骨科常见骨折病历书写模板
入院记录
主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。
现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼
痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，
于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊
疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血
尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统
回顾未见异常。
个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有
冶游史。
婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。
月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。
家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。
体格检查
T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区
无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇
无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体
无肿大。
颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。
胸部：
胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。
肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两
肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂
音。
周围血管：双侧桡动脉搏动有力，无奇脉和交替脉等；周围血管征（-），无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部：腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见皮疹、色素、瘢痕、腹壁静脉曲张等，未见有异常包块；腹肌柔软，全腹未及压痛、反跳痛、液波震颤、
肿块，肝脾于肋下未触及；质地软，表面光滑，无结节、压痛和搏动等，肝区、脾区无叩痛，肾区无压痛、叩痛，无移动性浊音；肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：外形检查未见明显异常。
脊柱及其四肢：脊柱呈生理曲度存在，活动未见明显异常，各椎体无压痛。**肢及**肢无畸形，*肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、
趾。关节无红肿，活动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。**
肢见专科情况。
神经系统：生理反射正常，病理征未引出。
专科情况：*********
辅助检查
1.**部正侧位片示：
2.血常规提示：
3.心电图检查提示：
初步诊断：
中医诊断：
西医诊断：。
病历分型：*型
医师签字：***
首次病程记录
20**-**-****:**
患者姓名：***，*性，**岁，因“********”于2019年**月**月**日**:**，***（入院方式）入院。
一、病史特点及入院时情况:
1.患者有明确外伤史。
2.自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
4.既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统回顾未见异常。
5.查体：T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。神志清，精神一般，营养良好，发育正常，形体适中，回答切题，查体合作。专科情况：*********
6.*********位片示：**************。
二、诊断依据及鉴别诊断：
中医辨病辨证依据:患者因*****入院。舌**，苔*，无异常气味闻及，脉*，四诊合参，本病当属祖国医学之骨断筋伤范畴。缘由患者*******至筋脉损伤，故见功能障碍，筋脉损伤，血溢脉，气血阻塞脉络，淤滞不通，不通则痛，发本病，病位在****，病性属实证，证型为****。
西医诊断依据:
1.患者有明确外伤史。
2.专科情况：************。
3.*********位片示：**************。
中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：多由跌扑、暴力外伤、劳损或风寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示无骨皮质断裂或移位明显。诊断筋伤，气滞血瘀明确。较容易与筋伤鉴别。
西医鉴别诊断：**************。
入院诊断：
中医诊断：*****
******
西医诊断：1.**********
2.**********
诊疗计划：
1.按***常规护理，***级护理，***饮食。
2.择期手术治疗。
3.完善相关术前检查，如血糖、心电图、凝血四项、常规五项、心电图等。
4.术后中医辨证治疗：治法：*********。
5.术后中医特色治疗：予中药外敷；神灯照射及骨折治疗仪促进骨代谢。
6.中医调护：调摄情志，饮食有节，动静结合，劳逸适度，顺应四时。
医师：***
主治医师查房记录
20**-**-****:**
入院第*天，今随***主治医师查房，经**治疗后，患者入院症状大为缓解。复习病历，结合回报的辅助检查结果，***主治医师分析病情如下：************综上所述，患者入院至此的诊断为：**********。目前可行***治疗，将病情及风险告知患者及家属，取得其积极配合治疗，遵嘱执行。
医师：****
主治医师：****
副主任医师查房记录
20**-**-****:**
入院第*天，今随***副主任医师查房，复习病史，诊断已明确，***副主任医师分析病情：1.*************（患者身体基本情况）。2.****************（辅助检查情况）。3.************（权衡手术利弊，制定治疗方案）。目前可行手术治疗，将病情及手术必要性、手术可能发生的意外告知患者及家属，患者及家属暂（不）同意手术治疗。并签手术同意书，以取得其积极配合治疗，遵嘱执行。
医师：****
副主任医师：****
术前小结
20**-**-****:**
姓名：***，*性，**岁
病情自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况），***（入院方式）到我院就诊。查体：T**.*℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重**kg，身高***cm。神志清，精神一般，营养良好，发育正常，形体适中，回答切题，查体合作。专科情况：*****************。*******位片示：******************。
术前诊断：1.***************
2.***************
手术指征：1.************；2.患者及家属要求手术治疗。
手术方式：*****************术。
麻醉方式：*****麻。
手术者术前查看患者相关情况：血常规、肝、肾功能、凝血功能、电解质、B超检查、心电图结果：均正常。无明显手术禁忌症，有手术适应症。
术前准备：
1.手术通知书；
2.术前禁饮、食；
3.术前备皮、更衣；
4.***过敏试验（-）；
5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品无特殊；
6.术患者诊断明确，相关检查未见异常，与患者及其亲属谈话，将手术风险及相关注意事项详细告知，均表示理解，并签手术同意书。
医师：****
手术记录
患者：***，性别：**，年龄：**岁，床号:**，住院号：*******
手术日期：20**年**月**日
术前诊断：1.**********；2.***********。
术中诊断：1.**********；2.***********。
手术名称：************术
手术开始时间：**时**分
手术结束时间：**时**分
手术者：***；助手：***；护士：***。
麻醉医师：***
麻醉方法：*****麻
手术经过：
（1）体位：***
（2）消毒方法：***消毒
（3）术中所见：***************
（4）手术步骤:*************************************。术程顺利，术后安返病房治疗观察。
（5）是否有改变原手术计划：无。
（6）手术中出血量***ml，术中无输血。
（7）术中意外情况：***。
（8）术中麻醉良好，麻醉中患者病情平稳，麻醉效果满意。
（9）术后前清点器械和敷料：无缺漏。
（10）术中未使用特殊器械。
手术医师：***
手术记录时间: 20**年**月**日**时**分
术后首次病程记录
20**年**月**日**时**分
患者：***，性别：*，**岁，今天**时**分送手术室在***麻下行******术。手术所见及过程详见手术记录。术毕。术程顺利，术中麻醉满意，**时**分术毕，术后安返病房。患者术后（患肢）血运未见及活动感觉未见明显异常。
术中诊断：1.**********；
2.*********。
术后处理：1.按骨科术后常规护理，*级护理，中医辨证施护。
2.动态监测心电监护，嘱患者绝对卧床休息，注意观察生命征及双下
肢感觉活动情况，患肢保持***位。
3.观察患肢感觉、活动及血运等情况。
4.行*****预防感染、补液、支持治疗。
5.留置导尿管，术中导出****淡黄色尿液。
医师：****
主治医师查房记录
20**-**-****:**
术后第1天,随***主治医师查房，患者诉***肿痛，可忍受，无畏寒发热、肢体麻木等不适，精神可，留置尿管通畅，术后共引出淡黄色尿液约****ml，大便正常。查体：神清，T**.*℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，心肺腹未见异常。****中度肿胀，未见张力性水泡，伤口轻微潮红，外少许渗血，石膏托固定好，**动脉搏动好，****末梢血运、感觉及活动好。***主治医师查房后指出：患者为：1.*******；2.**********。入院**天后行******术，术后第1天，病情稳定，注意观察患肢末梢血运、感觉及活动情况。治疗上予***预防感染、*****活血化瘀、****脱水消肿、******止痛、******促进骨折端愈合等治疗。予拔除尿管，予复查术后X线片，了解骨折端对位对线情况。中医辨证本病当属祖国医学之骨折范畴，证属****，以****为法，方选**********，拟方如下：桃仁12g 红花9g 当归9g 川芎6g
**********
水煎服，每日*剂，分*次服。遵嘱执行。
医师签字：****
副主任医师查房记录
20**-**-****:**
术后第2天***副主任医师查房，患者诉*****伤口疼痛减轻，无畏寒发热、肢体麻木等不适，精神好，纳寐可，大小便正常。查体：神清，生命征平稳，右手轻度肿胀，伤口潮红，少许渗血，*****红肿，压痛，未触及波动感，石膏托固定牢固，末梢血运、感觉好。胡伟强副主任医师查房时指出：依据病史、体格检查及影像学检查结果，患者目前明确诊断为：1.*********； 2.***********。入院后及时完善相关术前检查，及时行*******术，治疗及时妥当，伤口为开放性，需予抗生素预防感染，伤后伤口肿痛，予*****镇痛，予*****活血化瘀，按时伤口换药，注意无菌操作原则，避免交叉感染。中医治则以活血化瘀，消肿止痛为法,方选******，方中以强劲的破血之品桃仁、红花为君，力主活血化瘀；以生地、当归滋阴、养血；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血，鸡血藤，活血舒筋，共为臣药，佐以自然铜以散瘀，甘草调和诸药。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生，气机畅、化瘀生新。拟方如下：桃仁 10g 红花 6g 当归 12g 赤芍 15g 川芎 10g
*******
煎服法：日**剂，水煎***ml分二次温服。遵嘱执行。
医师签字：****
副主任医师签字：****
20**-**-****:**
术后第3天查房，患者诉***轻微疼痛，无头晕头痛、畏寒发热、肢体麻木等不适，精神可，大小便正常。查体：神清，生命征平稳，心肺腹未见异常，***部轻度肿胀，未见潮红或渗出，伤口皮缘血运好，***皮肤感觉好，各手指血运、感觉及活动好。病情好转，伤口未见异常，予停用****，余继续予****活血化瘀、******止痛、*****促骨折端愈合等治疗。予红外线治疗及红光治疗促进血液循环，予中频治疗促进骨痂生长。
今日患者及家属要求明早出院，劝告无效，请示科主任后同意办理结账出院。
医师签字：*****
出院记录
姓名：***，性别：*，年龄：**岁，入院科室：**科，出院科室：**科。
入院日期：20**-**-**，出院日期：20**-**-**，共**日。
入院时病情摘要：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于***（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。伤后无昏迷，无头晕头疼、无恶心呕吐、胸闷气促、血尿血便等，精神稍差，纳寐好，二便正常。专科情况：**部肿胀、活动受限。查体: T**.*℃，P**次/分，R**次/分，BP**/**mmHg，体重：**Kg，身高：**cm。**部轻度肿胀，外观未见畸形，可见皮下瘀血瘀斑，**，触及骨擦感及异常活动，闻及骨擦音，***自主活动受限，被动活动好，***皮肤感觉好，***末梢血运、感觉、活动好。****位片示：*********。
入院诊断：
中医诊断：****。
***型
西医诊断：**************。
住院诊疗经过：患者入院后予完善相关检查，于20***-***-**行左************术，治疗上予预防感染、消肿止痛、活血化瘀、调节骨代谢等对症治疗，病情好转。
出院诊断：
中医诊断：*****。
***型
西医诊断：***************。
出院时情况：患者诉******部轻微疼痛。查体：生命征正常，*****部轻微肿胀，伤口未见异常，轻微压痛，****动脉搏动好，****关节活动度好，****末梢血运、感觉及活动好。病情好转，患者及家属要求出院，经请示科主任后，予办理出院。出院医嘱：1.带药出院，按医嘱服用；
2.继续伤口换药，5天后拆线；3个月内避免重体力劳动；
3.定期拍片复查；
4.如有不适，及时就诊。
医师签字：*****
骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼 痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗， 于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。 月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。 一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区 无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇 无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体 无肿大。 颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。
主诉:摔伤致左手腕肿痛，活动受限4小时 现病史:患者于入院前4小时因不慎摔倒，左手掌撑地，导致左手腕疼痛难忍，肿胀，活动明显受限，无神志不清、头痛呕吐、四肢抽搐、大小便失禁等，急诊于我院门诊予查左前臂X线提示“1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位”而收住入院。辰下：左手腕肿胀，疼痛，活动受限，呈“餐叉样”畸形。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36.5℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中膈无偏曲，副鼻窦无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律不齐，可闻及早搏，7-8次/分，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节详见专科情况，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌质紫暗，脉弦。 专科情况： 左手腕肿胀，疼痛，活动明显受限，呈“餐叉样”畸形，局部压痛明显，骨擦音（），余肢体无异常。 辅助检查： 左前臂X线提示：1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位。 初步诊断： 中医诊断：左桡骨下段骨折并尺绕关节脱位 筋伤骨断 西医诊断：1.左桡骨下段骨折 2.左下尺桡关节脱位 3.冠心病？ 住院医师： 主治医师：
中医骨科住院病历范文份 第一篇：骨折病例 姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年 3月3日 主诉：左腿骨折。 病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。 查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。 诊断：左腿胫骨骨折。 治疗：中医住院治疗。给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。 复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继 续加重。CT检查确认骨折已愈合。 出院：2021年3月10日出院。建议继续按医嘱进行理疗和饮 食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例 姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日 主诉：后背疼痛。 病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。 查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。 诊断：下腰椎间盘突出症。 治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。疗效持续较好。 复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。 出院：2021年5月18日出院。建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。 第三篇：关节炎病例
骨折住院病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
锁骨骨折完整病历模板 入院记录 姓名：出生地： 性别：联系住址： 年龄：入院日期： 民族：汉族记录日期： 职业：病史陈述者： 婚姻：已婚发病节气： 主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。 现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。 自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝
炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于X，无外埠久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农夫,工作条件优秀，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭干系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依靠及成瘾史，否认冶游史。 婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。 月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。 家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。 体格检查表（一） 一般情况： 神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润； 形态：体型适中、被动体位、正常步态； 语声：声音正常、语言模糊； 气息：无异常气息、呼吸平稳； 舌象：舌质淡红、舌苔薄白；
中医骨伤科病历 【中医骨伤科病历示例】 ××××××中医医院 住院病历记录首页 姓名 : 刘×× 出生地 : 四川×× 性别 : 男常住地点 : ××市××区××镇××社××号 年纪:40 岁单位:无 民族: 汉族住院日期 :2010 年 08月 14日 03时 57分 婚况 : 已婚病史收集时间 :2010 年 08 月 14 日 05 时 00 分 职业 : 驾驶员病史表达者 : 患者自己 身份证号 :510523******电话 :186830***** 发病节气 : 立秋靠谱程度 : 靠谱 住院记录 主诉 : 车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12 小时 现病史 : 患者自诉住院前 12 小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞， 伤及右下肢，伤后即感右髋部痛苦、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、 大小便异样等。在当地 120 的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治 疗后 ( 详细治疗不详 ) ，为求进一步诊治，转入我院。住院见 : 神清，难过貌，纳眠可，小即可。 既往史 : 向来体健，否定“高血压”、“糖尿病”病史，否定“肝炎”、“结核”传染史，住院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否定输血 及输血制品史，否定食品及药物过敏史。系统回首无其余病史。 个人史 : 出身于祖籍。近来未到过疫区居住旅游，抽烟( 每日约 1 包) 。
婚育史 :( 女性患者的月经史 ): 适龄成婚，育有 1 儿 1 女，爱人及儿女均体健。 家族史 : 否定家族中有特别病史及重要遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，难过病容，面无人色无华，眼光光亮，双目 乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。语言有力，语言清楚，呼吸稍浅数，无异样气 味。左边腋前线平第8、9 肋处压痛 (+) ，全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋 下未扪及，右髋、右膝、右踝痛苦而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体格检查 T:37.0? P:82次/分R:21次/分BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性难过貌，神志清楚，查体欠合作，平车 推入病房。浑身皮肤粘膜未见黄染，浑身浅表淋奉承未扪及肿大。头颅五官无畸， 双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射敏捷。耳鼻口未及异样分泌物，扁桃体无充血 肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左边腋前线平第8、9 肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音，心界不大，心律整齐，心率 82次/ 分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异样蠕动波，全 腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。 肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢状况见专科状况。神经系统查体生理反射存在， 病理征未引出。 专科状况 : 胸廓对称，左边腋前线平第 8、9 肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸 形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分别 试验 (+) ，右下肢内收内旋畸形，短缩约 3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固 定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约 4-5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约 7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤
For personal use only in study and research; not for commercial use 【中医骨伤科病历示例】 ××××××中医医院 住院病历记录首页 姓名：刘××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时 现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。
【中医骨伤科病历示例】 ××××××中医医院 住院病历记录首页 姓名：刘××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时 现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体格检查 T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg
XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X） 医疗付费方式:7 中医住院病案首页 健康卡号: 第1次住院病案号:000000000 姓名:某某某性别:1 1、男 2、女出生日期1964年01月01日年龄 53岁国籍中国 (年龄不足1周岁的) 年龄 / 月新生儿出生体重 / 克新生儿入院体重 / 克出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯 XX（区、市） XX市 XX县民族汉族 身份证号:000000000000000000职业农民婚姻2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他 现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500 户口住址:河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500 工作单位及住址:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500 联系人姓名: XXX关系: XX地址:南曹乡东黄庄村电话:000000000000 入院途径:2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别:3 1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医 入院时间:2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无 出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天 门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码 实施临床途径:2 1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂:2 1.是 2.否 使用中医诊疗设备:2 1.是 2.否使用中医诊疗技术:2 1.是 2.否辩证施护:2 1.是2.否 出院中医诊断疾病编码入院 病情 出院西医诊断疾病编码 入院 病情 主病:左侧髌骨粉碎性骨 折 S42.001 1 1、左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 主证:骨断筋伤、气滞血瘀 1 其他诊断: 入院情况:1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因:摔伤疾病编码: 病理诊断: 疾病编码: 病理号: 无 药物过敏 1 1.无 2.有过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量1 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日
中医骨伤科病历 中医医院 住院病历记录首页 姓名：XXX××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族 婚况：已婚 00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：XXX：***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时 现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：素常体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”沾染史，出院前3年因“右跟骨骨折”曾在XXX手术医治，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 小我史：身世于原籍。近来未到过疫区居住游览，抽烟（天天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 入院日期：2010年08月14日03时57分 病史收XXX时间：2010年08月14日05时 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体魄检查
现病史 患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。为求进一步系统诊治，予收住入院。病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。 望闻问切 神志清楚，精神尚可。痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。 查体 右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 右下肢屈曲外旋、短缩畸形， 左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。双上肢（-）。左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。左下肢外观无明显畸形。 右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 腰椎压缩性骨折
四川省骨科医院 住院志医保号 足踝科住院号1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民 性别: 男家庭住址:四川省仁寿县高家镇石寿村9组 年龄:45岁入院日期：2010—7—24 民族：汉族记录日期:2010—7—24 籍贯:四川省仁寿县病史叙述者:患者本人 婚姻：已婚可靠程度：基本可靠 主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。 现病史:1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难.无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛,右足无皮肤破溃。被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”,予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳,为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查,拍片，以“右跟骨骨折”收入院。 自发病以来，患者神清,精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。 四川省骨科医院
住院志 足踝科住院号1006553 既往史:否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史.否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍,无疫源地久居史,无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量. 婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 体格检查 体温36。4℃,脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压110/ 70 （mmHg） 一般情况:体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型 皮肤粘膜：颜色正常皮疹无 出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无 鼻：鼻中隔居中分泌物无 口腔：粘膜红润，无异常分泌物 咽：不红，双侧扁桃体无 四川省骨科医院
骨折病历模板 患者信息： 患者[姓名]，年龄[年龄]岁，性别[性别]，职业[职业]，住址[住址]。 病史记录： 1.骨折原因及部位 患者在[具体日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。患者在事发时处于[事发时的状态]，如运动、步行、骑车等。当时的情况是[详细描述事发时的环境、动作等]。 2.就诊经过 患者在事发后[具体时间]小时内被送往医院就诊。首诊医生诊断为[骨折部位]骨折，并进行了[具体的治疗措施]，如复位、固定、手术等。在接下来的治疗过程中，患者接受了[具体的治疗措施]，如药物治疗、物理治疗、康复训练等。 3.恢复情况 患者在治疗期间进行了[具体的康复措施]，如功能锻炼、负重训练等。 医生定期对患者的恢复情况进行评估，并给予相应的指导和治疗建议。经过一段时间的治疗和康复，患者的骨折愈合良好，但仍存在一些[描述康复过程中存在的症状、问题等]。 4.就诊建议 医生建议患者在康复期间要注意休息，避免过度活动和剧烈运动，继续进行必要的康复训练，并在复查时及时返回医院就诊。同时，医生也建议患者要注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，以促进骨折愈合和身体恢复。总结：
患者因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折，经过及时有效的治疗和康复，目前骨折愈合良好，但仍需继续进行必要的康复训练和注意生活习惯和饮食习惯的调整。在今后的生活中，患者应避免再次发生类似的骨折事件，加强自我保护意识。 注意事项： 1.定期复查 患者需要在医生指定的时间进行复查，以评估骨折愈合情况和必要的康复指导。 2.功能锻炼 患者在康复期间应积极进行功能锻炼，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。 3.合理饮食 患者应保持良好的饮食习惯，多摄入富含钙质和蛋白质的食物，以促进骨折愈合。 4.避免感染 患者在康复期间应保持伤口清洁干燥，避免感染。如有异常情况应及时就医。 5.应急措施 如患者在康复期间出现疼痛、肿胀等不适症状时，应及时就医。医生会根据具体情况给予相应的治疗措施。 后续治疗建议： 1.继续康复训练 患者需要在医生的指导下继续进行康复训练，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。 2.药物治疗 根据患者的具体情况，医生可能会开出一些药物来帮助骨折愈合和缓解疼痛等症状。
颈椎骨折完整病历模板 姓名:XXX 科室:外科 住院号:XXXXX 入院记录姓名:XXX 年龄:45岁民族:汉族出生地:XXXX 2022-XX-XX 病史叙述者:患者本人性别:男 婚姻:已婚 职业:务农 住址:XXXXXX 记录时间:2022-XX-XX 可靠程度:可靠 主诉:右手拇指及食指麻木10天 现病史:10天前患者受凉后感肩部疼痛,并从肩至手麻木,以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛,活动后可从事任何工作,后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧,右大腿外侧麻木,最近一年向上发展感颈肩背不适,尤其右侧明显。3天前来医院
理疗治疗,无明显改善。最近大便次数增多,曾在滕州市中医院检查,无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治,求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好,饮食可,睡眠欠佳,二便未解。 既往史:否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史,按计划预防接种。 个人史:生于原籍,无外地久居史,未呈到过疫区,无烟酒嗜好,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史:适龄结婚,育有1女3儿,均体健。 家族史:父母健在,兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T:38.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:89/56 mmHg 姓名:XXX 科室:外科 住院号:XXXXX 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
(完整版)骨折病病历 患者信息 - 姓名：[患者姓名] - 年龄：[患者年龄] - 性别：[患者性别] - 职业：[患者职业] - 联系方式：[患者联系方式] 就诊信息 - 就诊日期：[就诊日期] - 就诊医院：[就诊医院] - 主治医生：[主治医生姓名] 病情描述 患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述] 检查结果 1. X光检查结果： - [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果] 2. CT/MRI检查结果（如有）： - [具体描述CT/MRI检查结果] 治疗方案 根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案： 1. 药物治疗： - [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法] 2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等] 3. 手术治疗（如有）： - [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等] 治疗效果 患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等] 随访记录 - 第一次随访：[随访日期] - [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等] - 第二次随访：[随访日期] - [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等] - 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等] 结论 根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。 以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。