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中医会诊记录怎么写？ 就是中医的诊断加上西医病历格式！ 多写些东西 门诊病历 (1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物 过敏情况、住院号等项由医师填写。 (2)初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括 现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能 性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见 应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。 (3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所 侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 (4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 (5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。 (6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊 断和处理意见。 (7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 (8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 (9)法定传染病应注明疫情报告情况 如何做一名合格的临床药师 一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
临床药师会诊记录 会诊类型：□常规□普通□急临床药师：*** 会诊时间：20**- 1-28 地点：**** 会诊记录：*** 基本信息：病历号：19***姓名：*** 性别：男年龄：75岁 入院诊断：1.2型糖尿病糖尿病性酮症2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.上呼吸道感染 病程摘要： 查体：体温36.8℃、听诊湿罗音右肺可闻及少量湿啰音、痰明显减少、白色粘痰。 辅助检查：2019-1-25复查WBC：8.3 *10^9/ L NEUT% 76.1 ESR : 104.787 mm/hCRP 63.2mg/L 菌培养：无治病细菌生长支原体：阴性 既往史：无肺部疾病史吸烟史：无 用药情况：无抗生素长期使用及近期住院史；无激素长期使用史；透析 过敏史：无；体重：正常二便：正常肝肾功能：正常范围 病情分析：患者1月18日入院，体温38.8℃，咳嗽咳痰，铁锈样痰听诊右肺大量湿罗音，白细胞WBC：13.6*10^9/ L NEUT% 92 ；CRP：302.2mg/L ，右下肺大面浸润影，当日建议：大叶性肺炎肺炎给予阿莫西林钠舒巴坦钠 2.25 tid ivgtt 雾化排痰今日复诊：今日未在出现发热，听诊湿罗音较治疗前明显减少，仍有少量湿罗音，咳痰减少，痰由铁锈样转为白色，WBC NEUT% CRP 较治疗前明显好转，肺部CT 炎症面积较前明显吸收，左下肺出现小面积膜玻璃样影（较前新出现）考虑：综合临床症状，复查检验检查结果患者肺部炎症得到有效控制，但未达到停药指标 建议： 1、阿莫西林舒巴坦tid 改为bid 继续抗炎治疗 2、继续雾化排痰 3、听诊肺部湿罗音明显减少或消失结合临床检验检查指标正常可停药或口 服继续治疗 4、随诊
会诊记录范文 会诊记录格式篇一 会诊记录格式 （二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急 诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。 （三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。 （四）会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。 1、简单描述本科病情。 2、体格检查，重点描述专科检查情况。 3、诊断或初步诊断。 4提出处理意见（必要时应转科治疗）。 （五）会诊意见由邀请会诊科室医师按需要酌情采纳 （六）会诊记录范文 （1） 20某某一3-7骨病科会诊记录 病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴 雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。弯腰仅80.双下 肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引
出。X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。腰大肌阴影正常。诊断：肥大除腰椎炎。建议：①如强腰背 肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物。 以上会诊意见供参考。谢邀。 医师：王 （2） 会诊记录 1996.5.24.3:15pm XXX,男，20岁，昨日上午11时3.分坠落于n米深的矿井中，致L2 推体粉碎性骨折，L2下关节突骨折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣音 低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。伤后至现在肠 鸣音仍低弱，血、尿、粪常规化验无特殊阳性发现。血压126/84mmFfg, 脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后血肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断。 医师签名：xxx 病人在住院期间，怀疑病人有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确 判断时，由本科医师提出会诊原因、目的及时间，请求有关科室或有关医 师会诊。 1、会诊申请单由病人所在科室的医生填写，内容包括病人的姓名、 性别、年龄、科别、病区号、床号、人院日期、住院号等一般项目及病史 摘要、本科诊断、会诊目的、要求解决的问题等，若点名医师会诊者，应
临床药师查房记录范文(精选十篇) 回顾__年的工作历程，我始终要求自己宽以待人，严于律己，在工作 中我要求自己要有专业素养和认真学习，不断进步的精神。工作总结如下：在思想上，以“为人民服务”宗旨严格要求自己，实践我院“以病人 为中心，以医疗服务为核心”的原则，勤勤恳恳，兢兢业业，不断进取。 在工作中，每个月抽取我院的归档处方，共计抽查处方3600多张， 做处方点评和分析，提高医生的合理用药的水平。定期进入各病区收集、 整理、分析药品不良反应，并对药品不良反应，进行分析评价后，上报国 家药品不良反应中心，我院__年共计上报不良反应40多例，完成了药监 局对我院的下达的任务。__年共计抽查病历400余份，并对病历中的合理 用药进行分析，特别是抗生素的使用合理性进行评价，对不合理用药的现 象积极和临床医生进行沟通。 作为一名临床药师，我认为自己做的远远不够，在专业上，我要更加 认真努力的学习，提高专业素养，在工作中，应该提高沟通协调能力，和 临床医生和护士更好的沟通，提高患者的合理用药情况。美好的__即将开始，我会不断努力，不断突破，力争将自己的工作进入更高的层次，为我 院合理用药的发展，做出贡献。 在院领导以及科主任的支持下，正式成为我院心血管内科的临床药师，顺利地完成自己的各项工作。同时，在工作中不断总结经验，提高自己的 业务水平。现将工作总结如下： 一、临床工作： 首先从熟悉我院心内科室的临床工作方式方法以及工作流程。因本院 有两个循环科室，在科主任的安排下，两个科室每个月交替轮换，逐渐向
医生与患者介绍临床药师的工作职责，在履行临床药师查房职责的同时， 为医生解答用药时的疑难问题，做好患者的用药教育工作，为临床提供药 学服务。 1、每天参与临床查房，及时书写查房记录和药历；注意老年人及具 有多种并存疾病的特殊人群的用药特点，并对重症患者进行了全程药学监护，参与临床治疗全过程，协助医师调整药物治疗方案。 循环内科患者常常存在多种疾病并存，而且以老年人居多。老年人对 药物的吸收、代谢、排泄功能均有不同程度的降低，实行个体化用药原则。由于循环内科患者慢性病与并发症多，联合用药机会与用药种类增多，且 老年人对药物的名称、剂量、使用方法、服药时间等记忆不清，导致患者 依从性较低。因此对一些长期服药者应在保证疗效的前提下，尽量采用较 简单的服药方法。这就要求临床药师在患者新入院时，询问患者的既往病史、用药史、食物和药物过敏史、不良嗜好等，防止产生用药隐患，同时 嘱咐患者在治疗期间，应戒掉不良嗜好（如吸烟、饮酒等）等，同时注意 低盐低脂饮食。 2、注重药物间的相互作用 随着临床用药种类的增加。心内科病人应用多种药物的现象相当普遍，必然使药物间的相互作用增加。临床药师应全面了解患者用药信息，细心 观察用药反应。由于我院循环内科，中药注射剂使用较多，为保障医疗安 全和患者用药安全，规范中药注射剂的合理应用，结合我院情况，将目前 使用的中药注射剂所用溶媒、用法用量、适应症、注意事项等进行了归纳 总结，制成表格形式，供本院医务人员学习使用。 另外，由于循环内科患者常常患有高血压、心功能不全以及等疾病， 在药物以及溶媒的选择上需注意生理盐水与葡萄糖注射液的区别使用，为
住院药历模版 住院药历包括住院患者药历、临床药师参加查房工作记录，临床药师参加病例讨论和会诊记录、药学信息咨询记录、TDM 药历、住院患者电子药历等六个部分。 （一）住院患者药历 住院患者药历 姓名：病历号：药历号： 出生年月：性别：男□女□ 身高：cm 体重：Kg 民族：入院科室：入院时间： 吸烟：是□否□嗜酒：是□否□出院时间： 食物药物过敏史：联系方式： 付费方式：基本医保□商业医保□自费□职业/过去职业： 教育程度：小学及以下□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□ 入院诊断： 出院诊断：
既往病史及用药史： 病程进展及用药情况： 本表说明： 1、“药历号”由药师编制统一的序列号，便于查询。 2、“付费方式”可能影响药物的选择，应如实填写。 3、“教育程度”与用药依从性有关，对于药师指导用药的影响较大，应如实填写。 4、“职业/过去职业”请填写目前从事职业，或退休前的职业。患者所从事的职业可能影响疾病的进展。
住院患者药历（续） 本表填写说明： 表中所列指标及其正常值只是范例，可根据患者实际涉及的指标填写。
住院患者药历（续） 用药情况记录 本表填写说明： 1.药名用“通用名”格式书写。 2.用“→”表示剂量和用法同前，“↓”表示停药，剂量和用法变更时写出新的数据。 3.辅助检查指标结果在相应的日期下面列出，以便于查看所对应的用药情况。
药学服务记录 表1 （用于记录一次药学干预事件） 本表使用说明： 1.“问题点”列出治疗中存在的不足。 2.“S”记录患者对病症的描述。 3.“O”记录药师观察到的客观信息，包括患者的行为、表情、检验数据、处方内容、保险信息等，以及药师的说明和药师问患者的问题。 4.“A”记录药师所采取的行动和观察计划，包括治疗效果的观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育，或暂时解释不清、有待进一步药学研究等。 表2 （用于记录对一位患者的全程干预）