肝性脑病诊断与治疗专家共识
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一，发病机理比较复杂。为更好地规范HE的临床诊疗工作，《中华实验与临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国知名肝病专家就当前我国HE的命名、诊断及治疗等方面的问题进行了广泛讨论，并参考国内外相关文献，形成如下共识。
表1 推荐方案的循证医学证据等级
证据等级数据类型
ⅠⅡIII META分析或多项随机的试验结果
单项随机试验或非随机的实验研究结果病例报道研究或专家的推荐意见
1 肝性脑病的概念及临床分型
1.1 肝性脑病的概念HE是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。该综合征具有潜在的可逆性。临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常，从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。过去所称的肝性昏迷（hepatic coma），在现在看来只是HE中程度相当严重的一期，并不能代表HE的全部。
1.2 肝性脑病的临床分型
1.2.1 根据HE病因的不同可分为下列3种类型【1】
A型：急性肝功能衰竭（a cute liver failure）相关的HE，常于起病2周内出现脑病症状。亚急性肝功能衰竭时，HE出现于2～12周，可有诱因。
B型：门-体旁路性（portal systemic b ypass）HE，患者存在明显的门-体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴HE者相似。这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门-体分流。
C型：慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE，常常伴门脉高压和（或）门-体分流，是HE中最为常见的类型。其中肝功能不全是脑病发生的主要因素，而门-体分流居于次要地位。
根据HE临床症状的轻重又可将C型肝性脑病分为轻微HE（minimal HE，MHE）及有临床症状的HE（symptomatic HE，SHE）。
表2C型肝性脑病的亚型
MHE 无临床及常规生化检测的异常，仅用神经心理学或神经生理方法检测方法才能检测到智力、神经、精神等方面的轻微异常
SHE 主要表现在认知、精神和运动的障碍。又可分为发作性和持续性两类
发作性HE 有诱因的HE 常常在进食大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放
腹水、大量排钾利尿剂应用后发生
自发性HE 无明确诱因即可发生
复发性HE 1年内有2次或以上肝性脑病发作
持续性HE 轻型HE 相当于West-Haven 1级
重型HE 相当于West-Haven 2～3级
治疗依赖性HE 经药物治疗症状可迅速缓解，但停药后很快加重在我国，大多数HE为C型，即在慢性肝病、肝硬化基础上发生的，常常伴门脉高压和门-体分流；而A型及B型相对较少。
2 肝性脑病的发病机制
HE发病机制迄今尚未完全阐明，目前已提出多种学说。其发生的疾病基础是急性、慢性肝功能障碍和（或）门-体分流，致肠道吸收的毒性物质不能由（或不经过）肝脏解毒、
清除，直接进入体循环，透过血脑屏障到达脑组织而引起中枢神经系统功能紊乱，是多种因
素综合作用的结果。其中高血氨被公认为最关键因素之一【2】，特别是在慢性肝病、肝硬化[和（或）有门-体分流]相关的HE。各种原因所致氨生成增多及清除减少均可引起血氨升高。
氨对中枢系统的毒性作用主要是干扰脑能量代谢，其次还可影响中枢兴奋性神经递质如谷氨酸及抑制性神经递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸（Gama-Aminobutyric Acid, GABA）的平衡而产生中枢抑制效应。其他尚有假性神经递质学说，如鱆胺与苯乙醇胺取代了正常的神经递质时，则神经传导发生障碍。GABA受体复合物的作用、支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失衡、
脑细胞水肿学说、星形细胞功能失调、硫醇、短链脂肪酸毒性、锰沉积等也参与其发生【3】。
3 肝性脑病的常见诱发因素
A型HE因急性肝功能衰竭引起大量肝细胞破坏，残存肝细胞不能有效清除毒物而导致中枢神经系统功能紊乱。相当于内源性HE，又称非氨性脑病，常常无明确诱因；单纯B型HE在我国少见；慢性肝功能不全或伴有门体分流的患者，肝脏尚能处理有限的代谢毒物，一旦这些毒物产生增多，超过肝脏的代偿能力，即发生C型HE。C型HE的发生在很大程度上与下列诱因有关。
3.1 摄入过量的含氮食物慢性肝功能衰竭或伴有门-体分流的患者对蛋白质食物的
耐受性较差，尤其是动物蛋白，进食过多，蛋白在肠道被细菌分解，产生大量氨及芳香族氨基酸，而诱发HE。口服铵盐、尿素、蛋氨酸等使含氮物质吸收增加，也可使血氨升高而诱发HE。
3.2 消化道大出血致肠道内大量积血（每100 ml血相当于食入15～20 g蛋白），可
使肠道产氨增加，同时由于血液中缺乏异亮氨酸，当积血被消耗吸收后，血中亮氨酸、缬氨
酸增加，刺激支链氨基酸脱氢酶活性增加，使血中支链氨基酸分解增加，加重了支链氨基酸
/芳香族氨基酸比例的失衡。失血后血容量不足，脑缺血、缺氧，还可增加中枢神经系统对
氨及其他毒性物质的敏感性。
3.3 感染如自发性腹膜炎、肺炎、尿路感染、菌血症等，可增加组织分解，代谢产
氨增多；同时可继发内毒素血症，可加重肝损伤，增加血脑屏障的通透性，促发HE。
3.4 电解质紊乱低血钠能影响细胞内外渗透压而导致脑水肿，诱发HE；低血钾常合
并代谢性碱中毒，常由于大量利尿或放腹水引起碱中毒，体液中H+减少，NH4+容易变成NH3，
有利于肠道氨的吸收及血氨通过血脑屏障诱发HE。
3.5 氮质血症各种原因所造成的血容量不足，厌食、腹泻或限制液体用量、应用大量
利尿剂或大量放腹水，而发生肾前性氮质血症；肝肾综合征或其他原因所致的肾性氮质血症，
均可导致血氨升高。
3.6 便秘使肠道来源的氨及其他毒性物质与肠黏膜的接触时间延长，吸收增加。
3.7 低血糖可使脑内脱氨作用降低。
3.8 镇静剂镇静、催眠药可直接与脑内GABA-苯二氮卓受体结合，对大脑产生抑制
作用。
4 肝性脑病的临床表现及分期
HE的临床表现因基础病的性质、肝细胞损伤的程度、快慢及诱因的不同很不一致。且
和其他代谢性脑病比并无特异性。早期表现为MHE，常无明确的临床症状，只有通过神经
心理及智能测试才能测出，进一步可发展为有症状型HE。A型HE发生在急性肝功能衰竭基
础上，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰
竭的表现，如黄疸、出血、凝血酶原活动度降低等。C型HE以慢性反复发作的性格、行为改
变甚至木僵、昏迷为特征，常伴有肌张力增高、腱反射亢进、扑翼征、踝阵挛阳性，或巴彬
斯基氏征阳性等神经系统异常。多数患者在初期为复发型，随后症状转为持续型。常有进食
蛋白等诱因，亦可以是自发的或因停用治疗HE的药后发生。C型HE患者除脑病表现外，还
常伴有慢性肝损伤、肝硬化等表现。
根据患者意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，参照我国实用内科学，可将HE
分为0～4期，但各期可重叠或相互转化【4】（表3）。
表 3 肝性脑病临床分期
神经系统体征脑电图改变【10】分期认知功能障碍及性格、行为异常的
程度
0期（轻微型肝性脑病）无行为、性格的异常，只在心理测
试或智力测试时有轻微异常
无正常α波节律
1期（前驱期）轻度性格改变或行为异常，如欣快
激动或沮丧少语。衣冠不整或随地
便溺、应答尚准确但吐字不清且缓
慢、注意力不集中或睡眠时间倒错
（昼睡夜醒）
可测到扑翼样震颤不规则的本底活动
（α和θ节律）
2期（昏迷前期）睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟
钝、定向障碍、计算力及理解力均
减退、言语不清、书写障碍、行为
反常、睡眠时间倒错明显、甚至出
现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意
运动或运动失调。
腱反射亢进、肌张力增
高、踝阵挛阳性、巴氏征
阳性、扑翼征明显阳性
持续的θ波，偶有δ
波
3期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒，
醒时尚能应答，但常有神志不清或
有幻觉。
仍可引出扑翼征阳性、踝
阵挛阳性、腱反射亢进、
四肢肌张力增高，椎体征
阳性
普通的θ波，一过
性的含有棘波和慢
波的多相综合波
4期（昏迷期）神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏
迷时对痛觉刺激有反应；深昏迷时
对各种刺激均无反应。
浅昏迷时腱反射和肌张
力仍亢进、踝阵挛阳性、
由于不合作扑翼征无法
检查、深昏迷时各种反射
消失
持续的δ波，大量
的含棘波和慢波的
综合波
亦可参考国外广泛使用的West-Haven半定量分级表【2】（见附录1）对患者的神经精神状态进行分析、Glasgow昏迷分级表【2】（见附录2）对患者意识障碍程度进行分析，用简易HE严重程度评分表进行分析（见附录8）。但最近Hassanein等推出的HESA（hepatic encephalopathy scoring algorithm，附录3）【5】评分法在反应神经精神状态方面可能更客观、准确，更具可操作性。
5 辅助检查
除肝功能异常，如胆红素升高、酶胆分离、凝血酶原活动度降低等。有助于HE诊断的检查包括：
5.1 血氨正常人空腹静脉血氨为6～35 μg/L（血清）或47～65 μg/L（全血）。在B 型、C型HE时血氨升高、而A型HE的血氨常正常。
5.2 血浆氨基酸失衡支链氨基酸减少、芳香族氨基酸增高、二者比值≤1（正常＞3），但因需要特殊设备，普通化验室无法检测。
5.3 神经心理和智能测试对轻微型HE的诊断有重要帮助。目前该测试方法有多种，但多数受患者年龄、性别、受教育程度影响。
推荐使用数字连接试验A（number connection test A，NCT-A）、数字连接试验B （number connection test A，NCT-B）、轨迹描绘试验（line-tracing test, LTT）、构建能力测试（brief visuospatial memory test–revised，BVMT-R，附录5）、画钟试验（clock drawing test, CDT）【6】（附录6）、数字符号试验（digit-symbol test，DST）、系列打点试验（serial dotting test）等（具体做法及评分见附录4a～4e）。这些检测方法与受教育程度的相关性小，操作非常简单方便，可操作性好。简易智能量表（附录7）亦可较好地反应神经精神轻微损害的情况，但耗时较多（一次检查需要5～10分钟），可在临床研究中采用。
5.4 神经生理测试
5.4.1 脑电图检查常在生化异常或精神异常出现前脑电图就已有异常。主要表现为节律变慢。这种变化通常先出现在两侧前额及顶部，逐渐向后移。脑电图的变化对HE并非特异性改变，在尿毒症性脑病等其他代谢性脑病也可以有同样的改变，但变化的严重程度与临床分期有很好的相关性。
5.4.2 诱发电位的检测诱发电位有多种，但其中以内源性事件相关诱发电位P300诊断HE的敏感性最好。但由于受仪器、设备、专业人员的限制，仅用于临床研究中。
5.4.3 临界闪烁频率（critical flicker frequency，CFF）的检测：该方法原用于检测警戒障碍患者的临界闪烁频率，可反映大脑神经传导功能障碍。近来在217例西班牙肝硬化患者及健康人群的对照研究中发现，CFF可敏感地诊断出轻度HE（包括轻微HE及HE 1期），具有敏感、简易、可靠的优点。但由于CFF诊断MHE的检测刚刚起步，其诊断价值仍需进一步临床应用才能作出更客观评价【7】。
5.5 影像学检查颅脑CT及MRI可发现脑水肿。锰沉积可造成星形胶质细胞结构的改变，在头颅核磁共振检查中可发现额叶皮质脑萎缩、苍白球、核壳内囊T1加权信号增强。此外，头颅CT及核磁共振检查的主要意义在于排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病。
6 诊断与鉴别诊断
6.1 诊断依据
目前尚无HE诊断的金标准，主要依赖于排他性诊断。在诊断HE时需从以下几方面考虑。
6.1.1 有引起HE的基础疾病，但不同类型的HE，其肝脏基础疾病有所差异。A型者无慢性肝病病史，但存在急性肝衰竭；B型者有门体分流的存在，但无肝脏疾病基础；C型常有严重肝病和（或）广泛门-体分流的病史如肝硬化、肝癌、门-体静脉分流术后等。
6.1.2有神经精神症状及体征，如情绪和性格改变、意识错乱及行为失常、定向障碍、嗜睡和兴奋交替、肌张力增高、扑翼样震颤、踝阵挛及病理反射阳性等，严重者可为昏睡、神志错乱甚至昏迷。
6.1.3虽无神经精神症状及体征，但学习、理解、注意力、应急和操作能力有缺陷。神经心理智能测试至少有2项异常。临界闪烁频率异常可做为重要参考。
6.1.4 有引起HE（C型、B型）的诱因，如上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白饮食、服用药物如镇静剂等、感染等诱发HE发生的因素。曾发生过HE对诊断有重要的帮助。A型者常无诱因。
6.1.5 排除其他代谢性脑病如酮症酸中毒、低血糖、尿毒症等所致的脑病、中毒性脑病、神经系统疾病如颅内出血、颅内感染、精神疾病及镇静剂过量等情况。
以上5项中具备1、3、4、5项者可诊断为有临床症状的HE；如具备2、3、4、5项，则可诊断为轻微型HE。
根据神经精神症状的轻重对HE进行分期，或参照West-Haven半定量分级表、Glasgow 昏迷分级表或HESA评分法进行分级。
6.2 鉴别诊断
在作出HE的诊断前需与以下疾病相鉴别。
6.2.1 精神病以精神症状如性格改变或行为异常等为唯一突出表现的HE易被误诊为精神病。因此，凡遇有严重肝脏疾病或有门-体分流病史的患者出现神经、精神异常，应警惕HE的可能。
6.2.2 其他代谢性脑病⑴酮症酸中毒：患者有糖尿病病史，常因感染、应急或暴饮暴食、酗酒等诱发，表现为糖尿病症状加重、并出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头晕、头痛、神志模糊、嗜睡，测血糖常大于16.7 mmol/L（300 mg/dl），尿酮体阳性。⑵低血糖：血糖过低可致昏迷，常伴有交感神经兴奋，头晕、心悸、出冷汗等。血糖检测常低于 2.8 mmol/L，补充糖后症状可消失。⑶肾性脑病：亦可有智力障碍、谵妄、幻觉、扑翼样震颤、嗜睡、甚至昏迷等，但患者有急、慢性肾脏疾病的基础，有氮质血症的证据，内生肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐升高，或有肾脏器质性损害。⑷肺性脑病：可表现为头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等症状。继之可出现不同程度的意识障碍，轻者呈嗜睡、昏睡状态，重则昏迷。扑翼样震颤、踝阵挛阳性等。但患者有呼吸系统疾病的基础，伴有缺氧及二氧化碳潴留的表现。血PaO2下降、PaCO2增高，二氧化碳结合力增高及血pH 值降低。
6.2.3 神经系统疾病⑴颅内出血、颅内肿瘤：常有神经系统定位体征，前者可有高血压病史。头颅CT或核磁共振检查可发现病灶。⑵颅内感染：有发热及感染中毒症状、脑膜刺激征，脑脊液检查可协助诊断。⑶瑞氏综合征（Reye Syndrome），由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，突出的临床表现为肝损害和脑损害，化验
检查常有血氨高、血糖低、凝血酶原时间延长、血清转氨酶升高、血胆红素不高等，易被误诊为急性HE。但Reye Syndrome常常发生在上呼吸道感染，并服用水杨酸盐（阿斯匹林）制剂后的儿童。肝脏的活体组织检查见肝细胞内有大量脂肪滴有助于确诊。
6.2.4 中毒性脑病药物和毒物如一氧化碳、酒精、重金属如汞、锰等可引起中毒性脑病，详细了解病史有助于鉴别。酒精性肝病亦可引起HE，需与酒精中毒性脑病鉴别。
6.3 诊断流程（图1）
图 1 肝性脑病的诊断流程
注：其他代谢性脑病包括：酮症酸中毒、低血糖昏迷、肾性脑病、肺性脑病等；颅内器质性疾病包括颅内出血、颅内肿瘤、颅内感染等；中毒性脑病包括药物、毒物、重金属及酒精中毒引起的脑病
7 治疗原则及措施
HE是多种因素综合作用引起的复杂代谢紊乱，应从多个环节采取综合性的措施进行治疗。并根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度设计不同的治疗方案。早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键，因此在确定MHE存在时就要积极治疗。
7.1 去除诱因C型HE多有各种各样的诱因。积极寻找诱因并及时排除可有效阻止HE的发展。例如食管曲张静脉破裂大出血后可发展成HE，积极止血、纠正贫血、清除肠道积血等有利于控制HE；积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能等亦为控制HE所必须的基础治疗。
7.2轻微肝性脑病的治疗MHE患者多无明显症状及体征，但患者可能会有日常活动中操作能力的降低或睡眠障碍。
治疗方案：①调整饮食结构，适当减少蛋白摄入量(参照本稿7.3.1节)；
②可试用不吸收双糖如乳果糖、乳梨醇等(参照本稿7.4.1.2节)；
③睡眠障碍者切忌用苯二氮卓类药物，以免诱发临床型的HE（Ⅲ）。
7.3 对症及支持治疗
HE患者往往食欲不振或已处于昏迷状态，不能进食，需要积极给予营养支持。
7.3.1 肠内营养传统的观念认为限制蛋白饮食可减少肠道产氨、防止HE的恶化。但近来研究发现肝硬化HE患者常常伴有营养不良，严格限制蛋白摄入虽能防止血氨升高，但可使患者的营养状况进一步恶化，加重肝损害、增加死亡的风险。而正氮平衡有利于肝细胞再生及肌肉组织对氨的脱毒能力。最近Córdoba等【8】对30例发作型HE进行的临床随机对照研究，显示14天的观察期内低蛋白饮食组（蛋白摄入量由0 g/d，3天后增至12 g/d，以后每3天倍增一次，至最后2天增至1.2 g/d）与正常蛋白饮食组（1.2 g/kg）比，HE发作无明显差异，两组患者的蛋白合成率相当，但低蛋白组患者蛋白分解率明显增高。欧洲临床营养与代谢协会2006年修订的肝病肠内营养指南【9】建议肝病患者每日供应非蛋白热量146～167 kJ/kg（35～40 kcal/kg），并给予每日1.2～1.5 g/d的蛋白摄入。
推荐措施：急性HE及3、4期HE开始数日要禁食蛋白（Ⅲ），清醒后每2～3天增加10 g，逐渐增加蛋白至1.2 g/kg（Ⅰ）；1、2期HE则开始数日予低蛋白饮食（20 g/d），每2－3天增加10g，如无HE发生，则继续增加至1.2 g/kg （Ⅰ）。蛋白种类以植物蛋白为主，其次是牛奶蛋白。因植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸较少，而支链氨基酸较多，且能增加粪氮的排出；同时植物蛋白中含有非吸收的纤维素，经肠菌酵解产酸有利于氨的排出。尽量避免用动物蛋白（致脑病作用最强）。口服或静脉补
充必需氨基酸及支链氨基酸有利于调整氨基酸比例的平衡、促进正氮平衡，增加患者对蛋白的耐受性。同时要予足够的热量每日146～167 kJ/kg（35～40 kcal/kg），以碳水化合物为主。不能进食者可予鼻饲，必要时可予静脉营养补充。
7.3.2 锌的补充锌是催化尿素循环酶的重要的辅助因子，肝硬化患者，尤其是合并营养不良时常常存在锌缺乏。口服锌制剂还可减少肠道对二价阳离子如锰的吸收。但迄今所进行临床研究尚不能确定锌对改善HE有积极的治疗作用【11】。还需有严格的临床对照研究来探讨其应用价值。
7.3.3 水、电解质和酸碱平衡低血钠、低血钾、高血钾、碱中毒均是诱发HE的重要因素，应根据血电解质水平及血气分析结果积极予纠正。应根据前1天的尿量决定每日补液量（尿量＋1000 ml），总量应控制在2500 ml之内。
7.3.4 加强基础治疗有低蛋白血症者可静滴血浆、白蛋白以维持胶体渗透压。补充白蛋白还可促进肝细胞的修复；有脑水肿者应可用20%甘露醇或与高渗糖交替快速静脉点滴；并给予足够的维生素B、维生素C、维生素K、ATP和辅酶A等有助于改善脑的能量代谢。
7.4 针对发病机理采取的措施
7.4.1 减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收
7.4.1.1 清洁肠道引起HE的毒物主要来自肠道，故清洁肠道以减少氨及其他毒性物质产生和吸收在HE的防治中非常重要。可导泻或灌肠来清除肠道内的积血、积食及其他毒性物质。
推荐用法：口服或鼻饲25％硫酸镁30～60 ml导泻；亦可用不吸收的双糖如乳果糖300～500 ml，加水500 ml进行灌肠，尤其适用于门-体分流性HE。
7.4.1.2 降低肠道pH，抑制肠道细菌生长
①不吸收双糖的应用【12】：如乳果糖（lactulose）、乳山梨醇（lactitol）。乳果糖是人工合成的含酮双糖，由于人体消化道内没有分解乳果糖的酶，所以在胃及小肠内不被分解和吸收，至结肠后被肠道细菌酵解生成低分子的乳酸、醋酸，使肠腔pH降低，减少NH3的形成并抑制氨的吸收；不吸收双糖在肠道中分解产生的有机微粒可增加肠腔渗透压，再加上其酸性产物对肠壁的刺激作用可产生轻泻的效果，有利于肠道内氨及其他毒性物质的排出；不吸收的双糖做为益生元在结肠内还可抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，减少氨的产生。不良反应主要是腹部不适、腹胀、腹痛、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等。不吸收的双糖的杂糖含量低（2％），对于有糖尿病或乳糖不耐症者亦可应用。但有肠梗阻时禁用。多项随机对照研究显示乳果糖或乳山梨醇较安慰剂能更显著地改善HE，提高患者的生活质量，但是否提高患者的生存率尚不确定【12,13】。
推荐用法：急性HE【2】，开始用45 ml口服（或鼻饲），以后每1小时追加1次，直到有大便排出；适当调整剂量以保证每日2～3次软便为宜（通常用量为15～45 ml，每8～12小时1次）（Ⅰ）；亦可用乳果糖300 ml加水1升，采用头低脚高位保留灌肠1小时（以
使灌肠液尽可能到达右半结肠）。对于慢性HE，则不需要每小时追加用量。乳山梨醇：为乳果糖衍生物，作用机制及疗效与乳果糖相同，但口感好，有更好的耐受性。常用量为0.5 g/kg，每日2次，以保持每日2～4次软便为宜（Ⅰ）。
②益生菌制剂的应用：含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生长。以减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收，亦可与益生元制剂合用。最近一项开放性研究，将190例肝硬化患者（其中55%有MHE）随机分成3组，分别接受乳果糖30～60 ml/d，或益生菌胶囊（包括乳酸杆菌、粪链球菌的四联活菌制剂）或同时接受两两种处理治疗1个月后，患者在神经心理测试、P300听觉诱发电位及血氨等指标上均有明显的改善，但三组间疗效相当【14】。
推荐用法：双歧三联活菌制剂，2～3粒，3次/日；地衣芽孢杆菌2粒，3次/日（Ⅱ）。
③抗菌药物的应用：可作为不吸收双糖的替代品治疗急、慢性HE。过去常用口服吸收很少的氨基糖甙类抗菌药如新霉素可抑制结肠细菌的过度生长，但最近随机安慰剂对照研究并未显示新霉素的应用可给HE患者带来益处，且长期服用仍有耳、肾毒性的风险，对小肠黏膜的功能有影响；甲硝唑可抑制肠道厌氧菌、改善HE，但长期服用可能会有胃肠道不适或神经毒性【15】；非氨基糖苷类抗菌药利福昔明（rifaximin）是利福霉素的衍生物，具有广谱、强效的抑制肠道内细菌生长，口服后不吸收，只在胃肠道局部起作用。研究显示，利福昔明550mg，每日2次，持续6月，与安慰剂相比能显著预防HE的发生【16,17】。在治疗慢性HE时，利福昔明与乳果糖、新霉素效果相当或更优，且对听神经及肾功能无毒性【17,18】。
推荐用法：甲硝唑0.25 g，每日2次（Ⅲ）；利福昔明1200 mg/d，分3次（Ⅰ）。
④抗菌药物与不吸收双糖的联合应用：回顾性资料分析显示，对于难治性的HE,该两类药合用可显著降低患者的住院率及住院时间，但潜在的治疗效益还有待进一步研究【19】。
7.4.2 促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡：
7.4.2.1 降血氨药物①门冬氨酸-鸟氨酸（L-ornithine-L-aspartate，OA）是一种二肽。其中鸟氨酸作为体内鸟氨酸循环的底物，可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进尿素的合成；门冬氨酸作为谷氨酰胺合成的底物，在体内转化为谷氨酸、谷氨酰胺的过程中可消耗血氨。因此，门冬氨酸-鸟氨酸可促进脑、肝、肾消耗和利用氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺而降低血氨。门冬氨酸还参与肝细胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧酸循环的代谢过程，以利于肝细胞的修复。临床研究显示，与安慰剂对照组相比，20ｇ/d OA静脉点滴，可明显降低空腹血氨、餐后血氨，并改善HE患者的精神状态分级【20】。口服OA亦可改善HE患者数字连接试验、扑翼样震颤及EEG的检查结果【21】。
推荐用法：急、慢性HE在24小时内可给予40 g，清醒后逐渐减量至20 g/d。由于静脉耐受方面的原因，每500 ml溶液中溶解不要超过30 g。输入速度最快不要超过5 g/h，以免引起恶心、呕吐等不良反应（Ⅰ）。
②精氨酸：是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成而降低血氨。临床所用制剂为其盐酸盐，呈酸性、可酸化血液、减少氨对中枢的毒性作用。
推荐用法：25％的盐酸精氨酸40～80 ml，加入葡萄糖中静脉点滴，每日1次（Ⅲ）。且可纠正碱血症。
③谷氨酸盐：谷氨酸钠、谷氨酸钾可作为谷氨酰胺合成的底物而降低血氨，并能调整血钾和血钠的平衡。但近年来认为谷氨酸盐只能暂时降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低脑组织中的氨，且可诱发代谢性碱中毒，反而加重HE；另外，脑内过多的谷氨酰胺产生高渗效应，参与脑水肿的形成，不利与HE的恢复。因此，目前临床上已不再推荐使用。
7.4.2.2 拮抗假性神经递质的作用内源性苯二氮卓类似物与抑制性神经递质γ-氨基丁酸受体结合对中枢神经系统产生抑制作用是HE发生机制之一。理论上应用该受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil）治疗HE是可行的，560例较大规模的临床研究显示治疗组与对照组脑功能的改善率分别为15％与3％【2】，另有12项对照研究对765例患者的分析显示，氟马西尼可明显改善HE，但未显示有长期效益或提高患者生存率。因此，目前只在曾用过苯二氮卓类药物的HE患者可考虑应用；多巴能神经递质的活性降低也是HE的机理之一，但在临床对照研究中应用溴隐亭、左旋多巴，除可部分改善患者椎体外系症状外，并未能给HE 患者带来更多益处。
推荐用法：①考虑可能用过苯二氮卓类药物者可用氟马西尼 1 mg （单一剂量）静脉注射（Ⅱ）；②对于有椎体外系体征用其他治疗方案效果不佳者可考虑口服溴隐亭30 mg，日2次（Ⅲ）。
7.4.2.3 改善氨基酸平衡口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。1个对5项研究的荟萃分析显示静脉输注支链氨基酸可明显改善HE的症状，虽其中2项研究及另外1项研究用支链氨基酸并未能降低HE的病死率【3】，但在近年的2项大型研究中（分别对174例及622例肝硬化患者的随机对照研究）显示应用支链氨基酸不仅可以减少HE的发生，还可提高患者的营养状态、改善肝功能、降低肝衰竭的发生，提高生存率。另有研究显示，支链氨基酸可刺激肝细胞再生，而降低肝衰竭的发生。摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效的，还可增加患者对蛋白食物的耐受性，改善脑血液灌流【11】。不良反应主要有恶心、呕吐、过敏反应等，故输注速度宜慢。
推荐用法：每日250～500 ml，静脉点滴（Ⅰ）。
7.5 基础疾病的治疗
A型及C型HE的病因分别是急、慢性肝功能衰竭，因此，积极治疗肝衰竭（参照肝衰竭防治指南），可从根本上防治HE。
7.5.1 改善肝功能对于病毒性肝炎引起的慢性肝衰竭，用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，减轻或消除肝脏的炎症、坏死、促进肝细胞再生，有助于恢复肝脏的代谢、解毒功能。对于急性肝衰竭，由于病情进展迅速，抗病毒治疗可能很难奏效。
7.5.2 人工肝支持系统可分为非生物型、生物型及混合型三种，但目前临床上广泛应用的主要是非生物型，包括血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流、血浆吸附等方式。人工肝支持系统可代替肝脏的部分功能，清除体内积聚的毒物，为肝细胞的再生提供条件和时间，也是等待肝移植的过渡疗法，可用于急、慢性HE。但如果是急性肝衰竭或终末期肝病晚期，则肝移植是唯一有希望的治疗。
7.5.3 肝移植对于内科治疗不满意的各种顽固性、严重HE，原位肝移植是一种有效的手段。
7.5.4 阻断门-体分流从理论上讲，对于门-体分流严重的患者，采用介入或手术永久性或暂时性部分或全部阻断门-体分流，可改善HE。但由于门脉高压的存在，该方法可增加消化道出血的风险，应权衡利弊。
8 预防
8.1 进行健康教育，让患者熟悉易导致HE的诱发因素，尽可能避免各种诱因的发生。
8.2 合理安排饮食，对于有肝硬化、曾发生过HE的患者避免高蛋白饮食，避免使用大剂量利尿剂。
8.3 指导患者家属注意观察患者性格及行为变化，推荐家属用“简易HE严重程度评估方法”（见附录5）检查患者，以便早发现、早治疗。
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附录1West-Haven半定量分级表【1】
附录2 Glasgow昏迷分级表【2】
最高分为15分，最低分为3分，小于12分为严重肝性脑病。
附录3 肝性脑病评分法（Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm，HESA）【3】4○试图叫醒病人，但是病人不能开睁眼睛○病人对简单的命令没有反应，无运动反
附录4a 数字连接试验NCT-A、B
数字连接试验( number connection test ,NCT) 分A、B 两型。
NCT——A :将任意排列的1 至25 数字按顺序连接起来。
NCT——B :将1 至13 和A 至L 按1——A、2——B ??对等顺序连接,
如在连接过程中出现错误，要立即纠正并从纠正处继续下去。
记录所需的时间，包括纠正错误所花的时间。
NCT——A 应用广泛，NCT——B 因受教育和文化程度的影响,特异性低,已日渐少用。
附录4b 轨迹描绘试验（line-tracing test, LTT）
在两条线中间画线，不要越过或接触两线，描绘中不能移纸、也不能将笔离开纸面。尽可能减少错误，从开始描绘计算总共花费的时间，同时计算错误的积分（与界线相连但未越过为1，越过但未到纸边为2，越过纸边为3，按错误的类型及次数累计）。
附录4c 系列打点试验（Serial dotting test）等(具体做法及评分见附录4a－4d)。
在下列10行圆圈中打点，尽可能打在中心，先练习两行，然后开始，并计算所花费的时间。
附录4d 数字符号试验(digit-symbol test，DST)、
按照示例将下面空格中填上相应的符号，计算总共花费的时间。
附录5 构建能力测试（监测近期记忆能力）：
Brief VisuospatialMemory Test – Revised (BVMT-R):
6个测试，每个2分，总分12分；小于6分为构建能力受损。
附录6画钟试验：
要求患者在白纸上画出一个钟表的表盘，把数字放在正确的位置上，并用表针标出8：20的位置。结果判定：画出闭锁的圆得1分；将数字安放在正确的位置得1分；表盘上包括全部12个正确的数字得1分；将指针安放在正确的位置得1分。0～1分为重度，2分为中度，3分为轻度。
附录7简易智能量表
表1 简易智能量表(MMSE)
姓名：性别：男女年龄：病区床号住院号：
烟酒史________________________伴有其它疾病：糖尿病___年、高血压___年
手术史________________________其他疾病史__________________________
文化程度：大学（及以上）、高中、初中、小学、文盲痴呆：无、有(轻、中、重)
临床化验及检查：
诊断：
拟实施手术：其它：
备注：
总分：分（满分30分）检查者：日期：
序号评价项目正确错误
*1．现在我要问你一些问题来检查您的记忆力与计算能力，多数很简单
(1)今年是二零零几年？ 1 0
(2)现在是什么季节？ 1 0
(3)现在是几月份？ 1 0
(4)今天是几号？ 1 0
(5)今天星期几？ 1 0
(6)这是什么城市？ 1 0
(7)这是什么区? 1 0
(8)这是什么医院？ 1 0
(9)这是第几层楼？ 1 0
(10)这是什么地方可什么科室？ 1 0
*2. 现在我告诉你三种东西的名称，我说完后请重复一遍。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您(请仔细说清楚，每样东西一秒钟)。(告诉)这3种东西是：‘树’、‘钟’、‘汽车’。请重复
树 1 0
钟 1 0
汽车 1 0
*3. 请您算一算，从100减去7是多少？然后从所得的数算下去，每次都减7，并把每减一个7的答案告诉我，直到我说停为止
100-7=93 1 0
93-7=86 1 0
86-7=79 1 0
79-7=72 1 0
72-7=65 1 0
4．现在请您说出刚才我让你记住的那3 个东西
树 1 0
钟 1 0
汽车 1 0
5．（检查者出示自己的手表）
请问这是什么？ 1 0
（检查者出示自己的铅笔）
请问这是什么？ 1 0
6．请您跟我说‘四十四只狮子’ 1 0
7．（检查者给受试者发一张卡片，上面写着‘请闭上您的眼睛’）
请念一念这句话，并按上面的意思去做 1 0
8．我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始
用右手拿着这张纸 1 0
用二只手把它对折起来 1 0
放在您的左腿上 1 0
*9．请您把最想对医生说的话写成一个整的句子 1 0
*10 请照着这个样子把它画下来 1 0
注：
*1. 总分范围为0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲组（未受教育）17分，小学组（受教育年限小于6年）20分，中学组或以上（受教育年限大于6年）24分。分界值以下为认知功能缺陷，以上为正常。检查时应尽量避免外界干扰。老年人容易灰心、丧气或放弃，帮应多鼓励，1次检查一般需5-10分钟。
*2. 只许主试者讲一遍；不要求受试者按物品次序答；若第1遍有错误，则先记分；然后告诉病人错误所在，并再请他回忆，直至正确；但最多只能‘学习’5次。
*3. 该项为临床常用的‘连续减7’检测，同时检查受试者的注意力，不要重复被试的答案，不能用笔算。若一项算错，则扣该项的分，若后一项正确，则得该项的分。如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应该为86，不正确，不得分），88-7=81（正确，得分）。
*6. 只许说1 遍，只有正确咬字清楚才记1 分。
*9. 句子必须要有主语、谓语且有意义。
*10. 只有绘出：两个五边形图案，交叉处形成一个小四边形才算对，记1分。
附录8 简易肝性脑病严重程度评估方法(CHESS)
根据9项指标将肝性脑病评为0(正常精神状态)至9(深昏迷)分。
临床病例讨论 例一 患者梁某某男性，50岁，因“乏力、食欲减退2年腹胀3月,加重3天”入院。 一病例特点： 1 中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史20年；否认长期饮酒史，否认有疫水疫区接触史； 2 2年前患者无诱因出现乏力、食欲减退，当时无腹痛、腹胀、腹泻，无呕血、黑便、黄疸不适，未引起注意，自觉上述症状逐渐加重，3月前患者自觉腹胀，四肢浮肿，曾到当地中医诊所就诊，于中药水煎服，具体不详，效果欠佳。近3天自觉上述症状加重，故来我院门诊就诊，门诊拟“肝硬化失代偿期”收入我科，发病以来，食欲差，小便略减少，日均600~700ml，大便一天两次，量约200g，色黄，质软，非陶土样，夜间睡眠差，体重近期少许增加。 3 查体：T36.5℃P100次/分R20次/分BP140/90mmHg体重75kg 腹围110cm 神志清，面色晦暗，无扑翼样震颤,四肢见色素沉着，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝掌，全身皮肤黏膜巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者直立时下腹部饱满，仰卧时腹部两侧膨隆呈蛙腹状，见脐疝，无腹型及胃肠蠕动波，见腹壁静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流方向向上，脐以下腹壁静脉血流方向向下，脐周静脉呈海蛇头样，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝剑下3cm可触及，质硬，表面欠光滑，脾脏轻度肿大，
莫菲氏征阴性，液波震颤阳性，移动性浊音阳性，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。四肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力不高，生理发射存在，病理放射未引出。 4 辅查：ALT 380 IU/L AST 400IU/L 白蛋白25. 5 g/L, 总胆红素39μmol/L；直接胆红素：19.3 μmol/L。 讨论 1、该患的临床诊断？诊断依据？ 2、应与哪些疾病相鉴别？ 3、该病的诊疗计划与治疗原则? 例二 病例摘要： 男，62岁，乙型肝炎病史10年，近日出现呕血、柏油样便，继之神志恍惚来诊。检查：BP 80/50 mmHg，巩膜黄染，言语不清，定向力丧失，计算能力下降，幻觉出现，睡眠时间倒错，有扑翼震颤，肌张力↑，EEG异常，Hb 60 g/L，血pH 7.48，血清钾2.8 mmol/L，血氨↑。 分析题： 1、试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素有哪些？ 2、采用哪些治疗方法？乳果糖的作用机理？ 3、患者发病过程中经历了肝性脑病几期？
肝性脑病诊断与治疗专家共识 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一，发病机理比较复杂。为更好地规范HE的临床诊疗工作，《中华实验与临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国知名肝病专家就当前我国HE的命名、诊断及治疗等方面的问题进行了广泛讨论，并参考国内外相关文献，形成如下共识。 表1 推荐方案的循证医学证据等级 证据等级数据类型 ⅠⅡIII META分析或多项随机的试验结果 单项随机试验或非随机的实验研究结果病例报道研究或专家的推荐意见 1 肝性脑病的概念及临床分型 1.1 肝性脑病的概念HE是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。该综合征具有潜在的可逆性。临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常，从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。过去所称的肝性昏迷（hepatic coma），在现在看来只是HE中程度相当严重的一期，并不能代表HE的全部。 1.2 肝性脑病的临床分型 1.2.1 根据HE病因的不同可分为下列3种类型【1】 A型：急性肝功能衰竭（a cute liver failure）相关的HE，常于起病2周内出现脑病症状。亚急性肝功能衰竭时，HE出现于2～12周，可有诱因。 B型：门-体旁路性（portal systemic b ypass）HE，患者存在明显的门-体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴HE者相似。这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门-体分流。 C型：慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE，常常伴门脉高压和（或）门-体分流，是HE中最为常见的类型。其中肝功能不全是脑病发生的主要因素，而门-体分流居于次要地位。 根据HE临床症状的轻重又可将C型肝性脑病分为轻微HE（minimal HE，MHE）及有临床症状的HE（symptomatic HE，SHE）。 表2C型肝性脑病的亚型
肝性脑病 定义：肝性脑病是严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 病因及诱因；1、引起肝性脑病的最常见原因是各种类型的肝硬化，特别是肝炎后的肝硬化。部分肝性脑病可由门体分流术引起。部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段。2、肝性脑病尤其是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有高蛋白饮食、上消化道出血、大量排钾利尿和放腹水、使用催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。 发病机制： 1.氨中毒学说血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。在脑组织中大量氨与α－酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三羟酸循环障碍，严重影响细胞代谢和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如①血pH.NH3和NH4＋的相互转化受pH的影响，NH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒，凡能引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。②血容量过低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要，临床治疗也常收到一定效果，但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的唯一病因。 2.氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中明显增多。在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要地位。
肝功能不全 (hepatic encephalopathy) 教学目标 1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及 其英语词汇 2.掌握肝性脑病的发病机制 3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭 的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因 4.了解防治原则 第一节概述 一、概念： 各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。 二、肝脏疾病常见病因和机制 （一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。最早发现且最多见的是乙型肝炎 （二）理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。
（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化； （四）免疫性因素 （五）营养性因素 三、肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍： 1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍 2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因： 3．胆汁分泌和排泄障碍 4．凝血功能障碍 5．生物转化功能障碍 （二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 （三）肝星形细胞与肝纤维化 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 第二节肝性脑病发病机制 一、氨中毒学说 1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。 2.血氨↑的原因： (1)氨产生过多：
(2)氨清除不足： 3.氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP (2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑ 二、假性神经递质学说 1.主要论点： 严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。 2.假性神经递质的生成 MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺-3.假性神经递质的作用 (1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍 (2)干扰正常递质的合成 三、血浆氨基酸失衡学说 主要论点： 严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱
第六节肝性脑病病人的护理 （一）概要 肝性脑病又被称为肝昏迷，是指由肝脏严重病变引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。门体分流性脑病则是由门静脉高压导致门一腔静脉侧支循环广泛形成后，使大量门静脉血直接进入体循环，从而引发的肝性脑病。而对无明显肝性脑病表现，但可用精细智力测验或电生理检测发现异常者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。目前本病无特效疗法，主要以去除诱因、保护肝脏功能、减少肠腔内毒物的生成和吸收，促进有毒物质代谢清除、对症支持治疗及预防并发症为原则。临床上肝功能较好、门体分流性脑病及诱因明确且容易消除者，大多预后较好；有严重腹水、黄疸、出血倾向等预后较差；暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。 （二）护理评估 1.健康史 常见的病因多继发于各型肝硬化及门-体分流术后，尤以病毒性肝炎后肝硬 化最多见。诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、药物（利尿剂、安眠药、含氮药物等）大量排钾利尿、放腹水、便秘等。 2.身心状况 肝性脑病临床表现常因原有肝病性质、肝功能损害程度及诱因不同而异。临床可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将其分为四期。但各期分界并不完全清楚。 一期（前驱期）以轻度性格改变和行为异常为突出表现。表现为轻度精神异常, 应答尚准确，有扑翼样震颤。病理反射阴性，脑电图正常。因临床表现不明显，极易被忽略。 二期（昏迷前期）以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主。表现为言语不清、 书写障碍及定向力和理解力障碍，不能完成简单计算，多有睡眠时间倒置，此期有明显神经系统体征且脑电图开始出现异常。 三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主。昏睡，可唤醒，尚能对答，神经体征 持续或加重；有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。 四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时生理反射存在，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常
肝性脑病诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集： 1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。 2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。 （二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flapping tremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各． 种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。 （三）辅助检查
1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。在急性肝脑多正常。 2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。 3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。 4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。 （四）诊断与鉴别诊断 根据以下情况可做出诊断： (1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。 (2)精神紊乱、昏睡或昏迷。 有明确的肝性脑病的诱因。(3) (4)明显肝功能损害，血氨增高 (5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。 但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。 【治疗原则】 1．消除诱因 合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染
肝性脑病 一、A1/A2型题 （A）1.肝性脑病早期，患者可表现 A、睡眠障碍 B、表情淡漠 C、昏迷 D、昏睡 E、严重的精神错乱（C）2.导致肝性脑病的假性神经递质有： A、苯乙胺和苯乙酸等 B 、苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 C、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺和5—羟色胺等 D、苯乙胺、酪胺和GABA等 E、苯乙胺、酪胺和5羟色胺等 （E）3.假性神经递质引起肝性脑病的机制是： A、干扰病的能量代谢 B 、使脑细胞产生抑制性突触后电位 C、干扰细胞膜的功能 D、引起血浆氨基酸失衡 E 、与正常递质竞争受体，但其效应远较正常递质为弱 （B）4.肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是： A、肠道产氨增多 B、氨的清除不足 C 、肌肉产氨增多 D、血中NH4+向NH3转化增多 E、肾小管向血液弥散的氨增多 （D）5.氨对脑的毒性作用不包括： A、干扰脑的能量代谢 B 、使脑内兴奋性递质产生减少 C、使脑内抑制性递质产生增多 D 、使脑的敏感性增高 E、抑制脑细胞膜的功能 （B）6.肝性脑病患者血浆支链氨基酸减少的原因是： A、血浆胰高血糖素浓度升高所致 B 、高胰岛素血症所致 C、肝对支链氨基酸灭活减少 D 、支链氨基酸合成来源减少 E、血浆芳香族氨基酸增多引起 （A）7.肝性脑病时，患者氨生成过多的最常见原因是： A、肠道产氨增多 B、肌肉产氨增多 C 、脑产氨增多 D、肾产氨增多、并向血液弥散增多 E、血液NH4+NH3转化增多 （E）8.使正常递质生成增多、加强正常递质竞争作用的药物是： A、谷氨酸 B、精氨酸 C、谷氨酸钠 D、乳果糖 E、左旋多巴（D）9．肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于： A、三羟酸循环障碍 B、谷氨酸合成障碍 C 、谷氨酰胺合成障碍 D、鸟氨酸循环障碍 E、肾小管分泌氨减少 （A）10.血浆氨基酸失衡学说中所说的支链氨基酸包括： A、亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸 B 、苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸 C、亮氨酸、缬氨酸和色氨酸 D 、亮丙氨酸和色氨酸和缬氨酸 E、苯氨酸和酪氨酸 （E）11.引起肝性脑病主要是由于 A、皮质结构破坏 B、下丘脑结构破坏 C、大脑网状结构破坏 D、上行激活系统结构破坏 E、脑组织功能和代谢障碍 （D）12.血氨增高所致脑内神经递质的变化是 病理生理学第27页 A、谷氨酸增多 B、乙酰胆碱增多 C、谷氨酰胺减少 D、γ-氨基丁酸增多 E、儿茶酚胺增多 （B）13.外源性肝性脑病的常见原因是
消化系统病例分析 病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 病例2上腹部疼痛，反酸 病例3腹痛，恶心、呕吐 病例4黏液脓血便伴腹痛 病例5黄疸、柏油样便、谵妄 病例6上腹部疼痛，黑便，呕血 病例7腹胀，黑便，呕血 病例1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 赵××，男性，56岁。 主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。 现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。 既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。
体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。 问题1该患者临床诊断有哪些疾病？ 解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。 问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？ 解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。 ③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题3以上体格检查有何特点，说明了什么？ 解说①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有
肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。肝性脑病可由各型肝硬化、急性肝功能衰竭、TIPS手术、原发性肝癌等引起。随着对肝性脑病的研究进展，最近有学者将肝性脑病的病因基础修正为“严重的肝脏功能失调或障碍”，包括急性肝功能衰竭、严重的门体分流以及慢性肝病/肝硬化三种主要类型。 一、肝性脑病的命名和分类 第11届世界胃肠会议以前，HE的术语差异较大。“门脉系统性肝性脑病”曾使用广泛，反映门系统分流在精神方面的发展变化。然而，无固有肝病也可能存在分流。分流所致精神异常与肝硬化代谢异常引起的精神表现难于区分。“急性肝性脑病”指急性肝功能衰竭引起的脑病，有人则认为肝硬化患者发生HE是可逆的，也可以是急性的。“慢性肝性脑病”用以描述复发性HE和精神状态持续异常的患者。1970年Zeegen发现部分肝硬化患者无临床精神状态及神经系统检查的异常，但能用精细的智力测验和（或）电生理检测发现患者存在智能障碍，从而提出亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy,SHE）的概念。 为了更好地研究HE，需要规范研究方法，对HE的命名标准化，促使HE 的临床研究和治疗趋于规范。第11届世界胃肠会议上世界胃肠病学会一个工作组公布了一个关于HE的共识（见表77-1）。第11届世界胃肠会议后，轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）的命名逐步取代了亚临床肝性脑病的命名，会议将mHE归属C型的亚型。 表77-1 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名 HE类型HE命名HE亚型HE再分型 A 与急性肝功能衰竭相关的脑病（Acute） B 与门脉系统旁路相关而无固有肝病的脑病（Bypass） C 与肝硬化和门脉高压或门脉分流相关的脑病（Cirrhosis）发作性HE 突发性HE 自发性HE 复发性HE 持续性HE 轻度HE 重度HE 治疗依赖性HE mHE 二、肝性脑病的发病机制
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点 1 前言 肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。 2 流行病学 肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。 3 病理生理学与发病机制 目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。 3.1 发病机制与病理生理学 肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。 3.1.1 氨中毒学说
3.1.2 炎症反应损伤 3.1.3 其他学说 3.2 诱发因素 HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮?类药物和麻醉剂等。TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。 4 临床表现和诊断 4.1 临床症状与体征 HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。 在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。需要注意的是，１级HE患者存在轻微认知功能障碍，少数扑翼样震颤阳性的患者按SONIC标准属于OHE。
肝性脑病的诊断方法 首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐 一、肝性脑病诊断依据 肝性脑病分四期。肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：①有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。这 5 条诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。 二、肝性脑病临床分期 I 期：前驱期，主要表现为：性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。 II 期：昏迷前期，主要表现为：意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。 III 期：昏睡期，主要表现为：昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。 IV 期：昏迷期，主要表现为：浅、深昏迷、脑电图明显异常。 在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。 西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。 下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有
肝性脑病护理查房 消化一病区
病情介绍 患者女性，60岁，因反复腹胀、纳差3年，加重伴神志不清3天，于2014年7月8日23:55平车推送入我科。因患者呈严重贫血貌，血色素低，考虑肝性脑病可能性大，遵医嘱于7月9日00:37分报病危。
入科辅查：肾功能、血脂常规、心肌酶谱、血糖、血氨、血淀粉酶均未见异常；血常规示：血红蛋白43g/L、红细胞1.85×10^12/L、平均血红蛋白量23.2pg、中性粒细胞百分比80.4%；肝功能示： 总胆红素32.3umol/L、直接胆红素13.5umol/L、间接胆红 18.8umol/L、总蛋白48.0g/L、白蛋白24.0g/L；电解质示：钾 3.4mmol/L；凝血功能示：凝血酶原时间16.0秒、国际标准化比 率1.36INR、凝血酶时间17.5秒；B型血、Rh（+）。查：腹水常规示：外观淡黄透明、李凡他试验阴性、红细胞230×10^6/L、白细胞数12×10^6/L；腹水生化示：钾7.9mmol/L、钠 134.0mmol/L、胸腹水葡萄糖8.06mmol/l、胸腹水蛋白9.70g/L。
查房后冷明芳主任医师分析，患者腹水常规检测提示为漏出液，目前有腹膜刺激征，考虑自发性腹膜炎。患者身高154㎝，体重35㎏，体重指数14.7，NRS-2002评分3分，血红蛋白43g/L，总蛋白48g/L，K3.4mmol/L，有糖尿病史，现血糖控制可，存在营养风险，需营养支持。现由禁食改为全流。
肝硬化 一、定义 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统功能受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
肝硬化肝性脑病病例分析 Final approval draft on November 22, 2020
临床病例讨论 例一 患者梁某某男性，50岁，因“乏力、食欲减退2年腹胀3月,加重3天”入院。 一病例特点： 1 中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史20年；否认长期饮酒史，否认有疫水疫区接触史； 2 2年前患者无诱因出现乏力、食欲减退，当时无腹痛、腹胀、腹泻，无呕血、黑便、黄疸不适，未引起注意，自觉上述症状逐渐加重，3月前患者自觉腹胀，四肢浮肿，曾到当地中医诊所就诊，于中药水煎服，具体不详，效果欠佳。近3天自觉上述症状加重，故来我院门诊就诊，门诊拟“肝硬化失代偿期”收入我科，发病以来，食欲差，小便略减少，日均600~700ml，大便一天两次，量约200g，色黄，质软，非陶土样，夜间睡眠差，体重近期少许增加。 3 查体：℃ P100次/分 R20次/分 BP140/90mmHg体重75kg 腹围110cm 神志清，面色晦暗，无扑翼样震颤,四肢见色素沉着，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝掌，全身皮肤黏膜巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者直立时下腹部饱满，仰卧时腹部两侧膨隆呈蛙腹状，见脐疝，无腹型及胃肠蠕动波，见腹壁静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流方向向上，脐以下腹壁静脉血流方向向下，脐周静脉呈海蛇头样，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝剑下3cm可触及，质硬，表面欠光
滑，脾脏轻度肿大，莫菲氏征阴性，液波震颤阳性，移动性浊音阳性，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。四肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力不高，生理发射存在，病理放射未引出。 4 辅查：ALT 380 IU/L AST 400IU/L 白蛋白 g/L, 总胆红素 39μmol/L；直接胆红素：μmol/L。 讨论 1、该患的临床诊断诊断依据 2、应与哪些疾病相鉴别 3、该病的诊疗计划与治疗原则 例二 病例摘要： 男，62岁，乙型肝炎病史10年，近日出现呕血、柏油样便，继之神志恍惚来诊。检查：BP 80/50 mmHg，巩膜黄染，言语不清，定向力丧失，计算能力下降，幻觉出现，睡眠时间倒错，有扑翼震颤，肌张力↑，EEG异常，Hb 60 g/L，血pH ，血清钾 mmol/L，血氨↑。 分析题： 1、试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素有哪些 2、采用哪些治疗方法乳果糖的作用机理 3、患者发病过程中经历了肝性脑病几期
模块五消化系统疾病病人的护理 任务十二肝性脑病病人的护理 【复习提问】 1.肝硬化门脉高压表现？ 答：脾大、腹水、侧支循环的建立与开放 2.肝硬化最突出的表现？ 答：腹水 【新课导入】 【案例】 李先生，39岁，农民。12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。3天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。 初步诊断：肝性脑病 思考： 1．目前该患者在饮食护理中注意哪些？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备正确完成灌肠操作的能力。 2．专业理论知识：掌握肝性脑病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对肝性脑病患者病情评估的能力，具备对肝昏迷患者抢救配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为肝性脑病患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。由门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致的肝性脑病，称为门体分流性肝性脑病。 二、病因 1.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因④，特别是各型肝炎后肝硬化，部分可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，其他包括重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。 2.诱因：肝性脑病特别是门体分流性肝性脑病有明显的诱因，常见的有： （1）上消化道出血：出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨， 1
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 肝性脑病诊疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
肝性脑病诊疗指南 【病史采集】 1．神志障碍或行为失常的发生、发展过程及严重程度。 2．诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静安眠药、麻醉药、便秘、外科手术、尿毒症、感染等。 3．严重肝病、门体分流术后等。 【物理检查】 1．肝病体征。 2．扑翼样震颤、肝臭。 3．简易智力测验、定向力、理解能力、肌腱反射及肌张力、锥体索征、病理反射阳性。 【辅助检查】 1．血氨。 2．脑电图。 3．有条件可做诱发电位检查。 4．其他肝炎病毒标志物、肝功能、肝脏B超、CT等检查。 【诊断要点】 肝性脑病的主要诊断依据为： 1．严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环。
2．精神紊乱、昏睡或昏迷。 3．肝性脑病的诱因。 4．明显肝功能损害，血氨增高。 5．扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 【鉴别诊断】 1．精神病。 2．糖尿病、低血糖。 3．尿毒症。 4．脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。 【治疗原则】 1．消除诱因。 2．减少肠内毒物的生成和吸收。 （1）饮食：开始数日内限制蛋白质摄入、神志清楚后，可逐步增加蛋白质到40～60克／天。 （2）灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。或25%硫酸镁导泻。 （3）口服抗生素抑制细菌生长及乳果糖应用。 3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。 （1）降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠静脉点滴，精氨酸适用于大量腹水的患者。
（2）支链氨基酸。 4．其它对症治疗： （1）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 （2）保护脑细胞功能及防治脑水肿。 （3）保持呼吸道畅通。 （4）防止出血与休克。 （5）应用人工肝支持系统。 【疗效标准】 1．治愈：神志清醒，扑翼样震颤消失，性格行为恢复正常。 2．好转：神志状态明显好转，但不巩固。 【出院标准】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。知丁
［关键词］肝性脑病；肝性昏迷；肝硬化 晚近有学者（1999 schiff）将肝性脑病分为a、b、c 3型：a型称为与急性肝衰竭相关的肝性脑病（alfa-he），用来代替暴发性肝衰竭（fhf），且可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆。b型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检才可确诊。c型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧支循环，沿用的“门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，pse）”基本都是此型。 1.肝性脑病的发生机制 肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的，其机制比较复杂，因病因不同而其发病机制也各不相同。目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。产生肝性脑病的病理生理基础一般认为是肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过通透性改变了血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能引起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起主要作用，此外，慢性肝病患者大脑有害物质的耐受性降低也是重要因素。有关肝性脑病发病机制有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，现归纳如下。 1.1.氨中毒血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要通 道。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogeous encephalopathy）。在严重肝脏疾病时，由于氨的来源、生成和吸收增加，而清除减少，导致血氨增高，影响脑的能量代谢，神经细胞膜及递质，引起中枢神经系统功能紊乱。 1.1.1.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过 少。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。消化道出血后，停留在肠 道的血液分解为氨，并非来自体外，应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮物质相 似。在肝功能衰竭时，由于胃肠蠕动和分泌减少，消化吸收功能下降，肠内菌群紊 乱，其所分泌的与氨基酸代谢有关的酶和尿素酶增加，影响尿素肠肝循环，使外源 性产氨增多。体内蛋白质分解占优势，使内源性产氨增多。内源性产生过多的氨， 由于肝脏实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除。另外，门体分 流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，亦可使血氨增多。
肝性脑病患者，你该如何处理？ 肝性脑病是临床上亘古不变的话题，至今仍是终末期肝病患者的常见并发症及死亡原因之一。针对肝性脑病的研究层出不穷，结论也莫衷一是，仍有许多问题仍旧不明确，有待进一步探讨。小编在此综合整理了部分指南及一些文献中的处理措施，以飨读者。 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。 治疗原则：寻找、去除诱因，保持内环境稳定、减少肠源性氨和毒素生成以及吸收，保护肝功能和促进肝细胞再生、介质神经递质的平衡，积极预防并治疗并发症，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，预防呼吸道感染、改善肝及脑的供氧状态，防止出血、休克等，釆取综合性、多环节的治疗方案，人工肝系统作为缓解症状措施，外科手术则作为各类HE 的最终治疗手段。 及早识别及去除肝性脑病发作的诱因 1.纠正电解质和酸碱平衡紊乱低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后常出现的内环境紊乱。因此，应重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过
大；大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝硬化腹水患者的入液量应约为尿量加1000 ml，总量应控制在2500ml 之内，以免血液稀释、血钠过低加重昏迷。 2.止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱 因之一。清除肠道积血可采用以下措施：乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠。 3.预防和控制感染感染导致的HE 因病原菌多为肠道菌群，可选择二三代头孢、氨类、鱗酮类抗生素控制感染。 4.慎用镇静药及损伤肝功能的药物镇静、崔敏、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。 5.其他保持大便通畅，可给予乳果糖，以保证每日排软便 2~3次。注意防治便秘。门体分流对蛋白不能耐受者应避免大量蛋白质饮食。警惕低血糖，血糖低于正常时予以纠正。营养支持治疗 HE 患者常常食欲欠佳或已处于昏迷状态，不能进食，需要积极给予营养支持。禁止蛋白质摄入会使患者营养不良而导致其预后恶化，维持正氮平衡可刺激肝细胞的再生、增加肌
·专家论坛· 肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE）是急慢性严重肝脏疾病较为常见的并发症之一，是肝脏疾病死亡的主要原因之一。在相当长的时间内，缺乏对于HE标准化的定义。对于HE特异的诊治方法还处于积累阶段。美国胃肠病学会实践标准委员会于2001年发布了《肝性脑病的实践指南》[1]。2002年，美国肝病学会发表了《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分析》[2]。至此，HE的定义、命名和分类才逐步标准化并被应用于临床。在2010年，印度国家肝病研究学会发布了关于轻微型肝性脑病（Minimal hepatic encephalopathy，MHE）的诊疗共识[3]，把对MHE的认识提高到了一个新高点。我国 HE发生率为10%至50%不等，约40%住院肝硬化患者存在MHE[4]。为此，为了规范我国HE的预防和诊治，并帮助我国临床医师在HE诊治实践工作中做出合理的决策，中华医学会消化病学分会联合肝病学分会根据国际上有关HE的诊治指南于2013年共同发布了《中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）》[5]（以下简称中国共识）。欧洲肝病学会和美国肝病学会于2014年联合发布了《慢性肝病时HE的实践指南》[6]（以下简称欧美实践指南），旨在提高HE的临床研究水平以及对HE患者的管理水平。1HE的临床分类和分级 中国共识和欧美实践指南对HE的临床分类仍然沿用了1998年第11届世界胃肠病大会推荐的HE分类标准，即按照病因不同，将HE分为急性肝衰竭导致的A型、由门体静脉分流术或分流导致的B型以及由肝硬化导致的C型。A型HE是发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，进展较为迅速，可在起病数日内由轻度的神经心理改变迅速陷入深昏迷，并伴有急性肝功能衰竭的表现，其发病机制与脑水肿有关；B型HE与门体静脉分流术或分流相关，不伴有肝功能障碍；C型HE有肝硬化的背景，可伴有门静脉高压或门体分流。B型和C型的临床表现相似，可表现为慢性反复发作的性格、行为改变，言语不清、木僵、甚至昏迷，通常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进等神经系统异常表现[5，6]。由此可见，中国共识和欧美实践指南均参照病因对HE进行了分类，而与中国共识不同的是，欧美实践指南则提出应将HE视为一个连续的从大脑认知功能受损到意识昏迷的完整过程。为此，欧美实践指南根据HE时程对HE 发作、复发和持续性HE进行了定义。HE复发是指时间间隔为6个月或以内的HE发作，持续性HE 是指行为改变持续存在，夹杂着显性HE的复发[6]。 中国共识参照肝性脑病West-Haven分级标准将HE分为0级、1级、2级、3级、4级，并参照 SONIC分级标准将MHC和1级HE归为隐匿性肝性脑病（Covert hepatic encephalopathy，CHE），将2、3和4级HE定义为显性肝性脑病（Overt hepatic encephalopathy，OHE）[5]。欧美实践指南则参照West-Haven分级标准和格拉斯哥昏迷指数将HE 分为CHE和OHE，CHE包括Ⅱ级、Ⅲ级和ⅣHE， 肝性脑病的新认识-从指南到临床 陈东风，孙文静 【关键词】肝性脑病；诊断；治疗 DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.005 New concept of hepatic encephalopathy:from guideline to clinical practice Chen Dongfeng，Sun Wenjing. Department of Gastroenterology，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400042，China 【Key words】Hepatic encephalopathy；Diagnosis；Therapy 作者单位：400042重庆市第三军医大学大坪医院消化内科 第一作者：陈东风，男，第三军医大学大坪医院消化内科主任， 教授，博士生导师。任中华医学会消化病学分会常委，重庆市消化病 学会主任委员。E-mail:chendf1981@https://www.doczj.com/doc/0015197709.html,
肝性脑病的发病机制 脑组织无特异性形态学改变，仅可见到原浆型星型胶质细胞增生肥大、细胞水肿；脑组织水肿。 目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积，从而引起脑组织的代谢和功能障碍。 1、氨中毒学说正常的血氨为59μmol/L(100μg/dL) NH3NH4+，当PH值升高时，血中非离子氨增加，进而弥散入血，脑和脑脊液中的氨也随之升高。因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多。认为氨是引起肝性脑病的主要因素。 根据bibliography（文献）： ①患者常有血氨及脑脊液氨升高； ②高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控制饮食或降低血氨后病情好转； ③动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性昏迷； (1)血氨升高的原因 ◆氨的生成增多： 1、肝硬化时门脉高压，胃肠道淤血，肠道未经消化的蛋白质成分增多 2、严重肝病合并肾功能不全时，血中尿素大量堆积 3、肝性脑病早期，躁动肌肉中腺苷分解增加 ◆氨的清除不足： 1、氨的清除主要在肝内经合成尿素，再由肾排出体外 2、生成1.0分子的尿素能清除2.0分子氨，消耗3.0分子的A TP 3、鸟氨酸循环障碍，酶系统遭破坏，尿素合成减少 ◆门-体侧支循环的建立 (2)血氨升高对脑的毒性作用 1、干扰脑组织的能量代谢 2、脑内神经递质发生改变 ◆氨与脑内α-酮戊二酸结合，消耗α-酮戊二酸，使三羧酸循环中断，ATP生成减少。 ◆谷氨酸形成过程中，消耗NADH，影响细胞呼吸链中氢的传递，导致A TP生成不足。 ◆氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，这是一种ATP依赖性的氨化作用，又消耗大量ATP。 ◆氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性，阻碍丙酮酸的氨化脱羧过程，使乙酰辅酸酶A生成不足，乙酰胆碱的合成减少。 ◆氨与谷氨酸结合成谷氨酰胺，使谷氨酸减少，谷氨酰胺增多。 ◆谷氨酸能经谷氨酸脱羧酶脱羧生成γ-氨基丁酸。 2、假性神经递质学说 认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病。 根据： ①部分肝性脑病患者血液生物胺↑，与脑病严重程度平行； ②左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定效果； （1）正常神经递质生成及其作用（去甲肾上腺素和多巴胺） ●脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维，投射到大脑皮层——→维持觉醒状态。 ●中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体——→维持机体的协调运动。 （2）假性神经递质的产生及其毒性（苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（鱆胺）） ●肝功能衰竭时酪胺、苯乙胺的清除发生障碍。而进入脑组织，在脑内经β-羟化酶的作用，转变为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。 ●苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似，生物学效应却远不如正常神经递质，称为假性神经递质。 3、血浆氨基酸失衡学说 根据： ①肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少； ②切除肝脏的狗出现类似改变； ●结论：肝昏迷发生与血浆氨基酸不平衡有关 （1）血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡：支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。 （2）血浆色氨酸代谢异常 （3）γ-氨基丁酸学说 ●肝功能下降时，胰岛素灭活减少，过高的胰岛素使肌肉、脂肪等组织摄取、利用支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸减少；同时芳香族氨基酸分解减少，造成血浆、脑组织中芳香族氨基酸增多，进一步形成假性神经递质。 ●色氨酸浓度升高，入脑组织后，经羟化、脱羧转变为5-羟色胺，为抑制性递质。