骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
1．现病史
（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史
（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史
（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查
1）一般情况
（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：
肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：
0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）
→→
脊柱活动：记录如下：
肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
2）各部位的检查
（1）肩部
视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
触诊：肩三角位置、压痛、肿块。
运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。
（2）肘关节与上臂：
视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。
触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。
测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。
（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。
（4）腕关节：
视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。
触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。
运动和测量：关节运动范围。
叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
（5）手部：
视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
运动：关节活动范围、功能检查与握力。
（6）脊柱：
站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，拾物试验。
卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。
坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。
（7）髋关节：
视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。
触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。
运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。测量：肢体长度，Nelaton线。叩诊：捶跟试验。（8）膝关节：视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。测量：周径，活动范围。（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。（10）踝部与足：视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。
骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5．体格检查 1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 （3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （4）测量： 肢体：测量长度和周径。 关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。 植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2）各部位的检查 （1）肩部 视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊：肩三角位置、压痛、肿块。 运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。 （2）肘关节与上臂： 视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。 触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
骨科病历书写要求 骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项: (一)病史 1、起病起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况、 2、外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3。症状如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力与功能障碍、全身表现等、 4、过去史应包括外伤史、结核病史及其她感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其就是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等、 5、个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 ６、家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。 (二)体格检查 专科检查应注意下列各项: １。视诊患肢所呈姿式、步态,有无跛行,就是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢就是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况、 2、触诊检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等、(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点得标志就是否正常、 ３.叩诊有无纵轴叩击痛(传导痛)、 4、听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5.测量(1)肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。 (2)肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧对称部位得周径,分别记录,以资对比。 (3)肢体轴线测量①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜得角度。②肘内翻:上肢伸直,前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏斜得角度。③膝内翻:下肢直立时,两踝并拢,测量两膝间距离。④膝外翻:下肢直立时,两膝并拢,测量两侧胫骨内踝间距离。 (4)关节活动度测量观测(目测或测量角器测量),并记录被检关节向各个方向得主动与被动运动得范围与程度、每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与健侧对比,同时记录。如关节在非功能位时,则应测量在该位置得活动幅度。
骨科大病历模板 篇一:骨科病历 2分) 病历首页 a. 各项目填写完整、正确、规范 b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣 入院记录 姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地 出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错 (1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分 婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写 入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分 (2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在 病史中发现有症状的则须扣1分 b.主诉超过20个字扣0.5分 (12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段 1 疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分) 痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较 日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发 热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征
恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者描述(5分) 半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性 繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊 2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。二便等)(0.5分) 病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无 明显增减。仍需同时治疗的疾病(1.5 2 (糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分) (3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如 扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分 性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒 史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等 内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接 种，否认输血史。 (2分) 个人史:出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴， a.个人史主要是与本病有 以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及关的生活习惯、嗜好、
骨科的病历书写范文 前言 骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。 病历基本信息 病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电 话等。接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。 例如： 姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断 张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史 在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。可以按照时间 顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。 例如： 1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾 等器官疾病史。 2.家族病史：父亲有冠心病病史。 3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。 4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。 查体与检查 在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。 对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。 检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。 例如：
1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg， 心率82次/分。 2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受 限，无浮肿。 3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。 4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。 诊断与治疗 在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。在治疗部分， 应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。 例如： 1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。 2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。 结语 以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。在实际书 写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。
椎间盘突出病历（五篇范文） 第一篇：椎间盘突出病历 [针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善 入院记录 姓名:*** 发病节气：立夏 性别：男 病史陈述者：患者本人 年龄：40岁可靠程度：可靠 民族：汉工作单位：无 婚况：已婚 长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社 职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am 出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4- 5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4- 5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不
详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变
中医骨科住院病历范文份 第一篇：骨折病例 姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年 3月3日 主诉：左腿骨折。 病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。 查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。 诊断：左腿胫骨骨折。 治疗：中医住院治疗。给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。 复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继 续加重。CT检查确认骨折已愈合。 出院：2021年3月10日出院。建议继续按医嘱进行理疗和饮 食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例 姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日 主诉：后背疼痛。 病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。 查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。 诊断：下腰椎间盘突出症。 治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。疗效持续较好。 复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。 出院：2021年5月18日出院。建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。 第三篇：关节炎病例
骨科门诊病历书写范文 患者基本信息： 姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日 主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。 现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。 既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。 个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。无吸烟、酗酒等不良生活习惯。 家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。 体格检查： 一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。 皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。 局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。 运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。
辅助检查： 1. X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。 2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。 3. C反应蛋白：正常范围。 初步诊断：右膝关节炎 治疗方案： 1. 非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。 2. 术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。 随访计划： 患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。 医生签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日 以上为骨科门诊病历书写范文，根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，对患者进行体格检查并辅助检查，给出初步诊断和治疗方案，最后安排随访计划。整篇病历以清晰的
中医骨伤门诊病历 第一篇：中医骨伤门诊病历 中医骨伤门诊病历 一、基本信息 姓名：xxx 姓别：男 职业：办公文秘年龄：39 住址：重庆永川红河民族：汉婚姻：已婚籍贯：重庆永川 入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx 二、主诉 颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。 三、现病史 2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：无家族性传染
病史及遗传病史。 四、专科检查 1、挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。 2、分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。 3、MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。 五、诊断 神经根型颈椎病 六、治疗 1、推拿按摩放松手法：拿捏风池、滚斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰卧三牵法。 2、电针疗法： 3、功能锻炼：（医疗体操） 第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。 第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。 第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。 第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。 第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。 第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原 七、医嘱 定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积
骨科病历胫腓骨骨折模板 一、骨科（矫形外科）病历书写要求 骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项： （一）病史 1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。 4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。 5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。 （二）体格检查 专科检查应注意下列各项： 1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。 2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5.测量 （1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。 （2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。 （3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 （4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。 6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。 7.各关节特殊检查 （1）脊柱检查 颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛
骨科常见骨折病历书写模板 入院记录 主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。 现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼 痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗， 于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊 疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血 尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。 既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统 回顾未见异常。 个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有 冶游史。 婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。 月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。 家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。 体格检查 T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。 一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区 无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇 无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体 无肿大。 颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂 音。
踝关节骨折的病历 一、病历概述 患者姓名：李某 性别：男 年龄：35岁 职业：建筑工人 主诉：左踝疼痛、肿胀、不能负重行走 入院时间：2021年5月15日 二、现病史 李某于2021年5月14日下午在工地上从高处摔落，左踝受伤。当时他感到左踝部位剧烈疼痛，肿胀明显，不能负重行走。他立即被同事送往附近的医院治疗。 在医院接受了X光检查后，被确诊为左侧踝关节骨折。医生为他进行了简单的包扎和止痛处理，并建议他转到专业的骨科医院进行治疗。 三、既往史
李某平时身体健康，没有任何慢性疾病或手术史。 四、个人史 李某是一名建筑工人，平时需要进行大量体力劳动。他没有吸烟和饮酒习惯。 五、家族史 李某的父母和兄弟姐妹都身体健康，没有任何遗传疾病。 六、体格检查 1.一般情况：患者神志清醒，精神状态良好，无发热、乏力等不适感。 2.左踝部位：明显肿胀和压痛，皮肤无红肿温度升高等异常表现。 3.其他部位：未见明显异常。 七、辅助检查 1. X光检查：左侧踝关节骨折。 2. CT检查：未进行。 八、诊断
左侧踝关节骨折。 九、治疗过程 李某于2021年5月15日被转入本院骨科门诊进行治疗。经过详细的问诊和体格检查后，医生为他制定了治疗方案： 1. 硬件内固定手术：于2021年5月17日进行了左侧踝关节开放性还原内固定手术。手术过程顺利，术后按计划进行了抗感染治疗和伤口护理。 2. 康复训练：术后第二天开始进行康复训练，包括被动活动和功能锻炼，逐渐恢复了左踝的运动功能。 3. 住院观察：术后留院观察7天，伤口愈合良好，未出现感染等并发症。 十、治疗效果 李某经过手术治疗和康复训练后，左踝关节功能得到了很好的恢复。2021年6月1日出院，建议继续进行康复训练和定期随访。 十一、随访情况
之迟辟智美创作 1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地址、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况. （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况. （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效. （4）肿块：发现时间、部位、年夜小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等. 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况. （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果. 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、把持方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况. 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人. （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋凑趣核史. 5．体格检查
1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况. （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、年夜小、形态、质地、鸿沟、概况情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋凑趣肿年夜等. （3）运动：自主运动与主动运动，静态和静态的检查（需与健侧比较）.上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查. （4）丈量： 肢体：丈量长度和周径. 关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）← 30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法. 感觉消失区测定法：触觉边缘标识表记标帜用断续直线（——————），痛觉边缘标识表记标帜用锐角
骨科病历书写要求 骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意以下各项： 〔一〕病史 1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3.症状如疼痛〔包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等〕、跛行、肿块、畸形、关节僵硬〔或挛缩〕、无力和功能障碍、全身表现等。 4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗〔尤其是激素类药物〕史、药物反应、过敏、出血倾向等。 5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。〔二〕体格检查 专科检查应注意以下各项： 1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩〔或肥大〕、震颤及肢体末端血运情况。 2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。〔新鲜骨折不故意做此检查〕，肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3.叩诊有无纵轴叩击痛〔传导痛〕。 4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5.测量〔1〕肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便比照。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端〔或中指尖端〕。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。 〔2〕肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资比照。 〔3〕肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 〔4〕关节活动度测量观测〔目测或测量角器测量〕，并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧比照，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。 6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。 7.各关节特殊检查
之马矢奏春创作 1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地址、致伤种类、受伤姿势）,局部及全身症状,现场救治情况. （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况. （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效. （4）肿块：发现时间、部位、年夜小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等. 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况. （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果. 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、把持方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况. 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人. （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋凑趣核史. 5．体格检查
1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况. （2）触诊：压痛及其范围,有无放射痛,肿块（部位、年夜小、形态、质地、鸿沟、概况情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋凑趣肿年夜等. （3）运动：自主运动与主动运动,静态和静态的检查（需与健侧比较）.上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查. （4）丈量： 肢体：丈量长度和周径. 关节活动：角度以关节中立位为0°,以此为起点,丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）← 30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法. 感觉消失区测定法：触觉边缘标识表记标帜用断续直线（——————）,痛觉边缘标识表记标帜用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ）,
骨科病历书写要求 骨科又称矫形外科，其根本内容与普通外科病历一样，但须特别注意以下各项： 〔一〕病史 1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3.病症如疼痛〔包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等〕、跛行、肿块、畸形、关节僵硬〔或挛缩〕、无力和功能障碍、全身表现等。 4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期承受药物治疗〔尤其是激素类药物〕史、药物反响、过敏、出血倾向等。 5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。〔二〕体格检查 专科检查应注意以下各项： 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩〔或肥大〕、震颤及肢体末端血运情况。 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。〔新鲜骨折不成心做此检查〕，肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 有无纵轴叩击痛〔传导痛〕。 4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 〔1〕肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便比照。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端〔或中指尖端〕。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，那么以膝关节内侧间隙为起止点。 〔2〕肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资比照。 〔3〕肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 〔4〕关节活动度测量观测〔目测或测量角器测量〕，并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧比照，同时记录。如关节在非功能位时，那么应测量在该位置的活动幅度。
姓名: 黄祥能出生地：江苏盐城市 性别：男常住地址：盐城市迎宾北路５2号 年龄: ６1 岁工作单位：— 民族: 汉族入院时间: 201４—11—27 ０ 9:00 婚姻：已婚记录时间： 2０1４-１１—2７09:28 职业：退休供史者: 本人(可靠） 发病节气：小雪 主诉：腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。 现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部 疼痛,伴下肢放射性疼痛,劳累后加重，卧床休息 后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转.今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作,并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧,今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症,腰椎骨性关节炎”收入
我科。入院症见:神志清,精神可,腰骶部疼痛,伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可,大小便正常，睡眠欠安。 有“高血压”病史约８年，平素自服用降压药，血压控制一般;有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约２年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年;有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高,测空腹血糖达6．６mｍol/l。 既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。 个人史：生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜.否认冶游史。按时预防接种。 婚育史：适龄结婚,配偶及子女均体健。 家族史: 否认有家族性遗传病史.
望闻切诊：神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等，表情自然,面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰,合乎逻辑,全身无异常气味,舌淡红，苔薄白，脉弦紧 . 体格检查 T３6。6℃ P64次/分Ｒ19次/分 BP１40／９ 0mmＨg 神志清，精神欠振,发育正常,营养一般,步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正,五官端正,眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血,扁桃体不肿大，颈软无抵抗,气管居中,未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音;HR６4次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphｙ,s征（-）,移动性浊音阴性,肠鸣音正常，麦氏点无压痛,脊柱四肢无畸形,双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、