临床药师会诊记录
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中医会诊记录怎么写？ 就是中医的诊断加上西医病历格式！ 多写些东西 门诊病历 (1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物 过敏情况、住院号等项由医师填写。 (2)初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括 现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能 性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见 应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。 (3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所 侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 (4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 (5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。 (6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊 断和处理意见。 (7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 (8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 (9)法定传染病应注明疫情报告情况 如何做一名合格的临床药师 一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
临床药师会诊制度（5篇模版） 第一篇：临床药师会诊制度 临床药师会诊制度 (一)院内科间会诊 1.会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申请科室负责将申请单送达临床药学室。特殊病人经副主任医师或以上、或医务处同意并签宇，可以特邀会诊的临床药师。 2.会诊时间要求:一般会诊 24 小时内完成。院区内急会诊必须在 10 分钟内到位，(院址分散的酌情适当放宽时限)抢救患者须随请随到，危重病人可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。 3.会诊临床药师的资格认定:由具有临床药师资质的临床药师承担院内用药会诊工作。如被邀请的药师因故不能及时到场，须请该科其他同级药师或上级药师代为会诊。 4.会诊临床药师的职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和建议，会诊药师的科室、会诊时间及会诊药师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例须及时请本科上级医师协助会诊。会诊时须有申请科室医师陪同、介绍病情。(二)院际间会诊制度 1.疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业(或会诊药师)，报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。 2.院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并提供病历摘要。会诊由科室主任(或副主任)主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。 第二篇：临床药师会诊制度
会诊记录范文 会诊记录格式篇一 会诊记录格式 （二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急 诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。 （三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。 （四）会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。 1、简单描述本科病情。 2、体格检查，重点描述专科检查情况。 3、诊断或初步诊断。 4提出处理意见（必要时应转科治疗）。 （五）会诊意见由邀请会诊科室医师按需要酌情采纳 （六）会诊记录范文 （1） 20某某一3-7骨病科会诊记录 病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴 雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。弯腰仅80.双下 肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引
出。X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。腰大肌阴影正常。诊断：肥大除腰椎炎。建议：①如强腰背 肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物。 以上会诊意见供参考。谢邀。 医师：王 （2） 会诊记录 1996.5.24.3:15pm XXX,男，20岁，昨日上午11时3.分坠落于n米深的矿井中，致L2 推体粉碎性骨折，L2下关节突骨折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣音 低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。伤后至现在肠 鸣音仍低弱，血、尿、粪常规化验无特殊阳性发现。血压126/84mmFfg, 脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后血肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断。 医师签名：xxx 病人在住院期间，怀疑病人有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确 判断时，由本科医师提出会诊原因、目的及时间，请求有关科室或有关医 师会诊。 1、会诊申请单由病人所在科室的医生填写，内容包括病人的姓名、 性别、年龄、科别、病区号、床号、人院日期、住院号等一般项目及病史 摘要、本科诊断、会诊目的、要求解决的问题等，若点名医师会诊者，应
[考试]临床药师工作记录表应用 随着医院药学工作模式和服务职能的改变，以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出，临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作，确保药物使用的安全性、有效性和经济性，已成为医院药学的一项重要内容。但目前这项工作仍处于探索阶段，临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中，根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式，在实际应用过程中，对临床药学工作有很大的促进作用，现介绍如下。 1 各类文档记录 1.1 查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息，以及需要解决的问题。一般采用活页形式的记录本，方便查房时以手持方式正反面书写，大小以能装入白大衣口袋为宜，以便随时进行其他操作。查房日志一般以日期为顺序，记录各床号病人的基本情况，是查房工作的原始记录。记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节，如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值(尤其是阳性值和有意义的阴性值)、用药方案、可能的不良反应等。另外，在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析，即临床思维，以利于临床药师回去进一步学习;还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题(如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等)需进一步与医生沟通的问题，这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。查房日志是临床药师开展工作的基础，有快捷、及时的特点，在查房日志的基础上，可以建立其他标准化文档。 1.2 药历药历是以查