肝性脑病管理的五大问题：2020年国际肝性脑病和氮代谢学会
共识（完整版）
从医学和社会心理学的角度来看，肝性脑病（HE）的治疗仍然具有挑战性。国际肝性脑病和氮代谢学会（ISHEN）提出HE管理中的5个尚未解决的关键问题，这些问题集中在：
（1）患者的驾驶问题；
（2）血氨水平在临床中的价值；
（3）隐匿性或轻微HE（CHE/MHE）的检测策略；
（4）治疗选择；
（5）营养和患者报告的临床结局。
问题一：HE和驾驶能力
无论何种原因引起的认知功能下降都会导致交通事故的高风险。公路驾驶测试表明，肝硬化合并HE 的患者在驾驶操纵、反应力、注意力、车道保持和刹车使用方面存在问题，这些患者往往需要教练的指导来避免事故的发生。流行病学研究证实，肝硬化合并认知障碍患者较无认知障碍肝硬化患者的交通事故和违规行为发生率更高。
共识意见：
（1）每次就诊时，应进行一次简短客观的驾驶历史记录（是否正在从事驾驶？有过事故或“未遂事故”吗？）。
（2）应特别注意对那些正在从事驾驶和（或）最近（3 个月）有显性HE 发作的肝硬化患者进行认知评估。
（3）单凭认知测试还不足以确定不良驾驶者，也不应单凭认知测试来限制驾驶。
（4）对于近期（3 个月）显性HE 发作的患者，应根据专家共识，向患者和护理人员提供避免驾驶的口头和书面建议。
（5）如果被限制驾驶的患者想要恢复驾驶，应该由当地法规授权的主管部门安排正式的驾驶能力的再评估。
（6）医生应熟悉有关向当地交通部门强制报告的法规。
问题二：血氨水平在临床中的价值
理想的血氨抽取条件如下：相较于静脉氨水平，测量动脉血氨水平的优势可能有限。最好在患者空腹时抽取静脉血，放置于带有稳定剂的试管中，立即在冰上冷藏，送到实验室迅速分析，最好在30-60 min 内进行
分析。如果是采用动脉或毛细血管检测血氨，应获得并使用相应的参考值。
共识意见：
（1）在HE 的诊断和分期中，血氨水平不应优先于临床检查。
（2）血氨抽取时应仔细计时，并排除假阳性值。
（3）氨水平正常的肝硬化患者出现明显的意识混乱时，应警惕有无HE 以外的其他诊断。
（4）单纯氨水平升高而不伴有HE 的临床体征或症状，不应单独作为临床治疗的指征。
问题三：MHE/CHE 的测试
MHE 只能通过神经心理学或神经生理学测试来识别。Ⅰ级HE 临床诊断困难，更多依赖于操作人员，很难在多个中心之间进行比较，因此建议将MHE 和Ⅰ级HE 结合起来，并将其评定为CHE。MHE／CHE 应给予识别，因为其与患者报告的临床结局受损、功能下降和跌倒、机动车事故、护理人员的负担以及发展为显性HE 的高风险有关。
共识意见：
（1）MHE/CHE 的诊断应基于患者神经心理学测试中的表现，这些测试应被当地国家和文化验证，具有可及性和专业性。
（2）不建议将2 个或更多测试结合起来确定MHE/CHE的诊断。尽管这种做法在理论上可提高诊断的准确性，但尚无任何临床依据或现有证据支持，而且还不必要地降低了MHE/CHE的发病率，也没有提高其预测能力。
（3）MHE/CHE 的筛查理想上可以提供给所有肝硬化患者，但在广泛验证并与结果相关的即刻检测可应用之前，MHE 筛查仅限于工作或驾驶能力受到质疑或有特定症状的目标人群。
（4）神经心理学测试（例如心理测定HE 评分、临界闪烁频率、连续反应时间、Encephal App和动物命名测试）已得到验证，可以推荐用于MHE/CHE的检测。
问题四：治疗选择
当前HE 的治疗主要为不可吸收的双糖（乳果糖和乳糖醇）和不可吸收的抗生素（利福昔明）、支链氨基酸、益生菌和Ｌ－鸟氨酸－Ｌ－天冬氨酸。处于临床阶段的新兴疗法包括聚乙二醇、白蛋白、苯乙酸鸟氨
酸酯、苯丁酸甘油酯和粪便菌群移植。处于临床前阶段的新兴疗法包括脂质体支持的腹膜透析、γ－氨基丁酸Ａ型受体调节类固醇拮抗剂、谷氨酰胺合成酶替代。
TIPS 是用于门静脉高压并发症的治疗方法，如静脉曲张出血、顽固性腹水和肝性胸水。然而，HE 是TIPS 术后的主要问题，发病率为19%-32%。目前还没有一种证实有效的针对TIPS术后HE 发作的预防性治疗方法。尽管使用乳果糖±利福昔明是HE 的主要预防性治疗方案，但有研究建议，如果可以控制诱因（即复发性感染、静脉曲张破裂出血、营养状况和肝功能），可以考虑在部分HE 患者中停止治疗。
共识意见：
（1）CHE/MHE 的治疗
▲一旦确诊为MHE 或CHE，这些患者很容易发生显性HE。因此，可以根据具体情况考虑治疗。
▲乳果糖可以被推荐用于检测阳性MHE 患者的临床试验性治疗。
（2）显性HE 急性发作
▲识别和治疗HE 的诱发因素。
▲乳果糖是治疗显性HE 的首选治疗，根据HE 的严重程度给予灌肠或口服使用。建议在第一次发作后使用乳果糖进行二级预防。
▲静脉滴注L-鸟氨酸-L-天冬氨酸可作为对乳果糖无反应的患者的替代或附加治疗。
▲对于发生肠梗阻或对前期乳果糖不耐受或采用当地方案治疗的患者，也可以应用聚乙二醇进行治疗。
（3）预防复发
▲推荐乳果糖用于预防显性HE 发作后的复发。
▲推荐利福昔明作为乳果糖的补充治疗，以预防第二次发作后显性HE 的复发。
问题五：营养问题和患者报告的临床结局
所有肝硬化患者，尤其是患有HE 的患者均应接受充分的HE 治疗和个性化的营养咨询：（1）基于指南的目标卡路里摄入量（各指南中的目
标有所不同，但最新的欧洲肝病学会共识建议非肥胖者每天至少摄入35 kcal/kg 体质量，而肥胖者则建议由营养师指导摄入量）；
（2）充足的蛋白质摄入量（每天1.2-1.5 g/kg 体质量）；
（3）需要减少空腹时间（避免空腹超过3-4 h，注意给予夜间和清晨含蛋白质和碳水化合物的食物加餐；
（4）腹水患者，钠的摄入量应限制到2 g/d，如果严重影响食物的口感，则可能需要放宽限制。可以从膳食补充剂、蛋白粉、肉类、乳制品和植物蛋白（如豆类和豆腐）等多种来源获得蛋白质，从而减少厌食，避免用碳水化合物或脂肪替代。
共识意见：
（1）肝硬化HE 患者，应考虑补充支链氨基酸以预防HE 复发，尤其是在蛋白质摄入不足的情况下。
（2）临床团队应致力于提供个性化和实用的饮食咨询，包括如何实现以指南为指导的热量目标、蛋白质目标以及进食次数和加餐，避免肝硬化HE 患者长时间空腹。
（3）HE 患者应避免限制蛋白质的摄入。
（4）HE 对患者和护理人员都会带来很大影响。
（5）应努力引导患者和护理人员在诊断和随访期间经常报告相关临床结局，便于确定何时需要优化治疗或给予额外支持。
肝性脑病常见诱因分析及护理体会 目的：探讨肝性脑病的常见诱发因素及护理经验。方法：对本溪市某院收治的56例肝性脑病患者的护理工作进行回顾性分析。结果：56例患者中，好转50例，占89.3%；死亡4例，占7.1%；自动出院2例，占3.6%。结论：加强对肝性脑病患者的临床护理，预防相关诱发因素的发生，对预防肝性脑病的发生，改善预后，提高患者生活质量，降低死亡率具有重要作用。 标签：肝性脑病；诱因；护理体会 中图分类号R575 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)22-0091-02 肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)又称肝昏迷(hepatic coma)，是肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合症，主要临床表现可以从人格改变、行为失常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡[1]。临床上最常见于终末期肝硬化，病死率高。其发生机制目前认为是多种因素共同作用的结果。主要涉及肝功能损伤和(或)门体侧枝分流病理生理基础存在；循环毒素的产生；突破血脑屏障的循环毒素在不同水平上对脑功能的损害[1]。临床上大多数HE的发病均可以找到相关诱发因素，他们通过促进毒素的生成，诱发或加重HE的发生、发展。因此，加强对其发病机制的认识，严格预防相关诱发因素、提高预见性，积极做好肝硬化腹水患者的护理工作，对临床治疗起到非常重要的作用。 1临床资料 选择2006年1月-2010年3月于某院住院的56例患者，均符合肝性脑病诊断标准(根据世界消化病学大会(World Congress of Gastroenterology，WCOG)工作小组2003年3月出台的《肝性脑病的定义命名、诊断及定量》标准)[2]。排除中毒性脑病、代谢性脑病、原发颅内病变和精神性因素等其他原因所致脑病。其中男38例，女18例；年龄32～67岁，平均42.5岁；其中肝炎后肝硬化36例，酒精性肝硬化11例，药物性肝硬化7例，原因不明肝硬化2例；并发上消化道出血13例，低钾血症8例，合并肝硬化腹水5例，肝肾综合征7例，自发性细菌性腹膜炎3例。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将HE分为四期，Ⅰ期(前驱期)：轻微的性格改变和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常；Ⅱ期(昏迷前期)：以意识错乱、嗜睡、行为失常为主，出现扑翼样震颤及不随意运动，脑电图有特异性异常；Ⅲ(昏睡期)：以昏睡和神经错乱为主大部分时间患者呈昏睡状态但可唤醒，扑翼样震颤仍可引出，锥体束征多呈阳性，脑电图有异常波形；Ⅳ期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出[1]。本组56例患者中Ⅰ期15例，Ⅱ期23例，Ⅲ期12例，Ⅳ期6例。 2结果 2.1肝性脑病的诱因 消化道出血13例，占23.2%；高蛋白饮食10例，占17.9%；电解质紊乱8例，占14.3%；肝肾综合症7例，占12.5%；低血容量和缺氧5例，占8.9%；感染5例，占8.9%；药物3例，占5.4%；饮酒3例，占5.4%；不明原因2例，占3.6%。 2.2治疗结果 56例肝性脑病患者均给予及早识别并去除诱因，减少或去除肠道毒素的生成与吸收，促进体内氨的清除，拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用，对症治疗。
肝性脑病诊断与治疗专家共识 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一，发病机理比较复杂。为更好地规范HE的临床诊疗工作，《中华实验与临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国知名肝病专家就当前我国HE的命名、诊断及治疗等方面的问题进行了广泛讨论，并参考国内外相关文献，形成如下共识。 表1 推荐方案的循证医学证据等级 证据等级数据类型 ⅠⅡIII META分析或多项随机的试验结果 单项随机试验或非随机的实验研究结果病例报道研究或专家的推荐意见 1 肝性脑病的概念及临床分型 1.1 肝性脑病的概念HE是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。该综合征具有潜在的可逆性。临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常，从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。过去所称的肝性昏迷（hepatic coma），在现在看来只是HE中程度相当严重的一期，并不能代表HE的全部。 1.2 肝性脑病的临床分型 1.2.1 根据HE病因的不同可分为下列3种类型【1】 A型：急性肝功能衰竭（a cute liver failure）相关的HE，常于起病2周内出现脑病症状。亚急性肝功能衰竭时，HE出现于2～12周，可有诱因。 B型：门-体旁路性（portal systemic b ypass）HE，患者存在明显的门-体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴HE者相似。这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门-体分流。 C型：慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE，常常伴门脉高压和（或）门-体分流，是HE中最为常见的类型。其中肝功能不全是脑病发生的主要因素，而门-体分流居于次要地位。 根据HE临床症状的轻重又可将C型肝性脑病分为轻微HE（minimal HE，MHE）及有临床症状的HE（symptomatic HE，SHE）。 表2C型肝性脑病的亚型
肝性脑病 定义：肝性脑病是严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 病因及诱因；1、引起肝性脑病的最常见原因是各种类型的肝硬化，特别是肝炎后的肝硬化。部分肝性脑病可由门体分流术引起。部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段。2、肝性脑病尤其是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有高蛋白饮食、上消化道出血、大量排钾利尿和放腹水、使用催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。 发病机制： 1.氨中毒学说血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。在脑组织中大量氨与α－酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三羟酸循环障碍，严重影响细胞代谢和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如①血pH.NH3和NH4＋的相互转化受pH的影响，NH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒，凡能引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。②血容量过低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要，临床治疗也常收到一定效果，但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的唯一病因。 2.氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中明显增多。在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要地位。
肝功能不全 (hepatic encephalopathy) 教学目标 1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及 其英语词汇 2.掌握肝性脑病的发病机制 3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭 的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因 4.了解防治原则 第一节概述 一、概念： 各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。 二、肝脏疾病常见病因和机制 （一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。最早发现且最多见的是乙型肝炎 （二）理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。
（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化； （四）免疫性因素 （五）营养性因素 三、肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍： 1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍 2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因： 3．胆汁分泌和排泄障碍 4．凝血功能障碍 5．生物转化功能障碍 （二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 （三）肝星形细胞与肝纤维化 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 第二节肝性脑病发病机制 一、氨中毒学说 1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。 2.血氨↑的原因： (1)氨产生过多：
(2)氨清除不足： 3.氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP (2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑ 二、假性神经递质学说 1.主要论点： 严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。 2.假性神经递质的生成 MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺-3.假性神经递质的作用 (1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍 (2)干扰正常递质的合成 三、血浆氨基酸失衡学说 主要论点： 严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱
讲授内容旁批 肝性脑病 学习要点：．肝性脑病常见诱发因素、临床分期、肝性 脑病的诊断依据及治疗原则 【定义】 肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的，以代谢 紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。是肝功 能衰竭的终末表现，也是导致肝病亡的主要原因之一。 【病因及机制】 1．病因 肝硬化是主要原因，其中以病毒性肝硬化最 多见。其他有重症急性病毒肝炎、急性中毒性肝炎、药 物性肝病、原发性肝癌晚期、门腔静脉分流术后等。 2．发病机制 迄今未完全明了，各种肠道毒性物质未 能被肝细胞代谢解毒，直接进人体循，透过血脑屏障至 脑部，引起大脑功能紊乱。 (1)氨中毒学说：正常人肠内产氨占产氨总量的90％，大 部分是血循环弥散至肠粘膜的尿素经大肠杆菌尿素酶分 解产氨，小部分是食物蛋白经肠道细菌分解产生。氨的 清除主要是在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，当肝功能衰 竭时，肝合成尿素的能力减退；有门腔分流存在时，肠 内产生的氨，未经肝解毒而直接进入体循环，到脑组 织。 氨对中枢神经系统的毒性作用有：①干扰大脑细胞能量 代谢；②抑制神经细胞膜；③使脑内神经介质发生改 变；④抑制大脑边缘系统，从而发生肝性脑病o (2)假性神经递质学说：中枢神经系统的兴奋和抑制靠 神经递质传导冲动。正常时肠内某些胺类物质如酪胺和 苯乙胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时清 除发生障碍，酪胺和苯乙胺可进入脑组织，在脑内形成p 羟酪胺和苯乙醇胺。后二种物质化学结构与正常神经递 质去甲肾上腺素相似，但不能传导神经冲动，因此称为 假神经递质。 (3)氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化失代偿患者血中芳 香族氨基酸常增加而支链氨基酸常减少，芳香族氨基酸 如：酪胺酸和苯苯丙胺酸分解成酪胺和苯乙胺可致肝性 脑病。
肝性脑病诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集： 1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。 2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。 （二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flapping tremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各． 种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。 （三）辅助检查
1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。在急性肝脑多正常。 2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。 3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。 4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。 （四）诊断与鉴别诊断 根据以下情况可做出诊断： (1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。 (2)精神紊乱、昏睡或昏迷。 有明确的肝性脑病的诱因。(3) (4)明显肝功能损害，血氨增高 (5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。 但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。 【治疗原则】 1．消除诱因 合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染
肝性脑病 一、A1/A2型题 （A）1.肝性脑病早期，患者可表现 A、睡眠障碍 B、表情淡漠 C、昏迷 D、昏睡 E、严重的精神错乱（C）2.导致肝性脑病的假性神经递质有： A、苯乙胺和苯乙酸等 B 、苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 C、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺和5—羟色胺等 D、苯乙胺、酪胺和GABA等 E、苯乙胺、酪胺和5羟色胺等 （E）3.假性神经递质引起肝性脑病的机制是： A、干扰病的能量代谢 B 、使脑细胞产生抑制性突触后电位 C、干扰细胞膜的功能 D、引起血浆氨基酸失衡 E 、与正常递质竞争受体，但其效应远较正常递质为弱 （B）4.肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是： A、肠道产氨增多 B、氨的清除不足 C 、肌肉产氨增多 D、血中NH4+向NH3转化增多 E、肾小管向血液弥散的氨增多 （D）5.氨对脑的毒性作用不包括： A、干扰脑的能量代谢 B 、使脑内兴奋性递质产生减少 C、使脑内抑制性递质产生增多 D 、使脑的敏感性增高 E、抑制脑细胞膜的功能 （B）6.肝性脑病患者血浆支链氨基酸减少的原因是： A、血浆胰高血糖素浓度升高所致 B 、高胰岛素血症所致 C、肝对支链氨基酸灭活减少 D 、支链氨基酸合成来源减少 E、血浆芳香族氨基酸增多引起 （A）7.肝性脑病时，患者氨生成过多的最常见原因是： A、肠道产氨增多 B、肌肉产氨增多 C 、脑产氨增多 D、肾产氨增多、并向血液弥散增多 E、血液NH4+NH3转化增多 （E）8.使正常递质生成增多、加强正常递质竞争作用的药物是： A、谷氨酸 B、精氨酸 C、谷氨酸钠 D、乳果糖 E、左旋多巴（D）9．肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于： A、三羟酸循环障碍 B、谷氨酸合成障碍 C 、谷氨酰胺合成障碍 D、鸟氨酸循环障碍 E、肾小管分泌氨减少 （A）10.血浆氨基酸失衡学说中所说的支链氨基酸包括： A、亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸 B 、苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸 C、亮氨酸、缬氨酸和色氨酸 D 、亮丙氨酸和色氨酸和缬氨酸 E、苯氨酸和酪氨酸 （E）11.引起肝性脑病主要是由于 A、皮质结构破坏 B、下丘脑结构破坏 C、大脑网状结构破坏 D、上行激活系统结构破坏 E、脑组织功能和代谢障碍 （D）12.血氨增高所致脑内神经递质的变化是 病理生理学第27页 A、谷氨酸增多 B、乙酰胆碱增多 C、谷氨酰胺减少 D、γ-氨基丁酸增多 E、儿茶酚胺增多 （B）13.外源性肝性脑病的常见原因是
肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。肝性脑病可由各型肝硬化、急性肝功能衰竭、TIPS手术、原发性肝癌等引起。随着对肝性脑病的研究进展，最近有学者将肝性脑病的病因基础修正为“严重的肝脏功能失调或障碍”，包括急性肝功能衰竭、严重的门体分流以及慢性肝病/肝硬化三种主要类型。 一、肝性脑病的命名和分类 第11届世界胃肠会议以前，HE的术语差异较大。“门脉系统性肝性脑病”曾使用广泛，反映门系统分流在精神方面的发展变化。然而，无固有肝病也可能存在分流。分流所致精神异常与肝硬化代谢异常引起的精神表现难于区分。“急性肝性脑病”指急性肝功能衰竭引起的脑病，有人则认为肝硬化患者发生HE是可逆的，也可以是急性的。“慢性肝性脑病”用以描述复发性HE和精神状态持续异常的患者。1970年Zeegen发现部分肝硬化患者无临床精神状态及神经系统检查的异常，但能用精细的智力测验和（或）电生理检测发现患者存在智能障碍，从而提出亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy,SHE）的概念。 为了更好地研究HE，需要规范研究方法，对HE的命名标准化，促使HE 的临床研究和治疗趋于规范。第11届世界胃肠会议上世界胃肠病学会一个工作组公布了一个关于HE的共识（见表77-1）。第11届世界胃肠会议后，轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）的命名逐步取代了亚临床肝性脑病的命名，会议将mHE归属C型的亚型。 表77-1 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名 HE类型HE命名HE亚型HE再分型 A 与急性肝功能衰竭相关的脑病（Acute） B 与门脉系统旁路相关而无固有肝病的脑病（Bypass） C 与肝硬化和门脉高压或门脉分流相关的脑病（Cirrhosis）发作性HE 突发性HE 自发性HE 复发性HE 持续性HE 轻度HE 重度HE 治疗依赖性HE mHE 二、肝性脑病的发病机制
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点 1 前言 肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。 2 流行病学 肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。 3 病理生理学与发病机制 目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。 3.1 发病机制与病理生理学 肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。 3.1.1 氨中毒学说
3.1.2 炎症反应损伤 3.1.3 其他学说 3.2 诱发因素 HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮?类药物和麻醉剂等。TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。 4 临床表现和诊断 4.1 临床症状与体征 HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。 在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。需要注意的是，１级HE患者存在轻微认知功能障碍，少数扑翼样震颤阳性的患者按SONIC标准属于OHE。
模块五消化系统疾病病人的护理 任务十二肝性脑病病人的护理 【复习提问】 1.肝硬化门脉高压表现？ 答：脾大、腹水、侧支循环的建立与开放 2.肝硬化最突出的表现？ 答：腹水 【新课导入】 【案例】 李先生，39岁，农民。12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。3天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。 初步诊断：肝性脑病 思考： 1．目前该患者在饮食护理中注意哪些？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备正确完成灌肠操作的能力。 2．专业理论知识：掌握肝性脑病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对肝性脑病患者病情评估的能力，具备对肝昏迷患者抢救配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为肝性脑病患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。由门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致的肝性脑病，称为门体分流性肝性脑病。 二、病因 1.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因④，特别是各型肝炎后肝硬化，部分可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，其他包括重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。 2.诱因：肝性脑病特别是门体分流性肝性脑病有明显的诱因，常见的有： （1）上消化道出血：出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，
［关键词］肝性脑病；肝性昏迷；肝硬化 晚近有学者（1999 schiff）将肝性脑病分为a、b、c 3型：a型称为与急性肝衰竭相关的肝性脑病（alfa-he），用来代替暴发性肝衰竭（fhf），且可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆。b型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检才可确诊。c型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧支循环，沿用的“门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，pse）”基本都是此型。 1.肝性脑病的发生机制 肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的，其机制比较复杂，因病因不同而其发病机制也各不相同。目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。产生肝性脑病的病理生理基础一般认为是肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过通透性改变了血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能引起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起主要作用，此外，慢性肝病患者大脑有害物质的耐受性降低也是重要因素。有关肝性脑病发病机制有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，现归纳如下。 1.1.氨中毒血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要通 道。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogeous encephalopathy）。在严重肝脏疾病时，由于氨的来源、生成和吸收增加，而清除减少，导致血氨增高，影响脑的能量代谢，神经细胞膜及递质，引起中枢神经系统功能紊乱。 1.1.1.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过 少。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。消化道出血后，停留在肠 道的血液分解为氨，并非来自体外，应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮物质相 似。在肝功能衰竭时，由于胃肠蠕动和分泌减少，消化吸收功能下降，肠内菌群紊 乱，其所分泌的与氨基酸代谢有关的酶和尿素酶增加，影响尿素肠肝循环，使外源 性产氨增多。体内蛋白质分解占优势，使内源性产氨增多。内源性产生过多的氨， 由于肝脏实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除。另外，门体分 流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，亦可使血氨增多。
肝性脑病的发病机制 脑组织无特异性形态学改变，仅可见到原浆型星型胶质细胞增生肥大、细胞水肿；脑组织水肿。 目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积，从而引起脑组织的代谢和功能障碍。 1、氨中毒学说正常的血氨为59μmol/L(100μg/dL) NH3NH4+，当PH值升高时，血中非离子氨增加，进而弥散入血，脑和脑脊液中的氨也随之升高。因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多。认为氨是引起肝性脑病的主要因素。 根据bibliography（文献）： ①患者常有血氨及脑脊液氨升高； ②高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控制饮食或降低血氨后病情好转； ③动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性昏迷； (1)血氨升高的原因 ◆氨的生成增多： 1、肝硬化时门脉高压，胃肠道淤血，肠道未经消化的蛋白质成分增多 2、严重肝病合并肾功能不全时，血中尿素大量堆积 3、肝性脑病早期，躁动肌肉中腺苷分解增加 ◆氨的清除不足： 1、氨的清除主要在肝内经合成尿素，再由肾排出体外 2、生成1.0分子的尿素能清除2.0分子氨，消耗3.0分子的A TP 3、鸟氨酸循环障碍，酶系统遭破坏，尿素合成减少 ◆门-体侧支循环的建立 (2)血氨升高对脑的毒性作用 1、干扰脑组织的能量代谢 2、脑内神经递质发生改变 ◆氨与脑内α-酮戊二酸结合，消耗α-酮戊二酸，使三羧酸循环中断，ATP生成减少。 ◆谷氨酸形成过程中，消耗NADH，影响细胞呼吸链中氢的传递，导致A TP生成不足。 ◆氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，这是一种ATP依赖性的氨化作用，又消耗大量ATP。 ◆氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性，阻碍丙酮酸的氨化脱羧过程，使乙酰辅酸酶A生成不足，乙酰胆碱的合成减少。 ◆氨与谷氨酸结合成谷氨酰胺，使谷氨酸减少，谷氨酰胺增多。 ◆谷氨酸能经谷氨酸脱羧酶脱羧生成γ-氨基丁酸。 2、假性神经递质学说 认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病。 根据： ①部分肝性脑病患者血液生物胺↑，与脑病严重程度平行； ②左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定效果； （1）正常神经递质生成及其作用（去甲肾上腺素和多巴胺） ●脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维，投射到大脑皮层——→维持觉醒状态。 ●中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体——→维持机体的协调运动。 （2）假性神经递质的产生及其毒性（苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（鱆胺）） ●肝功能衰竭时酪胺、苯乙胺的清除发生障碍。而进入脑组织，在脑内经β-羟化酶的作用，转变为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。 ●苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似，生物学效应却远不如正常神经递质，称为假性神经递质。 3、血浆氨基酸失衡学说 根据： ①肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少； ②切除肝脏的狗出现类似改变； ●结论：肝昏迷发生与血浆氨基酸不平衡有关 （1）血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡：支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。 （2）血浆色氨酸代谢异常 （3）γ-氨基丁酸学说 ●肝功能下降时，胰岛素灭活减少，过高的胰岛素使肌肉、脂肪等组织摄取、利用支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸减少；同时芳香族氨基酸分解减少，造成血浆、脑组织中芳香族氨基酸增多，进一步形成假性神经递质。 ●色氨酸浓度升高，入脑组织后，经羟化、脱羧转变为5-羟色胺，为抑制性递质。
肝性脑病的分期及分类 肝性脑病又称为肝昏迷或门体脑病。肝性脑病按病因可分为急性肝性脑病、慢性肝性脑病。肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。脑电图为肝性脑病较敏感的检查可显示异常改变。在肝性脑病的治疗中，因为肝性脑病的症状、肝性脑病实验室检查和肝性脑病早期诊断、处理都是综合性、多环节的，因此对肝性脑病应早期诊断、及时处理。去除肝性脑病的诱发因素，改善肝性脑病患者的肝细胞功能，减少影响肝性脑病患者的有害物质，才能在治疗肝性脑病的过程中取得较好的治疗效果。 肝昏迷的分期目前多采用病人意识障碍的程度即昏迷前兆的表现、浅昏迷、深昏迷这样一种临床发展过程分期。这种分期比较简便，有利于动态观察病情的发展变化，有利于早期判断并及时给予治疗措施。一般将肝昏迷分为4期： 1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行为异常。如有的病人不言不语，有的则多言多语；乎时表现非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣帽不整，或随地吐痰，随处大小便，脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。此期一般无神经体征，或仅有轻微的表现。令病人两臂平伸，手指分开，可出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘、肩关节出现急促的不规则扑击样颤抖，称为肝震颤。此期脑电图检查多数正常。 2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。定向力和理解能力均减低，如对人员的姓名年龄、自己住在何处，现在是什么时间均出现概念模糊；不能完成简单的计算和智力动作，如1十1等于几?此物是正方形还是长方形?常有语言不清，书写障碍，举动反常如寻衣摸床、手舞足蹈；时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表现。此期病人神经系统体征已出现，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现不正常波形，具有一定的特征性。 3期，又称昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，并逐渐加重。患者24小时中大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，叫醒后数秒钟后又入睡，答话极不准，幻觉，神志不清。肝震颤仍可引出，肌张力增高，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性，脑电图不正常。 4期，又称昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。但对疼痛刺激尚有反应，有时出现张目凝视，浅昏迷时膝腱反射亢进，肌张力增高。因查体不能配合，肝震颤不能引出或引出不准确。病情继续发展，则进入深昏迷。此时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，呼吸过度换气，阵发性惊厥，各种刺激无反应。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 肝性脑病诊疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
肝性脑病诊疗指南 【病史采集】 1．神志障碍或行为失常的发生、发展过程及严重程度。 2．诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静安眠药、麻醉药、便秘、外科手术、尿毒症、感染等。 3．严重肝病、门体分流术后等。 【物理检查】 1．肝病体征。 2．扑翼样震颤、肝臭。 3．简易智力测验、定向力、理解能力、肌腱反射及肌张力、锥体索征、病理反射阳性。 【辅助检查】 1．血氨。 2．脑电图。 3．有条件可做诱发电位检查。 4．其他肝炎病毒标志物、肝功能、肝脏B超、CT等检查。 【诊断要点】 肝性脑病的主要诊断依据为： 1．严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环。
2．精神紊乱、昏睡或昏迷。 3．肝性脑病的诱因。 4．明显肝功能损害，血氨增高。 5．扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 【鉴别诊断】 1．精神病。 2．糖尿病、低血糖。 3．尿毒症。 4．脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。 【治疗原则】 1．消除诱因。 2．减少肠内毒物的生成和吸收。 （1）饮食：开始数日内限制蛋白质摄入、神志清楚后，可逐步增加蛋白质到40～60克／天。 （2）灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。或25%硫酸镁导泻。 （3）口服抗生素抑制细菌生长及乳果糖应用。 3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。 （1）降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠静脉点滴，精氨酸适用于大量腹水的患者。
（2）支链氨基酸。 4．其它对症治疗： （1）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 （2）保护脑细胞功能及防治脑水肿。 （3）保持呼吸道畅通。 （4）防止出血与休克。 （5）应用人工肝支持系统。 【疗效标准】 1．治愈：神志清醒，扑翼样震颤消失，性格行为恢复正常。 2．好转：神志状态明显好转，但不巩固。 【出院标准】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。知丁
肝性脑病患者，你该如何处理？ 肝性脑病是临床上亘古不变的话题，至今仍是终末期肝病患者的常见并发症及死亡原因之一。针对肝性脑病的研究层出不穷，结论也莫衷一是，仍有许多问题仍旧不明确，有待进一步探讨。小编在此综合整理了部分指南及一些文献中的处理措施，以飨读者。 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。 治疗原则：寻找、去除诱因，保持内环境稳定、减少肠源性氨和毒素生成以及吸收，保护肝功能和促进肝细胞再生、介质神经递质的平衡，积极预防并治疗并发症，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，预防呼吸道感染、改善肝及脑的供氧状态，防止出血、休克等，釆取综合性、多环节的治疗方案，人工肝系统作为缓解症状措施，外科手术则作为各类HE 的最终治疗手段。 及早识别及去除肝性脑病发作的诱因 1.纠正电解质和酸碱平衡紊乱低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后常出现的内环境紊乱。因此，应重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过
大；大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝硬化腹水患者的入液量应约为尿量加1000 ml，总量应控制在2500ml 之内，以免血液稀释、血钠过低加重昏迷。 2.止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱 因之一。清除肠道积血可采用以下措施：乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠。 3.预防和控制感染感染导致的HE 因病原菌多为肠道菌群，可选择二三代头孢、氨类、鱗酮类抗生素控制感染。 4.慎用镇静药及损伤肝功能的药物镇静、崔敏、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。 5.其他保持大便通畅，可给予乳果糖，以保证每日排软便 2~3次。注意防治便秘。门体分流对蛋白不能耐受者应避免大量蛋白质饮食。警惕低血糖，血糖低于正常时予以纠正。营养支持治疗 HE 患者常常食欲欠佳或已处于昏迷状态，不能进食，需要积极给予营养支持。禁止蛋白质摄入会使患者营养不良而导致其预后恶化，维持正氮平衡可刺激肝细胞的再生、增加肌
·专家论坛· 肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE）是急慢性严重肝脏疾病较为常见的并发症之一，是肝脏疾病死亡的主要原因之一。在相当长的时间内，缺乏对于HE标准化的定义。对于HE特异的诊治方法还处于积累阶段。美国胃肠病学会实践标准委员会于2001年发布了《肝性脑病的实践指南》[1]。2002年，美国肝病学会发表了《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分析》[2]。至此，HE的定义、命名和分类才逐步标准化并被应用于临床。在2010年，印度国家肝病研究学会发布了关于轻微型肝性脑病（Minimal hepatic encephalopathy，MHE）的诊疗共识[3]，把对MHE的认识提高到了一个新高点。我国 HE发生率为10%至50%不等，约40%住院肝硬化患者存在MHE[4]。为此，为了规范我国HE的预防和诊治，并帮助我国临床医师在HE诊治实践工作中做出合理的决策，中华医学会消化病学分会联合肝病学分会根据国际上有关HE的诊治指南于2013年共同发布了《中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）》[5]（以下简称中国共识）。欧洲肝病学会和美国肝病学会于2014年联合发布了《慢性肝病时HE的实践指南》[6]（以下简称欧美实践指南），旨在提高HE的临床研究水平以及对HE患者的管理水平。1HE的临床分类和分级 中国共识和欧美实践指南对HE的临床分类仍然沿用了1998年第11届世界胃肠病大会推荐的HE分类标准，即按照病因不同，将HE分为急性肝衰竭导致的A型、由门体静脉分流术或分流导致的B型以及由肝硬化导致的C型。A型HE是发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，进展较为迅速，可在起病数日内由轻度的神经心理改变迅速陷入深昏迷，并伴有急性肝功能衰竭的表现，其发病机制与脑水肿有关；B型HE与门体静脉分流术或分流相关，不伴有肝功能障碍；C型HE有肝硬化的背景，可伴有门静脉高压或门体分流。B型和C型的临床表现相似，可表现为慢性反复发作的性格、行为改变，言语不清、木僵、甚至昏迷，通常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进等神经系统异常表现[5，6]。由此可见，中国共识和欧美实践指南均参照病因对HE进行了分类，而与中国共识不同的是，欧美实践指南则提出应将HE视为一个连续的从大脑认知功能受损到意识昏迷的完整过程。为此，欧美实践指南根据HE时程对HE 发作、复发和持续性HE进行了定义。HE复发是指时间间隔为6个月或以内的HE发作，持续性HE 是指行为改变持续存在，夹杂着显性HE的复发[6]。 中国共识参照肝性脑病West-Haven分级标准将HE分为0级、1级、2级、3级、4级，并参照 SONIC分级标准将MHC和1级HE归为隐匿性肝性脑病（Covert hepatic encephalopathy，CHE），将2、3和4级HE定义为显性肝性脑病（Overt hepatic encephalopathy，OHE）[5]。欧美实践指南则参照West-Haven分级标准和格拉斯哥昏迷指数将HE 分为CHE和OHE，CHE包括Ⅱ级、Ⅲ级和ⅣHE， 肝性脑病的新认识-从指南到临床 陈东风，孙文静 【关键词】肝性脑病；诊断；治疗 DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.005 New concept of hepatic encephalopathy:from guideline to clinical practice Chen Dongfeng，Sun Wenjing. Department of Gastroenterology，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400042，China 【Key words】Hepatic encephalopathy；Diagnosis；Therapy 作者单位：400042重庆市第三军医大学大坪医院消化内科 第一作者：陈东风，男，第三军医大学大坪医院消化内科主任， 教授，博士生导师。任中华医学会消化病学分会常委，重庆市消化病 学会主任委员。E-mail:chendf1981@https://www.doczj.com/doc/d918248276.html,
肝性脑病诊断和治疗指南 肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是肝硬化终未期常见的并发症，北京友谊医院统计1369例住院肝硬化病例中发生率为14.8%。肝性脑病的发病机理，已有许多研究，但尚未完全解决。约100年前提出的至今仍占重要地位的是氨中毒学说，研究认为肝硬化时对胃肠道形成的氨不能在肝内正常地经鸟氨酸循环而合成尿素。氨通过血脑屏障后，在神经系统内干扰了三羧循环A TP生成不足影响了能量代谢，氨中毒同时也往往存在硫醇、短链脂肪酸等的协同毒性作用。 根据1998年世界胃肠病学大会上专家组取得的共识（维也纳），建议将肝性脑病分为三型： 命名 A型：急性肝功衰竭时合并的脑病 B型：由门体分流引起而无肝细胞内在疾病 C型：肝硬化、门脉高压或门体分流所引起的脑病 ①发作性肝性脑病有诱因引发的 自发性的 反复发生的 ②持续性肝性脑病轻型 重型 依赖治疗的 ③轻微肝性脑病 肝性脑病常发展缓慢，症状表现为意识障碍，智力障碍以及行为异常，依轻重不等可分为4级（New Haven标准）。 第1级：轻微的认事不清，欣快感或焦虑，注意力集中时间缩短，加减法失灵。 第2级：嗜睡或无欲状，定向力和计时力轻度失常，难于捉模的人格改变，不当的行为。 第3级：嗜睡至半昏迷，但能对问话应答，头脑混乱，明显失去定向力。 第4级：昏迷，对语言刺激或强烈刺激无反应。 轻微肝性脑病。肝性脑病从其开始发生至临床显现症状，应有一个发展过程，曾有一些神经精神分析方法以测试认知方面的或运动方面的细微改变。主要有4种测试方法：数字连接试验NCT-A及NCT-B，数字—符号（digit-symbol），方块设计（block-design），这些也均在试验研究之中，P-300听觉诱发电位或P-300视觉诱发电位等可能更有用。 发作性肝性脑病，据国际疾病分类学规定为：没有业已存在的“痴呆”而突发的意识不清，并伴有认知障碍。诱发因素有：胃肠道出血、尿毒症、利尿剂之能增加肾脏释放氨者、饮食过量摄入蛋白、便秘、感染尤其有脱水者、高血钾或低血钾、低血钠、应用精神药物。所谓“复发性”者指一年内有两次发作性HE。 肝性脑病的治疗 首先，病人要得到良好监护。力求治疗或去除可能的诱发因素，如上消化道出血，摄取高蛋白食物，饮酒、应用镇静剂、安眠药、过分利尿、低血容量、低血钾、感染、手术（包括TIPS）等。 由于目前仍认为氨中毒是肝性脑病发生机理的中心环节，减少氨的产生、吸收及清除。减少氨的产生，首先要严格控制食物中蛋白的含量，肝功失代偿时即应控蛋白摄入量不超过70-80g/日；发生脑病时，减少蛋白质入量，不超过每日40g。但要补给碳水化合物以维持每日热量约1500Cal。由于蛋白质低于40g/日，可引起氮的负平衡，在病人苏醒后可渐增至每1g/kg体重。 乳果糖在结肠内可被细菌降解，产生乳酸及乙酸，使NH3变成NH4+，不易吸收而排出，同时它还改善肠道微生态，减少内毒素和产生与吸收。乳果糖剂量20g(30ml)，每日三次口服，以维持大便每天2-3次
氨在兔肝性脑病发病机理中的作用 The Role of Ammonia in the Mechanism of Hepatic Encephalopathy 【教学对象与学时】 一、教学对象：五年制本科 二、学时：4学时 【预习要求】 预习肝性脑病的概念，发病机制及其决定和影响因素。 【目的要求】 一、采用肝大部分结扎，复制急性肝功能不全的动物模型。 二、观察肝性脑病的表现，探讨血氨升高在肝性脑病发病机理中的作用。 【重点和难点】 一、重点 1、掌握复制急性肝功能不全动物模型的实验方法； 2、掌握复制肝性脑病动物模型的实验方法； 3、观察肝性脑病的临床表现； 4、掌握血氨升高在肝性脑病发病机理中的作用。 二、难点 1、复制急性肝功能不全的动物模型； 2、血氨升高在肝性脑病发病机理中的作用。 【教学过程设计】 1、课前提问和预习检查 2、讲解本次实验的目的、所用动物和器材、实验分组、观察指标、实验步骤。 3、学生分组进行实验、记录结果。 4、实验结束前汇总全班实验结果，并对实验结果进行讨论。 【课前预习检查或提问】 1、Definition of Hepatic Encephalopathy 肝性脑病(hepatic encephalopathy)是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷。这种继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。对于这个概念，我要强调两点：第一、肝性脑病的病理生理条件是有严重肝脏疾病，第二，是在此条件上，并有诱因时出现了神经精神综合症。这两个方面缺一不可，共同构成肝性脑病这个概念。 2、Stages