《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办
法》培训用
深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法是指导深圳市社会医疗保险参保人员在就医时享受医疗服务的规范性文件。对于医院、医生和参保人员来说，了解和遵守这一管理办法非常重要，因为它能够帮助他们正确享受医疗服务并避免不必要的纠纷。
一、管理办法的背景和目的
深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法的制定是为了推进医保工作的规范化和便民化，提高医疗服务的质量和效率，实现医疗资源的合理配置。目的是保障参保人员享受医疗服务的权益，规范医院和医生的诊疗行为，促进医疗服务的公平公正。
二、管理办法的主要内容
1.诊疗项目范围：管理办法明确了深圳市社会医疗保险范围内的常见病、多发病和罕见病的诊疗项目，包括门诊诊疗、住院诊疗、特殊疾病诊疗等。这些诊疗项目是经过广泛调研和专家评审确定的，能够满足参保人员基本医疗需求。
2.服务设施范围：管理办法规定了参保人员享受医疗服务的具体设施范围，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、基层医疗机构等。这些服务设施都经过相应的评估和认定，符合一定的医疗服务质量标准。
3.参保人员权益保障：管理办法明确了参保人员享受医疗服务的基本权益，包括医疗保障基金支付比例、自付费用的范围等。同时，也明确了违规就医和虚假报销行为的处理办法，以保护医保基金的合理使用。
4.医院和医生责任：管理办法规定了医院和医生在服务参保人员时应
遵守的诊疗规范和行为规范，包括诊断和治疗的适应症、禁忌症等。同时，也规定了医院和医生应提供的相关服务，如签发病假、出具医院介绍信等。
三、管理办法的培训重点
在培训深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法时，可
以重点讲解以下几个方面：
1.诊疗项目的范围和要求：详细介绍管理办法中列举的常见病、多发
病和罕见病的诊疗项目，以及相应的要求和注意事项。
2.参保人员权益的保障和使用方法：详细解释参保人员享受医疗服务
的权益，如医疗保障基金支付比例、自付费用的范围等，并向参保人员介
绍使用医疗保险的具体方法。
3.医院和医生的责任和义务：向医院和医生介绍管理办法中规定的诊
疗规范和行为规范，以及医院和医生应提供的相关服务。
4.管理办法的宣传和落实：提醒医院、医生和参保人员了解和遵守管
理办法的重要性，并介绍相关宣传措施和落实途径。
通过这些培训内容的讲解和实践操作，参保人员、医院和医生可以更
好地了解和遵守《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》，有效推进医保工作的规范化和便民化，提高医疗服务的质量和效率。
深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法 发布日期：2008-10-09收藏本站打印本页关闭窗口 深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法 （2008年8月13日深劳社规〔2008〕24号） 第一条为规范我市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围的管理，保障社会医疗保险基金安全，根据《深圳市社会医疗保险办法》以及国家有关规定，制定本办法。 第二条本办法所称社会医疗保险诊疗项目是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人提供的，由政府主管部门制定收费标准，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术服务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。 本办法所称社会医疗保险服务设施是指本市定点医疗机构为参保人提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的，由政府主管部门制定收费标准的医疗生活服务设施。 第三条本办法中所称的社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围分基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围以及地方补充医疗保险诊疗项目。 符合国家、广东省规定的基本医疗保险诊疗项目和服务设施纳入基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围；市社会保险机构根据我市实际情况确定的医疗保险诊疗项目纳入地方补充医疗保险诊疗项目。 市劳动和社会保障部门应根据国家规定和本市临床诊疗的实际情况，定期对《深圳市基本医疗保险不予偿付的诊疗项目和服务设施范围》修订并向社会公布。 第四条参保人使用基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围内的诊疗项目和服务设施所发生的费用由基本医疗保险基金按规定支付；参保人使用地方补充医疗保险诊疗项目所发生的费用由地方补充医疗保险基金按规定支付；超出以上范围的诊疗项目和服务设施的费用，医疗保险基金不予支付。 第五条下列项目不纳入基本医疗保险基金偿付范围： （一）非临床诊疗必需，效果不确定的； （二）属于特需医疗服务的； （三）大型医疗设备诊疗项目未纳入区域卫生规划、未经本市卫生行政部门批准许可的； （四）大型医疗设备诊疗项目按国家及本市有关质量管理规定技术检测不合格的； （五）超出国家、广东省和本市医疗保险政策支付范围的。 第六条不能纳入基本医疗保险诊疗项目范围的项目符合下列条件的，可纳入地方补充医疗保险诊疗项目范围内： （一）不在国家规定的基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目； （二）临床诊疗必需，效果确定的、安全的诊疗项目； （三）价格合理，不超出地方补充医疗保险基金支付能力范围内的诊疗项目； （四）按国家及本市有关质量管理规定技术检测合格的并经本市卫生行政部门批准的诊疗项目。 第七条地方补充医疗保险新增诊疗项目由市劳动保障部门根据本市实际情况和临床需要，征求医疗保险专家委员会的意见，与市卫生行政部门共同确定后于每年5月1日前公布。 第八条定点医疗机构根据与市社会保险机构签订的协议规定的医疗保险诊疗项目开展医疗诊疗服务。 定点医疗机构新增医疗保险诊疗项目的，由定点医疗机构提出申请，经市社会保险机构审核符合本办法规定的，由双方签订补充协议规定。 未经市社会保险机构核准的诊疗项目，医疗保险基金不予支付。 第九条定点医疗机构新增医疗保险诊疗项目的，应于每年5月1日至15日内向市社会保险机构提出申请。市社会保险机构根据原劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》和国家计委、卫生
关于印发《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的通知 粤劳社〔2000〕304号 各市、县劳动局、社保局(劳动和社会保障局)： 为加强和统一各地对基本医疗保险诊疗项目管理的工作，根据劳动和社会保障部印发的《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，我厅制定了《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目 管理暂行办法 第一条为加强基本医疗保险诊疗项目的管理，根据劳社部发《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》，结合我省实际，特制定本暂行办法。 第二条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目： (一)临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； (二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； (三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 第三条基本医疗保险诊疗项目通过制定《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》(排除法)和《目录》(准入法)进行管理。本办法采用排除法分别规定《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》和《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围》。今后，随着医疗诊治手段的更新，管理方法的完善，将逐渐采用准入法，用《诊疗项目目录》进行管理。 第四条《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目》主要是一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。 第五条全省各统筹地区统一执行《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》。参保人员发生的诊疗项目费用，属于《基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围》以内的，基本医疗保险不予支付。属于《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围》内的诊疗项目，先由参保人按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地的经济发展水平和参保人承受能力，确定适当的个人自付比例，原则上控制在诊疗项目费用额的10%至30%的范围内。各地对不同的参保对象、不同的诊疗项目，可确定不同的自付比例。 第六条社区卫生服务中的基本医疗服务诊疗项目属于基本医疗保险范围的，纳入基本医疗保险支付。 第七条对未纳入当地区域卫生规划的诊疗项目(如未经卫生行政部门批准集资购进的大型医疗设备)，定点医疗机构超出登记的科目范围和未经卫生行政部门批准自行开展的高、新、疑难诊疗项目，以及经质量监测部门检测不合格的大型医疗设备(如不合格的二手设备)，不得纳入基本医疗保险支付范围。 第八条凡因病情需要做由基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，必须严格审核手续。各统筹地区要与当地卫生行政部门和定点医疗机构密切配合，共同协商制定具体的管理审核办法。 第九条各定点医疗机构(含社区医疗卫生服务机构)要树立全局观念，切实加强医疗服务管理；医务人员要按照临床诊疗规定开展医疗服务，严格把握适应症，合理检查，按照规定标准收费。 第十条要严格执行省和市物价、卫生、财政部门所规定的医疗项目收费标准，凡超出标准的费用一律不得在基本医疗保险费用中列支。医疗门诊、住院收费必须使用财税部门统一监制的票据，凡不使用财税部门监制认可的票据，基本医疗经办机构审核时一律不予支付。 第十一条本办法适用于全省城镇职工基本医疗保险的各级统筹地区。 第十二条本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。
关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、 医疗服务设施范围和支付标准意见的通知 各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、财政厅（局）、卫 生厅（局）、物价局（委员会）、中医（药）管理局： 为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 劳动和社会保障部 一九九九年六月三十日 关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见 为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的 支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。 一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用 医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目： （一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； （二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； （三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。 三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不 确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定 但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。 四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保 险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分
深圳市社会医疗保险大型设备检查和治疗项目管理办法 深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法 （2008年8月13日深劳社规〔2008〕25号） 第一条为规范我市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项 目的管理，维护参保人权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》的相关规定，制定本办法。 第二条本办法所称大型医疗设备检查和治疗项目包括： （一）心脏彩超（UCG）； （二）活动平板心电图（ECG-ETT）； （三）动态心电图（HOLTER）； （四）X-射线计算机断层成像（CT）； （五）单光子发射计算机断层显像（SPECT）； （六）核磁共振成像（MRI）； （七）颅内多普勒血流图（TCD）； （八）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）； （九）高压氧舱治疗（HBO）； （十）数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）； （十一）伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（Gamma Knife）； （十二）符合国家规定的其他大型医疗设备检查和治疗项目。 第三条市社会保险机构根据定点医疗机构的级别、工作量、服务质量、信誉程度等，将大型医疗设备检查和治疗项目的日常审核业务全部或部分授权定点医疗机构，并与定点医疗机构签订《深圳市社会保险基金管理局委托定点医疗机构审核门诊大型医疗设备检查和治疗项目协议书》，明确双方的权利和义务，以及费用的结算方式和偿付标准。
定点医疗机构具备大型医疗设备和治疗项目但未获得市社会保险机构授权的，参保人需做大型医疗设备检查和治疗的，可向市社会保险机构申请，经市社会保险机构审核同意后，记入市社会保险机构偿付范围。 第四条门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则，保证大型医疗设备检查结果达到国家规定的阳性率标准。 对确需做大型医疗设备检查和治疗的患者，需由定点医疗机构专科医生或急诊科医生申请并填写《深圳市社会医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》（以下简称申请单）。由非专科医生或非急诊科医生（如医技科室和简易门诊医生等）填写的申请单，其费用市社会保险机构不予偿付。 第五条门诊做大型医疗设备检查和治疗的，先由专科医生或急诊科医生填写申请单，经科主任签字，定点医疗机构医保办（医务科）审核后方可进行检查和治疗。急诊抢救病人可先做检查，但须在5个工作日内补办审核手续。申请单应按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》的程序每月上旬报市社会保险机构。 第六条综合医疗保险参保人经定点医疗机构核准在门诊做大型医疗设备检查和治疗的费用，由定点医疗机构按80%列入医疗保险记账范围（做CT和核磁共振平扫＋增强扫描时，只能一次性收取检查费、造影剂药品费用和核准的材料费用）。 未按本办法第五条规定核准的大型医疗设备检查和治疗项目的费用医疗保险基金不予偿付。 第七条没有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构，其住院病人确需做大型医疗设备检查和治疗项目的，可由专科医生开具大型医疗设备检查和治疗项目申请单，经市社会保险机构核准后，再到配有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构诊治。 个人现金支付的费用，凭大型医疗设备检查和治疗项目审核申请单、原始收费收据、本人社会保障卡，到市社会保险机构核准报销，费用摊入申请医疗机构的住院平均费用。 第八条参保人在住院期间需做大型医疗设备检查和治疗的，由定点医疗机构根据病情确定使用，其费用由定点医疗机构按退休人员95%、其他人员90%列入医疗保险记账范围。 第九条参保人做大型医疗设备检查和治疗项目时，因急诊、电脑故障或社会保障卡失磁等原因，不能记账的，由患者先行自付现金，然后凭相关资料到社会保险机构申请报销。 第十条定点医疗机构有下列情形之一的，市社会保险机构除了
《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理 办法》 发布日期：xx-10-09 收藏本站 打印本页 关闭窗口 （xx年8月13日深劳社规〔xx〕22号） 第一条为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）以及国家相关规定，制定本办法。 第二条本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。 第三条市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行服务协议的情况进行监督管理与考核。 第四条医院、门诊部、社区健康服务中心、社区医疗服务站符合《办法》第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构；医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。 企业事业单位对内服务的卫生所室，除满足前款规定的条件外，
其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。 第五条医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构： （一）依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构； （二）具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。 第六条市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。 第七条市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的计划，计划应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定办法等内容。 医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应根据具体评定办法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。 市社会保险机构可根据本办法和具体评定办法的规定，对医疗机
《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办 法》培训用 深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法是指导深圳市社会医疗保险参保人员在就医时享受医疗服务的规范性文件。对于医院、医生和参保人员来说，了解和遵守这一管理办法非常重要，因为它能够帮助他们正确享受医疗服务并避免不必要的纠纷。 一、管理办法的背景和目的 深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法的制定是为了推进医保工作的规范化和便民化，提高医疗服务的质量和效率，实现医疗资源的合理配置。目的是保障参保人员享受医疗服务的权益，规范医院和医生的诊疗行为，促进医疗服务的公平公正。 二、管理办法的主要内容 1.诊疗项目范围：管理办法明确了深圳市社会医疗保险范围内的常见病、多发病和罕见病的诊疗项目，包括门诊诊疗、住院诊疗、特殊疾病诊疗等。这些诊疗项目是经过广泛调研和专家评审确定的，能够满足参保人员基本医疗需求。 2.服务设施范围：管理办法规定了参保人员享受医疗服务的具体设施范围，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、基层医疗机构等。这些服务设施都经过相应的评估和认定，符合一定的医疗服务质量标准。 3.参保人员权益保障：管理办法明确了参保人员享受医疗服务的基本权益，包括医疗保障基金支付比例、自付费用的范围等。同时，也明确了违规就医和虚假报销行为的处理办法，以保护医保基金的合理使用。
4.医院和医生责任：管理办法规定了医院和医生在服务参保人员时应 遵守的诊疗规范和行为规范，包括诊断和治疗的适应症、禁忌症等。同时，也规定了医院和医生应提供的相关服务，如签发病假、出具医院介绍信等。 三、管理办法的培训重点 在培训深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法时，可 以重点讲解以下几个方面： 1.诊疗项目的范围和要求：详细介绍管理办法中列举的常见病、多发 病和罕见病的诊疗项目，以及相应的要求和注意事项。 2.参保人员权益的保障和使用方法：详细解释参保人员享受医疗服务 的权益，如医疗保障基金支付比例、自付费用的范围等，并向参保人员介 绍使用医疗保险的具体方法。 3.医院和医生的责任和义务：向医院和医生介绍管理办法中规定的诊 疗规范和行为规范，以及医院和医生应提供的相关服务。 4.管理办法的宣传和落实：提醒医院、医生和参保人员了解和遵守管 理办法的重要性，并介绍相关宣传措施和落实途径。 通过这些培训内容的讲解和实践操作，参保人员、医院和医生可以更 好地了解和遵守《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》，有效推进医保工作的规范化和便民化，提高医疗服务的质量和效率。
深圳市城镇职工社会医疗保险办法 第一章总则 第一条为建立健全深圳市的医疗保障体系，保障职工的基本医疗权益，根据国家有关法律、法规，结合本市的实际，制定本办法。 第二条本市实行城镇职工社会医疗保险制度。 政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险等医疗保险制度。 政府建立公务员医疗补助，并鼓励、支持企业建立补充医疗保险。 第三条本市所有用人单位和职工必须按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。 本办法所称职工，是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。 本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。 本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的职工。 第四条社会医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。 第五条基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的基金管理模式。 地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。 基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。 基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。
第六条基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。 下列人员参加综合医疗保险： （一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员； （二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员； （三）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月 支付养老保险待遇的退休人员； （四）市政府规定的其他在职人员。 下列人员参加住院医疗保险： （一）非本市户籍的在职人员； （二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员； （三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。 经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。 第七条参加综合医疗保险或住院医疗保险的人员应当同时参加地方补充医疗保险。 具有本市户籍的在职人员应当同时参加生育医疗保险。 第八条深圳市人民政府（以下简称市政府）设立的市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）主管本市医疗保险工作。 卫生、药品、价格、计划、财政等有关部门应协助市社会保险机构做好医疗保险工作。第二章医疗保险费的征集 第九条基本医疗保险基金来源为，基本医疗保险费及其利息、财政补贴和其他收入。地方补充医疗保险基金来源为，地方补充医疗保险费及其利息和其他收入。 生育医疗保险基金来源为，生育医疗保险费及其利息和其他收入。
广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法（粤劳社 [2000]304 号）
第一条 为加强基本医疗保险诊疗项目的管理，根据劳动和社会保障部《关于城镇职工基本
医疗保险诊疗项目管理的意见》，结合我省实际，特制定本暂行办法。
第二条
基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪
器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：b5E2RGbC
（一）临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。
（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第三条
基本医疗保险诊疗项目通过制定《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》（排除法）
和《目录》（准入法）进行管理。本办法采用排除法分别规定《基本医疗保险不予支付费用的诊 疗项目范围》和《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围》。今后，随着医疗诊治手段的更 新，管理方法的完善，将逐步采用准入法，用《诊疗项目目录》进行管理。p1EanqFD
第四条
《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目》主要是一些非基本医疗范围、非临床诊
疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。《基本医疗保险支付部分费 用的诊疗项目》主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。DXDiTa9E
第五条
全省各统筹地区统一执行《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》。参保人员发生的
诊疗项目费用，属于《基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围》以内的，基本医疗保险不予支 付。属于《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围》内的诊疗项目，先由参保人按规定比例 自付后，再按基本医疗保险的规定支付。各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地的经济发展水 平和参保人承受能力，确定适当的个人自付比例，原则上控制在诊疗项目费用额的 10%至 30%的范 围内。各地对不同的参保对象、不同的诊疗项目，可确定不同的自付比例。RTCrpUDG
第六第 保险支付。
社区卫生服务中的基本医疗服务诊疗项目属于基本医疗保险范围的，纳入基本医疗
第七条
对未纳入当地区域卫生规划的诊疗项目（如未经卫生行政部门批准集资购进的大型
医疗设备），定点医疗机构超出登记的科目范围和未经卫生行政部门批准自行开展的高、新、疑 难诊疗项目，以及经质量监测部门检测不合格的大型医疗设备（如不合格的二手设备），不得纳 入基本医疗保险支付范围。5PCzVD7H
第八条
凡因病情需要做由基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，必须严格审核手续。各
统筹地区要与当地卫生行政部门和定点医疗机构密切配合，共同协商制定具体的管理审核办法。
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第九条
各定点医疗机构（含社区医疗卫生服务机构）要树立全局观念，切实加强医疗服务
管理；医务人员要按照临床诊疗规定开展医疗服务，严格把握适应症，合理检查，按照规定标准 收费。xHAQX74J
深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法 深劳社规[2008］10号 第一条为保障我市社会医疗保险参保人的权益,规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)，制定本办法。 第二条已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。 第三条参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药;就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。 第四条住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医： （一)住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定； （二)农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；
（三）其他人员由本人根据住所地,到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。 第五条参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。 参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件一所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。 生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件二规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。 第六条参保人到定点医疗机构门诊就医时,应按以下规定进行: （一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊； （二)患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本; （三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金. 第七条参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行： （一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；
市社会医疗保险方法〔新〕 第一章总那么 第一条为建立健全市社会医疗保险体系，保障参保人的根本医疗需求，根据《中华人民国社会保险法》与有关规定，结合本市实际，制定本方法。 第二条本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。 政府建立根本医疗保险和地方补充医疗保险。 根本医疗保险根据缴费与对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。 第三条本市所有用人单位、职工与其他人员应当按照本方法的规定参加社会医疗保险。 第四条本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保根本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力开展水平相适应的原那么。 第五条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。 市政府有关部门在各自职责围，负责有关社会医疗保险工作。 第六条市政府可根据社会医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。 第二章参保与缴费 第七条用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。用人单位应当为其本市户籍职工参加根本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在根本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。 第八条非在职人员按以下规定参加根本医疗保险： 〔一〕本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中承受普通高等学历教育的全日制学生参加根本医疗保险二档； 〔二〕到达法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加根本医疗保险一档或二档； 〔三〕到达法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，可申请参加根本医疗保险一档； 〔四〕享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加根本医疗保险一档； 〔五〕本市户籍一至四级残疾居民参加根本医疗保险一档； 〔六〕领取失业保险金期间的失业人员参加根本医疗保险二档； 〔七〕在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本方法第十四、十五条的规定，参加根本医疗保险一档或二档；
深圳市城镇职工社会医疗保险办法 【发文字号】深圳市人民政府令第125号 【发布部门】深圳市政府 【公布日期】2003.05.27 【实施日期】2003.07.01 【时效性】失效 【效力级别】地方政府规章 深圳市人民政府令 （第125号） 《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》已经市政府三届八十四次常务会议审议通过，现于发布，自2003年7月1日起施行。 市长于幼军 二00三年五月二十七日 深圳市城镇职工社会医疗保险办法 第一章总则 第一条为建立健全深圳市的医疗保障体系，保障职工的基本医疗权益，根据国家有关法律、法规，结合本市的实际，制定本办法。
第二条本市实行城镇职工社会医疗保险制度。 政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险等医疗保险制度。 政府建立公务员医疗补助，并鼓励、支持企业建立补充医疗保险。 第三条本市所有用人单位和职工必须按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。 本办法所称职工，是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。 本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。 本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的职工。 第四条社会医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。 第五条基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的基金管理模式。 地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。 基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。 基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。 第六条基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。 下列人员参加综合医疗保险： （一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员； （二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人
深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法（深人社规〔2014〕 16号） 第一条为规范本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，维护社会医疗保险参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定,制定本办法。 第二条本办法适用于市社会保险机构对定点医疗机构的管理。 本办法所称定点医疗机构，是指经市社会保险机构确定且与之签订服务协议、为本市社会医疗保险参保人提供基本医疗服务的医疗机构. 第三条市社会保险机构根据本办法及服务协议对本市定点医疗机构开展监督管理工作。 第四条申请定点的医疗机构具备下列条件的，市社会保险机构依照本办法规定的程序确定为定点医疗机构： （一)属于经卫生行政部门批准的医疗机构，或者经军队主管部门批准并经卫生行政部 门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构； （二）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》（见附件）评分达到85分以上。 第五条医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向市社会保险机构提交以下材料： (一）《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》； （二)《医疗机构执业许可证》正、副本;军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；申请生育保险资格的医疗机构另需提交《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本； （三）医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当等级证明材料; （四）按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评85分以上的证明材料及自评评分标准表.
医疗机构内独立核算的机构或是其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构,应单独申请定点医疗机构资格;医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。 第六条医疗机构申请成为定点医疗机构的，市社会保险机构按照下列程序确定： （一)每月首5个工作日接收申请材料； (二）材料齐全的，自接收材料之日起2个工作日内决定受理；材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料2个工作日内一次性告知申请人需补正的材料;申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请； （三）受理后45日内，根据《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》规定对医疗机构进行评分； （四）对评分达到85分以上的医疗机构予以公示，公示期为7日.公示期内未收到举报或收到举报但经核查不影响评定结果的，核准为定点医疗机构，并向社会公布. 第七条市社会保险机构对经确定的定点医疗机构颁发深圳市社会医疗保险定点医疗机构标牌，并与之协商签订医疗服务协议。协议终止或解除的，医疗机构应当及时交回标牌。 第八条医疗服务协议主要内容应当包括：服务项目、科室及其他服务内容，服务质量要求及监督办法,医疗费用结算办法和偿付标准，暂停定点等违约责任,协议变更、解除的条件和程序，双方认为需要约定的其他内容。 第九条定点医疗机构应当履行下列义务： （一）严格执行社会医疗保险有关规定，履行服务协议。制定相应的医疗保险管理制度；二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室；明确医疗保险分管负责人，配备社会医疗保险专职管理人员； （二）使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等； （三）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存； （四）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；
深圳市社会医疗保险办法 文章属性 •【制定机关】深圳市人民政府 •【公布日期】2008.01.30 •【字号】深圳市人民政府令第180号 •【施行日期】2008.03.01 •【效力等级】地方政府规章 •【时效性】失效 •【主题分类】基本医疗保险 正文 深圳市人民政府令 (第180号) 《深圳市社会医疗保险办法》已经市政府四届八十三次常务会议审议通过，现予发布，自2008年3月1日起施行。 市长许宗衡 二○○八年一月三十日 深圳市社会医疗保险办法 第一章总则 第一条为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条本市实行多层次的社会医疗保险制度。 政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。 基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。 政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。
第三条本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按本办法的规定参加医疗保险。 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。 本办法所称参保单位，是指已参加医疗保险的用人单位。 本办法所称参保人，是指已参加医疗保险的人员。 本办法所称农民工，是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。 第四条医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。 第五条市劳动保障行政部门（以下简称市劳动保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体经办医疗保险工作。 市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。 第六条市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。 第七条市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。 第二章参保范围 第八条综合医疗保险适用于下列人员： （一）具有本市户籍的在职人员； （二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员； （三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；
医院医疗保险服务管理制度 第1篇: 医院医疗保险服务管理制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求
深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目管理办法 正文： ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 深圳市医疗保险大型设备检查 治疗项目管理办法 （2000年5月31日深社保发[2000]37号） 一、本市基本医疗保险确定的十项大型设备检查治疗项目是： (一)心脏彩超 (二)活动平板心电图 (三)动态心电图 (四)CT和ECT (五)核磁共振 (六)经颅彩色多普勒血管检查 (七)多聚酶链反应(只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测) (八)体外震波碎石治疗肾、胆结石 (九)高压氧舱治疗 (十)D、S、A、(数字减影血管造影) 以上十项大型设备检查治疗项目，由市社保局制定使用和付费办法。其他准入的门诊检查治疗项目不需社会保险管理机构批准，其费用从个人医疗帐户中支付。
二、门诊诊疗应遵循先作一般检查治疗，后作大型设备检查治疗的原则，保证大型设备检查治疗项目达到规定的阳性率标准。对确需作检查治疗的患者，须由定点医院专科医生或急诊科医生申请并填写申请单，非专科医生或急诊科医生填写的申请单，社会保险管理机构不予受理。 三、门诊需要申请大型设备检查治疗项目的，先由定点医院主诊专科医生填写《深圳市社保局医疗保险门诊特殊检查治疗项目审核报告单》，经科主任签字，然后到社会保险管理机构审核后方可进行检查治疗(有适应症的急诊抢救病人可先作检查，但需在3天内补办审核手续)。 四、经社会保险管理机构批准在门诊作大型设备检查治疗的费用由定点医院记帐80％，个人现金支付20％；未经批准先做的大型设备检查治疗项目费用，社会保险管理机构不予偿付。大型设备检查治疗项目的收费标准由市社保局根据深圳市物价局、卫生局、财政局共同制定的医疗收费标准核定。 五、住院期间需要做大型设备检查治疗者，由定点医院根据病情确定使用，不需经社会保险机构审核，其费用应由定点医院记帐80％，个人现金自付20％。禁止定点医院让住院病人到门诊做大型设备检查治疗。本院无大型检查治疗设备而病情需要做CT、核磁共振等大型设备检查治疗的住院病人，可由专科医生开具检查治疗项目申请单到市社保局审核，同意到外院检查治疗用现金支付的费用到市社保局报销，报销费用摊入申请医院的住院平均费用中结算。 六、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人在住院期间进行大型设备检查治疗的费用，以及经社会保险管理机构批准在门诊做大型设备检查治疗的费用，均由定点医院全额记帐，个人不用自付。 七、定点医院应将《深圳市社保局医疗保险门诊特殊检查治疗项目审核、报告单》和《深圳市医疗保险门诊特殊检查治疗项目结帐单》，每月一次报送社会保险管理机构审核并作为费用偿付凭证。对未送交审核的大型设备检查治疗项目审核、报告单其发生的费用，社会保险管理机构不予偿付。 八、定点医院为患者作大型设备检查治疗项目时，如超出核定的收费标准，或检查科医技人员不按申请单核定项目，擅自改变或超出核准项目范围，对其所发生的费用，社会保险管理机构均不予偿付。 九、定点医院对大型设备检查治疗项目应加强管理，严格掌握适应症。对滥作检查治疗，阳性率达不到规定标准、违规收费或冒名顶替作检查治疗的，社会保险管理机构将拒付发生的费用并根据违规情况暂停或取消其为参保人进行大型设备检查治疗的资格。 ——结束——