股骨头坏死病历书写范文中医骨伤门诊病历
一、基本信息
姓名：xxx
姓别：男
职业：办公文秘
年龄：39
住址：重庆永川红河
民族：汉
婚姻：已婚
籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22
记录日期：2013/12/22
病史叙述者：xxx
二、主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、现病史
20xx年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，20xx年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善20xx年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。20xx年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与20xx年同，20xx年12月初出院。20xx年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。20xx 年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至20xx年初。20xx年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病
骨科门诊病历书写范文 患者基本信息： 姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日 主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。 现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。 既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。 个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。无吸烟、酗酒等不良生活习惯。 家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。 体格检查： 一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。 皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。 局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。 运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。
辅助检查： 1. X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。 2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。 3. C反应蛋白：正常范围。 初步诊断：右膝关节炎 治疗方案： 1. 非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。 2. 术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。 随访计划： 患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。 医生签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日 以上为骨科门诊病历书写范文，根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，对患者进行体格检查并辅助检查，给出初步诊断和治疗方案，最后安排随访计划。整篇病历以清晰的
精品文档颈椎病天主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适 月年查体：活动度可颈部活动受限颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性试验）阳性左右侧压颈试验（Spurling 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱减弱，骨间肌萎缩左右上肢肌力正常 阴性亢进，Hoffmann征阳性上肢腱反射减弱正常 消失减弱左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性双下肢肌张力增高征阳性阴性Babinski 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症天月年主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳 查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性征阳性征阳性Oppenheim征阳性Babinski Chaddock 消失腹壁反射及提睾反射减弱消失平面以下痛觉减弱胸部及下肢 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛 左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性 . 精品文档 股骨头缺血性坏死天月年主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压阴性。4痛，字试验阳性，Thomas征阳性 注射性臀大肌挛缩症年主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响查体：外旋八字步态，
跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢“蛙腿征”阳性下蹲时，“画圈征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病天月年主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀 呈屈曲畸形胫骨结节处压痛、活动无受限查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前阴性浮髌征阳性 阴性麦氏试验阳性 研磨试验阳性阴性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性侧方应力试验阳性 阴性抽屉试验阳性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体： . 精品文档 跟痛症天月年主诉：左右足跟疼痛 查体： 踇外翻天月年主诉：左右踇趾疼痛 查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。 肩周炎天月年主诉：肩部疼痛、关节活动受限 查体：左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧肩关节外展、内旋、外旋受限征阴性左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn 肱骨内外上髁炎天月主诉：左右肘关节内外侧疼痛活动度正常查体：左右肱骨内 外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限 腕关节疾病天月年肿胀主诉：左右腕部疼痛活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇 受限，握拇尺查体：左右腕关节肿胀，活动度可偏试验阳性。.
颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性 股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体： 跟痛症 主诉：左右足跟疼痛天月年 查体： 踇外翻 主诉：左右踇趾疼痛天月年 查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。 肩周炎 主诉：肩部疼痛、关节活动受限天月年 查体： 左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛 上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限 左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性 肱骨内外上髁炎 主诉：左右肘关节内外侧疼痛天月
★中医门诊病历模板_共10篇 范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征
阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。 查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。
For personal use only in study and research; not for commercial use 【中医骨伤科病历示例】 ××××××中医医院 住院病历记录首页 姓名：刘××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时 现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。
中医骨伤科病历 中医医院 住院病历记录首页 姓名：XXX××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族 婚况：已婚 00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：XXX：***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时 现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：素常体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”沾染史，出院前3年因“右跟骨骨折”曾在XXX手术医治，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 小我史：身世于原籍。近来未到过疫区居住游览，抽烟（天天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 入院日期：2010年08月14日03时57分 病史收XXX时间：2010年08月14日05时 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体魄检查
中医院门诊病历模板 XXX骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿举高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方援用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节痛苦悲伤、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节痛苦悲伤、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食就寝可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方援用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。 查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。 辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。
入院记录 姓名：郑阳工作单位：—— 性别：男性地址：XX市XX区XX路11号 年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00 民族：汉族病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139******** 主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。 现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史， 无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
中医院门诊病历模板 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白脉象:脉弦。 查体:颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查:颈椎MRI提示:C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断:痹症（气滞血瘀） 西医诊断:神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:腰椎活动受限活动度可，双侧腰舐部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左蹲趾背伸肌力减弱 。病理征阴性
辅助检查:腰椎MRI提示:L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断:痹症（肝肾亏虚） 西医诊断:腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉:右髓关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史:患者1月前无明显外伤出现右髓关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象:舌暗、苔薄口脉象:脉弦细。 查体:跛行，右髓部压痛，右髓关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。 诊断：中医诊断:骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断:股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史:患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加 重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉细。 查体:左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮離征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，離骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查:左膝关节X光提示:膝关节退变、增生。 诊断：中医诊断:膝痹/痹症（肝肾亏虚）
阆中市鹤峰院住院病历记录单 住 院 号 突然出现左侧臀部胀痛，走路跛行 患者2016年4月15日突然出现右侧臀部胀痛，走路跛行，在当地医院CT 检查 发现髋 关节腔少量积液、软骨下塌陷，股骨头内可见数个囊性病灶，最大mm;经 主诉 现病史 多方求治，效果不佳，精神尚佳，饮食正常，二便正常。 平素体健，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染病史，无外伤、手术、输血史, 无食物、药物过敏中毒史，预防接种史不详。 生居于本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史。生活条件及习惯一般, 无吸烟史，无咳嗽，咳痰。无特殊不良嗜好。 已婚，已育，爱人及子女均健康。 否认家族中“高血压、糖尿病”等遗传病史及传染性病史。兄弟姐妹身体均健 体 格 检 查 T 37C P 80 次/ 分 R 21 次/ 分 BP 140/80 mmHg 神清，发育正常，营养中等，平车入院，急性痛苦病容，对答切题，检查合作。全 身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下结节。颌下、颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹 股沟及腘窝等浅表淋巴结均未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，约0.25CM 对光反射存在。外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。 鼻腔通畅，无出血及脓性分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈 软，右颈部肿胀，压痛，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺 无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常，语颤正常，双肺叩诊清音，未闻及干湿 性罗既往史 个人史 婚育史 家族史
音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内.5cm处，未触及舒张期震颤，心界无扩大,HR8次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。