骨科大病历模板
篇一:骨科病历
2分) 病历首页
a. 各项目填写完整、正确、规范
b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣
入院记录
姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地
出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错
(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分
婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写
入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分
(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在
病史中发现有症状的则须扣1分
b.主诉超过20个字扣0.5分
(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段
1
疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)
痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较
日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发
热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征
恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者描述(5分)
半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性
繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊
2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。二便等)(0.5分)
病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无
明显增减。仍需同时治疗的疾病(1.5
2
(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)
(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如
扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分
性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒
史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等
内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接
种，否认输血史。
(2分) 个人史:出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴， a.个人史主要是与本病有
以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及关的生活习惯、嗜好、
毒物接触史，否认SARS及禽流感接触史，否认吸烟史，职业、地方病接触史及饮酒5年
余，平均半斤黄酒/日，否认冶游史。冶游史
5-7
(1分) 月经史:11————2006.7.2，量、色无殊，少许白带，否
28-30
认痛经史。1-0-1-1。
婚育史:18岁结婚，丈夫现23岁，体健，育有一子，今
3
1岁，体健。
(1分) 家族史:父亲40岁死于肺癌，母亲现37岁，有糖尿病病 a.如系遗传疾病，病史询史5年余，有一个哥哥一个妹妹，均体健。否认两系三代问少于三代家庭成员，有各种家族性遗传病及传染病史。扣0.5分
b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分
(1分) 辅助检查
2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首
先考虑”。
(2分)初步诊断(修正诊断)a.以症状、体征待查代替
左股骨下端骨肉瘤,,,诊断，扣2分
(1分) 某某某某某某
2006.1.12006.1.12
(9分) 体格检查 a.头颈、胸、腹、四肢及神
T:37.2 O C P:76次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg 经系统检查如缺项扣2分(余详见体检表)
a. 项目填写完整、正确。(2分)
b. 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。(3分)
c. 专科检查情况全面、正确。(4分)
体格检查表(一)
一般情况:意识:清晰脉搏:76次/分呼吸:20次/
4
分血压:100/70mmHg 体温:37.2 O C体位:自主病容:无急慢性病容体重:50kg 身高:162cm 合作:可
皮肤、黏膜: 色泽:无黄染水肿:无皮疹:无出血:无
浅表淋巴结:浅表淋巴结未及明显肿大
头部及其器官:外形:无畸形听力粗测:可
结膜:无充血巩膜:无黄染瞳孔:双侧等大等圆鼻通气:畅副鼻窦压痛:无乳突压痛:无
口腔黏膜:无溃疡扁桃体:无肿大
颈部:软硬度:软气管位置:居中甲状腺:未及明显肿大颈静脉:无怒张
胸部:外形:正常青年女性胸肋间隙:无增宽乳房:无殊
肺脏:呼吸运动:双侧对称
叩诊音:清呼吸音:清罗音:未及明显干、湿罗音
心脏:心率:76次/分心律:齐心音:无亢进
杂音:未闻及
血管:周围血管征:未见
腹部:外形:平蠕动波:正常胃肠型腹壁紧张度:软压痛:无反跳痛:无包块:未及
肝脏:肋下未及
胆囊:肋下未及，Murphy征(一)
5
脾脏:肋下未及
肾区叩痛:无肠鸣音:3—5次/分移动性浊音:阴性
外生殖器:未检
直肠、肛门:未检
四肢、脊柱:脊柱活动可，无畸形，余详见专科情况
神经系统:肌张力:无亢进四肢肌力:V级膝腱反射:无亢进 Babinski征:左侧未引出其他:无殊
体格检查表(二)
补充及专科情况(附4个病区检查)
骨科专科检查规范
以望、触、动、量的检查顺序进行记录，有时要与健侧对照。对于动、量诊，特殊情况下，应严格用角度和长度的数据表达。
创伤:
例1( 左股骨颈骨折
患肢短缩外旋45º~60º畸形，髋关节局部肿胀和瘀斑，局部压痛及纵向扣击痛，髋关节活动受限，患肢较健侧短缩2cm，Bryant三角的底边较健侧短。大转子超过Nélaton线。脊柱:
例2( 腰椎间盘突出
腰椎向左侧弯，左L4-5，L5-S1棘旁压痛，疼痛放射到左小腿后外侧，腰部前屈受限，左直腿抬高实验及加强实验
6
30º阳性，健侧试验阴性。外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力减弱，踝反射减退。
关节:
例3( 左膝关节半月板损伤
左膝关节内侧肿胀，股四头肌萎缩，内侧关节间隙压痛，弹跳。过伸过屈试验阳性，半月板旋转试验阳性，研磨试验阳性。
肿瘤:
例4:左股骨下段骨肉瘤
左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，可触及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0 O80 O 。
(5分) 2006.1.1 首次病程录
患者，女性，20岁，因“左大腿下段胀痛半年余，发 a.入院病史、体检及辅助检
现左大腿变粗半月”门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收住入查归纳重点突出，
逻辑性院。患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛，为阵发强(1分) 性胀痛，无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼痛较b.诊断依据、鉴别诊断合理日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木，无 (1分)
7
头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶c.诊断、诊疗计划具体明确心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者半 (1分) 月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频繁， d.住院医师或以
上的医生左大腿下段较前增粗，活动更为不利，偶有低热乏力不适，书写(1分)
无肢体麻木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，2005.e.首次病程录当天班内完 12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为进一步成(1分) 诊治来我院就诊收住入院。查体:T:37.2 O C ，P:76次/f.如书写内容与入院记录有分，R:20次/分， BP:100/70mmHg，神清，精神可，严重不一致，此项不得分皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心率76次/ 分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干、湿罗音，腹平软，
无肌卫，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音(—)，双肾区
叩击痛(—)，Barbiski征(—)。专科情况:脊柱无畸形，
活动可，左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无
破溃，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，
活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受
限，活动度0 O80 O ，左下肢肌力V级，肌张力无
亢进，膝、踝反射无亢进，Barbiski征未引出。辅助检查:
8
2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首
先考虑”。诊断依据:1. 患者，女性，20岁 2. 左大腿
下段胀痛半年余，发现左大腿变粗半月 3. 查体:左大腿
下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，
可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，
无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0 O80 O
，左下肢肌力V级，肌张力无亢进，膝、踝反射无亢进，
Barbiski征未引出。4. 辅助检查:2005.12.25绍兴市人民医
院X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。鉴别诊断:
1.良性骨肿瘤:一般X线无骨膜反应和软组织舯块影，本
患者X线可见明显Codman三角和日光放射骨膜反应，可
见软组织舯块影，故排除。2.尤文肉瘤:好发于5—30岁男性，
X线表现为溶骨性改变，本患者为20岁女性，X线表现为成
骨性改变，故排除。3.软骨肉瘤:好发于30—60岁，男性略
多于女性，必要时可行穿刺活检病理以明确。初步诊断:
9
左股
骨下端骨肉瘤。诊疗计划:1.完善各项入院检查，如三大常规，
血PT，血生化+电解质，血乙肝三系等。2.可行左股骨下段CT、
MRI、全身骨骼ECT检查、肺部CT、腹部B超以进一步了解
病情。3.限期行左股骨下段肿瘤病灶活检术以明确诊断。
某某某 (以下空白)
续病程录
2006(1(2 XXX主治医师查房录 a.主治医生首次查房于患者入
患者一般情况良好，体温正常，诉左大腿下段胀痛，夜间院48小时内完成(1分) 更明显，行走稍有不适，无头痛发热，无咳嗽咳痰。查体见左 b.主管医生对新病人、危重
大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，皮温稍高，可及一肿块，大、疑难病人、抢救病人及时
小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，左膝关节屈曲活查房(2分)
动稍受限。结合病史、查体、X线表现，XXX主治医师认为
该患者左股骨下端骨肉瘤首先考虑，等待左股骨下段CT、
10
MRI、全身骨骼ECT、肺部CT、腹部B超检查以进一步明确
诊断。
某某某
2006(1(3 XXX主任医师查房录 c.每周必须有一次副高以上患者神清，精神可，体温略高于正常37.7 O C，仍诉左大腿医生(或科主任)查房下段胀痛，夜间疼痛明显重于白天，服用倍平片效果不佳，无咳 (1分)
嗽咳痰，无胸闷气促。查体见左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张d.查房诊疗意见明确、具体
，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳 (2分)
，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度
0 O80 O。左股骨下段CT、MRI示“左股骨下端骨肉瘤首 e.记录内容符合规范要求。先考虑”，全身骨骼ECT示左股骨下段异常浓聚，肺部CT、 (1分) 腹部B超未见明显异常。今XXX主任医师查房，询问病史， f.对危重疑难及抢救病人的结合查体、辅检，认为患者首先考虑左股骨下端骨肉瘤，完善查房记录须注明时、分各项术前检查及准备，限期行左股骨下段肿瘤切开活检术以明 g.上级医师对查房记录应及
确诊断。时审核、修正并签字，修某某某改时须注
11
明日期 2006(1(4 h.上述不符合扣2分患者一般情况良好，仍诉左大腿下段胀痛，左膝活动略有不i.新入院3天、病重患者适。心电图、胸片均未见明显异常，完善术前准备，限期行肿瘤每天记录病程录切开活检术。
某某某
2006(1(5术前小结
患者，女性，20岁，因“左大腿下段胀痛半年余，发现左大腿变粗半月”入院，查体见左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，可及
一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0 O80 O ，左下肢肌力V级，肌张力无亢进，膝、踝反射无亢进，Barbiski征未引出。X线、CT、MRI、ECT示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。术前诊断:左股骨下端骨肉瘤。拟于明日行左股骨下段肿瘤切开活检术，有关术前各项术前检查及准备业已完善，有关术中及术后可能出现意外及并发症均已告之患方，表示理解，并签字。(详见手术知情同意书)
某某某
a.手术知情同意书内容符合规范(手术指征、术中术后危险性及防范措施详细)(3分)
b.病情较重或手术难度较大的病人有术前讨论记录(1分) 手术知情同意书(一)
12
术前诊断:
左股骨下端骨肉瘤
手术指征:
左股骨下段恶性肿瘤，明确诊断
篇二:骨科病程记录-电子病历模板
姓名
病区床号 ID号住院号
病程记录
2002-11-29 05:00
患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02:50入院。
缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无
腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
入院查体:神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5?×8?皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前
13
内见一约5?×7?皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
诊断分析:
1(明确外伤史致腰部、右大腿疼痛;
2(查体:腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5?×8?皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5?×7?皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
3(X线检查指示:腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断:
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
诊疗计划:
1(入院后予完善各项常规检查;
2(向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。
0000-00-00******主治医师查房记录
浚县第二人民医院病历
第, 页
姓名
病区床号 ID号住院号
今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，
14
无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体:体温 36.4?，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。
经治医生:******
0000-00-00 ******主任查房记录
今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠尚可，查体:体温 36.8?，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，******主任嘱继续按原方案治疗。
经治医生:******
0000-00-00
今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体:腰骶部压痛明显减轻，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。
经治医生:******
0000-00-00 出院小结
患者******，男性，32岁，已婚,***********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00入院。缘于入院前2小时，因车祸致腰骶部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，
15
皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”，收住院。入院查体:神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5?×8?皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5?×7?皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。
出院诊断:
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
浚县第二人民医院病历
第, 页
姓名
病区床号 ID号住院号
出院医嘱:
1、卧床休息二周及腰背肌功能锻炼;
2、门诊随诊。
经治医生:******
16
浚县第二人民医院病历第, 页
篇三:骨科病历
*******医院
骨科住院病历(一)
姓名:*** 科别:*** 住院号:*** 身份证号:***
姓性年民婚
名别龄族姻
*** 女 51岁汉族已婚 ******
退休
永久住址 *** 工作单位 *** 入院日期采集日期供史者可靠性过敏史
主诉:
左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。
现病史:
患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查,线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
2006年10月15日 2006年10月15日
本人可靠否认
17
出生地职
业
既往史(一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏): 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
个人史(出生地、居留史、生活习惯、嗜好): 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史(女:月经史):育有二子,配偶及女儿体健. 13 3-5
51岁，量中，无痛经。 28-30 家族史(有无家族遗传病史):否认家族遗传病史。
骨科住院病历(二)
体格检查
78次/分呼吸:
体温:
36.4? 脉搏: 20次/分血压: 130/80mmHg
一般情况
发育:良好，中等，不良。体位:自动，被动，强迫体位意识:清醒，模糊，昏迷。皮肤粘膜
颜色:正常，异常。肿块:无，有溃疡:无，有疤痕:无，有
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浅表淋巴结:正常，异常。
营养:良好，中等，不良。
表情:安静，烦燥，痛苦，慢性病容。步态:正常。
头部:
眼:正常，异常。鼻:正常，异常。颌面:正常，异常。
颈部:
颈部血管:正常，异常。气管位置:正常，异常。甲状腺:正常，异常。
耳:正常，异常。口腔: 正常，异常。
胸部:胸廓:正常，异常。心脏:正常，异常。肺脏:正常，异常。腹部:正常，异常。
脊柱:正常，异常。
心律齐，心率:78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹平软，肝脾肋下未触及。
骨科住院病历(三)
姓名:***
科别:***
住院号:***
四肢:
上肢:左:正常，异常。下肢:左:正常，异常。
四肢远端脉搏: 正常，异常。
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肛门及外生殖器:正常，异常。
神经系统: 感觉系统
浅感觉:正常，异常。深感觉:正常，异常。
远动系统
肌容积:正常，异常。肌力(O?????):左上肢左下肢
反射活动(亢进+++，正常或阳性++,
右:正常，异常。右:正常，异常。
肌张力:正常，异常。
右上肢右下肢
?级
减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查)
?级 ?级
?级
******医院
骨科住院病历(四)
姓名:*** 专科情况:
科别:***
住院号:***
患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10;,，外侧可见一手术切口瘢痕长约8;,，均愈合良好。局部无红肿、压
20
痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)
诊断依据病状:1、病史:左三踝骨折术后2年余，要求取内置物
2、体征:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约
10;,，外侧可见一手术切口瘢痕长约8;,，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折
断端骨性愈合。清晰可见5枚螺(转载于:https://www.doczj.com/doc/4e19210269.html, 小龙文档网:骨科大病历模板)钉。(自备)
图解:
初步诊断:左三踝骨折术后
最后诊断:左三踝骨折术后
诊疗计划:1、尽快完善相关检查;
2、请示上级医师;
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3、对症治疗;
4、择日手术。
签章:
******医院
手术同意书
科室:*** 病区:***床号:***住院号:*** 门诊号:***
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骨科大病历模板 篇一:骨科病历 2分) 病历首页 a. 各项目填写完整、正确、规范 b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣 入院记录 姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地 出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错 (1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分 婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写 入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分 (2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在 病史中发现有症状的则须扣1分 b.主诉超过20个字扣0.5分 (12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段 1 疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分) 痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较 日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发 热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征
恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者描述(5分) 半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性 繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊 2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。二便等)(0.5分) 病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无 明显增减。仍需同时治疗的疾病(1.5 2 (糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分) (3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如 扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分 性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒 史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等 内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接 种，否认输血史。 (2分) 个人史:出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴， a.个人史主要是与本病有 以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及关的生活习惯、嗜好、
骨科的病历书写范文 前言 骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。 病历基本信息 病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电 话等。接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。 例如： 姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断 张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史 在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。可以按照时间 顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。 例如： 1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾 等器官疾病史。 2.家族病史：父亲有冠心病病史。 3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。 4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。 查体与检查 在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。 对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。 检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。 例如：
1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg， 心率82次/分。 2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受 限，无浮肿。 3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。 4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。 诊断与治疗 在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。在治疗部分， 应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。 例如： 1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。 2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。 结语 以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。在实际书 写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。
*******医院 骨科住院病历（一） 姓名：***科别：***住院号：***身份证号：*** 姓名***永久住址*** 性别女工作单位*** 年龄51岁入院日期2006年10月15日 民族汉族采集日期2006年10月15日 婚姻已婚供史者本人 出生地******可靠性可靠 职业退休过敏史否认 主诉：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。 现病史: 患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并 行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性 愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患 者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病， 无其它重大外伤史，无药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住 及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。 婚育史（女：月经史）：育有二子,配偶及女儿体健. 133-551岁，量中，
无痛经。 28-30 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病史。 *******医院 骨科住院病历（二） 格检查 体温： 36.4℃ 脉搏： 78次/分 呼吸： 20次/分 血压： 130/80mmHg 皮肤粘膜 颜色：正常，异常。 肿块：无，有 溃疡：无，有 疤痕：无，有 浅表淋巴结：正常，异常。 头部： 眼：正常，异常。 耳：正常，异常。 鼻：正常，异常。 口腔: 正常，异常。 颌面：正常，异常。 一般情况 发育：良好，中等，不良。 营养：良好，中等，不良。 体位：自动，被动，强迫体位 表情：安静，烦燥，痛苦，慢性病容。 意识：清醒，模糊，昏迷。 步态：正常。
骨科门诊病历书写范文 患者基本信息： 姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日 主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。 现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。 既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。 个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。无吸烟、酗酒等不良生活习惯。 家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。 体格检查： 一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。 皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。 局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。 运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。
辅助检查： 1. X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。 2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。 3. C反应蛋白：正常范围。 初步诊断：右膝关节炎 治疗方案： 1. 非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。 2. 术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。 随访计划： 患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。 医生签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日 以上为骨科门诊病历书写范文，根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，对患者进行体格检查并辅助检查，给出初步诊断和治疗方案，最后安排随访计划。整篇病历以清晰的
骨科病历 二、矫形外科病历举例 入院记录 袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号。因左小腿跌伤3小时，于1991年5月3日23：00急诊入院，当日记录。 患者今晚20:00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。 平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海，1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。1990年结婚，妻健在，尚未生育。 家族史父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。 体格检查一般状况尚可，体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。 专科检查左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
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姓名：***
*******医院
骨科住院病历（一）
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入院日期
2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采集日期
2006 年 10 月 15 日
装
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
可靠性
可靠
职
业
退休
过敏史
否认
主诉：
左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物。
现病史:
患者于 2005 年 2 月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行
左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良
订
好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以 来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无 其它重大外伤史，无药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）： 生于原籍，无外地长期居住及疫
线
区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史（女：月经史）：育有二子,配偶及女儿体健. 13 3-5 51 岁，量中，无痛
经。
28-30
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病史。
*******医院
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之迟辟智美创作 1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地址、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况. （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况. （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效. （4）肿块：发现时间、部位、年夜小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等. 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况. （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果. 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、把持方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况. 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人. （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋凑趣核史. 5．体格检查
1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况. （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、年夜小、形态、质地、鸿沟、概况情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋凑趣肿年夜等. （3）运动：自主运动与主动运动，静态和静态的检查（需与健侧比较）.上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查. （4）丈量： 肢体：丈量长度和周径. 关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）← 30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法. 感觉消失区测定法：触觉边缘标识表记标帜用断续直线（——————），痛觉边缘标识表记标帜用锐角
颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性 股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体： 跟痛症 主诉：左右足跟疼痛天月年 查体： 踇外翻 主诉：左右踇趾疼痛天月年 查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。 肩周炎 主诉：肩部疼痛、关节活动受限天月年 查体： 左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛 上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限 左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性 肱骨内外上髁炎 主诉：左右肘关节内外侧疼痛天月
完整住院病历（一） 姓名成心日出生地湖南娄底 性别男民族汉族 年龄34岁职业农民 婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡 入院时间201 记录时间201 病史陈述者患者本人入院方式担架 主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。 现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。被家人急 送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。 患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。 既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结 核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种 史不详。 系统查询 1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血 史。 2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。 3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。 4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。 5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨 骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。 7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 完整住院病历（二） 8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。 个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。 婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。 体格检查 T：36.7 o C；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg. 一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。 皮肤：温暖、干燥、弹性可，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：全身体表淋巴结未扪及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿、及内外翻，球结膜充血水肿，无出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年
体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性 股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形 浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性
骨科护理病历模板 护理病历 学员： 年级： 时间： 带教老师： 科室： XXX 骨科 基本病情 姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉 科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚 住院号: 家属：XXX联系xx 入院日期:2020-11-01 患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天 现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查
示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。 既往史：无。 入院诊断：右股骨粗隆间骨折 2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。 2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。 2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕
平卧位。查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。保留尿管通常，引流出淡黄色小便。持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。嘱患者暂进食。续PACU补液顺利进行 2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及感觉运动正常，足背动脉搏动好，抬高伤肢。保留尿管通常，引流出淡黄色小便。持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。 2020年11月5日遵医嘱停病重、心电监护、吸氧、禁食、留置导尿，嘱患者进食高营养、高蛋白、清淡易消化饮食。 2020年11月12日好转出院。 患者入院护理评估（一） 一、基本情况 姓名：XXX性别：男科室：骨科床号：16住院号：民族：汉职业：其他文化程度：小学婚姻状况：已婚地址：XXXXX
之马矢奏春创作 1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地址、致伤种类、受伤姿势）,局部及全身症状,现场救治情况. （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况. （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效. （4）肿块：发现时间、部位、年夜小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等. 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况. （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果. 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、把持方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况. 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人. （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋凑趣核史. 5．体格检查
1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况. （2）触诊：压痛及其范围,有无放射痛,肿块（部位、年夜小、形态、质地、鸿沟、概况情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋凑趣肿年夜等. （3）运动：自主运动与主动运动,静态和静态的检查（需与健侧比较）.上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查. （4）丈量： 肢体：丈量长度和周径. 关节活动：角度以关节中立位为0°,以此为起点,丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）← 30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法. 感觉消失区测定法：触觉边缘标识表记标帜用断续直线（——————）,痛觉边缘标识表记标帜用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ）,
（完整版）骨科病例模板 住院病历 姓名：出生地： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史：（拓展主诉） 既往史：否认高血压，否认冠心病史，否认肝炎，否认结 核病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认疟疾史， 否认精神病史，无手术史、外伤史，否认输血史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：出生地（如果是外来人口标注什么时间来的，在 此地居住了多长时间）无疫区、疫情、疫水史，无牧区、 矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无冶游史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期（55岁以上不问月经，看情况而定），结婚年龄，生 育情况，配偶及孩子身体状况 家族史：父母情况（注意方式方法），无其他家族性遗传病，家族中无冠心病，无糖尿病、高血压。 体格检查 T体温℃， P脉搏次/分， R呼吸次/分，BP血压 mmHg （老年女性）发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，查体合作。 全身皮肤、黏膜：无黄染 淋巴结状况： 头部：头颅正常，无外伤、肿物
眼：眼睑无水肿，眼球运动正常。结膜无充血、无苍白， 巩膜无黄染。对光反射灵敏。 耳：外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无出血，无分 泌物，各鼻窦区无压痛。 口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，齿龋正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，双侧静脉正常，颈软无抵抗，颈动脉正常，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，无气管杂音 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁 无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，无胸膜摩擦音 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于第五 肋间左锁骨中线0.5cm处，心率次/分，率齐，各瓣膜区 无震颤，无心包摩擦感 音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。 腹软无异常包块，无压痛、反跳痛。肝脏未触及。脾脏未 触及。Morphy征阴性。无肝、脾、肾区叩击痛，无移动性 浊音肠鸣音正常，次/分，脊柱正常生理弯曲，四肢活动 正常，无下肢静脉曲张无杵状指/趾。双侧肱二头肌、肱三 头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。 双侧Brudzinski征阴性，脑膜刺激征阴性 专科检查 病历摘要 患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及 肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力， 心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹
现病史:患者入院前天，因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天，在我院外院急诊门诊摄片诊断为:“骨折”，予包扎固定后收入我科进一步治疗。 患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。 既往史:患者既往无高血压病史，无糖尿病病史，无传染病病史。无青霉素过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。 个人史:出生于原籍，长期居住于原籍。无吸烟史，无嗜酒史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。已婚，已育。 家族史:家人体健。否认家族遗传病史。 体格检查 一般情况:神清，发育良好，营养中等，抬(扶)入病房，被动体位。皮肤粘膜无黄染，无皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大。头颈无畸形，无巩膜黄染，无扁桃体肿大，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸部呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，软，腹部无压痛，肝、脾未满意触及，无腹部肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠与外生殖器未查。脊柱无明显异常，四肢详见专科情况。神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。 首次病程记录 病史特点(1)患者，男女，岁，因“左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天”入院。
(2)体格检查:左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。 (3)辅助检查:X线平片: 诊断依据:(1)明确外伤史。 (2)体格检查: (3)辅助检查:X线平片 鉴别诊断:1、病理性骨折:患者有明确暴力外伤史，体检提示局部压痛明显，X 片检查可见骨折，但未见明显骨质溶解、破坏等表现，故可与病理性骨折相鉴别。 2、骨筋膜室综合征:患肢肿胀明显，但疼痛不重，远端血运、感觉良好，被动牵拉无疼痛，不支持此诊断。 诊疗计划:(1)完善入院后相关检查。 (2)术前抗炎、对症支持治疗。 (3)择期行切开复位内固定术。 根据病史、查体和术前常规检查未发现明显手术禁忌，经组内医师讨论决定明日在腰麻下行左跟骨骨折切开复位内固定术，告知手术风险，做好术前准备注意事项:注意局部肿胀变化。注意观察肢端血运、感觉、运动情况。待肿胀消退后手术治疗。 注意骨牵引后护理，注意肺部情况，注意观察肢端血运、感觉、运动情况，做好术前计划，整体情况许可下行多处骨折切开复位内固定术。 保持外固定，防止再损伤。注意局部肿胀变化。注意观察肢端血运、感觉、运动情况。待肿胀消退后手术治疗。熟悉解剖，防止医源性损伤。 术前小结:患者因“”入院。诊断“”明确，完善相关术前检查，未见明显的手术禁忌症，经上级医师同意后定于明日在臂丛麻醉腰麻下行“骨折切开复位内
骨科病历书写范文 1.现病史ﻫ（１)损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。（2)炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。ﻫ（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及
与运动的关系等。 ２.过去史 （1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。ﻫ（３)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。 3。个人史ﻫ与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况. ﻫ４。家族史ﻫ( 1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类
似病人。 (2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5．体格检查ﻫ１)一般情况 (1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。ﻫ（２）触诊:压痛及其范围,有无放射痛，肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关
节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 （3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查(需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （４)测量: ﻫ肢体:测量长度和周径。 关节活动:角度以关节中立位为０°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记录方法:膝、肘关节记录如下：ﻫ
０°(伸)←30°（屈）２５°（收）← 30°（展) ﻫ→→ﻫ脊柱活动：记录如下: ﻫ肌力测定:可用６级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线(——-—--），痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ）,温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～~～～)，深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△
现病史 患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。为求进一步系统诊治，予收住入院。病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。 望闻问切 神志清楚，精神尚可。痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。 查体 右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 右下肢屈曲外旋、短缩畸形， 左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。双上肢（-）。左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。左下肢外观无明显畸形。 右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。 腰椎压缩性骨折
颈椎病【2 】 主诉：头痛.头晕.颈痛.颈部不适.阁下上肢痛苦悲伤麻痹.四肢麻痹无力.行走不适天月年查体： 颈部运动受限运动度可 颈项肌重要,阁下双侧压痛 臂丛神经牵拉实验阳性 阁下侧压颈实验（Spurling实验）阳性 阁下上臂外侧.前臂.虎口区.手指痛觉削弱 阁下上肢肌力正常削弱,骨间肌萎缩 上肢腱反射削弱正常亢进,Hoffmann征阳性阴性 阁下双侧膝反射.跟腱反射亢进正常削弱消掉 双下肢肌张力增高正常,髌阵挛.踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感到削弱 胸椎管狭小症 主诉：阁下双下肢麻痹.无力.间歇性跛行.站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛.叩击痛, 痉挛步态.行走迟缓 双下肢肌张力增高.肌力削弱 膝反射.跟腱反射亢进.髌阵挛.踝阵挛阳性 Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射削弱消掉 胸部及下肢平面以下痛觉削弱消掉
腰椎间盘凸起症 主诉：腰痛伴阁下双下肢痛苦悲伤.麻痹天月年 体征： 腰椎运动受限运动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛.叩击痛,伴阁下双下肢放射痛 阁下双直腿举高实验阳性 阁下双4字实验阳性阴性 阁下双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 阁下双下肢肌力正常削弱 踇趾背伸肌力削弱 阁下双膝反射.跟腱反射正常.削弱.消掉 Babinski征阴性 股骨头缺血性坏逝世 主诉：阁下双髋关节痛苦悲伤.跛行.运动受限天月年 体征：跛行,阁下双髋部压痛,阁下双髋关节运动受限,以内旋及外展受限显著,内收肌压痛,4字实验阳性,Thomas征阳性阴性. 打针性臀大肌挛缩症 主诉：跛行.下蹲不适.髋部弹响年 查体： 外旋八字步态,跑步时“跳步征”阳性 站立位,双下肢不能完整挨近,“尖臀征”阳性 坐位时,双膝离开,不能挨近 下蹲时, “画圈征”阳性 “蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时,髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维偏向一致的挛缩束带