中医骨科住院病历范文份
第一篇：骨折病例
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年
3月3日
主诉：左腿骨折。
病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。
查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。
诊断：左腿胫骨骨折。
治疗：中医住院治疗。给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。
复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继
续加重。CT检查确认骨折已愈合。
出院：2021年3月10日出院。建议继续按医嘱进行理疗和饮
食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例
姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日
主诉：后背疼痛。
病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。
查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。
诊断：下腰椎间盘突出症。
治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。疗效持续较好。
复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。
出院：2021年5月18日出院。建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。
第三篇：关节炎病例
姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年
7月7日
主诉：膝盖疼痛。
病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻
微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。
查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。
诊断：膝关节骨关节炎。
治疗：中医住院治疗，给予针灸等中医治疗控制炎症反应和疼痛。同时给予患部按摩，促进血液循环，加速关节修复。参考周围医院机构的方法，制定一套治疗方案，包括植物药治疗、活血化瘀药物、针灸、热敷等多种方案。
复查：2021年7月15日，关节炎症反应消失，活动度明显增加，膝盖疼痛明显减轻。
出院：2021年7月18日出院。建议患者遵守后期康复保健，
注意合理调整饮食，远离劳累过度，避免造成关节炎反复发作。关节炎是一种常见的疾病，在许多年龄层中都有可能发生。该疾病通常会导致疼痛、肿胀和关节活动受限等不适症状，并且在某些情况下甚至会严重影响患者的日常生活。
目前，西方医学主要通过药物治疗和手术治疗来缓解关节炎症状。然而，许多患者并不喜欢激素等药物副作用，也不希望在手术和康复过程中遇到严重后果。因此，越来越多的人开始寻求其他替代方法，其中包括中医治疗。
中医治疗关节炎的具体方法包括针灸、推拿按摩、草药治疗等。这些方法可以缓解疼痛、改善关节灵活性、促进血液循环并提高患者的免疫力。
针灸是中医最具代表性的治疗方法之一，其原理是通过刺激特定的穴位来改善身体的平衡。研究表明，针灸可以刺激人体神经和免疫系统，从而减少疼痛、肌肉痉挛和炎症等关节炎所导致的症状。此外，针灸还可以促进血液循环和淋巴排毒，帮助减轻肿胀和改善关节活动。
推拿按摩也是中医治疗关节炎的一种传统方法。其主要通过按摩肌肉、神经和组织来促进血液循环和淋巴排毒，并改善关节灵活性和减轻疼痛。此外，按摩还可以促进患者的放松和舒适感。
草药治疗也是中医治疗关节炎的重要组成部分，其基本原理是利用草药的成分来降低炎症和减轻疼痛。这些药材可以从不同的自然来源中获得，并可以单独或与其他药物和治疗方法结合使用。
除了上述方法外，中医还提供了其他辅助治疗方法，如饮食调理、气功和太极拳等。这些方法可以提高患者的体质、调节身
体的平衡，并直接或间接地改善关节炎的症状。
总的来说，中医治疗关节炎虽然能够帮助缓解症状，但不能完全治愈关节炎。因此，在中医治疗期间，患者需要遵守医嘱，并注意保持适当的运动、合理的饮食等，以避免关节炎复发。此外，患者需要及时就医并接受正规的中医治疗，以确保治疗效果。
总的来说，中医治疗关节炎已经成为了一种越来越受欢迎的替代方法。对于那些不适合西方医学治疗的患者，中医提供了另一种有效的治疗选择。中医治疗关节炎已经成为了一种越来越受欢迎的替代方法。该疾病通常会导致疼痛、肿胀和关节活动受限等不适症状，并且在某些情况下甚至会严重影响患者的日常生活。中医治疗关节炎的具体方法包括针灸、推拿按摩、草药治疗等，这些方法可以缓解疼痛、改善关节灵活性、促进血液循环并提高患者的免疫力。
针灸可以刺激人体神经和免疫系统，从而减少疼痛、肌肉痉挛和炎症等关节炎所导致的症状。推拿按摩可以促进血液循环和淋巴排毒，并改善关节灵活性和减轻疼痛。草药治疗可以利用草药的成分来降低炎症和减轻疼痛。除了这些方法外，饮食调理、气功和太极拳等辅助治疗方法也可以帮助改善关节炎的症状。
总的来说，中医治疗关节炎虽然不能完全治愈关节炎，但是能够帮助缓解症状。在中医治疗期间，患者需要遵守医嘱，并注意保持适当的运动、合理的饮食等，以避免关节炎复发。此外，
患者需要及时就医并接受正规的中医治疗，以确保治疗效果。中医治疗关节炎已经成为了一种越来越受欢迎的替代方法，对于那些不适合西方医学治疗的患者，中医提供了另一种有效的治疗选择。
中医病历书写范文 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病 史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳 嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞， 呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。 入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否 认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。 否认家族遗传病史。体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性 等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
中医骨科住院病历范文份 第一篇：骨折病例 姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年 3月3日 主诉：左腿骨折。 病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。 查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。 诊断：左腿胫骨骨折。 治疗：中医住院治疗。给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。 复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继 续加重。CT检查确认骨折已愈合。 出院：2021年3月10日出院。建议继续按医嘱进行理疗和饮 食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例 姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日 主诉：后背疼痛。 病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。 查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。 诊断：下腰椎间盘突出症。 治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。疗效持续较好。 复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。 出院：2021年5月18日出院。建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。 第三篇：关节炎病例
骨折住院病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
首次病程记录 2012年05月01日 10:20 患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。 现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查体：体温：℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝
骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼 痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗， 于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。 月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。 一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区 无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇 无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体 无肿大。 颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。
word格式-可编辑-感谢下载支持 姓名：张xx 性别：男 年龄：68岁民族：汉 婚姻状况：已婚出生地：XXXXX 职业：干部入院日期：2005年5月3日10时05分 病史陈述者：患者本人记录日期：2005年5月3日12时06分 发病节气：立夏前3天 主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。 现病史：患者于今天上午9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经x线摄片检查报告示(x线号：56981)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸形伴活动受限，纳眠可、二便调。 既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史无药物及食物过敏史。 个人史：出生于徐闻县下洋镇，居住环境良好，平素无嗜烟酒辛辣之品。 婚育史：配偶及子女均体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T 36．5℃P 78次／分R 20次／分BP 125／80mmHg 发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻无异常口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界正常，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛．肝脾肋下未及，莫菲征(-)，麦氏征(-)，移动性浊音(—)，双肾区叩击痛(—)，肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：左上臂中段瘀肿，环形压痛，可触及骨擦音及异常活动，左上臂纵向叩击痛(+)，左上肢运动功能活动障碍，末梢血运可，手指活动正常。 辅助检查：x线摄片(x线号：56981)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。 初步诊断： 中医诊断：左肱骨中段斜形骨折 气滞血瘀 西医诊断：左肱骨中段斜形骨折 医师签名：
中医骨伤科病历 中医医院 住院病历记录首页 姓名：XXX××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族 婚况：已婚 00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：XXX：***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时 现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：素常体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”沾染史，出院前3年因“右跟骨骨折”曾在XXX手术医治，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 小我史：身世于原籍。近来未到过疫区居住游览，抽烟（天天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 入院日期：2010年08月14日03时57分 病史收XXX时间：2010年08月14日05时 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体魄检查
骨科病历书写范文 1.现病史ﻫ（１)损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。（2)炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。ﻫ（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及
与运动的关系等。 ２.过去史 （1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。ﻫ（３)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。 3。个人史ﻫ与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况. ﻫ４。家族史ﻫ( 1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类
似病人。 (2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5．体格检查ﻫ１)一般情况 (1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。ﻫ（２）触诊:压痛及其范围,有无放射痛，肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关
节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 （3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查(需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （４)测量: ﻫ肢体:测量长度和周径。 关节活动:角度以关节中立位为０°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记录方法:膝、肘关节记录如下：ﻫ
０°(伸)←30°（屈）２５°（收）← 30°（展) ﻫ→→ﻫ脊柱活动：记录如下: ﻫ肌力测定:可用６级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线(——-—--），痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ）,温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～~～～)，深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△
渭源县五竹卫生院 住院病历 科别：中医科床号：中2床住院号：120882 姓名:*** 职业:农民 性别:男住址:五竹乡路麻滩村 民族:汉入院日期2012年12月06日 年龄: 42岁记录日期2012年12月06日 籍贯:甘肃渭源病史陈述者:患者 婚否:已婚可靠程度: 可靠 主诉：腰部疼痛不适1月，加重1周。 现病史：患者于入院前1月，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻 木，行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不 详），疗效欠佳，于1周前就诊于上湾卫生院，经住院治疗，症状未见明显缓解。 故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。现 症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧， 舌质暗紫，脉涩。 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核 等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触 史，无不良特殊嗜好。 家族史：父母非近亲结婚。均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病 史。 体格检查 西医体查： T:36.6℃ P: 77次/分 R:20次/分 Bp:120/80mmHg 第 1 页
住院（门诊）病历续页 姓名：王国平性别：男年龄：55岁住院号：120882 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血 点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血， 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气 不良，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗， 气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰 音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率77次/分，律齐， 心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波， 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形， 腰椎活动度降低，无成角畸形，L5椎体叩痛（+），椎旁肌痉挛，深压试验（+） 加强试验（+），踝反射减弱，双膝反射存在，Kerning征(-)，Babinski征(-)，Brudzinski征(-)。直腿抬高试验（+）。 中医体查： 神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧， 舌质暗紫，脉涩。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 中医分型：气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出。 医生签名： 第2页
腰椎间盘突出的中医病历 首次病程记录2012年4月6日10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。患者自诉1 周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。辅助检查: CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛2、椎管狭窄症诊断依据：中医诊断依据：患者，男，57岁，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛处拒按，神清，精神一般，故辨病为“腰腿痛”，证属“气滞血瘀”证。患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。西医诊断依据：1、病史：右侧腰腿痛1周余2、查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。3、辅助检查：CT 示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。鉴别诊断：中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、按骨科常规护理。2、完善相关检查。3、行脱水消肿营养，活血通络等支持治疗。4、中药以活血祛瘀，通经活络为法，中成药以活血
中医骨科住院病历范文份 篇一： 病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。 入院时间：2021年8月1日 主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。 病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。 体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。 辅助检查： X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。无明显骨折、脱位等异常。 CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约 4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。左侧膝关节内侧软组织增厚。 诊断：左侧股骨骨肿瘤
治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。中医方剂：养血祛瘀汤。 病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。临床症状得到了明显改善。 出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。出院前给予中药治疗方案，定期随访。 篇二： 病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。 入院时间：2021年6月2日 主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。 病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。 体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。 辅助检查： X线片：右侧膝关节内侧致密线，外侧髁透亮度增加，股骨下
【中医骨伤科病历示例】 XXXXXX 中医医院 住院病历记录首页 出生地：四川XX 常住地址：XX 市XX 区XX 镇XX 社X 单位：无 入院日期：2010年08月14日03时57分 病史采集时间：2010年08月14日05时 职业：驾驶 员 身份证号：510523****** 发病节气：立秋 病史叙述者：患者本人 电话：186830***** 可靠程度：可靠 入院记录主 诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限 12小时 现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾 相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无 恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创 缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见： 神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结 核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否 认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约 1包）。 婚育史：（女性患者的月经史）：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体 健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双 目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异 常气味。左侧腋前线平第& 9肋处压痛（+）,全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛, 肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体格检查 P:82 次/分 R:21 次/分 BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平 车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无 畸，双瞳等大等圆，约0.3cm ，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体 无充血肿大。颈软，气管居中，甲状姓名：刘XX 性别：男 X 号 年龄：40岁 民族：汉族 婚况：已婚 00分 T:37.0 °C
For personal use only in study and research; not for commercial use 【中医骨伤科病历示例】 ××××××中医医院 住院病历记录首页 姓名：刘××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时 现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。
中医骨科的住院病历范本 一、基本信息 1. 姓名：XXX 2. 性别：XXX 3. 年龄：XXX 4. 民族：XXX 5. 婚姻状况：XXX 6. 职业：XXX 7. 住址：XXX 8. 入院时间：XXX 9. 入院方式：XXX 10. 就诊号：XXX 二、主诉 1. 病史：XXX 2. 现病史：XXX 3. 既往史：XXX
4. 个人史：XXX 5. 家族史：XXX 三、体格检查 1. 生命体征：XXX 2. 皮肤：XXX 3. 黏膜：XXX 4. 浅表淋巴结：XXX 5. 头颅：XXX 6. 颈部：XXX 7. 胸部：XXX 8. 心脏：XXX 9. 肺部：XXX 10. 腹部：XXX 11. 神经系统：XXX 12. 骨骼：XXX 四、辅助检查
1. X线片：XXX 2. CT片：XXX 3. MRI片：XXX 4. 实验室检查：XXX 5. 其他检查：XXX 五、诊断 1. 中医诊断：XXX 2. 西医诊断：XXX 六、治疗方案 1. 治疗原则：XXX 2. 治疗方案：XXX 3. 用药：XXX 4. 手术指征：XXX 5. 手术方案：XXX 七、护理措施
1. 生活护理：XXX 2. 病情观察：XXX 3. 用药护理：XXX 4. 手术前后护理：XXX 5. 心理护理：XXX 八、病情进展记录 1. 入院时：XXX 2. 治疗过程中：XXX 3. 出院时：XXX 九、出院记录 1. 出院日期：XXX 2. 出院诊断：XXX 3. 出院医嘱：XXX 十、医师签名
1. 主治医师：XXX 2. 住院医师：XXX 注：以上仅为范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。
【中医骨伤科病历示例】 ××××××中医医院 住院病历记录首页 姓名：刘××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时 现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体格检查 T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg