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肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE）是急慢性严重肝脏疾病较为常见的并发症之一，是肝脏疾病死亡的主要原因之一。在相当长的时间内，缺乏对于HE标准化的定义。对于HE特异的诊治方法还处于积累阶段。美国胃肠病学会实践标准委员会于2001年发布了《肝性脑病的实践指南》[1]。2002年，美国肝病学会发表了《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分析》[2]。至此，HE的定义、命名和分类才逐步标准化并被应用于临床。在2010年，印度国家肝病研究学会发布了关于轻微型肝性脑病（Minimal hepatic encephalopathy，MHE）的诊疗共识[3]，把对MHE的认识提高到了一个新高点。我国
HE发生率为10%至50%不等，约40%住院肝硬化患者存在MHE[4]。为此，为了规范我国HE的预防和诊治，并帮助我国临床医师在HE诊治实践工作中做出合理的决策，中华医学会消化病学分会联合肝病学分会根据国际上有关HE的诊治指南于2013年共同发布了《中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）》[5]（以下简称中国共识）。欧洲肝病学会和美国肝病学会于2014年联合发布了《慢性肝病时HE的实践指南》[6]（以下简称欧美实践指南），旨在提高HE的临床研究水平以及对HE患者的管理水平。1HE的临床分类和分级
中国共识和欧美实践指南对HE的临床分类仍然沿用了1998年第11届世界胃肠病大会推荐的HE分类标准，即按照病因不同，将HE分为急性肝衰竭导致的A型、由门体静脉分流术或分流导致的B型以及由肝硬化导致的C型。A型HE是发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，进展较为迅速，可在起病数日内由轻度的神经心理改变迅速陷入深昏迷，并伴有急性肝功能衰竭的表现，其发病机制与脑水肿有关；B型HE与门体静脉分流术或分流相关，不伴有肝功能障碍；C型HE有肝硬化的背景，可伴有门静脉高压或门体分流。B型和C型的临床表现相似，可表现为慢性反复发作的性格、行为改变，言语不清、木僵、甚至昏迷，通常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进等神经系统异常表现[5，6]。由此可见，中国共识和欧美实践指南均参照病因对HE进行了分类，而与中国共识不同的是，欧美实践指南则提出应将HE视为一个连续的从大脑认知功能受损到意识昏迷的完整过程。为此，欧美实践指南根据HE时程对HE 发作、复发和持续性HE进行了定义。HE复发是指时间间隔为6个月或以内的HE发作，持续性HE 是指行为改变持续存在，夹杂着显性HE的复发[6]。
中国共识参照肝性脑病West-Haven分级标准将HE分为0级、1级、2级、3级、4级，并参照
SONIC分级标准将MHC和1级HE归为隐匿性肝性脑病（Covert hepatic encephalopathy，CHE），将2、3和4级HE定义为显性肝性脑病（Overt hepatic encephalopathy，OHE）[5]。欧美实践指南则参照West-Haven分级标准和格拉斯哥昏迷指数将HE 分为CHE和OHE，CHE包括Ⅱ级、Ⅲ级和ⅣHE，
肝性脑病的新认识-从指南到临床
陈东风，孙文静
【关键词】肝性脑病；诊断；治疗
DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.005
New concept of hepatic encephalopathy:from guideline to clinical practice Chen Dongfeng，Sun Wenjing.
Department of Gastroenterology，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400042，China 【Key words】Hepatic encephalopathy；Diagnosis；Therapy
作者单位：400042重庆市第三军医大学大坪医院消化内科
第一作者：陈东风，男，第三军医大学大坪医院消化内科主任，
教授，博士生导师。任中华医学会消化病学分会常委，重庆市消化病
学会主任委员。E-mail:chendf1981@https://www.doczj.com/doc/4e3173885.html,
OHE包括MHE和Ⅰ级HE[6]。
2HE的诊断与临床评估
中国共识与欧美实践指南均提到在诊断HE 时，应首先排除精神疾病、代谢性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，然后再根据基础疾病，将HE进行分级，并参照West-Haven分级标准对其严重程度进行分级[5，6]。此外，与中国共识不同的是，欧美实践指南还特别指出，在对HE患者进行诊断描述时，应描述其分型、分级、发作时程以及有无诱因，比如“HE，C型，3级，复发性，有诱发因素”，也可将其心理测试的表现进行补充描述[6]。中国共识中还首次为HE 建立了疾病诊断与病情评估流程，这一流程也充分体现了在诊断HE的过程中，应着重评估疾病的严重程度、疾病分型、排除诊断标准以及神经心理学改变在诊断MHE中的重要作用[5]。
在对HE进行诊断和病情评估时，常用的检查方法包括肝功能试验、血氨水平检测、神经心理学测试、头颅影像学检查等。肝功能试验用于评估肝功能受损的严重程度。HE的经典发病机制与氨代谢平衡紊乱有关。但是，血氨水平升高对HE诊断和疾病评估的价值仍存在较大的争议。中国共识指出血氨水平与病情严重程度无确切的关系。有研究表明，动脉血氨水平分压与血氨浓度可较好反映HE 病情的严重程度。然而，我们在临床中可以观察到，约69%非HE患者血氨水平升高，而部分3级甚至4级的HE患者血氨水平维持在正常值范围内。因此，欧美实践指南除了提及血氨水平升高并不增加对HE诊断、分期以及疾病评估的价值，还特别提出对于正常血氨水平的患者应给予重新评估诊断，以判断是否存在MHE或CHE。同样，头颅影像学检查也不能增加对HE的诊断和疾病评估，但中国共识和欧美实践指南均推荐对于疑似HE患者应进行头颅影像学检查，其目的是排除脑出血等神经系统疾病[5，6]。有研究指出，部分HE患者的临床表现与脑出血患者的临床表现相似，临床上不易于区分，且这部分患者发生脑出血的风险至少增加5倍[7]。
神经心理学测试对于识别MHE和CHE具有重要的价值。该类测试方法包括数字连接试验（Number connection test，NCT）、数字符号试验（Digit symbol test，DST）、线追踪试验（Line-tracing test，LTT）、点系列试验（Serial-dotting test，SDT）、连续反应时间（Continuous reaction times，CRT）、韦氏
成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）等。但由于NCT、DST等测试方法容易受到受试者年龄、受教育程度等因素的影响，其结果容易出现假阳性[8]。有学者将NCT、DST、LTT和SDT相结合，以其与正常对照组相差的标准差来计分，即肝性脑病心理测量评分系统（Psychometric hepatic encephalopathy score，PHES）。该评分系统诊断MHE 的阈值为-4分，其敏感性为96%，特异性为100%。对同一患者人群进行重复测试的可靠性为0.81，且其结果无显著的学习差异[9]。因此，有学者推荐将PHES作为诊断MHE的“金标准”[10，11]。此外，Das et al[12]建立了用于评估认知、记忆和心理受损情况的心理测试，即心理肝脏测试（Mind and liver test，MALT），其用于诊断MHE的敏感性为94%，特异性为83%，曲线下面积为0.89，重复测试的可靠性高达0.89。目前，越来越多的学者正关注如何建立有效的、简便的、可靠的诊断MHE的心理智能评估系统。
此外，用于HE的诊断方法还包括脑电图（Electroencephalography，EEG）、临界闪烁频率（Critical fliker frequency，CFE）等。但由于HE患者的EEG改变并非为特异性的，因此EEG用于MHE 的诊断仍具有争议。现临床上较为少用，多用于科研。CFE也是一种用于神经心理测试的方法。有研究指出，用CFF对HE患者进行治疗后评估显示患者的认知功能恶化减轻[13]。
3HE的治疗
HE是急慢性肝功能严重损害患者主要的死亡原因之一。因此，早期识别、规范治疗，尤其是对MHE和CHE的早期识别和治疗，是改善预后的关键。对于一次OHE发作后，欧美实践指南推荐应进行二级预防，而对于肝硬化患者，除非具有发生HE 的高风险，否则不需要对OHE进行一级预防[6]。3.1病因与去除诱因治疗病因治疗是治疗HE的原则之一。对于A型HE患者，需检测颅内压，并给予降低颅内压的治疗措施；对于C型HE患者则是建立在肝硬化基础之上的治疗。通过维持水电解质平衡、适当的营养支持、减少肠道来源的有害物质等治疗措施，提高HE治疗的有效性；对于B型HE 患者，并不推荐予以常规预防性治疗。
我国的大部分HE患者均有急慢性肝功能损害或肝硬化的背景，而大部分发生HE或MHE的患者均有一定的诱因。因此，寻找诱因对于HE的治疗
尤为重要。欧美实践指南对OHE的诱发因素按照频率进行了降序的排列。OHE发作的诱因依次为：感染、胃肠道出血、利尿剂过量、电解质紊乱、便秘和不明原因；OHE复发则依次为：电解质紊乱、感染、不明原因、便秘、利尿剂过量和胃肠道出血[6]。3.2减少肠道来源的有害物质HE的发病与肠道来源的氨的产生和吸收，以及肠源性内毒素血症有关。乳果糖、肠道非吸收抗生素、门冬氨酸-鸟氨酸、支链氨基酸、微生态调节剂可通过各自不同的作用靶点和环节，减少肠道来源的有害物质的产生，而发挥治疗作用。乳果糖是治疗及预防HE的临床常用药物，为肠道不吸收双糖，通过酸化肠道以及减少氨的吸收，达到预防和治疗HE的目的。中国共识和欧美实践指南均推荐其为治疗和预防HE的一线药物[5，6]。由于HE患者的发病机制还与肠道菌群紊乱有关，因此可通过肠道非吸收抗生素达到抑制肠道内细菌生长，减少肠道氨的产生和肠源性内毒素血症的发生。利福昔明是利福霉素的衍生物，为非氨基糖苷类抗生素，其抗菌谱广，在肠道不易吸收，能有效抑制肠道内细菌生长。有Meta分析认为，利福昔明治疗HE的疗效与肠道不吸收双糖相同，且耐受性及安全性较肠道不吸收双糖更好[14]。但另有Meta分析报道，利福昔明治疗HE时患者耐受性较肠道不吸收双糖更好，但在疗效方面利福昔明并未显示出明显的优势[15]。中国共识肯定了利福昔明等肠道非吸收抗生素在治疗HE中的作用，欧美实践指南则将利福昔明推荐为用于乳果糖预防OHE复发时的添加治疗药物。但是，这两部指南均没有明确关于利福昔明的推荐用法及剂量。有学者现推荐利福昔明用于预防和治疗HE的剂量为550 mg，2次/d[16]。但是，Khokhar et al[17]对306例曾发生过至少一次HE且合并有慢性肝病的患者进行随机对照试验研究，发现利福昔明550mg，1次/d与550 mg，2次/d对该类患者预防HE的复发无明显差异。由此可见，在临床实践中，利福昔明在中国HE患者中的使用时机以及使用剂量等问题仍未明确，需要深入的临床研究和更多的临床数据来阐明。
除利福昔明之外，新霉素、甲硝唑、巴龙霉素和万古霉素也属于肠道非吸收抗生素，也可用于HE 的治疗，但临床上较少使用。门冬氨酸-鸟氨酸和支链氨基酸的使用在临床上较为广泛，可纠正高氨血症和氨基酸代谢紊乱，但欧美实践指南并没有将其推荐为治疗的首选药物，而推荐其为替代药物或新增药物用于治疗对常规治疗无反应的患者[6]。有学者对非肠道吸收双糖、新霉素、利福昔明、门冬氨酸-鸟氨酸和支链氨基酸对OHE的治疗效果进行了Meta分析，结果发现，与非肠道吸收双糖、支链氨基酸、新霉素比，门冬氨酸-鸟氨酸对OHE的临床疗效有较大的优势，利福昔明对于降低血氨浓度有较好的效果，而新霉素在治疗过程中更容易出现副作用[18]。
微生态调节剂可显著改善MHE病情，且其安全性和耐受性良好。中国共识推荐其可用于长期治疗，但另有研究指出，乳果糖和益生菌与安慰剂相比，对肝硬化患者预防HE的发生稍有优势，但无统计学差异。因此，欧美实践指南并没有推荐微生态调节剂作为HE的常规治疗手段[5，6]。
目前，用于治疗HE的药物种类较多。虽然乳果糖和利福昔明被中国共识和欧美实践指南明确推荐，但我们的临床经验和部分临床数据提示门冬氨酸-鸟氨酸、支链氨基酸和微生态调节剂等药物在治疗HE患者时各有优势，但这些药物的临床应用时机和使用剂量等问题仍值得深入研究。
3.3营养支持过去，对于HE患者往往采取较为严格的限制蛋白质饮食。然而，近年来有研究指出，长时间过度限制蛋白饮食可造成肌肉群减少，更容易出现HE。欧美实践指南推荐HE患者每日摄入热卡35～40kcal·kg-1体质量，每日摄入蛋白为1.2～1.5g·kg-1·d-1。膳食应均匀分布至整天。欧美实践指南还特别提到睡前夜宵对改善C型HE患者的营养状态以及改善认知功能有积极的意义。对于不能耐受膳食蛋白的患者，可口服补充支链氨基酸，以达到和维持氮的平衡[6]。目前，国内大多数临床医师对HE患者的营养宣教指导多数是建立在限制蛋白饮食的方案之上。我们推断中国HE患者乃至终末期肝病患者的营养状况普遍较差，而大多数临床医师对营养支持可使得HE患者乃至慢性肝病患者获益这一概念还未能引起足够的重视。因此，中国HE患者乃至终末期肝病患者的营养支持治疗方案仍需要大量的临床研究予以阐明。
3.4其它治疗措施非生物型人工肝是目前临床上用于辅助治疗HE的主要方法，包括血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析、血浆滤过透析、分子吸附再循环系统、部分血浆分离和吸附系统。其
治疗目的是降低血氨、炎症因子、内毒素和胆红素水平，改善肝功能状态。对于难治性OHE且伴有肝衰竭者，应进行肝移植手术治疗。
总之，随着对HE认识和临床研究的不断深入，有关HE的循证医学证据也在增多。关于HE诊治新概念也在不断地更新，详细阅读不同版本的指南，寻找其差异，了解其变化，有助于指导我们的临床实践和临床科研。但是，指南是一个大体的原则，是经验和研究成果的归纳、总结和提升，指南是否具有真理性，也需要反复的临床实践去证实。此外，不同的患者也会有不同的情况，其具体诊治方案除了依据指南之外，还需要考虑患者的具体情况，这样才能让指南更好地为患者服务。
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（收稿：2015-07-03）
（本文编辑：陈从新）
肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化 (Cirrhosis) 的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲 张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表 现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由 肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为： ①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素 <35 mol/L ，凝血酶原活动度多大于 60% 。血清 ALT 及 AST 轻度升高， AST 可高于 ALT ， -谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属 Child-Pugh B 、C 级。有明显肝功 能异常及失代偿征象，如血清白蛋白 <35g/L ，A/G<1.0 ，明显黄疸，胆红 素>35 mol/L ，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度 <60% 。患者可出现腹水、肝 性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是 ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症， 血清白蛋白水平低。 二 . 肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1. 血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能 亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血 小板均减少。
肝性脑病诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集： 1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。 2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。 （二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flapping tremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各． 种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。 （三）辅助检查
1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。在急性肝脑多正常。 2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。 3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。 4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。 （四）诊断与鉴别诊断 根据以下情况可做出诊断： (1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。 (2)精神紊乱、昏睡或昏迷。 有明确的肝性脑病的诱因。(3) (4)明显肝功能损害，血氨增高 (5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。 但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。 【治疗原则】 1．消除诱因 合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点 1 前言 肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。 2 流行病学 肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。 3 病理生理学与发病机制 目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。 3.1 发病机制与病理生理学 肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。 3.1.1 氨中毒学说
3.1.2 炎症反应损伤 3.1.3 其他学说 3.2 诱发因素 HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮?类药物和麻醉剂等。TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。 4 临床表现和诊断 4.1 临床症状与体征 HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。 在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。需要注意的是，１级HE患者存在轻微认知功能障碍，少数扑翼样震颤阳性的患者按SONIC标准属于OHE。
肝硬化诊断和治疗指南 肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类临床分类临床分类临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为：①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红素>35μmol/L，ALT 和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。②静止性肝硬化ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断B 超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变纯，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。 二.肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法1．组织病理学检查：肝活检组织病理学检查至今仍被认为是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”。1994年国际慢性肝炎新的分级、分期标准建议将肝脏纤维化作为病情分期的依据，与分级(主要是炎症、坏死的程度)分别评分。目前国际上常用的干组织评分方法包括Knodell, Scheuer, Ishak, Metavir, Chevallier等系统。我国1995和2000年病毒性肝炎防治方案也采用了相应的分级、分期标准，王泰龄教授也发表了改进了的肝纤维化的半定量积分系统。利用常规HE染色和各种细胞外基质的组织化学、免疫组织化学甚至分子原位杂交技术可从肝组织标本获得许多的有关纤维化方面的信息；计算机图像分析等各种技术更能提供定量的资料以便于观察抗纤维化治疗的效果。目前在B超引导下采用自动肝穿枪进行肝活检的可靠性及安全性很高，病人的痛苦也很小。但肝活检也
肝性脑病的分期及分类 又称为肝昏迷或门体脑病。肝性脑病按病因可分为急性肝性脑病、慢性肝性脑病。肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。脑电图为肝性脑病较敏感的检查可显示异常改变。在肝性脑病的治疗中，因为、肝性脑病实验室检查和肝性脑病早期诊断、处理都是综合性、多环节的，因此对肝性脑病应早期诊断、及时处理。去除肝性脑病的诱发因素，改善肝性脑病患者的肝细胞功能，减少影响肝性脑病患者的有害物质，才能在治疗肝性脑病的过程中取得较好的治疗效果。 肝昏迷的分期目前多采用病人意识障碍的程度即昏迷前兆的表现、浅昏迷、深昏迷这样一种临床发展过程分期。这种分期比较简便，有利于动态观察病情的发展变化，有利于早期判断并及时给予治疗措施。一般将肝昏迷分为4期： 1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行为异常。如有的病人不言不语，有的则多言多语；乎时表现非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣帽不整，或随地吐痰，随处大小便，脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。此期一般无神经体征，或仅有轻微的表现。令病人两臂平伸，手指分开，可出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘、肩关节出现急促的不规则扑击样颤抖，称为肝震颤。此期脑电图检查多数正常。 2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。定向力和理解能力均减低，如对人员的姓名年龄、自己住在何处，现在是什么时间均出现概念模糊；不能完成简单的计算和智力动作，如1十1等于几？此物是正方形还是长方形？常有语言不清，书写障碍，举动反常如寻衣摸床、手舞足蹈；时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表现。此期病人神经系统体征已出现，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现不正常波形，具有一定的特征性。 3期，又称昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，并逐渐加重。患者24小时中大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，叫醒后数秒钟后又入睡，答话极不准，幻觉，神志不清。肝震颤仍可引出，肌张力增高，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性，脑电图不正常。 4期，又称昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。但
1. 肿瘤相关基因种类，概念。分别举一例说明其在肿瘤发生，发展中的作用机制 2. 化学致癌物的分类，其致突变和致癌的分子机制 3. 缺血 -在灌注损伤的机制 4. 尿毒症的发病机制 1，热休克蛋白 2，全身炎症反应综合征 3，左心衰各期呼吸改变 4，再灌注时自由基生成机制 1、检测细胞抗原的主要技术方法及原理，举例说明。 2、染色质和染色体的结构，举例说明其在疾病状态下常见异常。 3、IHC 原理，方法和常见问题，举例说明其应用。 4、microRNA 的分子学功能及调控，请举例说明其异常与疾病的关系。 5、细胞生长与死亡的主要分子路径，举例说明其研究方法。 6、举例说明分子异常与疾病的关系，举例设计研究方案。 7、8 题是实验分析题，给一组图分析结果。 1. 肿瘤相关基因种类，概念。分别举一例说明其在肿瘤发生，发展中的作用机制 2.化学致癌物的分类，其 致突变和致癌的分子机制 3.缺血-在灌注损伤的机制 4.尿毒症的发病机制 1、基因突变的遗传方式及与疾病的关系 2、恶性肿瘤细胞膜变化的意义 3、解释“瘤基因 - 抑瘤基因学说” 4、巨噬细胞在动粥中的作用 5、胆汁成分变化在胆石形成中的意义 6、胃粘膜的保护因素机制 7、血小板激活时的功能变化及机制 8、靶细胞脱敏的机制， G- 蛋白与靶细胞脱敏的关系 9、心肌缺血坏死的超微结构该编辑部可逆坏死的机制 1、染色体畸变及发生机制 2、受体病的分类，试举一例说明 3、消化性溃疡的发病机制 4、胆汁淤积对机体的影响 5、肺动脉高压的分类 6、ET、ON 的生理学作用 7、肿瘤病毒的致瘤机制 8、血浆粘度升高的原因 9、内皮功能与血栓形成的关系 1、如何用峰流率来评价气道高反应性 2、肺栓塞的病理与病理生理
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 肝硬化诊疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
肝硬化诊疗指南 【病史采集】 1．隐匿起病。 2．代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。 3．失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。 4．既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。 【物理检查】 1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。 2．失代偿期肝硬化: （1）肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。 （2）门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。
（2）免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。 （3）肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。 （4）腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。 2．影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。 3．内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。 4．肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。 【诊断要点】 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 【鉴别诊断】 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。
肝功能不全 （Hepatic insufficiency） 肝脏是人体内最大的腺体肝脏，具有多种生理功能。首先让我们来回忆一下肝脏的 正常结构和生理功能。 肝脏由肝实质细胞（肝细胞）和非实质细胞组成，肝非实质细胞包括肝星形细胞(HSC) 又称贮脂细胞、窦内皮细胞(SEC)、Kupffer细胞、pit细胞等。 正常肝脏的大体标本和腹腔镜下的肝脏、胆囊如图： 图16-1 正常肝脏的大体标本和腹腔镜下的胆囊、肝脏 肝脏的生理功能有哪些呢？ 肝脏的正常生理功能: 1.代谢 :物质代谢和能量代谢 2.物质合成: 白蛋白、凝血因子等 3.分泌和排泄: 胆汁
4.解毒：药物、毒物和代谢废物 5.免疫功能：抗原递呈 如果肝脏受到严重损伤，就可能导致肝功能不全，那么什么是肝功能不全呢？ 肝功能不全(hepatic insufficiency)：各种致肝损害因素作用于肝脏后，一方面可引起肝脏组织变性、坏死、纤维化及肝硬化等结构的改变，另一方面还能导致肝脏分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种生理功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等一系列临床综合征。 首先，让我们一起来学习第一节肝功能不全的病因和分类 第一节肝功能不全的病因和分类 一、肝功能不全的病因 （一）感染 1.肝炎病毒 表16-1 肝炎病毒
（二）药物 两种或两种以上药物合用时，常可出现肝脏病变。 烟肼、氟烷、醋氨酚等较受重视 氨甲喋呤、四环素等可引起脂肪肝 （三）酒精 酒精在肝细胞线粒体和细胞液中被乙醇脱氢酶系统氧化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶氧化为乙酸。 酒精本身及其衍生物均能导致肝脏损伤，尤其是乙醛 （四）遗传代谢障碍 遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起的疾病。 例：糖代谢病、脂类代谢病、氨基酸代谢病、金属元素代谢病、肝卟啉代谢病、胆红素代谢病及血浆循环蛋白酶代谢病等。 （五）免疫抑制 严重免疫抑制状态可诱发感染有HBV或HCV的患者出现肝功能衰竭 二、分类 可分为急性和慢性肝功能不全两种类型： 表16-2 急性和慢性肝功能不全分类
肝性脑病分期期表 肝性脑病常常会导致患者出现肝性昏迷，对患者的健康危害特别大，肝性脑病的临床分期，一般有前驱期，昏迷前期，昏睡期和昏迷期，一旦进入昏迷期，常常会导致患者出现更大的危害，常常会引起神志完全丧失，不能唤醒，在平时生活当中要加强护理，注意用药治疗等等。 ★肝性脑病分期期表 肝性脑病临床分期：一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常，可有扑击样震颤，脑电图正常。 ★二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑击样震颤及明显神经体征，脑电图有特征性异常。 ★三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，可引出扑击样震颤，脑电图异常。
★四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒，无扑击样震颤。 浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高； 深昏迷：各种反射消失，肌张力降低。 ★护理措施 1.心理护理 向患者及其家属讲解肝性脑病的有关知识和导致肝性脑病的各种诱发因素，解释避免各种诱因的基本做法。关心、安慰患者，缓解患者紧张、焦虑的情绪，使患者积极配合治疗。 2.活动指导
活动会增加肝脏耗氧量，使肝细胞损害加重。因此要求患者绝对卧床休息，保持肝脏足够供血，以利于肝细胞的再生和修复。 3.安全护理 患者出现躁动时应设专人看护，加床档，必要时可用约束带，以防患者坠床。 4.用药护理 遵医嘱及时使用抗肝性脑病药物，观察药物疗效和不良反应。避免使用能够加重肝性脑病和损伤肝脏的药物。肝功能不全时，肝脏解毒功能差，故应慎重使用镇静剂。 5.饮食护理
对于肝性脑病高危患者应适当限制蛋白质的摄入，每天40g 以下，但不能持久地限制，以免引起氨基酸不足，病情稳定后可进食植物蛋白。指导患者少食多餐，进食高热量、低脂、易消化、富含维生素的食物，忌坚硬、油炸、辛辣刺激等食物。 6.保持大便通畅 灌肠或导泻，清除肠内毒素、积食、积血等，可用生理盐水或弱酸性液体，忌用肥皂水。 7.并发症护理 （1）控制感染注意观察患者是否有发热、腹痛等症状。如发生感染时遵医嘱及时、准确应用抗生素。 （2）消化道出血对消化道出血的患者，及时止血并补充新
肝性脑病的分期及分类 肝性脑病又称为肝昏迷或门体脑病。肝性脑病按病因可分为急性肝性脑病、慢性肝性脑病。肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。脑电图为肝性脑病较敏感的检查可显示异常改变。在肝性脑病的治疗中，因为肝性脑病的症状、肝性脑病实验室检查和肝性脑病早期诊断、处理都是综合性、多环节的，因此对肝性脑病应早期诊断、及时处理。去除肝性脑病的诱发因素，改善肝性脑病患者的肝细胞功能，减少影响肝性脑病患者的有害物质，才能在治疗肝性脑病的过程中取得较好的治疗效果。 肝昏迷的分期目前多采用病人意识障碍的程度即昏迷前兆的表现、浅昏迷、深昏迷这样一种临床发展过程分期。这种分期比较简便，有利于动态观察病情的发展变化，有利于早期判断并及时给予治疗措施。一般将肝昏迷分为4期： 1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行为异常。如有的病人不言不语，有的则多言多语；乎时表现非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣帽不整，或随地吐痰，随处大小便，脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。此期一般无神经体征，或仅有轻微的表现。令病人两臂平伸，手指分开，可出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘、肩关节出现急促的不规则扑击样颤抖，称为肝震颤。此期脑电图检查多数正常。 2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。定向力和理解能力均减低，如对人员的姓名年龄、自己住在何处，现在是什么时间均出现概念模糊；不能完成简单的计算和智力动作，如1十1等于几?此物是正方形还是长方形?常有语言不清，书写障碍，举动反常如寻衣摸床、手舞足蹈；时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表现。此期病人神经系统体征已出现，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现不正常波形，具有一定的特征性。 3期，又称昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，并逐渐加重。患者24小时中大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，叫醒后数秒钟后又入睡，答话极不准，幻觉，神志不清。肝震颤仍可引出，肌张力增高，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性，脑电图不正常。 4期，又称昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。但对疼痛刺激尚有反应，有时出现张目凝视，浅昏迷时膝腱反射亢进，肌张力增高。因查体不能配合，肝震颤不能引出或引出不准确。病情继续发展，则进入深昏迷。此时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，呼吸过度换气，阵发性惊厥，各种刺激无反应。
肝衰竭诊疗指南 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 肝衰竭（liver failure）是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议[1]，国内迄今尚无肝衰竭的诊治指南。为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）。 本指南的制定遵守了循证医学原则，借鉴了国内外最新研究成果，力求与国际接轨。其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级，文中以括号内斜体罗马数字表示本《指南》旨在指导医生对肝衰竭的诊治作出比较合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本指南，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 一、肝衰竭的定义和病因 （一）定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 （二）病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是
药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭 [2]。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病（表1）。 表1 肝衰竭的病因 二、肝衰竭的分类和诊断 （一）分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15日～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[3-7]
简答 1.简述冠心病的主要易患因素？ 答：1.男性40岁以上2.高血压3.血脂异常4、吸烟5、糖尿病和血糖异常 2.简述上消化道出血的主要原因？ 答：一、上消化道疾病：食管炎、食管癌、食管损伤 胃泌素瘤、消化性溃疡、急性糜烂性出血、胃癌、胃血管异常 二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病 三、上消化道临近组织或器官的疾病：胆道出血 胰腺累积十二指肠 主动脉瘤破入食管、十二指肠、 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身性疾病：血管性疾病 血液病 尿毒症 急性感染 应激相关胃黏膜损伤 3.糖尿病的急性并发症有哪几种？ 答：1、糖尿病酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷2、感染 4.急性白血病的主要临床表现有哪些？ 答：一、正常骨髓造血功能受抑制的表现：贫血、发热、出血。二、白血病细胞增殖浸润的表现：淋巴结和肝脾大、骨骼和关节的疼痛、粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤、口腔和皮肤增生、中枢神经系统白血病、睾丸无痛性肿大 5.请写出五种可以表现白细胞三系均减少的疾病及其主要诊断依据？ 答：一、再生障碍性贫血主要诊断依据：1、全血细胞减少2、一般无肝、脾肿大3、骨髓多部位增生减低或重度减低4、除外引起全血细胞减少的其他疾病 6.糖尿病有哪些急慢性并发症？ 答：一、急性并发症 1、糖尿病酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷 2、感染 二、慢性并发症 1、大血管病变：大动脉的粥样硬化 2、微血管病变：糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变 3、神经病变 4、眼的其他病变 5、糖尿病足 7.尿毒症患者贫血发生的原因有哪些？ 答：1、促红细胞生成素减少2、铁的摄入减少3、血透过程中的失血和频繁的抽血化验4、肾衰时红细胞生存时间缩短5、叶酸缺乏6、体内缺乏蛋白质7、尿毒症毒素对骨髓的抑制。 8.自发型心绞痛的概念及临床分型？ 答：自发型心绞痛为安静状态下发生的心绞痛，是由冠状动脉痉挛造成的心肌血氧供应减少所引起的。 9、肺炎合并感染性休克的处理原则？ 答：1、补充血容量（选用低分子右旋糖干或平衡夜）2、控制感染3、血管活性药物4、糖皮质激素 9.甲亢心血管体征有哪些？ 答：心悸气短、心动过速、第一心音亢进、收缩压升高、舒张压降低、脉压增大，合并甲亢
肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为： ①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝 功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红 素>35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。 二.肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1.血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血小板均减少。
肝硬化诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1．详细询问患者有无慢性肝病病史。 如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如Wilson病，血色病等。 2．仔细注意临床表现为乏力，纳差，右上腹不适等。 （二）体格检查：失代偿期：主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静脉显露等。 （三）辅助检查 1．血常规：代偿期常正常，失代偿期常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板计数减少。 2．尿常规：多正常，失代偿期可出现胆红素及尿胆原增加。
3．肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。总胆固醇低于正常；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比显著降低；蛋白电泳示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶原时间有不同程度延长。 4．免疫学及病原学检查：血清免疫蛋白带增高，常以lgG最显著；肝炎病毒标志物因病因不同，而分别呈阳性； 5．超声显像：可显示肝脏形态学改变，如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积液。 6.CT显像临床诊断困难时，CT图像有助于更早诊断肝硬化。其表现同B超显像。 7．食道X钡餐检查：可见静脉曲张时的X线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 8．内镜检查：可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线钡餐；
9．肝组织活检通过肝活检及病理学检查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细、变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。 （四）诊断与鉴别诊断 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及?-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 鉴别诊断 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。 3．肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。 4．肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。
肝硬化诊治指南（2019完整版） 1 前言 肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。 美国肝病学会(AASLD) 、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。 为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。 近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进
一步的认识。中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。 指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
感染病学三基训练基础知识题目 1．传染病的基本特征? 1有病原体；2有传染性；3有流行病学特征；4有感染后免疫。 2．试述甲、乙、丙类传染病的概念及包括的病种? 甲类传染病；为强制管理传染病，城镇要求于发现后6小时内 上报，农村不超过12小时。包括鼠疫和霍乱。 乙类传染病：为严格管理传染病，要求于发现后12小时内上报． 包括1病毒性肝炎；2细菌性和阿米巴性痢疾；3伤寒与副伤寒}4 艾滋病;5淋病；6梅毒；7脊髓灰质炎，8麻疹；9百日咳；10 白喉；11流行性脑脊髓膜炎，12猩红热；13流行性出血热；14狂犬 病;15钩端螺旋体病；16布鲁氏苗病;17炭疽；18流行性和地方性 斑疹伤寒；19流行性乙型脑炎；20黑热病；21疟疾；22登革热。 丙类传染病：为监测管理传染病，包括1肺结核；2血吸虫病； 3丝虫病；4包虫病；5麻风病；6流行性感冒; 7流行性腮腺炎； 8风疹；9新生儿破伤风；10除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的 感染性腹泻病；11急性出血性结膜炎。 3．试举出分别在发热的第l、2、3、4、5、6天出皮疹的传染病? 风疹出疹多发生在发热的第1天；猩红热于发热第2天出疹; 天 花于第3天；麻疹于第4天；斑疹伤寒于第5天；伤寒于第6天后。 4．说明病毒性肝炎肝实质严重损害的实验室指标有哪些? (1)谷草转氨酶(AST)／各丙转氨酶(ALT)升高。 (2)血清胆红素与谷丙转氨酶有分离现象。 (3)胆固醇明显降低。 (4)胆碱脂酶降低。 (5)凝血酶原时间明显延长。 (6)凝血酶原活动度明显降低。 5．试述慢性乙型肝炎治疗的总体目标和关键性治疗措施? 1慢性乙型肝炎最大限度地长期抑制或消除HBV ，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤
1．简述现代病理学的发展过程。 2．病理学主要研究方法有哪些？其对临床医学有何意义？3．简述疾病的概念、常见的病因和转归。 4. 什么叫萎缩？病理性萎缩常分为哪几类？ 5. 简述坏死的结局及后果。 6. 坏死有哪几种基本类型？试述各型的病理形态特点。 7. 何为玻璃样变性？简述其病理学特点。 8．简述肉芽组织的形成结构和功能。 9．比较一期愈合和二期愈合的创口特点和愈合过程。 1. 何谓淤血？引起淤血的原因有哪些？ 2．淤血可以产生哪些后果？其发生发展如何？试举例说明。3．何谓血栓形成？简述其形成的条件。 4. 血栓、栓塞、梗死、坏死之间的相互关系如何？ 5. 什么是栓子？栓子的运行途径有哪些？ 6. 肺动脉栓塞有哪些后果？ 7. 股深静脉有血栓形成，在局部和全身可引起哪些后果？ 8. 下肢某一血管遭受损伤后，可产生哪些后果？ 9. 哪些循环障碍可引起病人突然死亡？其发生机理是什么？10．出血性梗死常见于哪些器官？为什么？ 11．影响DIC发生与发展的因素有哪些？ 1．简述引起炎症的常见原因。 2．液体渗出有何病理意义？
3. 白细胞在炎症反应中的意义。 4. 比较渗出液与漏出液的区别。 5．哪些疾病为假膜性炎，其病变特点是什么？ 6．何谓化脓性炎，有几种类型，有什么病变特点？ 7．炎症血道扩散有哪几种类型，其特点是什么？ 8．哪些疾病为肉芽肿性炎，其病变特点是什么？ 1．试述水肿时血管内、外液体交换失平衡的机制。 2．试述3种类型脱水的区别。 3．水中毒的病因和发病机制是什么？ 4．简述高钾血症对心脏的影响。 5．试述低钾血症对神经肌肉的影响。 1. 何谓AG ？测定AG 值的临床意义是什么？ 2. 根据AG 的变化，代谢性酸中毒可分为几种类型？其发生原因是什么？ 3. 简述呼吸性酸中毒时机体的代偿及其主要指标变化特点。 4. 酸中毒对机体有何影响？ 5. 碱中毒对机体有何影响？ 6. 简述代谢性碱中毒发生的主要原因及其主要指标变化特点。 7. 试述pH 7.4时有否酸碱平衡紊乱?有哪些类型?为什么? 8. 叙述呼吸性酸中毒患者机体的代偿？其主要指标变化特点？ 9. 根据以下指标的变化，请分析患者属于哪种单纯性酸碱平衡紊乱？ (1) 糖尿病患者，血气分析：pH 7.30 、PCO 2 30mmHg 、HCO 3- 18mmol/L 。 (2) 某溺水窒息患者，经抢救后血气分析： pH 7.20 、PCO 2 76mmHg 、HCO 3- 26.4mmol/L 。 (3) 某幽门梗阻合并呕吐的病人，血气分析： pH 7.49 、PCO 2 50mmHg 、HCO 3- 35mmol/L 。 (4) 某癔病发作患者，血气分析：pH 7.48 、PCO 2 28mmHg 、HCO 3- 19mmol/L 。 1. 肿瘤性增生与炎性增生有何区别？
肝性脑病分期 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤（flapping tremor或asterixis），亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。 二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。 三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。 四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 腹水分有三度。有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。 第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。 注：出自内科学课本
肝衰竭诊治指南（2012年版） *作者: 协作组办公室 ■来源: 丁香园 ■阅读: 14 ■日期: 2013-10-25 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2005年，美国肝病学会（AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（position- paper ）。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。2009年，亚太肝脏研究协会（APASL）推出了《慢加急性肝衰竭共识》。 2011年，AASLD 发布了《急性肝衰竭指南更新》。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新。 《肝衰竭诊治指南》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级（表1）。 表1证据等级与定义
肝性脑病的临床表现和临床分期 首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐肝性脑病包括两个部分，一个是肝病，一个是脑病称为肝性脑病。所以临床表现有一部分是肝的疾病，肝性本身的表现是肝硬化的表现。 肝硬化有肝功能失代偿和肝功能代偿期的表现。对肝性脑病来说，在肝功能代偿期，如果开始出现肝性脑病，可能是亚临床的肝性脑病阶段，或者现在大家统称的清醒肝性脑病。对于临床型的肝性脑病，临床已有明显的肝病称为临床型的肝性脑病。今天第一部分重点看一下肝硬化的表现；第二部分再讲解脑的表现。 一、肝硬化表现 如幻灯 3 上几幅图所示：一位慢性肝病的患者，脸是发黑的，肝脏从大体解剖上看是像结晶状的结果，右面的图都是肝大有腹水，腹壁表面有静脉曲张，这都是很极端的肝病，如果在这个阶段发现肝性脑病是非常严重的。大多数情况，没有这样的典型改变，还是很好确认的。先把手伸出来看看，是不是朱砂掌，与几根指端部位是发红的，皮肤在上腔静脉分布的皮表都可能发现蜘蛛样的红的蜘蛛痣。这都是肝功能损害的表现。 （一）失代偿期 1. 肝功能减退的表现 （ 1 ）全身症状 特别早期的时候是乏力，觉得很疲劳，两个腿总是软软的。体重下降，不明原因下降。面色晦暗，表面是干燥的发灰暗的，眼球可以看到瞳孔，已经不是白了，有一点泛黄，也可能有黄疸病。病人可能有发热，在没有感染的情况下可能有低热、中度发热，一些发热的物质在肝的里面不能够灭活，所以可能影响体温中枢出现低热的现象，这都是全身的改变。 （ 2 ）消化系统症状 有食欲不振、食欲减退，有腹泻、腹痛、贫血。也可能有血液系统的改变，出血或贫血。因为凝血物质都是在干细胞里面制造的，所以肝功能的时候，凝血物质减少，所以容易出血。肝脏病时有脾大症状，脾大是破坏血细胞的，会出血脾功能亢进、血细胞减少也可以