控制性降压和全身低温

预充氧：在病人意识消失和呼吸肌麻痹之前的几分钟内持续吸入纯氧能显著延长这段时间，这是麻醉诱导和插管前不可省略的，最重要的步骤，称为“预充氧”。

预充氧使功能残气量中氧气/氮气比例增大。

因此又称“给氧去氮”。

气道困难:是指经过常规训练的麻醉医师管理下病人发生面罩通气和（或）气管插管困难。

面罩通气困难:是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使SpO2＜92%。

喉镜暴露困难：是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。

气管插管困难:是指常规喉镜下插管时间＞10min或尝试3次以上插管失败。

麻醉：利用某些药物对中枢或外周神经系统的作用具有可逆性的特点来达到消除病人痛苦, 为手术创造条件的方法。

现在麻醉学的的内涵: 麻醉、监护、调控，重症监测治疗，复苏及疼痛治疗等。

全身麻醉：经呼吸道或静脉、肌肉注入麻醉药物，可逆性抑制中枢神经系统，表现为神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。

苏醒延迟：停止使用麻醉药后30min病人仍不能恢复意识者。

吸入麻醉：麻醉药经呼吸道进入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而致不感到疼痛，称为吸入麻醉。

肺泡最低有效浓度（MAC）：是指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。

低流量吸入麻醉：新鲜气流量小于2L/min为低流量吸入麻醉。

靶控输注（TCI）：又称为目标浓度输注，是药代动力学理论和计算机技术结合研制出来的一种静脉给药方法，是应用药代动力学和药效动力学原理，通过计算机的帮助直接控制目标（血浆或效应部位）浓度从而控制麻醉深度，并可以根据临床需要随时调整的给药系统。

缺点是设备要求高，费用高。

静脉全身麻醉：是指全麻药物注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的麻醉方法。

局部麻醉(local anesthesia)又名部位麻醉(regional anesthesia)，简称局麻。

外科名解无菌术（asepsis）：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌，消毒法，操作规则及管理制度。

消毒(抗菌法):用化学方法杀灭病原微生物和其他有害微生物,不要求杀灭所有微生物(芽胞) 功能性细胞外液：指绝大部分的组织间液，能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。

无功能性细胞外液：一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，但在维持体液平衡方面作用甚小。

等渗性缺水（急性缺水/混合性缺水）：指水和钠成比例的丧失，故血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。

低渗性缺水（慢性缺水/继发性缺水）：指钠水同时丢失时，失钠>失水，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

高渗性缺水（原发性缺水）：指钠水同时丢失时，失水>失钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。

水中毒（稀释性低血钠）：指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。

浓度失调：指细胞外液中的水有增加或减少，以致渗透压发生改变，常见低钠或高钠血症。

容量失调:等渗性体液的减少或增加,只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。

成分失调：细胞外液中其他离子浓度改变，但因渗透威力的数量小，不会造成对渗透压的明显改变，仅造成成分失调。

输血:是治疗外伤,嗜血,感染等疾病,而引起的血浆成分丢失或破坏和血容量降低的重要手段，可以补充血容量,改善循环,增加携氧能力,提高血浆蛋白,增进机体免疫力和凝血功能。

自体输血(自身输血)：指收集病人自身血液后在需要时进行回输，即可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需要检测血型和交叉配合试验，分为回收式，预存式，稀释式。

新鲜冰冻血浆：是全血采集后6小时内分离并立即置于-20℃- -30℃保存的血浆。

冰冻血浆：是新鲜冰冻血浆4℃下融解时，出去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品。

控制性降压控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。

近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。

【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg 或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。

降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。

近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。

第1节控制性降压的生理基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量( CO)，(二)总外周血管阻力(TSVR)，(三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。

机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR)即 : MAP = CO × TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。

二、血管系统人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。

小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。

三、正常人体总血容量约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。

动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。

因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。

如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。

第七节控制性降压和全身低温一、控制性降压控制性降压(controlled hypotension)是指利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。

但血压降低后，可能使各生命器官的血流量降低。

脑细胞对缺氧的耐受性很低，在非麻醉状态下，平均动脉压(MAP)低于60 mmHg时，即有发生脑缺血缺氧的危险。

药物对心肌的抑制和外周血管阻力((SVR)的降低，可引起心排出量(CO)和主动脉压的降低，导致冠脉血流量减少和心肌缺血。

当收缩压低于80 mmHg时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停，有发生术后少尿、无尿及肾衰竭的危险。

因此，施行控制性降压时必须严格掌握适应证，维持各生命器官的供血供氧在正常范围。

(一)施行控制性降压的基本原则1.保证组织灌注保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。

降压时主要降低SVR，避免或减轻对CO的影响。

降压时组织灌流量可由血管扩张来代偿，但必须维持正常的血管内容量。

2.严格掌握血压控制标准一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80 mmHg，或MAP在50^65 mmHg之间。

或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。

以手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血为好。

如手术野呈现苍白干燥，表明血压过低。

应在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。

MAP降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟。

手术时间长者，若以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5小时。

3.重视体位调节注意体位对局部血压的影响，尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部渗血可显著减少。

下肢降低15度可使血压降低10一20 mmHg,有利于血压的控制；而伏卧或侧卧位可使CO锐减，是控制性降压的风险体位。

4.加强监测降压期间应监测ECG, SpO2，尿量；动脉血压，最好是直接动脉测压；手术时间长者，应监测CVP, HCT、体温及动脉血气分析。

控制性降压利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。

一、对生理的影响（一）脑1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。

由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。

2、当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。

但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。

3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力：服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R）虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF.4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。

当PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）时，脑血流量降低1ml/100g.min.因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。

（二）心脏1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。

2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。

3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。

（三）肺1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。

2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。

3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。

（四）肝、肾1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。

2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。

若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。

二、施行控制性降压的基本原则（一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。

1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。