椎间盘突出病历（五篇范文）
第一篇：椎间盘突出病历
[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善
入院记录
姓名:***
发病节气：立夏
性别：男
病史陈述者：患者本人
年龄：40岁可靠程度：可靠
民族：汉工作单位：无
婚况：已婚
长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社
职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am
出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am
主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-
5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-
5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不
详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查
T：36℃
P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg
发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况:
（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查: X线检查：L4-
5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生初步诊断:
中医诊断：腰痛
肾阳虚
西医诊断:腰椎间盘突出症（L4-
5、L5-S1）
医师签名:
首次病程记录 2010-05-18 9：30am
***，男，40岁。因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪员护送入院。
病例特点： 1．汽车修理工
2．症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天3．专科检查：
（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减
弱。踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查: X线检查：L4-
5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。
中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
中医诊断：腰痛肾阳虚
西医诊断依据： 1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼
2.专科检查：
（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
3.辅助检查: X线检查：L4-
5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。4.西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：
1.强直性脊柱炎相鉴别
本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。
2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）诊疗计划：
1.中医康复科二级护理常规
2.普食
3.避风寒，防外感，卧硬板床休息
4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断
5.中医治疗如下： 1)针灸、红外线理疗 1次／日辩证经络选穴：大肠俞关元肾俞腰阳关
命门
环跳秩边承扶
委中昆仑
2）推拿、按摩 1次／日
3）热磁电治疗 1次／日
4）择日行局麻下小针刀闭合松解术 5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g
山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g
续断15g 制附子6g 附子6g
煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服.一日一剂,分两次服.6.西医治疗
以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。
7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸 12粒一日三次饭后口服。
医师签名：
病程记录
2010-05-19 9：00am 科主任查房记录
患者***，男，40岁。昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。
科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：
（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。
（2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。
医师签名：
副主任医师查房记录
2010-05-20 9：00am
副主任医师查房
今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-
5、L5-S1椎间盘突出，L2、3椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加强试验(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。
***副主任医师查房后指示：
（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）。
（2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。
（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。
（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。
医师签名：
2010-05-24 9：00am
今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。
医师签名： 2010-05-27 9：00am
今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：L4、L5,、S１棘旁、
棘间压痛消失,余体征同前。主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。
医师签名： 2010-05-31 9：00am
今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。
医师签名：
出院记录
姓名 ***
性别男
年龄 40岁职业农民
住院号100911
入院日期
2010年5月18日09：00am时第 1 次住院
出院日期 2010年5月31日10：00am时共住院 14天
入院情况：：症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。体查：神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。专科情况：腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强实验右侧200(+)，左侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查:
腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性改变。
入院诊断：中医诊断：腰痛
肾阳虚型
西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）
入院后诊疗经过（包括检查结果）：入院后尽快完善各相关实验
室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理（详见首次病程记录）；
出院时情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。
出院诊断：中医诊断：腰痛
肾阳虚
西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）出院医嘱：
1.按时服用出院带药（中药见医嘱）。
2.定期复诊;
第二篇：颈椎间盘突出保健操
颈椎间盘突出保健操
颈椎间盘突出治疗以及恢复一般都需要借助器械来完成，但是在我们日常生活中要做好全面的恢复，应该要做哪些的运动锻炼呢，骨科专家为我们推荐运动保健操。
第1节：金狮摇头。
预备姿势：两腿分立，两手叉腰。动作：头颈放松，缓慢做大幅度环转运动，依顺时针和逆时针方向交替进行。各6—8次。
第2节：回头望月。
预备姿势：两腿分立，两臂自然下垂。动作：①两腿微屈，上体前倾45°并向右后旋转，头随旋转向后上方作望月状，左手上举置头后，右手置背后;②还原成预备姿势;③一④同①一②，但方向相反。左、右各重复6—8次。
第3节：与项争力。
预备姿势：两肘屈曲，两手十指交叉置于头后，两腿分立。动作：
①头用力后仰，两手同时给头一定的阻力;②还原成预备姿势。重复12—16次。
第4节：前伸探海。
预备姿势：两腿分立，两手叉腰。动作：①头颈前伸并转向左下方，两眼向前下视，似向海底窥探状;②还原成预备姿势;③一④同①一②，但方向向右。左、右交替，重复6—8次。
第5节：托天按地。
预备姿势：两腿并立，两臂自然下垂。动作：①右肘屈曲，手掌心向上提起，再翻掌向上托出，伸直手臂，左手臂微屈，左手用力下按，头同时后仰，向上看天;②还原成预备姿势;③一④同①一②，但左、右手交换。左、右交替，重复6—8次。
第6节：伸颈拔背。
预备姿势：两腿分立，两手叉腰。动作：预备姿势：两腿分立，两手叉腰。动作：①头顶部向上伸，如头顶球状，每次持续3—5秒;②还原成预备姿势。重复12一16次。预防颈椎颈间盘突出的保健操：首先，需要将两脚分开与肩同宽，两臂自然下垂，全身放松，两眼平视，均匀呼吸，即将开始我们的颈椎保健操。
1、双掌擦颈
十指交叉贴于后颈部，左右来回进行一百次摩擦。
2、左顾右盼
将头部向左右两侧分别转动，最好要大幅度转动，反复进行三十次。
3、前后点头
和上面的做法一样，将头部向前后两个方向转动，前俯时颈项尽量前伸拉长，反复三十次。
4、旋肩舒颈
然后，将双手置两侧肩部，掌心向下，两臂先由后向前旋转三十次，再由前向后旋转，反复进行操作。
5、颈项争力
将两手紧贴大腿两则，两腿不要移动。当头部转向左侧时，上身
旋向右侧，反之亦然，反复进行十次。
利于颈椎间盘突出患者康复的保健操做法。
1.坐姿颈部保健操对颈椎间盘突出患者的保健作用是非常大的，所以患者在生活中一定要积极发挥这种保健操的辅助治疗的功效。具体的方法是颈椎间盘突出患者坐在凳子上，两腿平放，双手自然下垂。探仰头式，要求身体放松，脖子向前探，并且尽量使下巴靠近胸部，保持姿势不变5秒左右，然后把头缓缓后仰，达到最大限度后，同样保持5秒，随后恢复正常姿势，连续做2-6次。头部前后左右轻轻摇晃，时间10秒为宜。
2.要有效的促进病痛的消除，颈椎间盘突出患者就要坚持每天做一些利于颈椎健康的保健操。转动肩关节式保健操需要患者肩关节由前至后连续做划圆动作，然后反方向由后至前连续做划圆动作，重复4-6次，注意速度不要太快。通过旋转头部式保健操也可以有效的缓解患者的病痛，要求患者从左到右旋转头部，然后反方向旋转，重复2—6次。
3.卧姿颈部保健操对颈椎间盘突出患者的康复同样具有不容忽视的重要意义。具体的操练方法是要求患者仰卧床上，后脑勺用力下压枕头，然后翻身俯卧，额头用力下压枕头。呼吸要保持均匀。但要注意枕头不要太软，也不要太高，最好在10-15厘米。
颈椎间盘突出的治疗方法
1、微创治疗：此疗法是最新的一种治疗颈椎间盘突出的方法。不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带，和大部分上、下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性，去除突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素。
2、传统手术：传统手术治疗是很多疾病所采取的常用方法，由于传统手术费用大、风险高、术后可能出现并发症。且多数患者不愿意接受，因此，传统手术治疗方法很多颈椎医院都不常采用。
3、理疗：方法很多，有利于加速炎症性水肿的消退和改善神经的血供。选择理疗师，若经常中断或不按时治疗，不但不累积疗效，而且还会使已有的疗效减退或丧失。
4、封闭疗法：可行痛点封闭或颈部硬膜外腔封闭，可迅速控制炎症和解除疼痛，疗效较好，但存在一定潜在的危险性，不作为常规使用。
5、药物治疗：中医方[]是借助药物贴于皮部，对体表形成特定剌激，并通过透皮吸收和经络剌激，激发并调整体内紊乱的生理功能，使各部位之间的功能协调一致，增强人体抗病修复能力，起到祛除邪气，疏通经络的作用，以达到扶正祛邪，治疗疾病的目的。
6、推拿按摩：对改善局部血供，松弛肌肉痉挛，解除疼痛，扩大椎间隙及椎间孔，使移位的椎体复位。万一手法不对会给患者带来诸多的后遗症，且不是每个人都适合这种方法。椎间盘突出的家庭保健操
第一节：利用家中的熨衣板或木板，再加一条安全带或强力皮带，牢牢束住腰部。俯卧位，用双手撑起，坚持3分钟后复原，反复6—8次。
第二节：俯卧位，用双手撑起，肘关节伸直，坚持3分钟后复原1分钟，重复6—8次。每次可加用深呼吸法，吸一口气，然后吐气，吐尽为止。此时会感觉腰部下沉，使腰椎尽量恢复到原来的正常生理曲度。
第三节：俯卧，腹下放一个枕头，双手扣紧于背后，将双腿、头部和肩膀尽量提起，坚持一秒钟后，然后放下松弛，重复6～8次。
第四节：放松动作。做完上述练习后，做一下屈曲膝关节的动作。
第五节：站立伸展。直立，双脚微微分开，手放腰背部，四指并拢。手指向后，以双手作支柱，将腰以上身躯向后弯，以达到最大可能的伸展度，双膝要保持挺直。维持一两秒钟，然后回到开始位置。
第三篇：颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症主要是由于在颈椎间盘的退行性变的基础上，因髓核的膨隆、突出及脱出，压迫脊髓或神经根所出现的临床症状。但是在临床上也可遇到突发性颈椎间盘突出症，而且大多数是以瘫痪为首发症状。早期一些学者从X 线动力性侧位片上的改变及临床症状的
分析推断可能是椎间盘突出所致，并及时手术摘除髓核而取得满意疗效。近年来MRI 检查的普及，本病已能被影像学检查所证实。
病因：颈椎间盘突出症的发病与椎间盘退行性变和颈部损伤有关。
发病机制：椎间盘是人体各组织中最早、最易随年龄而发生退行性改变的。随着年龄的增长，髓核失去一部分水分及其原有的弹性，致使椎间盘发生退变。颈椎间盘变性和破裂与颈椎伸屈活动频繁引起的局部劳损和全身代谢、分泌紊乱有关。由于齿状韧带的作用，颈髓较固定，当外力致椎间盘纤维环和后纵韧带破裂时，髓核突出，引起颈髓受压。颈椎后外侧的纤维环和后纵韧带较薄弱，颈部神经根在椎间盘水平呈横向走行进入椎间孔，即使突出的椎间盘很少，也可引起神经根受压。颈椎过伸性损伤可引起近侧椎体向后移位；屈曲性损伤可使双侧小关节脱位或半脱位，使椎间盘后方张力增加，引起纤维环破裂、髓核突出。颈椎过伸性损伤后，有60%的病例存在椎间盘突出；颈椎屈曲性损伤后，有35%～40%可发生椎间盘突出。颈椎屈曲性损伤后，椎间盘突出的发生率随小关节的关节囊破裂程度增大而增加，在伴有双侧小关节脱位的病例中，80%存在椎间盘突出。一般认为：本病的发生机制是在椎间盘退行性改变的基础上发生的，是因受到一定的外力作用而使纤维环破裂，引起髓核后突。突出的髓核直接引起颈髓或神经根受压。
临床表现：本病多为急性发病，少数病例亦可慢性发病。大多起于轻微劳损，甚至睡醒时伸懒腰而发病；或是见于外伤情况下。其临床表现主要视受压迫的组织而定。从病理解剖角度来看，本病可分为以下两种类型：中央型及侧方型。
1.中央型以颈髓受压为主要表现。随着影像诊断技术的发展，特别是MRI 技术的临床应用后，中央型颈椎间盘突出症不再少见。当颈椎间盘中央突出后，因脊髓受压，可出现四肢不完全性或完全性瘫痪以及大小便异常；与此同时，四肢腱反射呈现亢进。病理反射征可显示阳性，并按突出平面不同而出现感觉减退或消失。
2.侧方型以根性痛为主。主要症状为颈痛、活动受限，犹如“落枕”，疼痛可放射至肩部或枕部；一侧上肢有疼痛和麻木感，但很少
两侧同时发生；肌力改变不明显。在发作间歇期，患者可以毫无症状。查体时发现头颈部常处于僵直位，活动受限。下颈椎棘突及肩胛部可有压痛。如头向后并侧向患侧，头顶加压即可引起颈肩痛，并向手部放射(即椎间孔挤压试验阳性)。牵拉患侧上肢可引起疼痛(即根性牵拉试验阳性)。感觉障碍因椎间盘突出平面不同而表现各异(表1)。
辅助检查：
1.X 线检查每个病例均应常规拍摄颈椎正位、侧位及动力位X 线平片。在读片时可发现颈椎生理前凸减小或消失；受累椎间隙变窄，可有退行性改变。在年轻病例或急性外伤性突出者，其椎间隙可无异常发现，但在颈椎动力性侧位片上可见受累节段不稳，并出现较为明显的梯形变(假性半脱位)。
2.CT 检查对本病的诊断有一定帮助，主要是从CT三维重建上明确患者有无椎体、钩椎关节、关节突、棘突的细微的骨折，有无退变增生改变。
3.MRI 检查对颈椎间盘突出症的诊断具有重要价值。其准确率明显高于CT 检查和脊髓造影，而且是无创检查。在MRI片上可直接观察到椎间盘向后突入椎管内，椎间盘突出成分与残余髓核的信号强度基本一致。在中央型突出者，可见突出椎间盘明显压迫颈髓，使之局部变扁或出现凹陷，受压部位的颈髓信号异常。在侧方型突出者，可见突出的椎间盘使颈髓侧方受压变形，信号强度改变，神经根部消失或向后移位。如图1
诊断：根据本病的病史特点、临床表现及影像学检查结果，对颈椎间盘突出症的诊断多无困难。
1.发病情况分型在临床上，从发病情况来看，本病可分为以下三型：(1)急性颈椎间盘突出症：是指急性发病，并有脊髓或脊神经根受压的相应主诉与临床表现；影像学检查证实存在椎间盘破裂或突出，并显示压迫颈髓或神经根的征象。本型最为多见，临床症状亦较明显。经及时诊断及早期积极治疗。大部分病例可改善甚至痊愈。
(2)外伤性颈椎间盘突出症：本型在临床上较多见，其特点主要有以下三点：①外伤史：详细询问，每例均有明显的头颈部外伤史，尤
以意外性损伤多见，例如，汽车在高速公路上急刹车引起颈部损伤等。
②伤后出现症状：伤前为无任何症状的健康人，但于伤后立即出现颈髓或神经根受压的临床表现，并伴有颈部局部症状等。③影像学检查：提示椎间盘有明显的突出或脱出，并压迫颈髓或神经根；本型无颈椎骨折或脱位征，但约50%的病例伴有椎管狭窄征。
(3)慢性颈椎间盘突出症：是指缓慢或亚急性起病者，大多在连续劳累多天后发生，尤以伏案埋头工作者为多见。临床上除出现颈部局部症状外，主要表现为颈髓或颈脊神经根受压体征，影像学检查证实致压物为突出的椎间盘，不存在骨性致压物。
2.突出物部位及症状分型从诊治的角度来看，按髓核突出的部位不同加以分型更有意义，临床上一般分为以下两型：
(1)中央型：指髓核从椎节后方中央突向椎管内者，临床症状主要表现为脊髓受压所引起的四肢肌力减弱和感觉障碍症状。MRI、CT等影像学检查显示椎间盘突出，并压迫硬脊膜中央或脊髓。
(2)侧方型：指髓核向侧方突出者，本型以根性痛为主要临床表现，MRI 或CT 检查可见椎间盘突出位于椎管的前外侧，以致颈脊神经根受压；少数病例可同时伴有脊髓部分受压。
鉴别诊断：本病应注意与脊髓型和神经根型颈椎病以及椎管内肿瘤等鉴别，在当前有CT 及MRI 等高清晰度影像技术的情况下，一般不难区别。因此，对此种病例应常规行MRI 检查，以防误诊。
治疗：本病一旦出现脊髓压迫症状，则应尽早行手术治疗。
1.非手术疗法非手术疗法为本病的基本疗法，不仅适用于轻型病例，而且也是手术疗法的术前准备与术后康复的保障。对于颈椎间盘突出症，主要包括以下内容：
(1)颈椎牵引：可采取坐位或卧位，用四头带(Glisson 氏带)牵引。对一般性病例，重量开始宜小些，一般为1.5～2kg，以后逐渐增至4～5kg，牵引时间每次1～2h，2 次/d，2 周为一疗程。对症状严重者，则宜选用较轻的重量卧位持续性牵引，牵引重量1.5～2kg，3～4 周为一疗程。在牵引过程中应密切观察病情变化，并随时调整力线和重量等，如有不适反应，应暂停牵引。牵引疗法主要适用于侧方型颈
椎间盘突出症。对中央型颈椎间盘突出症亦可选用，但在牵引过程中，如果锥体束症状加重，应尽早手术。此外，在牵引过程中，切忌使头颈过度前屈，此种体位有可能会加重后突的髓核对脊髓前中央动脉的压迫，使病情恶化。在牵引的全过程中。
(2)围颈保护：用一般的简易围颈保护即可限制颈部过度活动，并能增加颈部的支撑作用和减轻椎间隙内的压力。重症型而又需要起床活动者，可选用带牵引的支具。对颈部牵引后症状缓解及手术后恢复期的病例，亦需用颈围保护，以有利于病情恢复。
(3)理疗和按摩：在常用的理疗方法中，蜡疗和醋离子透入法疗效较好，对轻型病例可以选用。在选择按摩疗法时应注意，手法推拿虽对一部分病例有效，但如操作不当，或病理改变特殊，反而可能加重症状，甚至引起瘫痪，因此，在选用时一定要慎重。
(4)药物治疗：可适当应用抗炎、镇痛药物，如双氯芬酸(扶他林)、双氯芬酸钠/米索前列醇(奥湿克)等，对缓解病情有一定作用；此外，复方丹参制剂具有活血化淤作用，亦可服用，对症状明显者，可选择静脉滴注方式，较之口服更为有效。
2.手术疗法对反复发作，经非手术治疗无效，或是出现脊髓压迫症状者，应及早行手术治疗。手术以前路行椎间盘切除椎管减压植骨融合内固定术为主。对合并有明显的椎管狭窄的患者一般先行后路椎管单开门椎管扩大成形术，3-6个月如果患者的症状不见改善再从前路行椎间盘切除椎管减压植骨融合内固定术。对于颈椎动力位X线片检查颈椎稳定性好、没有骨性椎管狭窄的椎间盘突出症患者目前采用人工椎间盘置换术是一种较好的选择。该手术不仅保留了颈椎的活动节段，而且有利于减少邻近节段椎间盘退变。
手术适应证：
（1）颈椎间盘突出压迫神经根产生上肢神经症状经保守治疗3个月改善不明显或进一步加重者；
（2）颈椎间盘突出压迫脊髓产生脊髓受压症状和体征：四肢感觉减退，肌力减退，肌张力增高，Hoffmann征阳性，躯干束带感，行走时踩棉花感等；（3）颈椎间盘突出压迫脊髓在MRI T2加权像表现
为脊髓高信号者；（4）颈椎间盘突出压迫脊髓经保守治疗过程中症状进一步加重者。
第四篇：胸椎椎间盘退变性突出
胸椎椎间盘退变性突出、关节囊和韧带增厚和骨化常导致神经通道狭窄变形，可引起肋间神经炎症，产生疼痛。同样累及肋间神经的病变还有胸椎结核、胸椎骨折或脱位、脊椎或脊髓肿瘤、强直性脊柱炎以及肋骨、纵隔、胸膜病变。带状疱疹性肋间神经痛常疼痛剧烈。2 临床表现肋间神经痛是指一个或几个肋间部位从背部沿肋间向胸腹前壁放射，呈半环状分布。多为单侧受累，也可以双侧同时受累。咳嗽、深呼吸或打喷嚏往往使疼痛加重。查体可有胸椎棘突，棘突间或椎旁压痛和叩痛，少数患者沿肋间有压痛，受累神经支配区可有感觉异常。其疼痛性质多为刺痛或灼痛，有沿沿肋间神经放射的特点。3 诊断确立诊断首先要根据疼痛的特征分布，明确为肋间神经痛，然后更为重要的是想到和找出造成肋间神经痛的病因，尤其要考虑到结核、肿瘤，老年人骨质疏松性压缩性骨折，初期带状疱疹等容易忽略的重要疾患。
4 治疗治疗应该针对引起肋间神经痛的病因，因此治疗方法应根据所确立的病因来制定。
第五篇：椎间盘突出的法医临床学研究
【关键词】椎问盘突出；鉴定；法医临床学
【中图分类号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)02—0150—0
3一、局部解剖
椎问盘是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘，由两
部分组成，中央部为髓核，周围部为纤维环，保护髓核
并限制其向周围膨出。椎问
盘具有“弹性垫”样作用，可缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅
度。椎间盘的邻近结构有上下软骨终板、椎体及其附
件，前后有前纵韧带、后纵韧带与脊髓两侧的软组织。
『1l
二、病因及机制
邓振华认为，15～3o岁年轻人中腰椎问盘突出的发生与损伤有明显的关系，如背部受剧烈打击，从高
处坠落、汽车撞倒、拾重物时使用暴力等。壮年成人椎
问盘退变可缓慢发生髓核和纤维环退变组织的突出．
而年轻人的椎问盘损伤多为纤维环的突然撕裂．髓核
突出且常伴有软骨板的破裂并向椎管内的移位。椎间
盘损伤的诱因为不太严重的损伤或日常活动．如弯腰
扫地或洗衣。多数椎问盘突出症者年龄为3o～5o岁。
髓核突出常为外伤所致，压迫神经根并产生相应症状
与体征。腰椎问盘突出有一半以上的伤者，有不同程
度的腰部慢性损伤史。腰部慢性损伤常出现腰椎间盘
突出症状，此症状出现是在原来椎问盘退变基础之
上。脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变．从事重体力劳
动的过度负荷，长期损伤等是潜在不利因素。[21但
martin[31认为外伤只是引起椎间盘突出的诱因。雷霖
研究认为外伤性颈椎问盘突出症发病机理均为头向
一侧旋转后前额部着地的受伤方式。
三、生物力学基础
brown[51与galante[61分别揭示椎问盘载荷一变形
是非线性关系，同时也测出椎问盘纤维环是非均质结
构．纤维环在拉伸状态下具有各自的特性。morris l7i证
明椎问盘有很大的内稳定性。brown等[51在除去脊柱
后部结构的腰椎运动节段上进行了一系列静力学实
验，他们发现，负荷为2o 时首先出现终板骨折，继
而出现椎体骨折，未发现椎问盘破裂突出。brown同时
也发现椎体的这种骨折与椎问盘变性与否无关。大量
研究证实，屈曲与扭转载荷对椎间盘的破坏比压缩载
荷要大得多。[8-lol刘雷等[111证明垂直压缩及屈曲压缩
载荷下，正常椎问盘的胸12腰1椎活动节段椎体上、下终板的中央及骨松质邻近终板的中央部位应力值
最高，椎问盘纤维环的后外侧应力集中；退变椎问盘的胸12腰1椎体骨松质的应力分布相对平均，邻近终
板的中央部应力水平减低，周边部分水平相应上升，椎间盘纤维环的后侧应力集中：屈曲分离载荷下，退
变椎间盘的胸12腰1椎与正常相比，后部结构的应力
水平明显增高。后纵韧带、脊上、脊问韧带所受拉力最
大。娄明武等[121利用17具新鲜尸体探讨复合外力在椎间盘破裂中的作用及纤维环破裂的形式．结果显示
复合外力是导致纤维环破裂的直接和重要因素．甚至
可导致椎间盘疝。纤维环破裂的形式为环形、横形和
放射形，纤维环破裂可促进椎间盘的退行性病变。冯
宇等[131进行了椎体位移与椎间盘内压力变化的实验
研究，结果显示当椎体后仰时椎问盘后外侧压力增加
明显(p<0．o1)，椎体前倾时椎问盘后外侧压力减小明
显(p<0．o1)，而当椎体恢复原位，压力恢复原水平．两
者无显著差异(p>0．05)，因此椎体位移使相邻椎问盘
局部应力发生变化，椎体后仰时下方椎问盘后外侧压
力明显增大
四、病理生理
bartels等【l 4l观察到人体椎间盘中央部氧浓度最
低，由内向外逐渐升高；乳酸浓度表现则相反。腰椎软
骨终板为透明软骨，其细胞外基质的主要成分是蛋白
【作者简介】郑杏斌(1974一)，男，汉族，湖北仙桃人，华中科技大学同济医学院法医学系在读硕士研究生，主要从事法医临床学研究
与检案。tel：+86—27—63154083：e—mail：zxb9423 yahoo．corn．ca
【通讯作者】张玲莉(1955一)，女，汉族，湖北武汉人，副教授，
主要从事法医临床学研究工作。tel：+86—27—8369295 5法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)
聚糖。蛋白聚糖，特别是与胶原结合的蛋白聚糖，具有
较强的吸引和结合无机离子(如ca)的能力。已证实
软骨蛋白聚糖对软骨钙化有明显的抑制作用。[15l软骨
骨
化时必伴有蛋白聚糖的解聚。董凡等『l61报道增龄过
程及异常应力使腰椎软骨终板蛋白聚糖含量下降，除
影响终板承载能力外，还促使终板钙化。椎间盘细胞
生物学特性改变使细胞外基质成分发生重塑。其胶
原、蛋白聚糖组成类型和含量，弹性蛋白、水含量均发
生变化，其中以蛋白聚糖的不可逆损失最为显著。椎
间盘
蛋白聚糖对椎间盘物质交换、水和渗透压平衡、组织粘弹特性以及承受各种应变频率的关节机械功
能起重要作用。『l7】陈立等[1sl观察长时间异常应力环境
下兔颈椎软骨终板蛋白聚糖(pg1含量及组分的变化，结果显示对照组终板阿利新蓝染色和pg各组分的含
量未发生显著变化，试验组阿利新蓝染色变浅．pg总
量、硫酸软骨素(cs)和硫酸角质素(ks)比值、透明质酸
(ha)含量明显下降(p<0．05)，并随着异常应力的作用时
间延长而变化更为显著(p<0．011。退变性椎间盘突出的病理生理还与营养改变、基质重塑、胶原重塑、弹性蛋
白的损伤与改变、基质金属蛋白酶及其组织抑制剂的代谢异常有关。[19
1五、影像学诊断
椎间盘突出的影像学检查．最常见的为x线平
片、ct与mri。x线平片上腰椎间盘突出症可表现为
正常，部分病人亦可显示非特异性征象，如生理曲度
异常、椎间隙宽度改变、真空现象、椎间盘钙化、schmorl氏结
一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，
无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。 4.辅助检查：1.血常规示：白细胞*10*9/L，淋巴细胞比率%，中性细胞比率%，红细胞*10*12/L，血红蛋白L,血小板计数191*10*9/.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：L。4.腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。 二、拟诊讨论： 1.初步诊断： 1.腰椎间盘突出 2.上呼吸道感染
椎间盘突出病历（五篇范文） 第一篇：椎间盘突出病历 [针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善 入院记录 姓名:*** 发病节气：立夏 性别：男 病史陈述者：患者本人 年龄：40岁可靠程度：可靠 民族：汉工作单位：无 婚况：已婚 长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社 职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am 出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4- 5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4- 5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不
详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变
患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。
姓名: 黄祥能出生地：江苏盐城市 性别：男常住地址：盐城市迎宾北路５2号 年龄: ６1 岁工作单位：— 民族: 汉族入院时间: 201４—11—27 ０ 9:00 婚姻：已婚记录时间： 2０1４-１１—2７09:28 职业：退休供史者: 本人(可靠） 发病节气：小雪 主诉：腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。 现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部 疼痛,伴下肢放射性疼痛,劳累后加重，卧床休息 后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转.今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作,并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧,今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症,腰椎骨性关节炎”收入
我科。入院症见:神志清,精神可,腰骶部疼痛,伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可,大小便正常，睡眠欠安。 有“高血压”病史约８年，平素自服用降压药，血压控制一般;有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约２年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年;有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高,测空腹血糖达6．６mｍol/l。 既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。 个人史：生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜.否认冶游史。按时预防接种。 婚育史：适龄结婚,配偶及子女均体健。 家族史: 否认有家族性遗传病史.
望闻切诊：神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等，表情自然,面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰,合乎逻辑,全身无异常气味,舌淡红，苔薄白，脉弦紧 . 体格检查 T３6。6℃ P64次/分Ｒ19次/分 BP１40／９ 0mmＨg 神志清，精神欠振,发育正常,营养一般,步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正,五官端正,眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血,扁桃体不肿大，颈软无抵抗,气管居中,未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音;HR６4次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphｙ,s征（-）,移动性浊音阴性,肠鸣音正常，麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形,双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、
XX市XX医院 入院记录 姓名：蔡XX 出生地：普宁流沙门诊号：20XXX3 性别: 女住址：普宁流沙住院号：3XXXX1 年龄：78岁职业：农民 民族：汉族入院时间：2015-4-2 婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-2 籍贯广东XX 病史陈述者：患者 项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）
XX市XX医院入院记录 住院号：院XXXX 音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm,对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绢，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外L0cm处，心界叩诊向左下扩大，心脏相对浊音界如下： 右侧(cm) 肋间左侧(cm) 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV V 6.0 10.0 (左锁骨中线距前正中线约9. 0cm) 心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒 张期3/6级杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反 跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 右下腹可见一人工造疹口。脊柱及四肢无畸形，"-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。 双下肢未见凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。辅助检查：测MBS 8.7mmol∕Lo 入院诊断：1、腰椎间盘突出症 2、风湿性心脏病 3、心律失常 4、乙状结肠憩室术后 5、慢性胃炎 陈X X 姓名：蔡XX
腰椎间盘突出大病历 病史回顾 就诊时间：XX年XX月XX日 病人信息： •姓名：某某某 •年龄：XX岁 •性别：XX •职业：XX •病史：腰痛伴下肢放射痛 ### 临床表现： 1.主诉：腰痛伴下肢放射痛，持续数月，逐渐加重。 2.过去病史：无 3.家族史：无 临床检查 查体结果： •神经系统检查： 1.腿部肌力：右侧腓肠肌肌力4级，其他肌群正常。 2.深腰肌力：下背部双侧深腰肌肌力正常。 3.腿部感觉：右侧麻木感，感觉减退。 4.肌腱反射：右侧跟腱反射减弱。 •影像学检查： 1.腰椎X线：腰椎生理曲度正常，腰椎间隙变窄。 2.腰椎MRI：显示L4-L5椎间盘突出，压迫神经根。
诊断与治疗 诊断： 腰椎间盘突出 治疗方案： 1.保守治疗： –休息：减少活动，避免劳累。 –物理疗法：包括热敷、冷敷、推拿等。 –药物治疗：应用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛。 –康复训练：进行腰部和核心肌群的锻炼。 2.手术治疗： –微创手术：如椎间盘摘除术。 –开放手术：如椎板切除术。 随访与预后 随访计划： •随访时间：每隔2周一次，共4次。 •随访内容：观察疼痛缓解程度、神经功能恢复情况等。 预后评估： •保守治疗：大多数病人通过保守治疗能够达到一定程度的症状缓解和功能恢复。 •手术治疗：手术治疗适用于保守治疗无效或病情严重的病人，手术后疼痛缓解和神经功能恢复良好的机会很高。 总结 腰椎间盘突出是一种常见的腰痛疾病，患者主要表现为腰痛伴下肢放射痛。通过临床检查和影像学检查可以明确诊断，治疗方案包括保守治疗和手术治疗。随访和预后评估对于病人的康复非常重要，合理的治疗方案能够改善症状，提高生活质量。
腰间盘病历模板范文 一、病患基本信息 1. 姓名：_________ 2. 年龄：_________ 3. 性别：_________ 4. 身高：_________ 5. 体重：_________ 6. 职业：_________ 7. 联系方式：_________ 二、主诉及现病史 1. 主要症状及出现时间：腰痛、坐骨神经痛等 2. 症状的发展过程和演变：症状逐渐加重或减轻，是否有其他新症状出现 3. 就医经历：是否曾经就医，诊断结果及治疗情况 4. 当前主要症状及持续时间：腰痛、坐骨神经痛等，持续时间及程度 5. 其他相关情况：是否有家族史，生活习惯，工作环境等
三、既往史及家族史 1. 是否有其他慢性疾病或重大疾病史，如有，请详细说明 2. 是否有类似症状的家族成员，如有，请详细说明 四、体格检查 1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等是否正常 2. 一般情况：身高、体重、体型等 3. 皮肤及淋巴结情况：是否有异常皮疹、红肿、肿块等 4. 脊柱及四肢情况：脊柱是否侧弯、有无压痛点，四肢活动是否正常等 5. 其他特殊检查：是否进行过相关实验室检查或影像学检查等 五、腰椎影像学检查 1. X光检查：是否有腰椎骨折、腰椎滑脱等异常表现 2. CT或MRI检查：是否有腰椎间盘突出、椎管狭窄等异常表现 3. 其他相关检查：是否进行过其他相关检查，如脊髓造影等 六、诊断与评估
1. 根据病患基本信息、主诉及现病史、既往史及家族史、体格检查以及腰椎影像学检查结果，对病患的病情进行诊断与评估。 2. 诊断结果：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症或其他相关疾病。 3. 评估结果：疾病的严重程度、是否需要手术治疗等。 七、治疗计划 1. 非手术治疗：如物理治疗、药物治疗等。 2. 手术治疗：如微创手术、开放手术等，详细说明手术方式及预期效果。 3. 其他治疗措施：如康复训练、生活方式的调整等。 4. 治疗计划实施时间及注意事项。 八、医嘱及注意事项 1. 医嘱：包括休息、姿势调整、药物使用等。 2. 注意事项：如避免重体力劳动，加强锻炼等。 3. 家属及陪护人员的教育与指导。 4. 相关费用的报销及结算方式。 5. 其他相关事宜。
腰椎间盘突出大病历 一、患者基本情况 患者姓名：张先生 性别：男 年龄：42岁 职业：司机 二、主诉及病史 主诉：腰背部疼痛，下肢无力，行走困难。 病史： 张先生于3个月前开始出现腰背部疼痛，最初只是轻微的不适，但随着时间的推移，疼痛逐渐加重。他曾自行服用止痛药和中药，但都没有起到明显的缓解作用。
近期，张先生开始感到下肢无力和行走困难，并且出现了尿失禁的情况。于是他前往附近医院就诊并进行了MRI检查。检查结果显示他患有腰椎间盘突出。 三、体格检查与辅助检查结果 体格检查： 1.神经系统：下肢肌力4级，足跟反射消失。 2.脊柱外观：腰椎弧度减少。 辅助检查结果： 1.MRI检查显示L4/5和L5/S1两个节段均有不同程度的腰椎间盘突出。 2.EMG检查显示L5/S1节段的神经根受损。 四、诊断 腰椎间盘突出 五、治疗方案
1.药物治疗：对于轻度的腰椎间盘突出，可以采用口服非甾体抗炎药（NSAIDs）和肌肉松弛剂等药物缓解疼痛和肌肉紧张。 2.物理治疗：包括按摩、理疗、牵引等，可以缓解压迫神经的情况，促进血液循环。 3.手术治疗：对于严重的腰椎间盘突出，手术是必要的选择。手术方式包括微创手术和传统开放手术。 六、治疗效果 张先生接受了药物和物理治疗，并在医生指导下进行了一些自我锻炼。他的下肢无力和行走困难得到了明显改善，尿失禁的情况也得到了缓解。MRI检查显示他的腰椎间盘突出已经减轻。 七、注意事项 1.避免长时间保持同一姿势，如长时间坐着或站着。 2.加强锻炼，保持良好的体态和韧性。 3.避免过度劳累和重体力活动。
4.定期复查，及时发现并处理相关问题。
腰椎间盘突出的中医病历 一、主诉：腰痛伴放射痛 患者病历号： 就诊日期： 初诊/复诊： 二、个人基本信息： 姓名： 性别： 年龄： 职业： 三、现病史： 1.发病时间： 2.主要症状：腰痛，放射痛部位及放射痛路线（如下肢等） 3.疼痛特点：疼痛性质，程度，间断性或持续性 4.加重或缓解因素：体位改变、活动、休息等 5.伴随症状：感觉异常、肌力减退、排尿便失禁等
四、既往史： 1.已知的腰椎间盘突出病史： a.发病时间： b.治疗情况： 2.其他已知疾病史： a.糖尿病、高血压等慢性疾病： b.手术史： c.过敏史： 五、家族史： 是否有腰椎间盘突出等相关遗传疾病家族史： 六、体格检查： 1.外观检查：姿势、步态等 2.腰部检查： a.可见异常：畸形、瘀斑等 b.活动度：前屈、后伸、旋转等 c.压痛点：腰椎间盘突出常见压痛点 d.神经功能检查：感觉异常、肌力减退等
3.下肢检查：肌力、腱反射、感觉等 七、辅助检查： 1.脊柱X线片或CT/MRI检查结果： a.腰椎间盘突出情况：数量、位置等 b.神经根受压情况 八、中医辨证分型： 根据症状、体格检查和辅助检查结果，进行中医辨证分型，并详细描述每个分型的症状和体征。 九、治疗原则： 根据患者辨证分型结果，确定相应的治疗原则，如祛邪、活血化瘀、补益等，并说明具体方法。 十、中药处方： 根据患者辨证分型和治疗原则，配制相应的中药处方，并注明每味药物的药名、用量以及服用方法。 十一、针灸治疗： 根据患者辨证分型和治疗原则，设计针灸治疗方案，并注明具体的穴位选择、操作方法和频次。 十二、外治疗法：
如拔罐、艾灸、刮痧等，根据患者病情和辨证分型，设计相应 的外治疗法方案。 十三、其他中医疗法： 如推拿、中药熏蒸、中药贴敷等，根据患者病情和辨证分型， 设计相应的治疗方案。 附件： 1.相关检查报告：脊柱X线片或CT/MRI检查结果 2.其他重要资料或病历记录 法律名词及注释： 1.腰椎间盘突出：指腰椎间盘的纤维环层破裂，髓核（胶状物质）压迫椎间盘周围的神经根引起的疾病。 2.附件：本文档所涉及的相关检查报告、病历记录等补充材料。
腰椎间盘突出症完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛肾阳虚 西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1） 医师签名:
主诉:左侧腰腿疼痛半年，加剧1天 现病史:患者缘于入院前半年始因弯腰负重后出现左侧下腰部疼痛，并向左臀部，左大腿后方、小腿外侧及足部放射，咳嗽及喷嚏时疼痛加剧，曾求诊于县医院拍腰椎CT提示“L5-S1椎间盘突出（中央偏左）”，予推拿，口服西药等综合治疗，疼痛可缓解，但患者不注意卧床休息，且继续弯腰工作，导致病情反复发生。入院前1天，因弯腰搬东西，上述症状再发加剧，行走不利，无低热、盗汗、消瘦、乏力、大小便失禁等，于院外私人门诊治疗（具体诊疗不详），腰腿痛无明显缓解，遂于今日求诊于本院脊柱专科门诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。辰下：左腰部延及左下肢刺痛，其痛固定不移，转侧俯仰不利，痛处拒按，昼轻夜重，夜寐欠安，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱详见专科情况，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质紫暗，脉涩。 专科情况： 脊柱侧弯，腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，L5-S1棘突间隙及左旁侧1cm处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。 辅助检查： 腰椎CT：L5-S1椎间盘突出（中央偏左）。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 住院医师： 主治医师：
腰椎间盘突出病历模板 患者基本信息： 姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，司机。 主诉，腰痛伴下肢放射痛半年。 现病史： 患者半年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为持续性钝痛，伴有下肢放射痛，疼痛部位为左侧臀部、大腿后侧，放射至小腿和足背，伴有麻木感。疼痛加重于咳嗽、屈腿、久站、久坐后。患者未及时就诊，自行服用止痛药缓解疼痛，但效果不佳。近期症状加重，出现下肢乏力，行走困难，影响日常生活和工作。未伴有尿、便潴留及进行性肌力减退。 既往史： 既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。无手术史，无外伤史。 个人史： 吸烟史，有，20年，每天20支。 饮酒史，无。 药物过敏史，无。 家族史，无特殊。 体格检查： 患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，步态异常，腰椎生理曲度减小，腰椎活动受限。直腿抬高试验阳性，左侧明显受限，双下肢肌力、肌张力未见明显异
常，双侧腘窝反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧踝腱反射存在。双侧下肢生理反射存在，双侧跟腱反射存在。双下肢感觉减退，T12-L5脊神经节段受累表现。 辅助检查： 1. 腰椎MRI示，L4/5椎间盘向后突出，压迫腰髓及双侧神经根。 2. 腰椎X光片示，腰椎生理曲度减小，L4/5椎间盘退变。 诊断： 腰椎间盘突出症（L4/5）。 治疗方案： 1. 休息，卧床休息，避免长时间站立和久坐，保持腰部适当温暖。 2. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬、甲基硫唑嘌呤等，以减轻疼痛和 消炎。必要时可口服神经营养药物，如维生素B族等。 3. 牵引治疗，可采用医用腰部牵引器进行腰椎牵引治疗，减轻腰椎间盘压迫， 缓解疼痛。 4. 物理治疗，可进行理疗、针灸、推拿等物理治疗，促进腰部血液循环，缓解 疼痛。 5. 手术治疗，对于保守治疗无效，出现进行性神经功能障碍或疼痛难以忍受者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术、椎间融合术等。 随访及预后： 患者需定期复查，密切观察病情变化，根据病情调整治疗方案。积极配合治疗，避免不当姿势和剧烈运动，保持心情舒畅，预后良好。
入 院 记 录 姓 名： *** 部 职 别： ***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女***。月经史：* ***--。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。 专科情况：*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。 化验及特殊检查
首次病程记录 20XX.01.02 15:26 一、病例特点： 1、患者XXX，女，岁。 2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。 3、患者诉4年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动受限，患者一直未系统实施任何康复治疗，近2周腰部疼痛加重，疼痛随神经根放射牵连至双下肢，活动时疼痛加剧，平卧时稍有缓解，严重影响劳动与生活，为求进一步治疗，故今来我院求治。现患者精神一般，睡眠一般，饮食可，二便正常，体力差，体重无明显变化。 4、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。否认结核、肝炎等传染病史。否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。 5、查体：T：36.4℃、P：63次/分BP：164/112mmHg R：20次/分。神清、精神一般，查体合作。浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。颈软，气管居中。胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR：63次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。双下肢无肿胀。专科检查：腰椎生理弧度消失，腰椎后凸畸形，腰椎活动受限，腰前屈10°，后
伸5°，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，双下肢麻木，腱反射未见异常，病理反射未引出。 6、门诊资料：无。 二、拟诊讨论： 初步诊断：腰椎间盘突出症 诊断依据：1、患者XXX女，岁；2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。3、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。否认结核、肝炎等传染病史。否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。4、专科检查：腰椎无明显侧凸畸形，腰椎前凸增加，腰椎活动受限，腰前屈10°，后伸5°，腰部肌肉紧张，L4-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，腱反射未见异常，病理反射未引出。5、辅助资料：无鉴别诊断：1.第三腰椎横突综合征：主要表现为压痛，少数沿骶脊肌向下放射，查体肩骶脊肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛，无神经受累症状，局部封闭有很好的近期疗效。 2.梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下缘或穿梨状肌下行，如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人主要表现为臀部和下肢疼痛，症状出现和加重往往与活动有关，休息可明显缓解。查体可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征
腰椎间盘突出病历 第一篇：腰椎间盘突出病历 患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心