1．现病史
（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史
（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史
（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查
1）一般情况
（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：
肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：
0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展）
→→
脊柱活动：记录如下：
肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
2）各部位的检查
（1）肩部
视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
触诊：肩三角位置、压痛、肿块。
运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。
（2）肘关节与上臂：
视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。
触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。
测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。
（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。
（4）腕关节：
视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。
触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。
运动和测量：关节运动范围。
叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
（5）手部：
视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
运动：关节活动范围、功能检查与握力。
（6）脊柱：
站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。
③运动：脊柱活动范围，拾物试验。
卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。
坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。
（7）髋关节：
视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。
触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。
运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。
测量：肢体长度，Nelaton线。
叩诊：捶跟试验。
（8）膝关节：
视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。
测量：周径，活动范围。
（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。
（10）踝部与足：
视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。
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1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5．体格检查 1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 （3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （4）测量： 肢体：测量长度和周径。 关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。 植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2）各部位的检查 （1）肩部 视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊：肩三角位置、压痛、肿块。 运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。 （2）肘关节与上臂： 视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。 触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
骨科大病历模板 篇一:骨科病历 2分) 病历首页 a. 各项目填写完整、正确、规范 b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣 入院记录 姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地 出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错 (1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分 婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写 入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分 (2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在 病史中发现有症状的则须扣1分 b.主诉超过20个字扣0.5分 (12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段 1 疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分) 痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较 日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发 热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征
恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者描述(5分) 半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性 繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊 2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。二便等)(0.5分) 病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无 明显增减。仍需同时治疗的疾病(1.5 2 (糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分) (3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如 扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分 性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒 史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等 内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接 种，否认输血史。 (2分) 个人史:出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴， a.个人史主要是与本病有 以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及关的生活习惯、嗜好、
骨科的病历书写范文 前言 骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。 病历基本信息 病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电 话等。接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。 例如： 姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断 张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史 在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。可以按照时间 顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。 例如： 1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾 等器官疾病史。 2.家族病史：父亲有冠心病病史。 3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。 4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。 查体与检查 在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。 对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。 检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。 例如：
1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg， 心率82次/分。 2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受 限，无浮肿。 3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。 4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。 诊断与治疗 在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。在治疗部分， 应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。 例如： 1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。 2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。 结语 以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。在实际书 写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。
椎间盘突出病历（五篇范文） 第一篇：椎间盘突出病历 [针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善 入院记录 姓名:*** 发病节气：立夏 性别：男 病史陈述者：患者本人 年龄：40岁可靠程度：可靠 民族：汉工作单位：无 婚况：已婚 长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社 职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am 出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4- 5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4- 5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不
详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变
骨科门诊病历书写范文 患者基本信息： 姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日 主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。 现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。 既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。 个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。无吸烟、酗酒等不良生活习惯。 家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。 体格检查： 一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。 皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。 局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。 运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。
辅助检查： 1. X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。 2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。 3. C反应蛋白：正常范围。 初步诊断：右膝关节炎 治疗方案： 1. 非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。 2. 术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。 随访计划： 患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。 医生签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日 以上为骨科门诊病历书写范文，根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，对患者进行体格检查并辅助检查，给出初步诊断和治疗方案，最后安排随访计划。整篇病历以清晰的
中医骨伤门诊病历 第一篇：中医骨伤门诊病历 中医骨伤门诊病历 一、基本信息 姓名：xxx 姓别：男 职业：办公文秘年龄：39 住址：重庆永川红河民族：汉婚姻：已婚籍贯：重庆永川 入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx 二、主诉 颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。 三、现病史 2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：无家族性传染
病史及遗传病史。 四、专科检查 1、挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。 2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。 3、MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。 五、诊断 神经根型颈椎病 六、治疗 1、推拿按摩放松手法：拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。 2、电针疗法： 3、功能锻炼：（医疗体操） 第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。 第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。 第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。 第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。 第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。 第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原 七、医嘱 定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积
骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼 痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗， 于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。 月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。 一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区 无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇 无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体 无肿大。 颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。
踝关节骨折的病历 一、病历概述 患者姓名：李某 性别：男 年龄：35岁 职业：建筑工人 主诉：左踝疼痛、肿胀、不能负重行走 入院时间：2021年5月15日 二、现病史 李某于2021年5月14日下午在工地上从高处摔落，左踝受伤。当时他感到左踝部位剧烈疼痛，肿胀明显，不能负重行走。他立即被同事送往附近的医院治疗。 在医院接受了X光检查后，被确诊为左侧踝关节骨折。医生为他进行了简单的包扎和止痛处理，并建议他转到专业的骨科医院进行治疗。 三、既往史
李某平时身体健康，没有任何慢性疾病或手术史。 四、个人史 李某是一名建筑工人，平时需要进行大量体力劳动。他没有吸烟和饮酒习惯。 五、家族史 李某的父母和兄弟姐妹都身体健康，没有任何遗传疾病。 六、体格检查 1.一般情况：患者神志清醒，精神状态良好，无发热、乏力等不适感。 2.左踝部位：明显肿胀和压痛，皮肤无红肿温度升高等异常表现。 3.其他部位：未见明显异常。 七、辅助检查 1. X光检查：左侧踝关节骨折。 2. CT检查：未进行。 八、诊断
左侧踝关节骨折。 九、治疗过程 李某于2021年5月15日被转入本院骨科门诊进行治疗。经过详细的问诊和体格检查后，医生为他制定了治疗方案： 1. 硬件内固定手术：于2021年5月17日进行了左侧踝关节开放性还原内固定手术。手术过程顺利，术后按计划进行了抗感染治疗和伤口护理。 2. 康复训练：术后第二天开始进行康复训练，包括被动活动和功能锻炼，逐渐恢复了左踝的运动功能。 3. 住院观察：术后留院观察7天，伤口愈合良好，未出现感染等并发症。 十、治疗效果 李某经过手术治疗和康复训练后，左踝关节功能得到了很好的恢复。2021年6月1日出院，建议继续进行康复训练和定期随访。 十一、随访情况
现病史 患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。为求进一步系统诊治，予收住入院。病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。 望闻问切 神志清楚，精神尚可。痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。 查体 右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 右下肢屈曲外旋、短缩畸形， 左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。双上肢（-）。左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。左下肢外观无明显畸形。 右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 腰椎压缩性骨折
骨科大病历书写模板范文 摘要： 一、概述骨科大病历的书写意义和目的 二、骨科大病历的基本要素和结构 三、骨科大病历各部分的具体书写要求 四、骨科大病历书写中的注意事项 五、病历书写实例分析 正文： 一、概述骨科大病历的书写意义和目的 骨科大病历是指针对骨科疾病患者进行诊断、治疗、随访过程中所形成的医疗文书。它不仅是评价医疗服务质量的重要依据，也是临床研究、教学和法规遵循的基础。书写骨科大病历的目的是为了全面、准确、客观地记录患者的病情、治疗经过和诊疗效果，为患者提供科学、规范的医疗服务。 二、骨科大病历的基本要素和结构 1.患者信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。 2.就诊信息：包括就诊时间、科室、医师等。 3.病史采集：包括主诉、现病史、既往史、家族史等。 4.体格检查：包括一般情况、皮肤、神经系统、关节、肌肉等检查结果。 5.辅助检查：包括X光片、CT、MRI等检查结果。 6.诊断：根据病史、体检和辅助检查结果，明确诊断及诊断依据。 7.治疗计划：包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
8.治疗经过及效果：详细记录治疗过程和患者病情变化。 9.随访计划：根据患者病情，制定合理的随访时间和内容。 三、骨科大病历各部分的具体书写要求 1.患者信息：要求真实、详细、准确。 2.病史采集：要求客观、全面、有序，注意时间顺序。 3.体格检查：要求描述具体、清晰，突出阳性体征。 4.辅助检查：要求列出检查项目、结果及诊断意见。 5.诊断：要求明确、简洁，符合临床规范。 6.治疗计划：要求科学、合理、个体化。 7.治疗经过及效果：要求详细、客观，突出治疗亮点。 8.随访计划：要求切实可行，关注患者需求。 四、骨科大病历书写中的注意事项 1.遵循医疗法规，保护患者隐私。 2.字迹清晰，书写规范，避免涂改。 3.避免使用模糊、矛盾、错误的表述。 4.注意病历的连续性和完整性。 五、病历书写实例分析 【患者信息】 姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 住址：XX省XX市XX区XX路XX号
骨科护理病历模板 护理病历 学员： 年级： 时间： 带教老师： 科室： XXX 骨科 基本病情 姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉 科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚 住院号: 家属：XXX联系xx 入院日期:2020-11-01 患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天 现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查
示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。 既往史：无。 入院诊断：右股骨粗隆间骨折 2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。 2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。 2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕
平卧位。查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。保留尿管通常，引流出淡黄色小便。持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。嘱患者暂进食。续PACU补液顺利进行 2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及感觉运动正常，足背动脉搏动好，抬高伤肢。保留尿管通常，引流出淡黄色小便。持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。 2020年11月5日遵医嘱停病重、心电监护、吸氧、禁食、留置导尿，嘱患者进食高营养、高蛋白、清淡易消化饮食。 2020年11月12日好转出院。 患者入院护理评估（一） 一、基本情况 姓名：XXX性别：男科室：骨科床号：16住院号：民族：汉职业：其他文化程度：小学婚姻状况：已婚地址：XXXXX
骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年
体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性 股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形 浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性
骨科病历书写模板 病历编号：__________ 患者姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 联系电话：__________ 就诊日期：__________ 一、主诉 患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。 二、现病史 患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主
要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。 三、既往史 患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。 四、体格检查 1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。 2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。患肢远端感觉、血运、肌力正常。 五、实验室检查 1. X线检查：显示__________（检查结果）。 2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。 3. 其他相关检查：__________。 六、初步诊断
根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。 七、治疗方案 1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。 2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。 3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。 八、注意事项 1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。 2. 定期复查，如有不适，及时就诊。 3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。
颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性 股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体： 跟痛症 主诉：左右足跟疼痛天月年 查体： 踇外翻 主诉：左右踇趾疼痛天月年 查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。 肩周炎 主诉：肩部疼痛、关节活动受限天月年 查体： 左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛 上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限 左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性 肱骨内外上髁炎 主诉：左右肘关节内外侧疼痛天月
之五兆芳芳创作 1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况. （2）炎症：病发缓急、发烧情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况. （3）有疼痛、跛行、畸形、关节生硬和功效障碍或丧失者，要详细记实其特点、演变进程、治疗经过和疗效. （4）肿块：发明时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等. 2．过来史 （1）结核病人应了解肺、淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或传染情况. （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果. 3．团体史 与职业有关者应了解其任务情况、工种、操纵方法，有无毒物接触史及同车间工人安康状况. 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人. （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋凑趣核史. 5．体格查抄
1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及排泄物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和勾当情况. （2）触诊：压痛及其规模，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、鸿沟、概略情况、勾当度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋凑趣肿大等. （3）运动：自主运动与主动运动，静态和动态的查抄（需与健侧对比）.上肢包含手功效的查抄，下肢包含步态查抄，脊柱包含站立勾当查抄. （4）丈量： 肢体：丈量长度和周径. 关节勾当：角度以关节中立位为0°，以此为起点，丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记实办法：膝、肘关节记实如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）← 30°（展） →→ 脊柱勾当：记实如下： 肌力测定：可用6级分类法. 感到消失区测定法：触觉边沿标识表记标帜用断续直线（——————），痛觉边沿标识表记标帜用锐角
之袁州冬雪创作 1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），部分及全身症状，现场救治情况. （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况. （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗颠末和疗效. （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等. 2．过去史 （1）结核病人应懂得肺、淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应懂得肿瘤史、外伤史或感染情况. （3）损伤史：懂得既往损伤情况及治疗成果. 3．个人史 与职业有关者应懂得其工作环境、工种、操纵方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况. 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无近似病人. （2）结核病人要懂得家族成员中有无肺结核史、淋凑趣核史. 5．体格检查
1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况. （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、鸿沟、概况情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、部分皮温、全身或部分淋凑趣肿大等. （3）运动：自主运动与主动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）.上肢包含手功能的检查，下肢包含步态检查，脊柱包含站立活动检查. （4）丈量： 肢体：丈量长度和周径. 关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）← 30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法. 感觉消失区测定法：触觉边沿标识表记标帜用断续直线（——————），痛觉边沿标识表记标帜用锐角