控制性降压的理论基础46页PPT

控制性降压
Controlled Hypotension
定义
目的
通过药物或其他技术将收缩 减少术中出血、减少输血和
压降低至80~90mmHg，平均 提供良好术野以增加手术的
动脉压降低至50~65mmHg， 安全性（多数文献要求不超
或将基础平均动脉压降低30%， 过30分钟）。研究表明，控
同时不致有重要器官的缺血
制性低血压最高可减少50%
缺氧性损害，终止降压后血
术中失血。血制品输入量大
压可迅速恢复至正常水平的
使患者患传染性疾病的机会
方法。
增加，故而近年来提方法之一。
生理基础
决定动脉血压的因素包括： ①心排出量 ②外周血管阻力 ③循环血量 ④主动脉和大动脉的顺应性 ⑤血液粘稠度 主要调节因素是前三个。
人体60%-70%的血液分布于静脉血管，如果静脉血管扩张，血液滞 留于静脉系统，则回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下 降。
对器官的影响
一，脑(Brain) 1.对脑血管和脑血流（CBF）的影响
（1）脑血管自身调节功能： MAP=60~150mmHg，CBF无明显变化
（2）MAP<60mmHg →自身调节功能消失 → CBF随BP ↓而↓
缺点：快速耐药，反跳性高血压，心肌缺血，颅内压升高， 增加肺内分流（前负荷降低），氰化物（降解产物）中毒
2，硝酸甘油
机理：舒张血管平滑肌，扩张静脉血管，附带扩张动 脉，对心排量的影响与血容量有关。主要降低收缩压 压，对舒张压影响较小。
优点：起效慢但是维持时间长，因此无反跳现象；扩 张冠脉、改善心肌缺血。
六、胃肠道：血管自身调节能力差 严重低血压→血管收缩→地灌注状态
七、眼：眼压=眼内血压+房水压力 血压↓ →眼内压↓ →视力模糊、偶有失明

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3、肾脏：
肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在80~180mmHg 范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能 维持，泌尿功能可能暂停。
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用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 监测是很重要的（50ml/h）。
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6、皮肤和肌肉
MAP
皮肤、肌肉血流量 组和禁忌症
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一、控制性降压的适应症
1、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔 2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内
血管畸形 3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、
髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。
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控制性降压技术先后经历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药物控制法
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1917年Cushing 首次阐明麻醉期间控制性降压的优点 1946年Cardner 首次在麻醉中使用控制性降压的技术
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围术期行控制性降压的目的：
减少失血 改善术野的环境 减少输血 使手术期安全性增加
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一、控制性降压的理论基础
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㈥ 监测 有创连续血压监测 心电图（ＥＣＧ） 尿量 ＣＶＰ PaCO2 失血量 动脉血气 Hct
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㈦ 停止降压 手术重要步骤结束后，逐步停止降压 血压回升原水平，彻底止血 防止反跳性高血压
㈧ 术后护理 体位性低血压
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5、ATP
扩张外周血管（小动脉为主） 心脏后负荷降低，CO 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻 降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。 注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓，

• ③过量的处理 硝普钠中毒症状：肌颤， 肌抽动；呼吸费力，困难，呼出气有苦杏 仁味；肌肉发僵；呕吐；惊厥，严重可致 命。中毒处理：停用硝普钠，减浅麻醉； 同时吸入纯氧，加快输液；及时纠正严重 代谢性酸中毒；因毒性的产生很大程度上 决定于是否可获得硫的供体，在血浆中硫 化硫酸盐是硫的供体，与游离氰化合物结 合后形成硫氰化合物从肾脏排除，所以使 用硫代硫酸钠中和解毒是有效手段，治疗 用量150mg/kg。
• PaCo2是脑血流自动调节最主要的因素，在施行 控制性降压时，应尽量保持PaCo2接近正常。
• 2、心脏
• 控制性降压对心脏的影响不及脑显著，动 脉压降低，冠状动脉有自动调节能力，另 一方面血压下降，降低心肌氧耗。但心肌 代谢是个有氧代谢的过程，所以为维持心 肌血流，应避免低碳酸血症。
• 注意：血压下降反射性引起心率过速，氧 供减少，氧耗增加，对冠状动脉有病变的 病人容易发生意外。
• ３、β受体阻断药及钙拮抗药
• 更多地作为控制性低血压的辅助药。
• β受体阻滞药：
• 普萘洛尔：β肾上腺素受体阻断药，一般应 在心动过速发生前使用，一般最大剂量６ ０ug/kg.
• 艾司洛尔：β1受体阻选择性阻断药，起效 快，作用时间短，具有高选择性，半衰期 为９分钟。负荷量为750ug/kg.维持50100ug/kg·min,最大剂量可达300ug/kg·min。
• （三）失血量：要尽量精确估计，及时作 适量补充，严禁在控制性降压时发生低血 容量。监测尿量。
• （四）降压程度：不能单纯以血压下降的 数值或手术野不出血作为控制性降压的目 标，应按照病员的具体情况，结合手术的 具体要求，并参考心电图、心率、脉压， 动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标作全 面恒量。一般应以血压降低不超过原水平 的30%－40%，或收缩压降至比术前舒张 压低０－10mmHg范围之内。在满足手术 要求的前提下尽可能维持较高的血压水平， 并注意防止降压速度过快，以使机体有一 个调节适应过程。

5.嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象 6、急性闭角性青光眼，降压→眼内压 7、大量输血有困难或有输血禁忌证者 8、术中：BP过高、急性左心功能不全和肺水肿
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9、宗教信仰拒绝输血
二、禁忌证
1、绝对禁忌证：
（1）器质性疾病：严重呼吸功能障碍，心功能不全，肝 肾功能不全
（2）血管病变者，脑血管病，HT，动脉硬化，外周血管 疾病，器官灌注不良
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4、通气与氧合：充分供氧、正常范围PaCO2 5、应用β -R阻滞剂 6、停止降压： （1）逐渐停止，彻底止血 （2）严防剧烈体位改变→体位性低血压
7、术后措施：及时补足术中失血量
护理至清醒 面罩或鼻导管吸氧 术后头高可致 脑缺血性肢瘫
严密观察尿量，预防肾功不全
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至少1ml/（kg· h）
谢谢~~
老年及高血压→CO↓
（3）七氟烷、地氟烷
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2、血管扩张药：最常用 （1）硝普钠：首选 ①性质：不稳定、遇光分解，应避光 ②机理：干扰巯基、细胞内钙活性 →松弛小A平滑肌→BP↓ ③作用：迅速短暂，易于调节 心脏：反射性心率↑、CO↑ 脑：扩张脑血管→ICP↑ ④方法：0.01%溶液、0.5~8.0μ g/kg/min ⑤注意：血压反跳、快速耐药、心动过速 ⑥氰化物中毒 不可用于脑动脉 瘤者
时间：≤30min
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一 控制性降压的理论基础
一、理论基础
1、理论依据：
（π×平均动脉压×血管内径4）
组织血液灌流量 =
（8×血液粘度×血管长度）
循环血容量、血管壁弹性、血液粘度
3、MAP=
2、维持血压因素：心排血量（CO）、总外周血管阻力（TSVR）、
CO × TSVR
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3、降压措施：

优点与缺点
• 减少出血 • 改善术野的环境
• 减少输血
• 粘滞度增加 • 组织缺氧 • 内环境紊乱
Controlled hypotension
第一节 控制性降压的理论基础
一、血压产生机制
心肌收缩力
心功能
血管张力
后负荷
血容量
前负荷
二、历史回顾
1946放血
1948全脊麻
1950’神经节阻滞药
1962血管扩张药
降压降心率 心肌抑制
扩外周，冠 脉和脑血管
1-2MAC
10-50mg 5mg 0.3mg/kg/min
5-10mg
降压不理想 持续低血压
？？？
外周、中枢 扩动静脉 ？？？
不抑制心肌
第六章 控制性降压的监测与管理
一、麻醉要求
全麻
常规施行气管内插管全麻，维持足够 的麻醉深度，以消除降压可引起的应 激反应。
处理并发症能力
熟练
静脉
术中需开放两条静脉通路，一条供输 血输液，另一条供使用降压或升压药 。
二、降压幅度
1. 综合考虑,全面衡量。 2. 健康良好的病人MAP>=60-70mmHg,高血压、血管硬化、
老年病人血压>=30%-40%原血压，或SBP比原DBP低010mmHg之内。 3.满足手术的前提下，尽可能地维持较高的血压。 4.避免降压过速。
相对禁忌证
70岁以上的老年病人或婴幼儿 慢性缺氧病人 缺血性周围血管病 有静脉炎或血栓史 闭角型青光眼：禁用神经节阻滞剂 有明显氧运输障碍的患者
第四节 控制性降压的并发症
脑血栓和脑缺氧 冠状动脉供血不足,心肌梗死,心力衰竭甚至心跳
骤停. 肾功能不全，无尿，少尿 血管栓塞 降压后反射性出血，手术部位出血。 持续性低血压，休克

麻醉期间和麻醉恢复期的 监测和管理
麻醉操作是基础！ 麻醉管理是根本！
一、麻醉期间的监测和管理
1.呼吸功能监测和管理：
1）监测项目：SPO2、潮气量、每分通气量、ETCO2、动脉 血 气分析。
2）有自主呼吸的病人还应观察：呼吸类型、呼吸幅度、频 率和节律，以及口唇、粘膜、皮肤及手术野出血的颜 色，判断是否有呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。
降低心肌氧耗。 1-5ug/(kg.min)或单次静注50-100ug，起效
时间2-5分钟，停药5-10分钟血压恢复。
3）磷酸腺苷（ATP)：少用
（三）适应症、禁忌症和并发症：
1.适应症： 1）降低血管张力，便于实施手术：如动脉导管未闭、颅
内动脉瘤及脑膜瘤手术。 2）减少手术野渗血，方便手术操作： 3）减少失血量：如血运非常丰富的组织和器官实行手术
1）原因：麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药 的残余作用，缺氧、颅脑损伤等。
2）处理：维持循环稳定、通气功能正常和 充分供氧。拮抗剂的使用、病因 治疗。
（三）保持呼吸道通畅： 针对呼吸道梗阻的原因进行治疗。
（四）维持循环功能的稳定：低血压、高血压等。 针对原因处理。
（五）恶心呕吐的处理： 氟哌利多、枢复宁等。
高热。
（三）常用降温方法：
1）浅低温采用体表降温法： 冷水浴： 冰袋：
2）中、深低温： 体外循环：
第八节 体外循环 (extracorporeal circulation,EEC or CPB)
气体交换（排出CO2，结合O2）、调节温 度、过滤等，再输入动脉。
二、全身低温(hypothermia)
定义： 将体温降低到一定程度，从而降低机
体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适 应治疗和手术的需要。

*
减少失血量与体位的影响
控制手术部位的位置以减少失血量是 临床上常用的方法。保持手术部位在 较高水平线（高于心脏水平），使得 手术部位的动脉血压（平均压）保持 在在50至65mmHg之间，可以减少失 血量，保持术野的清晰。此外可以通 过改变病人的体位和呼吸通气情况以 影响静脉回流，从而降低失血量。
1、
组织血液灌流量 =
（π×平均动脉压×血管内径4） （8×血液粘度×血管长度）
血压适当降低时，组织灌注量可由血管扩 张来代偿。理论上，只要保证毛细血管前 血压大于临界闭合压，就能保证组织的血 流灌注。
2、控制性降压的生理基础
MAP= CO × SVR
SV
心室舒张 末容积 （前负荷）
× P 后负荷
定义：
控制性低血压是在全身麻醉下手术期间， 在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药 物与技术等方法，人为地将平均动脉压减 低至50~65 mmHg(6.67~8.67kPa),使手 术野出血量随血压的降低而相应减少，不 致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降 压后血压可迅速回复至正常水平，不产生 永久性器官损害的方法
二、血管系统
人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静 脉(容量血管)和毛细血管。 主动脉和大动脉及大静脉血管的收缩 与舒张能力有限； 小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰 交感神经节的节后纤维和内分泌激素、 药物等的影响，血管舒张或收缩变化 较明显，对血压的调控起重要作用。
三、正常人体总血容量
约 20%血液分布于动脉血管，10%分 布于微循环，其余70%分布于静脉血 管。动脉血管称之为阻力血管系统， 静脉血管称之为容量血管系统。因此， 静脉血管张力的改变对血容量有很大 影响。如果静脉血管扩张，过多的血 液滞留于静脉系统，回心血量减少， 心输出血量随之降低，血压亦可下降。

并发症的产生主要与下列因素有关：①适应证 掌握不严；②血压过低及持续时间过长；③降 压技术管理失误；④降压期间输血输液不足， 造成血容量减少；⑤呼吸管理欠妥；⑥术后监 护不严等。
2．并发症的预防和处理
(1)严格掌握适应证。
(2)降压过程中必须保持静脉路通畅!尽量精确 估计失血量，并及时等量补充。
(二)禁忌证
1 绝对禁忌证
(1)器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严 重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以 及中枢神经系统退行性病变的病人；
(2)全身情况：显著贫血、休克·、低血容量或 呼吸功能不全的病人；
(3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理 论和技术。
2相对禁忌证
(1)70岁以上的老年病人或婴幼儿； (2)慢性缺 氧病人； (3)缺血性周围血管病； (4)有静脉 炎或血栓史，闭角性青光眼(禁用神经节阻滞 剂)。
心血量。控制性降压绝非随意降压，而是要求 控制性降压主要通过改变周围血管阻力以及回心血量而降低血压，其中小动脉收缩或舒张的变化，主要影响外周血管阻力，而静脉血
管扩张，则影响回心血量。
控制性降压产生的低血压状态必须保证机体重 (1)严格掌握适应证。
血供丰富组织和器官的手术如髋关节置换术等。
要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内， 以满足机体代谢的最低需要，避免产生缺血缺 氧性损害。
第十四章 控制性降压在麻醉中 的应用
对某些特殊手术，为了减少手术野失血，给 手术操作创造良好条件，减少输血量，术中运 用各种药物和方法有意识地降低病人的血压。 并视具体情况控制降压的程度和持续时间， 这—技术称为控制性降压
控制性降压的应用可为血供丰富部位手术特 别是渗血较多、易发生大出血的手术提供满意 的手术条件，减少并发症发生。尤其是近年来 输血传播疾病的威胁使控制性降压减少失血量 在临床上显得尤为重要。但控制性降压毕竟干 扰人体的生理功能，影响机体内源性的反射调 节。