控制性降压技术讲课稿

临床医学基础知识：控制性降压
历年卫生事业单位招聘中，控制性降压是大家在学习过程的重难点，特此为大家梳理了考试的重难点，来提高复习及学习效率。

控制性降压应用于临床已有50多年的历史。

1917年Cushing首次阐明麻醉期间应用控制性降压的优点，以后随着医学科技的发展，控制性降压技术也得到发展和完善，以后也会是热点和趋势。

为了减少某些特殊手术的手术野失血，或降低血管张力，给手术创造良好条件，或使病人于术中循环稳定，术中应用各种药物和方法以及调整病人体位，有意识地降低病人血压，这一技术称为控制性降压术。

二、理论基础
控制性降压要求产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在允许的范围内，临床上以肱或桡动脉的平均动脉压（MAP）不低于60mmHg为准，老年人不低于80mmHg 为安全限度，以满足机体代谢的最低需求，避免产生缺血缺氧性损害。

三、对机体的影响
1.脑脑组织是机体代谢率最高的器官。

安静状态下，成人脑血流（CBF）量为750ml/min左右，约占心排出量的13%。

脑氧代谢率（CMRO2）约为3ml/min/100g，脑组织不可能进行无氧性
糖酵解.正常情况下脑血管具有自身调节功能，MAP波动在60～150mmHg间，CBF无明显改变。

2.心对心脏的影响主要由于回心血流减少，心排出量减低，表现为冠状动脉血供的减少，对心肌造成不利影响。

只要MAP能维持在50mmHg或收缩压在60mmHg。

控制性降压控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。

近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。

【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg 或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。

降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。

近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。

第1节控制性降压的生理基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量( CO)，(二)总外周血管阻力(TSVR)，(三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。

机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR)即 : MAP = CO × TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。

二、血管系统人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。

小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。

三、正常人体总血容量约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。

动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。

因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。

如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。

第七节控制性降压和全身低温一、控制性降压控制性降压(controlled hypotension)是指利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。

但血压降低后，可能使各生命器官的血流量降低。

脑细胞对缺氧的耐受性很低，在非麻醉状态下，平均动脉压(MAP)低于60 mmHg时，即有发生脑缺血缺氧的危险。

药物对心肌的抑制和外周血管阻力((SVR)的降低，可引起心排出量(CO)和主动脉压的降低，导致冠脉血流量减少和心肌缺血。

当收缩压低于80 mmHg时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停，有发生术后少尿、无尿及肾衰竭的危险。

因此，施行控制性降压时必须严格掌握适应证，维持各生命器官的供血供氧在正常范围。

(一)施行控制性降压的基本原则1.保证组织灌注保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。

降压时主要降低SVR，避免或减轻对CO的影响。

降压时组织灌流量可由血管扩张来代偿，但必须维持正常的血管内容量。

2.严格掌握血压控制标准一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80 mmHg，或MAP在50^65 mmHg之间。

或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。

以手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血为好。

如手术野呈现苍白干燥，表明血压过低。

应在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。

MAP降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟。

手术时间长者，若以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5小时。

3.重视体位调节注意体位对局部血压的影响，尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部渗血可显著减少。

下肢降低15度可使血压降低10一20 mmHg,有利于血压的控制；而伏卧或侧卧位可使CO锐减，是控制性降压的风险体位。

4.加强监测降压期间应监测ECG, SpO2，尿量；动脉血压，最好是直接动脉测压；手术时间长者，应监测CVP, HCT、体温及动脉血气分析。

控制性降压利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。

一、对生理的影响（一）脑1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。

由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。

2、当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。

但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。

3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力：服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R）虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF.4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。

当PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）时，脑血流量降低1ml/100g.min.因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。

（二）心脏1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。

2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。

3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。

（三）肺1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。

2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。

3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。

（四）肝、肾1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。

2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。

若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。

二、施行控制性降压的基本原则（一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。

1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。

控制性降压技术第一节适应证和禁忌证一、适应证若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。

临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。

因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊,根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。

其适应证有：1、大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；2、减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等；3、为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术；4、加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）；5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。

6、扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。

二、禁忌证主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括：1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。

2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者)，如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉)、严重高血压等;3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。

4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。

5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼(禁用神经节阻断药）。

第二节常用药物和降压方法一、常用控制性降压药（一）吸入麻醉药异氟醚（Isoflurane)突出优点是:用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变；对心肌功能的抑制作用明显小于氟烷,其降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致;当吸入浓度为2。

控制性降压教案高血压是当今社会中较为常见的一种慢性疾病，给患者的身心健康带来了重大威胁。

为了帮助人们更好地控制血压，降低相关心血管疾病的风险，我们设计了一份。

通过针对高血压患者的个体差异，综合运用药物治疗、饮食调理、运动锻炼和心理管理等多方面的手段，来帮助患者降低血压，实现血压的长期稳定。

一、理解高血压1. 高血压的定义高血压是指在平静状态下，患者体内动脉血压持续升高，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。

高血压按其原发性和继发性可分为两种类型。

2. 高血压的危害高血压容易引发多种心血管疾病，如冠心病、心肌梗塞、脑中风等，严重影响患者的生活质量和寿命。

3. 高血压的原因高血压的形成与遗传因素、饮食习惯、体力活动等多方面有关，其中主要包括心脏排血量增加、外周血管阻力增加和神经内分泌系统失调等。

二、药物治疗1. 选择合适的降压药物学会根据患者的病情、年龄、性别、合并症等因素，选择合适的药物治疗，常用的药物有钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等。

2. 药物剂量的调整根据患者的血压水平，逐渐调整药物的剂量，达到降低血压的目标。

三、饮食调理1. 低盐饮食控制钠盐的摄入对于高血压患者非常重要，建议每日摄入盐量控制在不超过5克。

2. 多摄入富含钾、镁的食物适量摄入富含钾、镁的食物，如香蕉、菠菜等，有助于降低血压。

四、运动锻炼1. 有氧运动推荐高血压患者进行适量的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少进行3次，每次持续30分钟以上。

2. 无氧运动可以结合锻炼肌肉力量的无氧运动来增强体能和调节血压，如举重、跳绳等。

五、心理管理心理压力是引发高血压的一个重要因素，患者需要学会有效的心理管理策略：1. 每日进行适量的放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解紧张情绪。

2. 培养健康的生活方式，比如保持良好的作息规律、饮食习惯和社交活动。

六、定期随访对于高血压患者来说，定期随访是十分必要的：1. 定期测量血压，至少每周测量3次，记录下每次测量的结果和时间。