慢性病的發生和發展。 （二）內容和方法。 1. 健康生活方式行動。根據《衛生部辦公廳關于開展全民健康生活方式行動的通知》精神，開展全民健康生活方式行動。 （1）政府倡導與推動。充分發揮領導示范和政府相關部門的作用，積極推進各類活動開展，促進有利于全民健康生活方式行動的政策、策略和措施的出臺。 （2）創造支持環境。營造有利于健康的生活環境和工作環境。參考《全民健康生活方式行動示范創建工作指導方案（試行）》（衛辦疾控函〔2009〕825 號），積極開展健康生活方式示范社區、單位、食堂/ 餐廳等示范創建活動。鼓勵相關企業和團體參與健康生活方式行動，形成全社會支持、參與健康生活方式行動的環境和氛圍。 （3）普及健康知識。根據不同人群特點，充分利用電視、廣播、報紙、期刊及網絡等群眾喜聞樂見和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關知識。積極動員社區、工作單位和學校等開展健康教育行動。 （4）開發和推廣適宜技術。開發和推廣簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區、學校、單位和公共場所開展
区慢性病高危人群发现与干预工作方案 按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。 一、工作目标 加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。 二、主要指标 （一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。 （二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。 （三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。 （四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。 （五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。 （六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。人群血糖知晓率达到30%以上。 （七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在2010年基础上，
逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。 三、工作内容 1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。 2.动态监测与定期随访。①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。 3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。 4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，