腹腔镜前列腺癌根治术.ppt.
2006.3 DXY 经腹途径腹腔镜下前列腺癌根治术 第二军医大学附属上海长征医院泌尿外科徐丹枫崔心刚 一、前列腺的外科解剖 前列腺是位于趾骨后下方，直肠前，尿道生殖隔上方的纤维肌性腺体，包绕于前列腺段尿道，呈栗状。正常大小为3cm×2.5cm×2.5cm。尿道穿过前列腺的前1/3部分，后半部分则有射精管穿行并开口于前列腺段尿道后壁的精阜。McNeal将前列腺分为四个腺体区和四个肌纤维部分。腺体区为外周带（PZ）、中央带（CZ）、移行带（TZ）和尿道周围腺体（PUG）。肌纤维部分为前纤维肌肉基质带（AFS）、前列腺前括约肌（PPS）、前列腺括约肌（POPS）和尿道纵行平滑肌（LSM）。 前列腺周围有三层固有筋膜包绕。第一层是前上层，位于前列腺静脉丛上方和前列腺的前方，形成二条坚韧的耻骨前列腺韧带。两韧带之间及其远侧是前列腺静脉丛和阴茎背深静脉。手术切断耻骨前列腺韧带后可用手指沿前列腺的前面分离至前列腺尖，并可触及尿生殖的上层。第二层为中层，在前列腺静脉丛下面，前列腺后下方下行，实质上就是Denovillier筋膜的前层。第三层即后层，覆盖在直肠后壁上面，实际上是Denovillier筋膜的后层。 Denovillier筋膜的前层是三角韧带（尿生殖膈）深层的延续，向上沿前列腺、精囊和射精管后面延伸，并有血管、神经伴行其中，形成一层厚实的筋腊，是阻止前列腺癌扩散的一外屏障。事实上，上行引流前列腺的静脉、淋巴管并非穿行其中而是行走于其前方。 覆盖膀胱的筋膜在精囊上方分为两层，分别位于精囊、射精管的前后方。前层沿精囊、射精管前面下行至前列腺后方向前折返上行与前列腺筋膜中层相连。后层在精囊后方下行到前列腺后包膜处，并与Denovillier筋膜前层相融合。在精囊侧方，前后两层融合在一起，紧靠于膀胱底部。在冠状切面图上，可见肛提肌位于前列腺的两侧，覆盖肛提肌上面的筋膜内有引流前列腺、精囊的血管和淋巴管穿过。因此，在施行前列腺癌根治术切除术时，若肿瘤已波及前列腺包膜，应紧贴肛提肌才是能将包含前列腺、精囊血管及淋巴的筋膜一并切除。 前列腺动脉血供主要源于膀胱下动脉（占74.3%）,后者是骼内动脉的分支。此外，还可来
前列腺癌的防治策略 1.男人患前列腺疾病应该怎么办？ 2.怎么治前列腺肿瘤 3.如何预防各种癌症？ 4.男性前列腺该怎样保护,吃什么对前列腺有好处 5.吃哪些蔬菜可以防治前列腺疾病？防治前列腺疾病吃什么好？ 6.前列腺癌放疗后如何防治前列腺癌 男人患前列腺疾病应该怎么办？ 很多男人尿尿时就像关不紧的水龙头，滴滴嗒嗒地，有时即使想要“硬干”，它也总是垂头丧气。这都是不注意保养前列腺惹得祸。 一份调查资料显示，35岁以上男性此器官者约占35%，而50岁以上男性发病率则猛增至40%以上。对男性健康威胁之大不言而喻。 前列腺也是疾病相对集中的地方，病种之多令其他器官“自愧不如”。小至炎症，大到肿瘤，都不肯放过这“方寸之地”，如前列腺炎、前列腺增生、前列腺结石、前列腺结核、前列腺肉瘤、前列腺癌等等，不下数十种病症。 尤其糟糕的是，由于前列腺是性器官的组成部分，一旦得病常可株连“左邻右舍”，引起多种男科疾患，并不同程度地殃及性功能。故医学专家将前列腺疾病与不育症、性功能障碍并列，喻为悬在男人头上的“三把剑”。 1.前列腺炎名列榜首前列腺疾病的“黑”名单上，位列榜首的是前列腺炎，发病率约占男性病的10%～15%。它不是一个单一的疾病，根据病因、症状以及结果，可分为急性前列腺炎、慢性前列腺炎、非细菌性前列腺炎以及前列腺痛等类型。 (1)人到中年为何易与前列腺炎结缘呢？①缘于不良习惯与嗜好，例如青壮年男子性冲动频繁，性生活过度，性交中断与频繁手*导致前列腺充血甚至水肿。 ②长途骑车、骑马、久坐，致使会阴部直接受压；③经常贪杯和嗜吃刺激性食物，也是导致前列腺反复充血水肿，进而诱发前列腺炎的因素。④至于身体其他部位的感染病灶经血液流动而至前列腺，引起发炎的也不在少数。如尿道炎症，可使
前列腺癌 前列腺癌是威胁男性健康的常见肿瘤之一，2002年全球新发病例679 000例，位列男性肿瘤的第2位。近30年来，得益于前列腺特异抗原( PSA)筛查、解剖性前列腺癌根治术和药物内分泌治疗等诊治手段的进步，欧美国家前列腺癌的死亡率逐步下降，大部分患者得以早期根治。20世纪80年代以来，我国前列腺癌发病率呈上升趋势，对疾病认识的不足和诊治经验的缺乏使得我国前列腺癌的生存率远低于欧美国家[。因此，借鉴国外的经验以改进我国前列腺癌的预防、诊断和治疗将是泌尿肿瘤医师面临的艰巨任务。 前列腺是男性的附属性腺，精液的液体成分主要由前列腺所分泌。成人的前列腺如板栗大小，包绕尿道并与膀胱、直肠相邻。靠近膀胱的平坦部分称为前列腺底部，逐渐缩窄的远端称为尖部，紧贴直肠的两叶称为背侧。前列腺表面有包膜覆盖，尖部有尿道括约肌结构，腺体的背外侧有通往阴茎海绵体的性神经，解剖性前列腺癌根治术需要仔细解剖以上结构以保留术后控尿和性功能。前列腺的腺体根据超声检查和病理切片可分为中央区、移行区、外周区和前纤维肌肉区。中央区包绕射精管，占前列腺组织的25%；移行区靠近前列腺尿道，占前列腺组织的10%．是良性前列腺增生的好发区域；外周区位于前列腺的背外侧，是前列腺癌、前列腺上皮内瘤变( PIN)和前列腺炎好发区域；前纤维肌肉区则是与膀胱相延续的结构。 病因学 遗传因素 家族史是前列腺癌的高危因素，一级亲属患有前列腺癌的男性的发病危险是普通人的2倍，并且当患病亲属个数增加或患病年龄降低时，本人的发 病危险明显增加。 环境因素 众多的病因学研究提示，前列腺癌和西方生活方式相关，特别是与富含脂肪、肉类和奶类的饮食相关。美国出生的亚裔人群前列腺癌的发病危险与其在美国居住的时间和饱和脂肪酸的摄入量密切相关。国内的一项病例对照研究也证实，前列腺癌患者的脂肪摄人量和脂肪所占的能量比明显高于对照者。脂肪酸过氧化过程中可产生具有致癌损伤的过氧化物。研究发现参与脂肪酸过氧化的酶——a-甲基酰基辅酶A消旋酶( AMACR)在前列腺癌组织中过度表达，但不存在于正常前列腺组织中。因为牛肉和奶制品是日常支链脂肪酸的主要来源，前列腺癌中AMACR的上调可能有助于解释西方饮食和前列腺癌的相关性。除此以外，动物脂肪可能通过影响体内激素水平、在高温烹调加工过程中产 生致癌物等途径促使前列腺癌的发生。 流行病学的研究同样提示许多有前景的预防前列腺癌的食物，如大豆和番茄。大豆被认为是亚洲国家发病率低的原因之一。其富合植物类雌激素，在动物实验中能够缩小肿瘤体积并减少PSA的分泌。番茄中富含一种抗氧化剂——番茄红素，摄人量大的人群相对于较小者减少了16%的患病危险。 雄激素在前列腺的发育和前列腺癌的进展过程中起关键作用。在动物实验中，雄激素和双氢睾酮能够诱发前列腺癌。然而，流行病学研究并未肯定雄激素浓度在前列腺癌患者与对照人群之间存在显著差异。这可能是由于雄激素的致病作用是在肿瘤形成前数十年间所产生的，同时目前的研究忽略了复杂的激素网络的相互作用。
前列腺癌根治术后复发的诊断和治疗 发表时间：2008-10-16 发表者：戴波 (访问人次：3578) 戴波，男，副主任医师，副教授，医学博士。2000年本科毕业于原上海医科大学临床医学专业，2003年6月获得复旦大学肿瘤学硕士学位，2008年6月获得复旦大学肿瘤学博士学位。2003年6月起在复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科工作，2006年晋升为主治医师，2010年晋升为副主任医师。长期从事泌尿系统肿瘤的临床诊治与基础研究工作。全面系统地掌握了泌尿系统肿瘤的诊断方法及治疗策略。近年来，在国内外一流学术刊物上以第一作者发表科学论文10余篇，主持或参与多项国家级科研项目，作为第一完成人多次荣获科研奖项。2008年通过全国CUREP（Chinese Urologic Resident Education Program）专业培训并获得证书。2009年1月在国际顶尖的肿瘤治疗中心——美国纽约Memorial Sloan-Kettering Cancer Center （MSKCC）进修学习。2009年7月被评为第四届复旦大学十大医务青年。 前列腺癌根治术是目前治疗临床局限型前列腺癌的标准方法之一，与根治性放疗共同构成前列腺癌两种不同的确切性治疗方法。自1988年起血清PSA检测被广泛应用于临床，在前列腺癌的诊断和治疗中发挥了巨大作用。此后短短几年中，临床前列腺癌的分期构成发生了巨大变化。已有转移的晚期前列腺癌患者比例不断下降，而同期临床局限型前列腺癌患者的比例迅速上升，使越来越多的患者有机会接受前列腺癌根治术或根治性放疗这样的确切性治疗。 随着前列腺癌根治术的广泛开展，使许多临床局限性前列腺癌患者获得了根治和长期生存。随着手术技术的日益成熟，该手术的并发症发生率和死亡率不断下降。但是，临床上仍有约40%的患者在术后5年内发生了生化复发，其中多数为期望生存时间较长的年轻患者。有27-53%的患者最终在术后10年发生肿瘤局部复发或远处转移。临床工作中对此类患者的早期发现、正确评估和规范化治疗，有助于提高前列腺癌患者的总体治疗水平[1-3]。 1 前列腺癌根治术后生化复发（也称PSA复发）的定义 在成功的前列腺癌根治术后，患者的血清PSA水平应在2-4周内下降到0值并一直维持于这一临床检测不到的水平。但是对于将要发生临床复发或转移的患者，其PSA会在肿瘤局部复发或远处转移前6-48个月就开始上升[4]。生化复发是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆。根据Pound等[5]的研究结果，没有患者会在不发生PSA上升的情况下就直接发生临床复发或转移。 从理论上讲，前列腺癌根治术后，患者血清PSA呈非0值即为生化复发。但文献中通常将非0值定义为PSA>0.2ng/ml-0.6ng/ml范围内的某一值。定义生化复发的范围不同会造成对同一数据结果的不同解释。就同一组患者的数据而言，生化复发定义为PSA>0.2ng/ml 和定义为PSA>0.4ng/ml相比，使用前一标准术后5年内患者发生生化复发的相对危险度高出后一标准1.3倍[5]。究竟应该将生化复发定义为哪一具体的数值目前还有争议。目前，欧洲泌尿外科学会（EAU）将血清PSA水平连续两次≥0.2ng/ml 定义为生化复发[6-7]。美国学者Amling等[8]分析了2782例接受了前列腺癌根治术的患者的资料。如分别以0.2ng/ml、0.3ng/ml和0.4ng/ml为界，患者PSA水平进一步上升的比率分别49%、62%和72%。由此可见有半数PSA高于0.2ng/ml的病人其疾病并不进展。所以Amling等[8]认为将生化复发定
腹腔镜下前列腺癌根治术是一种常见的治疗前列腺癌的手术方法。在 术后，患者需要接受细致的个案护理，以确保手术效果和患者的康复。下面，我们将根据一例腹腔镜下前列腺癌根治术后的个案，探讨相关 护理内容。 一、术后第一天的护理 2.术后第一天，患者常常会出现恶心、呕吐、头晕等症状，护士需要及时观察患者的病情变化，并给予相应的护理措施。给予患者补液、止 吐药等治疗。 二、术后恢复期的护理 1.在术后恢复期内，患者需要进行尿管护理。护士需要每天观察患者尿液的颜色、性状等，检查尿管通畅情况，及时更换尿袋。 2.术后恢复期还需要进行伤口护理。护士需要定期更换伤口敷料，观察伤口的愈合情况，并做好消毒防感染的护理工作。 3.术后恢复期还需要进行营养护理。患者需要摄入高蛋白、易消化的食物，护士需要监测患者的饮食情况，及时调整饮食方案。 三、术后康复期的护理 1.在术后康复期，患者需要进行康复锻炼。护士需要根据患者的康复情况，开展适当的体育锻炼和康复训练，帮助患者尽快恢复体力和功能。 2.术后康复期还需要进行心理护理。护士需要耐心倾听患者的心理需求，并给予心理疏导和支持，帮助患者积极面对疾病，保持良好的心态。
以上是针对腹腔镜下前列腺癌根治术后的个案护理的相关内容，希望对护理工作者和病患家属有所帮助，也希望更多的护理工作者能够关注并重视这一领域的护理工作，为患者的康复贡献自己的力量。护理工作者在进行腹腔镜下前列腺癌根治术后的个案护理时，需要关注术后的并发症和合并症，并做好相应的护理工作。 一、术后并发症和合并症的护理 1. 尿道狭窄的护理：术后尿道狭窄是较为常见的并发症，护理工作者需要定期观察患者排尿情况，监测尿流情况，如发现尿流不畅或有尿道狭窄的症状，应及时向医生报告，并配合医生进行相应的治疗和护理。 2. 尿失禁的护理：部分患者在术后可能会出现尿失禁的情况，护理工作者需要帮助患者进行盆底肌训练，指导患者正确使用尿布或尿片，并保持患者的尿道和外生殖器清洁，预防尿路感染。 3. 性功能障碍的护理：术后患者可能会出现性功能障碍，包括勃起功能障碍等问题。护理工作者需要给予患者心理和生理的支持，鼓励患者和家属之间进行详细交流，积极寻求医生和专业人士的帮助，促进患者逐步适应和改善性功能问题。 二、术后护理中的健康宣教 1. 饮食宣教：护理工作者需要向患者和家属详细介绍术后饮食的注意事项，包括禁忌食物、易消化食物的选择以及饮食调养，指导患者建
前列腺癌的治疗路径 作者：刘川海 来源：《家庭医学·下半月》2020年第03期 临床上前列腺癌的分期 临床上根据前列腺癌原发肿瘤（T）、有无淋巴结转移（N）、有无骨转移及脏器转移（M），一般可简单分为I期：前列腺增生手术标本中偶然发现小病灶;II期：局限于前列腺内的肿瘤;III期：肿瘤突破前列腺包膜，甚至侵及精囊;IV期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道、直肠、盆壁或发生骨转移及脏器转移。 平时老百姓所说的早期、中期、晚期这种分期，在目前的国内外指南里没有给出统一的标准。简单一点或许可以这样认为，早期可以对应以上的I期和I期，中期可以对应以上的皿期，晚期可以对应以上的IV期。 前列腺癌的诊断 前列腺癌早期、中期、晚期的确诊，需要做的相关检查基本都差不多，主要包括以下7个检查。 1.经肛门直肠指检。正常的前列腺大小如栗子，触诊质地韧，表面平滑，没有结节。早期前列腺癌往往指诊无明显异常;而晚期前列腺癌往往前列腺外形失常，触诊质地硬，表面不平滑，能摸到包块或者不规则结节。
2.前列腺特异性抗原（PSA）检查。PSA只由前列腺上皮产生的，存在于血液和精液内。PSA对前列腺组织有特异性，但对前列腺癌并无特异性。一般总PSA《4纳克/毫升。前列腺组织癌变时，正常前列腺组织破坏，大量的PSA进入血液循环中，使血液中PSA升高，往往大于10纳克/毫升。但也有的前列腺癌患者PSA是正常，数值没有明显升高。 3.经直肠前列腺超声检查。典型的前列腺癌表现是外周带的低回声结节或者等回声结节，通过超声还可以初步判断肿瘤的体积大小。 4.前列腺核磁共振（MRI）。MRI檢查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移病灶。MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断，存在一定的局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检病理。 5.全身核素骨显像检查（ECT）。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3～6个月发现骨转移灶。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。 6.PET-CT全身检查。可以进一步明确有无其他内脏转移，有助于判断临床分期。 7.前列腺穿刺活检。有经直肠和经会阴部两种。前列腺穿刺活检病理是诊断前列腺癌最可靠的检查，临床上称为金标准。推荐经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检。 （1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，前列腺穿刺活检应在MRI之后进行。 （2）前列腺穿刺指征：①直肠指检发现结节，任何PSA值;②B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值;③PSA》10纳克/毫升;④PSA为4～10纳克/毫升， f/tPSA异常。如果PSA为4～10纳克/毫升，如f/tPSA正常、影像学正常，可先不穿刺，应严密随访，定期复查。 （3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌，通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后，再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌的。 手术治疗方法
一、前列腺癌流行病学 前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。 二、前列腺癌的诊断 （一）前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 （二）前列腺癌的诊断 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法： 1．直肠指检大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，直肠指检对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。 2．前列腺特异性抗原（PSA）检查PSA作为单一检测指标，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。 PSA结果的判定：目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4~10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约25%左右（欧美国家资料）。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA 4~10ng/ml的前列腺穿刺阳性率为15.9%，在这一PSA灰区内如果f/tPSA＞0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%，如果f/tPSA＜0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%[34]。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响。 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS）目前TRUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。 4．前列腺穿刺活检前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随
前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和 治疗 【关键词】关键词：前列腺癌；切缘阳性随着近年我国前列腺癌诊治水平的不断提高，传统的开放和腹腔镜下前列腺癌根治术已广泛运用于临床实践，成为目前治疗局限性前列腺癌的主要方式。切缘阳性是前列腺癌根治术最常遇到的问题之一，一旦发生便意味着前列腺肿瘤很可能未被完全清除，患者出现生化复发，临床进展的可能性增加，直接影响患者的生存预后。但在国内切缘阳性的问题尚未引起足够重视。因此，如何正确诊断和评价切缘阳性，降低切缘阳性的发生率，提高前列腺癌根治术的治疗效果，是我们泌尿外科医生亟需正视的问题。 1 切缘阳性的诊断和评估 前列腺位于盆腔的深部，四周为尿生殖膈、盆壁、直肠、膀胱三角区以及膀胱颈等软组织所包绕，因此完整切除前列腺并非易事。
真正的外科切缘有时距离前列腺腺体仅1-2 mm，所以有些病理科医生喜欢向临床医生提供“切缘阴性，但癌组织距离切缘仅1个低倍镜视野”诸如此类的报告，目的是想要说明该患者虽然外科切缘阴性，但癌组织距离切缘相当近，术后出现肿瘤复发或进展的可能性比较高，希望临床引起重视。因此，一段时间内切缘阳性被定义为肿瘤距标本切 缘≤1 mm，或距前列腺尖部远侧切缘≤5 mm。新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗能 使前列腺及肿瘤体积缩小，肿瘤分期降低，不少作者认为其能降低切缘阳性率［26-27］，但该方法带有一定的主观性。目前还没有前瞻性临床试验证据表明新辅助内分泌治疗 能推迟患者的生化复发和延长生存时间。相反，新辅助内分泌治疗会影响前列腺癌病理诊断的可靠性，无法做出准确的Gleason评价和估计预后，因此我们不推荐常规在临床局限性前列腺癌根治术前使用该方法。 4 切缘阳性的治疗 前列腺癌根治术后切缘阳性意味着肿瘤很 可能没有被完全清除，患者的5年生化复发
依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南的制定原则和方法》2011年相关规定，结合科内实际工作，经全科讨论，特制订本诊疗指南。 目录 1、前列腺癌诊疗指南 (2) 2、膀胱癌诊疗指南.. (12) 3、肾细胞癌诊疗指南 (19) 4、输尿管结石诊疗指南 (24) 5、泌尿男生殖系先天性疾病诊疗指南 (27) 6、膀胱过度活动症诊疗指南 (37) 7、神经源性膀胱诊疗指南 (42) 8、睾丸肿瘤诊疗指南 (50) 9、阴茎癌诊疗指南 (60) 10、前列腺增生诊疗指南 (60)
11、前列腺炎诊疗指南 (54) 12、压力性尿失禁诊疗指南 (88) 13、尿石症诊疗指南 (93) 14、泌尿系感染诊疗指南 (106) 15、精索静脉曲张诊疗指南 (111) 16、鞘膜积液诊疗指南 (116) 17、肾血管性高血压诊断治疗指南 (121) 18、肾上腺疾病诊疗指南 (131) 19、急性尿储留诊疗指南 (152) 20、泌尿系损伤诊疗指南 (162)
1 前列腺癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 （二）、直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。 1．直肠指检（digital rectal examination，DRE） 2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 4．前列腺穿刺活检 5．前列腺癌的其他影像学检查：
达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根 治术中围术期护理方法 摘要：在临床过程中，前列腺癌指的是原发于前列腺部位的恶性肿瘤，病理 类型主要包括腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌等等，近几年来，前列腺癌发病率 有明显增加趋势，如果没有及时展开有效治疗，那么也会对患者全身功能造成不 同程度的损害，甚至造成癌细胞转移。当前对于确诊为前列腺癌且符合手术指征 的患者，临床会首选手术治疗方案，达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺根治术作 为一种新型治疗手段，这种手术具有术野精确度大、缓解术者疲劳等优势，效果 确切。但为进一步保障手术效果，做好患者围术期护理工作也是重中之重。 关键词：达芬奇机器人；腹腔镜下前列腺癌根治术；围术期护理 前列腺癌在我国有极高的发病率，截止到2018年，我国前列腺癌新发病例 数量已高达 6.03万例，这严重损害了人们的身体健康，更是威胁到其生命安全。相对来说，前列腺癌在发病早期一般不会出现明显的症状，患者多在例行筛查时 发现，伴随着病情的进一步加重，患者可能会逐渐出现小便异常、勃起功能障碍、尿中带血、背部、臀部疼痛等症状。就目前来看，前列腺癌主要病因仍旧没有得 出统一结论，但癌症的发生往往与基因突变存在关联，且高龄人群、体重超重、 不良饮食习惯等等也是诱发前列腺癌的危险因素。当前手术仍旧是前列腺癌患者 的主要治疗手段，与常规手术相比，达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术 存在明显优势，但是，前列腺解剖结构复杂，尽管是这类微创手术，也存在较高 的风险性，这便需要做好相应的护理措施。为此，笔者着重对达芬奇机器人辅助 腹腔镜下前列腺癌根治术围术期护理工作展开叙述，详细如下： 1达芬奇手术机器人的发展历程 达芬奇手术机器人源于20世纪90年代，主要由三部分构成，也就是成像系统、机械臂系统与操作控制台，在机器人手臂腕部，具有可自由活动的手术器械，
腹腔镜前列腺癌根治术后并发症的观察及护理 天津医大二院 300020 任何一种腹腔镜技术都有发生并发症的可能性，加强术后护理、严密观察病情是及时发现并 发症的前提。现将我院对腹腔镜前列腺癌根治术后并发症的观察及护理体会介绍如下。 1临床资料 2010-2014年我院开展腹腔镜腹腔镜前列腺癌根治术‘例，发生膀胱镜狭窄和尿失禁‘例，腹 腔内出血’例，术后尿潴留’例，术后内脏损伤’例，呼吸道梗阻’例，上述病例经过积极救治和 精心护理，多数患者痊愈出院，少数病例预后不佳。 2并发症的观察及护理 2.1呼吸道梗阻本组发生’例。因发现及时，经处理转危为安。腹腔镜术常用气管插管静脉复 合麻醉，病人清醒后送回病房，但由于麻醉影响未完全消除，保护性反射仍然不足，潜在的 危险尚未消除。呼吸道梗阻的主要原因是舌后倒；胃内容物反流入气管，造成支气管痉挛、 呛咳；强行气管插管，引起喉头水肿；气腹对呼吸和循环功能有一定影响，气腹后短时间内 心排出血量明显下降，给老年人和心肺疾患病人带来危险。由于上述种种原因，要求护士在 接手术回病房病人时，在测血压、脉搏前呼叫病人，观察病人对答是否切题、意识恢复程度，让病人做睁眼、抬手、伸舌头等动作，以检查肌力恢复情况，对上述动作完成困难者应尽快 给予吸氧、将头偏向一侧防止胃内容物呕出返流入气管内，必要时15分钟后重复上述动作。由于插管的影响，可使病人感到咽喉部不适、充血、水肿、咳嗽反射减弱，气管痉挛，喉部 疼痛，尽早鼓励病人做深呼吸动作，清水嗽咽喉部，超声雾化吸入，监护病房备有舌钳、开 口器等紧急急救用品，以备出现呼吸道梗阻时使用。 2.2腹腔内出血腹腔内出血被认为是腹腔镜术中致命的并发症之一，后果比较严重。本组发现’例，其中’例行剖腹止血，’例经输血。400-200ml后获愈。术后严密观察血压、脉搏及全身情况的变化，及早发现是否有出血，是护士工作的重要环节。一般有出血倾向的病人多数在 术中放置了腹腔引流管，术后护士应严密观察引流物的颜色及引出量。术后第一天约10- 50ml淡血色液体引出，属正常情况，但在短时间内血量大于50ml以上，就必须警惕内出血 的发生。有的病人已放置了引流管，但没有引流物引出，而血压波动不稳，脉搏细而快，此 时需挤捏引流管或报告医生调整引流管的位置看是否有血液流出，严重心脏疾病患者也会出 现上述症状，需严格鉴别[1]。需强调的是，在没有放置引流管的病人，应特别注意脉搏的变化，因为脉搏的变化比血压的变化出现的早且易观察，特点是脉搏细而快、弱，病人表情淡漠、懒言、烦燥不安，如出现上述症状，结合血压值，需及时报告医生，以防延误病情。 2.3内脏损伤：内脏损伤也是腹腔镜手术的致命性并发症之一，多发生于：1既往有腹部手 术史、腹膜炎史、腹部外伤史的患者，腹内脏器和腹壁粘连；在建立气腹过程中，第一穿刺 点靠近原切口，或穿刺过深，损伤内脏；2气腹针损伤实质器官，因损伤范围小，常不易及 时发现；3术中电刀直接接触损伤，未作出诊断。上述内脏损伤均有一个共同特点是术中多 不被及时发现，第二类病人术后早期恢复顺利（3-7天），并能下床活动，进食水，然后突 然感腹痛剧烈，继发性腹膜炎，恶心、欲吐，白细胞增高，有的出现麻痹性肠梗阻表现，这 是由于“趋肤效应”和激光束引起的延迟性组织坏死，脱落穿孔的特点，掌握上述特点，一般 病人术后3-7天突然出现上述症状，应考虑到腹腔脏器损伤，应立即报告医生，并协助处理。 2.4术后尿潴留。术后尿潴留指术后 8h内患者不能排尿而膀胱尿量>600ml，或者不能有效排 空而残余尿量是术后常见并发症，男性患者术后约有51%可出现不同程度的尿潴留，在同时 清扫盆腔侧壁淋巴结及直肠侧韧带广泛切除者，则更为多见且严重。术后尿潴留有多种原因 引起：手术引起盆腔副交感神经损伤后，破坏了神经~膀胱~逼尿肌~膀胱颈排尿机制，可引起反射性、神经性尿潴留；精神因素患者对手术认识不充分，精神过于紧张或心有恐惧，不习 惯床上排尿或因人员过多条件反射引起排尿困难【2】；药物因素 M胆碱受体阻断药如山莨
腹腔镜下前列腺癌根治术的护理 【摘要】目的:探讨腹腔镜下前列腺癌根治术的护理要点。方法:回顾和总结25例腹腔镜下前列腺癌根治术的护理过程。结果:由于重视心理护理和术前术后护理,保持各引流管的通畅,减少了并发症的发生。结论:加强心理护理和术后护理,保持各引流管的通畅是保证患者早日康复的关键 【关键词】腹腔镜;前列腺癌;根治术;护理 【中图分类号】R473.6【文献标识码】B 【 前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,近年来我国的发病率有逐渐上升的趋势[1]。我院于2007年1月～2008年12月对25例早期局限性前列腺癌患者实施了腹腔镜下前列腺癌根治术,经过精心护理,全部康复出院,现将护理体会报告如下: 1 临床资料 本组25例,年龄68～78岁,平均年龄73岁,因尿频、排尿困难或肉眼血尿而入院,术前血清列腺癌特异性抗原(PSA)值为(28±14)ug/L,直肠指检:前列腺肿大、质硬、中央沟消失,在B超引导下行经会阴前列腺穿刺活检,病理报告提示前列腺癌,G leason评分3+4分或4+4分。25例中行内分泌治疗三个月者10例,有高血压、糖尿病史者5例,术后发生尿漏1例,尿失禁2例,复查PSA值在(0.01～1.77)ug/L。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理:由于患者缺乏对前列腺癌相关知识的了解,惧怕手术可能带来的不适或危险性,产生了不同层次的焦虑和恐惧心理。我们要耐心细致地解答患者的疑问,从而消除其顾虑,使其树立信心,积极配合完成手术。 2.1.2 了解患者全身各系统情况:术前常规检查患者心、肺、肝、肾功能情况,协助患者完成各种检查。对排尿困难置导尿管的患者,严格无菌操作,预防感染。
临床路径（2019年版）
目录 鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径 (8) 鼻中隔偏曲临床路径 (15) 分泌性中耳炎临床路径 (19) 慢性鼻－鼻窦炎临床路径 (33) 慢性扁桃体炎临床路径 (40)
慢性化脓性中耳炎临床路径 (47) 突发性耳聋临床路径 (53) 腺样体肥大临床路径 (62) 过期妊娠临床路径 (69) 计划性剖宫产临床路径 (73) 完全性前置胎盘临床路径 (80) 医疗性引产临床路径 (87) 阴道产钳助产临床路径 (92) 阴道分娩因胎盘因素导致产后出血临床路径 (97) 子宫腺肌病（全子宫切除术）临床路径 (104) 自然临产阴道分娩临床路径 (109) 足月胎膜早破行阴道分娩临床路径 (113) 股骨头坏死人工髋关节置换术临床路径 (197) 髋关节骨关节炎临床路径 (264) 青少年特发性脊柱侧凸临床路径 (284) 膝内翻临床路径 (294) 胸椎管狭窄症临床路径 (305) 重度膝关节骨关节炎临床路径 (315) 肺脓肿临床路径 (324) 急性呼吸窘迫综合征临床路径 (330) 结核性胸膜炎临床路径 (338) 慢性肺源性心脏病临床路径 (346) 特发性肺纤维化临床路径 (352) 胸膜间皮瘤临床路径 (360) 原发性支气管肺癌临床路径 (370) 自发性气胸临床路径 (380) 单纯疱疹临床路径 (386) 非游离端单个乳磨牙早失临床路径 (392) 复发性阿弗他溃疡临床路径 (395) 口腔扁平苔藓临床路径 (401) 口腔念珠菌病临床路径 (408) 乳牙慢性牙髓炎临床路径 (415) 乳牙中龋临床路径 (419) 腮腺多形性腺瘤临床路径 (422) 舌癌临床路径 (430) 下颌骨骨折临床路径 (438) 下颌前突畸形临床路径 (445) 牙列缺失行种植体支持式固定义齿 (453) 修复临床路径 (453) 牙列缺失行种植体支持式可摘义齿 (464) 修复临床路径 (464) 牙列缺损行种植体支持式固定义齿 (474) 修复临床路径 (474) 良性前列腺增生经尿道前列腺等离子 (483)
机器人辅助腹腔镜行前列腺癌根治术的护理【摘要】机器人发展史自1987年第一例腹腔镜胆囊切除术的成功完成，腔镜外科掀起 了微创外科的热潮。随着科技的发展，手术器械的持续改进和更新，微创外科再次进入了一 个新的时代—机器人手术时代[1]。目的探讨达芬奇机器人辅助腹腔镜行前列腺癌根治术的治 疗与护理。结果机器人辅助腹腔镜行前列腺癌根治术在术中出血量,引流管拔管时间,下床活 动时间,术后住院天数。结论：机器人辅助腹腔镜手术具有创伤小，出血量少，恢复快等优势，提高医疗与护理工作的效率。 【关键词】前列腺癌；机器人腹腔镜；重建类手术；护理 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0292-01 自从2000年机器人辅助腹腔镜引入泌尿外科领域以来，最新一代的达芬奇S（daVinci S）机器人于2014年9月11日在我院装机成功，院长完成第一例机器人辅助腹腔镜手术，从此，我院各科陆续开展机器人手术，我院泌尿科有两组医生拿到资格证并且开展泌尿疾病的手术，在前列腺癌根治手术方面取得了一定的成果，护理上也取得了一定的突破，现总结报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 2014年9月11—2014年12月31日收集前列腺癌患者70例，术前均行B 超引导下经会阴前列腺穿刺病理报告示“Gleason评分6分~9分不等的病人进行达芬奇机器人 手术。 1.2 手术方法采用气管插管全身麻醉，由医生掌控达芬奇机器人进行操作完成。 1.3 达芬奇机器人手术系统的优势手术效果明显改善：减少术后并发症，减少手术创伤 及失血，提高手术效果，提高美观性; 扩大手术患者适用范围：高龄患者，高危患者; 提高医 院工作效率: 显著减少住院时间，提高病床周转率;开展更高难度的手术。 1.4 重建类手术后保留了膀胱颈口和双侧神经血管束，改善了排尿功能（尿失禁现象） 和性功能障碍的情况。 2 结果 2.1 统计70例前列腺癌患者手术效果手术均获成功，术中出血量10ml~50ml不等，术 后拔引流管时间2~5天，肛门排气时间1~3天，下床时间1~2天，术后住院天数4~8天，均 平稳过渡围手术期，无护理并发症。术后随访3个月，尿控基本恢复，性功能恢复比开放手 术更有优势。 3 护理 3.1 做好各项护理评估和记录患者术后回病房安置平卧位，进行压仓评分、坠床跌倒评分、切口疼痛评分、生活自理能力（ADL）评分，给予心电监护，双鼻导管吸氧，床栏保护，呼叫器放于床头的措施，监测血压、心率，血氧饱和度，每小时监测一次并且做好实时记录，告知相关术后导管宣教，设备宣教，术后第一天抽血常规和肾功能了解患者白细胞、血红蛋白、电解质紊乱情况，有情况通知医生以便做出相应的支持治疗和护理措施，术后患者生命 体征平稳，均无出现电解质紊乱情况，机器人手术降低了术后的风险。 3.2 切口与引流管的护理应确保患者切口引流通畅，防止扭曲、折叠，注意观察切口引 流情况以及切口敷料渗液情况，达芬奇机器人手术切口小，引流管切口敷料隔日更换，其余 手术切口只要3cm×2cm的敷料即可，大大降低了感染的概率，同时切口愈合快，局部疤痕小且美观，减轻了患者的心理负担。
探讨前列腺癌根治术患者手术前后分期、分级的差异及其相关危险因 素的分析 目的分析前列腺癌根治术患者手术前后分期及分级的差异及其相关危险因素。方法对55例前列腺癌根治术患者手术前后的分期及分级进行总结。结果本组55例中术前临床分期为T1～T2期为50例，50例中21例术后病理分期为T3～T4期，占42%。26例术前穿刺活检病理Gleason评分2～6分患者中11例术后病理分级为7～10分，占42%。Logistic回归分析筛选出血清PSA （P=0.0159）及前列腺穿刺阳性针数的百分率（P=0.0013）是预测术前临床分期低于术后病理分期的危险因素。结论前列腺癌根治术患者中42%术前临床分期低于术后病理分期，42%术前穿刺病理分级低于术后病理分级。血清PSA水平及穿刺的阳性针数百分率是前列腺癌根治术患者预测分期是否偏低的危险因素。对于临床分期为T1～T2期而血清PSA≥20ng/ml或前列腺穿刺阳性针数≥50%的患者应考虑到临床分期偏低的可能。 标签：前列腺癌根治术肿瘤分期肿瘤分级 由于穿刺技术和诊断技术的提高，使局灶性前列腺癌被能够被很早的发现，患者可以在早期行前列腺癌根治术进行治疗。现在临床中确定肿瘤临床分期多应用直肠指诊、血清PSA、影像学检查及前列腺穿刺活检等方法。。有文献报道24%～60%的前列腺癌根治术病人术前临床分期低于术后病理分期[1] ，43%的病人术前穿刺活检病理分级低于术后病理分级[1] 。我们自2010年6月～2012年6月行前列腺癌根治术55例，比较手术前后肿瘤分期分级及其相关因素，报告如下。 1 资料和方法 本组55例，年龄48～75岁，平均65岁。术前行直肠指诊、B超、血清PSA、核磁共振、骨扫描及B超引导下前列腺穿刺活检，确定肿瘤临床分期及病理分级（Gleason评分）。49例核磁共振检查在前列腺穿刺前进行，其余6例在穿刺后。前列腺穿刺均在B超引导下经会阴或经直肠穿刺，42例采用6针随机穿刺法，13例采用5区13针穿刺法。穿刺取前列腺组织行病理检查，确定病理分级（Gleason评分）。55例中54例行开放前列腺癌根治术，1例行腹腔镜前列腺癌根治术。手术标本行连续石蜡切片，确定术后病理分期及分级（Gleason评分）。血清PSA以20ng/ml为界，术前前列腺穿刺活检病理Gleason评分以7分为界，前列腺穿刺阳性针数百分率以50%为界，大于或等于者为高危因素。统计学方法：Logistic回归分析。 2 结果 本组55例中术前临床分期T1期2例，T2期48例，T3期5例。术后病理分期T1期1例，T2期31例，T3期22例，T4期1例。其中50例术前临床分
前列腺癌（机器人辅助腹腔镜下前列腺根治性切除术）临床路径 一、前列腺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为前列腺癌（ICD-10:C61）。 行机器人辅助腹腔镜手术（ICD-9-CM3：17.42001）加腹腔镜下前列腺根治性切除术（ICD-9-CM-3:60.5x02），或者机器人辅助腹腔镜手术（ICD-9-CM3：17.42001）加腹腔镜下前列腺切除术（ICD-9-CM-3:60.6900x002）。 （二）诊断依据 根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会，科技出版社，2019年）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查，包括总前列腺特异性抗原（TPSA）和游离前列腺特异性抗原（FPSA）等相关肿瘤标志物测定。 4.前列腺穿刺活检及病理检查。 （三）选择治疗方案的依据 1.适合行腹腔镜下前列腺根治性切除术。 2.能够耐受手术。 （四）临床路径标准住院日为≤12天
（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：C61前列腺癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天 1.术前必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、便常规+隐血试验； （2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图； （5）相关影像学检查； （6）放射核素骨扫描。 2.根据患者病情可选择的检查项目：超声心动图、心功能测定[如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等]、肺功能、血气分析等。 （七）抗菌药物选择与使用时间 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，或氟喹
Robocare护理模式在达芬奇机器人辅助腹腔镜下根治性前 列腺切除术全程护理中的应用 赵宝珠; 李振苏; 高俊平; 翟晓梅 【期刊名称】《《护理研究》》 【年(卷),期】2019(033)014 【总页数】4页(P2510-2513) 【关键词】Robocare护理模式; 前列腺癌; 达芬奇机器人; 腹腔镜; 护理 【作者】赵宝珠; 李振苏; 高俊平; 翟晓梅 【作者单位】030001 山西医科大学第一医院 【正文语种】中文 【中图分类】R473.6 达芬奇机器人辅助腹腔镜系统（Da Vinci Robotic Assisted Laparoscopic System,RALS）是21世纪国际微创外科学界最重要的进展之一，其主要技术优势在于超越人手之所及的灵巧运动和超越人眼之所能的立体视觉，使手术操作更精细、更精准、更精确。泌尿外科肿瘤治疗是机器人辅助腹腔镜系统的重点应用领域，其中又以根治性前列腺切除术最具特色及优势[1‐2]。山西医科大学第一医院于2017年5月引进一台达芬奇手术机器人，现已完成两百余例泌尿外科各类腹腔镜微创 手术，其中根治性前列腺切除术约占1/3。微创的治疗技术和尖端的仪器设备需要有先进的护理理念加以配合[3‐4]。Robocare全程护理模式是2016年由澳大利亚
墨尔本大学Peter MacCallum肿瘤中心专门针对达芬奇机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术(robotic‐assisted radical prostatectomy,RARP)而设计创立的全新护理模式[5]，一经推出即获得学术界的高度认可与广泛赞誉。我国泌尿外科学 界引入机器人辅助腹腔镜手术时间较短，较之国际水平，目前尚处于起步阶段，相关专科护理理念的更新与完善亟待跟进。自2018年1月以来，我科护理团队针对接受RARP的前列腺癌病人，首次引入Robocare全程护理模式，由我科成立的Robocare全程护理专业小组负责实施，收到了良好效果。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2017年5月—2018年12月，69例经前列腺穿刺活检病理确诊为 前列腺癌，排除严重心脑血管疾病致活动受限及精神行为异常等情况的病人，在我科接受RARP手术。其中2018年3月以后所有RARP手术均接受Robocare全 程护理，至2018年12月接受Robocare全程护理病人38例（Robocare护理组），年龄58~79岁,体质指数（BMI）22.4~30.8 kg/m2，肿瘤活检病理Gleason平均评分6~10分；Robocare全程护理模式引入前即2017年5月—2018年2月实施RARP手术31例，年龄56~81岁，BMI 21.9~31.3 kg/m2， 肿瘤活检病理Gleason平均评分6~9分，均接受常规护理（普通护理组），即围术期常规术前宣教、术前胃肠道准备等。本研究由我院医学伦理委员会批准实施。两组一般资料见表1。 1.2 Robocare全程护理标准化流程 Robocare全程护理标准化的具体实施方案包括10个步骤。第一步：入院首日，由我科Robocare全程护理小组人员对病人及家属进行首次面谈接待，记录一般资料信息（包括年龄、体质指数、合并症状况、活动能力状况、家庭成员情况）及前列腺癌专病信息（包括历次PSA检测结果、 前列腺穿刺活检病理结果、核磁前列腺影像报告和数据系统（PI‐RADS）分级、 临床分期及病理分级情况、术前是否曾接受前列腺内分泌治疗），并进行入院宣教。