药理学课件第19章镇痛药[指南]

2. 心源性哮喘：效果良好（替代吗啡）但弱于吗啡。 3. 麻醉前给药及人工冬眠：安静，消除术前紧张、恐惧，减
少麻药用量；冬眠合剂：哌替啶＋氯丙嗪＋异丙嗪 【不良反应】 与吗啡相似。中毒解救可配合抗惊厥药。禁忌症 同吗啡
美沙酮(methadone) 可口服（利用度低），镇痛强度、时间相似吗啡，其它作 用（抑制呼吸、缩瞳、便秘等）弱于吗啡，戒断症状轻。
3. 止泻：消耗性腹泻（阿片酊）。
【不良反应】
1. 治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困
难、 呼吸抑制等。
2. 耐受性和成瘾性（戒断症状）
成瘾的治疗： 动物、临床发现，停用7天脱毒。 停药期间戒断症状严重，常用替代疗法帮助脱瘾 （可用成瘾轻的美沙酮、 二氢埃托啡等，连续6-7天 ，基本脱毒）。
3.急性中毒（量大）
第五节 其它镇痛药
曲马朵（多）：镇痛相似镇痛新，久用成瘾。 布桂嗪（强痛定）：镇痛=1/3吗啡，持续3-6h，
抑制呼吸及胃肠 作用轻。
应用：
外伤痛、癌痛、扁头痛、三叉神经痛、痛经等。
罗通定（颅通定）
非麻醉镇痛药，为中药‘延胡索’的有效成 分 （延胡索乙素）
镇痛 ＞解热镇痛药，＜镇痛药， 持续2-5h。 镇痛作用与阿片受体及前列腺素无关，无明显 成瘾性。
（2）升高颅内压：抑制呼吸，CO2蓄积，扩张脑血管， → 颅内压↑。
4. 其它：如抑制免疫， ① 抑制淋巴细胞增殖；细胞因子↓； ②减弱NKC（自然杀伤细胞）作用； ③抑制“人类免疫缺陷病毒(HIV)”诱导的免疫 反应，吸毒
易感 染HIV。
【作用机制】疼痛：痛刺激→感觉N末梢→释放谷氨酸、P物质 → 传入中枢（疼痛）
阿片： 罂粟未成熟果桨汁的干燥物，含20多种生物碱，公元16世纪

4
A
12
1
O
5
B
10 9
C
15
14 8
D17 16N源自CH3HO 6 714
体内过程
口服易吸收，首关效应灭活多，生物利用
度低，临床上常用注射给药；
约有 1/3 的吗啡与血浆蛋白结合；少分布
CNS，过胎盘屏障。 另一部分为吗啡 -6- 单葡萄糖醛酸苷，活 性强于吗啡
肾排泄,乳汁分泌
15
肝脏代谢，部分与经葡萄糖醛酸结合失活，
4


阿片受体和内源性阿片肽
受体的发现： 1962年，率先提出吗啡镇痛的作用部位在 第三脑室周围灰质 1973年，证实脑内存在阿片受体 1994年，阿片受体分子克隆成功
6
阿片受体的分布
边缘系统、蓝斑核————与情绪及精神
活动有关 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管 周围灰质————————与疼痛有关
生理状态下，仅有20%--30% 的阿片受体被内阿片肽激动， 产生生理性镇痛机制

29
图：痛觉的产生及传导
刺激
痛 痛 感 感
痛觉传 入神经 元
P物质 P物质受体 内阿片肽
痛觉传 入神经 元
中间 神经 元
31
阿片受体
镇痛作用机制
3 . 镇痛作用的产生
吗啡激动阿片受体 突触前膜递质释放减少 (SP、Ach、NA、DA等) 突触后膜电位超极化 阻断神经冲动的传递 产生镇痛效应
呼吸中枢兴奋；
δ-R：镇痛、平滑肌收缩。
8
内源性阿片肽

内阿片肽:
脑啡肽: 甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡肽 内啡肽: β-内啡肽 强啡肽:
在机体内发挥着调控痛觉感受的作用和对

2021
第三节 吗啡及其相关阿片受体激动剂
阿片(opium)：来自罂粟蒴果浆汁的干 燥物，内含20余种生物碱，按其结构不同可 分为两类： 1.菲类: 吗啡（morphine）、可待因 2.异喹啉类: 罂粟碱→松弛平滑肌/舒张血管。
2021/3/14
花极美！果实极恶！毒瘾能使人欲罢不能！
罂粟花
生阿片
第十九章 镇痛药（Analgesics）
2014 春节
第一节 概述
第二节 阿片受体和内源性阿片肽 镇痛作用机制
第三节 吗啡及相关阿片受体激动剂
第四节 阿片受体部分激动药和激动-拮抗药
第五节 其他镇痛药
第六节 阿片受体拮抗药
学习重点 典型试题 病例 进展
2021/3/14
考试大纲
the pharmacological action clinical application adverse reaction action mechanism
of morphine,dolantin.naloxone
2021
疼痛概述
疼痛是一种因组织损伤而产生的痛苦感觉。
既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开伤 害，也是临床许多疾病的常见症状。
但也可给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应， 还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发疼痛性休克。
疼痛分类
根据痛觉冲动的发生部位。
【药理作用】
3.心血管系统
(1)扩血管→直立性低BP(部分与促组胺释放有关) (2)因呼吸抑制CO2潴留→脑血管扩张→颅内压↑
注：颅脑损伤/颅内压升高者禁用。
(3)对心肌缺血性损伤的保护作用 （可能激动心肌δ1受体而激活KATP通道→K外流↑→
细胞膜超极化→电压依赖性钙通道↓→Ca2+内流↓）

镇痛药的定义、作用机制、分类、临床应用、药物性质和副 作用、禁忌症和注意事项以及该领域的发展和未来趋势。
定义和作用机制
镇痛药是用来缓解疼痛感觉的药物。它们通过作用于神经系统的不同部分，阻止疼痛信号的传递，从而 减轻或消除疼痛。
分类
镇痛药可根据其作用机制和化学结构分为不同类别，如非甾体抗炎药(NSAIDs)、阿片类药物、非阿片 类镇痛药和局部麻醉药。
常用镇痛药的临床应用
各种镇痛药在临床上有不同的应用。例如，NSAIDs常用于缓解轻至中度的疼痛，而阿片类药物可用于 控制剧烈疼痛。
药物性质和副作用
镇痛药具有不同的药物性质和副作用。了解这些信息有助于医生和患者在使用药物时作出明智的决策。
禁忌症和注意事项
使用镇痛药时需注意禁忌症和相关注意事项，以确保患者的安全和有效的治 疗。
发展和未来趋势
镇痛药领域不断发展和创新。未来的研究和发现有望为疼痛管理带来更多的 选择和改进。

孤儿阿片受体
• 孤 儿 阿 片 受 体 （ N/OFQ 受 体 ， Nociceptin ／ Orphanin Receptor）
• 特异性配体为：孤啡肽（Orphanin，OFQ或FQ） • 孤儿阿片受体－孤啡肽广泛分布于中枢和外周神经
系统，与其他阿片受体的分布相似。 • 参与痛觉感受和调控：脑内孤儿阿片受体－孤啡肽
• 1925年才阐明其化学结构 • 1952年全合成成功 • 1968年证明其绝对构型。
阿片（opium）是罂粟未成熟蒴果浆汁 的干燥物，含有生物碱20余种。
化学结构分类： 菲类：吗啡、可待因具有镇痛、镇咳 异喹啉类：罂粟碱松弛平滑肌，扩血管
Beautiful poppy (罂粟) Blessing or disaster？
镇痛机制：
吗啡特异性与不 同脑区阿片受体 结合，模拟内源 性阿片样物质， 激活体内的抗痛 系统，提高痛阈， 阻断痛觉冲动的 传导，发挥中枢 性镇痛作用。
吗啡镇痛作用的部位（脑内）箭头表示第三脑室（Ⅲ）尾端、导水管周围灰质及第四脑室 （Ⅳ）头端。C：尾核；T：丘脑；P：壳核；GP：苍白球
三、常用阿片生物碱类镇痛药
• 控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。
Introduction
• 躯体痛（Somatic pain)：快痛、慢痛,对机械性、化学性、 炎症性、温度性刺激均敏感。
• 内脏痛（Visceral pain)：对牵张、炎症刺激敏感。 • 神经痛 (Neuropathic pain)：多由神经损伤或兴奋性增
②边缘系统及蓝斑核密度最高—与情绪、精神活动 有关。
③中脑盖前核与缩瞳有关。 ④延脑的孤束核与咳嗽反射有关。 ⑤脑干极后区与恶心呕吐有关。
⑥迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。

【用途】
1.各种剧烈疼痛：如术后、创伤、烧伤、晚期 癌痛等；
2.心源性哮喘：作用机制同吗啡； 3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧 情绪，减少麻醉药用量； 4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬 眠疗法。
.
37
镇痛药
成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。 镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。
.
38
.
5
3、痛和镇痛的意义
（1）疼痛：
疼痛是许多疾病的
（2）镇痛的意义：
症状，是机体受到 伤害后发出的一种
保护反应，常伴有
①镇痛药的及时应用不不愉但快能的消情除绪病反人应的。
感觉，还可改善、防止可能产生的生理
功能紊乱。
②疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛发作
时患者的体征和表现是诊断疾病的主要
依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛
什么是心源性哮喘？吗啡用于 心源性哮喘的机制是什么？
.
28
心源性哮喘：是指急性左心衰竭致突发性的急性 肺水肿，导致肺泡换气功能障碍，二氧化碳潴留 刺激呼吸中枢，引起浅而快的呼吸，称为心源性 哮喘。
急性左心衰竭
心源性哮喘
喘息状态
心输出量减少 心室腔内残余血量增多
呼吸中枢过度兴奋 肺淤血、肺水肿
血中CO2分压升高
.
21
2．兴奋平滑肌
（1）胃肠道：止泻及致便秘的作用。
①兴奋胃肠平滑肌和括约肌，提高其张力， 引起痉挛，使胃排空和推进性肠蠕动减 弱;
②抑制消化液的分泌，使食物消化延缓;
③抑制CNS，使排便反射减少。
.
22
（2）收缩胆道平滑肌：胆道平滑肌和括约 肌收缩，胆道排空受阻，胆囊内压力增加， 诱发胆绞痛。阿托品可缓解。

三、不良反应及注意事项 恶心呕吐、便秘、 l. 一般反应 恶心呕吐、便秘、体位性低血 呼吸抑制等。 压、呼吸抑制等。 2. 成瘾性 重复使用可诱发成瘾性。但长 重复使用可诱发成瘾性。 期使用可因耐受性而需加大剂量维持， 期使用可因耐受性而需加大剂量维持，易发生呼 吸严重抑制等急性中毒致死。 吸严重抑制等急性中毒致死。 中毒可用阿片受体阻断剂—钠洛酮等抢救。 中毒可用阿片受体阻断剂 钠洛酮等抢救。 钠洛酮等抢救 哺乳期妇女及颅脑外伤、分娩者、、哮喘、 哺乳期妇女及颅脑外伤、分娩者、、哮喘、 、、哮喘 肺心病禁用；癌症患者采用阶梯止痛方案。 肺心病禁用；癌症患者采用阶梯止痛方案。
第十九章 镇痛药
（analgesics) 定义：不影响意识的情况下， 定义：不影响意识的情况下，特异性消除或缓 解痛觉的药物。又称麻醉性镇痛药。 解痛觉的药物。又称麻醉性镇痛药。 第一节 吗啡及相关阿片受体激动药 吗啡（morphine） ） 一、药理作用及机制 1. 中枢神经系统 （1）镇痛、镇静及改变情绪 减轻对各种疼 ）镇痛、 痛的感觉及反应。对慢性钝痛优于急性锐痛。 痛的感觉及反应。对慢性钝痛优于急性锐痛。
三、阿片受体拮抗剂
钠洛酮(naloxone)及钠曲酮(naltrexone) 及钠曲酮 钠洛酮 各型阿片受体的竞争性抑制剂。 各型阿片受体的竞争性抑制剂。 主要用于阿片类药物急性中毒，特别是呼 主要用于阿片类药物急性中毒， 吸抑制的解救。亦用于成瘾者的鉴别诊断（ 吸抑制的解救。亦用于成瘾者的鉴别诊断（诱 发戒断症状），酒精中毒等的治疗。 ），酒精中毒等的治疗 发戒断症状），酒精中毒等的治疗。
其他吗啡类似药： 其他吗啡类似药：美沙酮(methadone)、芬太 尼(fentanyl)类、二氢埃托啡(dihydroetorphine)等， 与吗啡仅存在效价强度和作用维持时间差异。 与吗啡仅存在效价强度和作用维持时间差异。 其中美沙酮成瘾性及戒断症状较轻，故用 其中美沙酮成瘾性及戒断症状较轻， 于海洛因、吗啡成瘾者的阶梯式脱瘾治疗。 于海洛因、吗啡成瘾者的阶梯式脱瘾治疗。

临床应用
1. 镇痛
各种剧痛，几乎完全替代吗啡 新生儿对其抑制呼吸极为敏感
2. 心源性哮喘
3. 麻醉前给药及人工冬眠
不良反应
－与吗啡相似
－久用也可产生耐受性和依赖性，但 较吗啡轻，产生也较慢
阿片受体激动药
美沙酮 methadone
－镇痛效价强度与吗啡相当 －镇咳、呼吸抑制与吗啡相似 －欣快作用不如吗啡 －成瘾性较慢，程度较轻 －临床用于各种原因剧痛，也用于吗啡和海洛因的脱毒治疗
第十九章
Analgesics
镇 痛 药
疼 痛
是临床上许多疾病的常见症状
按疼痛性质分为2类
－ 锐痛：感觉清晰、定位明确、速发速退 － 钝痛：定位模糊、缓发缓退、内脏反应
疼
痛
－ 带来痛苦
－ 生理功能紊乱，甚至休克 － 是患病时机体自我保护 － 诊断疾病的重要依据 － 诊断未明的疼痛不宜滥用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断和 治疗
菲类：吗啡/可待因 镇痛、镇咳
异喹啉类：罂粟碱 松弛平滑肌
阿片受体激动药
吗啡
morphine
Morpheus － － 梦神
体内过程
－ 口服首过消除明显，常注射给药
－ 可分布于全身各组织器官，少量通过血脑屏障 － 大部分经肝脏代谢，主要代谢物生物活 性比吗啡强 － 主要经肾脏排泄
药理作用
1. 中枢神经系统
－阿片酊
－细菌感染，＋抗菌药
不良反应
－眩晕、恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、 排尿困难、胆绞痛、直立性低血压 －耐受性 / 依赖性 / 戒断症状
耐受性和成瘾性机制
反复连续用药
负反馈
戒断症状 内外源均无
内阿片肽释放 外源性需求

第四节 阿片受体部分激动药和激动— 拮抗药
共同特点： 大多具有部分激动药特点 有些药物对某些受体亚型是激动药，而对另 外一些亚型是拮抗药。 以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作 用较弱，但有拟精神病副作用。
2.心源性哮喘
3.麻醉前给药及人工冬眠
美沙酮（methadone）
镇痛强度与吗啡相当，持续时间较长，镇静、 抑制呼吸较吗弱；
耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。
口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣 快感，亦不出现戒断症状，因而可减弱吗啡等成 瘾性。
适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。 还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。
哌替啶（pethidine， 度冷丁dolantin，麦啶(meperidine)
【药理作用】
作用与吗似，镇痛弱于吗，效价强度为吗啡 的1／7－1／10）；
也可提高平滑肌和括约肌张力，但作用时间 短，少引起便秘；
无明显中枢镇咳；
对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长 产程。
【临Байду номын сангаас应用】
1.疼痛：成瘾性较吗轻、产生慢，替代吗啡 用于创伤、术后、癌症、绞痛（与解痉药合 用）、分娩痛（产前２～４ｈ不用）。
【临床应用】 1. 疼痛：强 仅用于其他镇痛药无效的剧痛，如严重创伤、 烧伤、术后和晚期恶性肿瘤疼痛等； 对心梗引起的剧痛也可用； 对胆绞痛和肾绞痛需加用解痉药； 对神经压迫性疼痛疗效较差。
2. 心源性哮喘 迅速缓解气促和窒息感，减轻肺水肿。 机制： ⑴ 扩血管，减少回心血量，减轻心脏负担。 ⑵ 镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。 ⑶ 抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏 感性，使呼吸由浅快变深慢。 3. 止泻 阿片酊、复方樟脑酊—单纯性腹泻