中医会诊记录怎么写？
就是中医的诊断加上西医病历格式！
多写些东西
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物
过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括
现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能
性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见
应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所
侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
。
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊
断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况
如何做一名合格的临床药师
一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应
用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。因此，希望大家熟悉和掌握。
2.熟悉“抗菌药物临床应用管理办法及实施细则”：其内容包括：抗菌药物临床应用
管理办法；抗菌药物临床应用实施细则。3.熟悉“围手术期预防用抗菌药物实施细则”：其内容包括：围手术期预防性应用抗菌药物的目的；手术切口分类及围手术
期预防性应用抗菌药物的适应症；围手术期预防性应用抗菌药物的选择指南；手术部位感染的细菌学与预防用药选择；围手术期预防性应用抗菌药物的方法；预防手术部位感染其他措施。
4.熟悉“抗菌药物临床应用分级管理实施细则”：其内容包括：抗菌药物分级原则；
抗菌药物分级管理办法；抗菌药物临床应用分级管理目录。5. 熟悉《处方管理办法》：其内容包括：处方管理的一般规定；处方权的获得；处方的开具；处方的调剂；监督管理等。
三、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病：如，呼吸科常见疾病有：支气管哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。四、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病的病因、发病机制、治疗用药、药物的用法用量、注意事项、不良反应等。
举例1：“社区获得性肺炎”，我们要掌握肺部感染常见的病原菌有：肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。如果是“医院获得性肺炎”可
能还会有真菌和厌氧菌。
革兰阴性杆菌感染可选用：氨基糖苷类（阿米卡星），广谱青霉素类（哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦），二、三、四代头孢菌素、喹诺酮类（氧氟沙星、左
氧氟沙星、莫西沙星）。严重感染可使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）。
肺炎支原体、肺炎衣原体可选用：红霉素等大环内酯类、多西环素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）金黄色葡萄球菌感染根据药敏可选用：苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、第一、二代头孢菌素等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染可选用：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。
举例2：“支气管哮喘”病人常用的治疗药物有：1.糖皮质激素（控制炎症）：包括
吸入性和全身用糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德气雾剂；泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙。2.抗白三烯药物（白三烯调节剂）：孟鲁司特、
扎鲁司特、异丁司特等。
3.β2受体激动剂（松弛支气管平滑肌，减轻症状）：沙丁胺醇、特布他林、沙美
特罗、福莫特罗等。4.茶碱类（松弛支气管平滑肌、平喘）：茶碱、氨茶碱、多索
茶碱、二羟丙茶碱等。
5.吸入性抗胆碱能药（松弛支气管平滑肌）：异丙托溴铵、塞托溴铵等。五、熟悉
实验室检查数据或指标：如，熟悉白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、血沉、C反应蛋白、降钙素原等参考值的变换可能由什么疾病引起。
肝功损害：谷丙转氨酶（ALT，丙氨酸转氨酶）、谷草转氨酶（AST，天门冬氨酸
转氨酶）值明显升高。肾功损害：血肌酐、尿素氮值升高。
六、查房：在选定的科室参加日常性药物治疗工作。1.跟随临床医师查房：可重点
了解病人病情和治疗难点。
可查阅病人病历，查看病人的诊断、体温变化、生化检查、微生物检查和药敏试验、影像学检查等。了解病人的病情变化，审核用药医嘱，药物选择、给药剂量、给药途径是否合适、药物是否对肝肾有不良影响。
对不合理用药进行及时干预。要有干预记录。
2.临床药师自行查房：主要针对有特殊情况（如发生药品不良反应、危重病人、药
物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，查阅病历，与医师进行交流，了解病情，对病人及家属进行询问，对重点（危重、疑难）患者实施药学监护和建立药历。要有工作记录。
3.参加会诊：提出用药意见和个体化药物治疗建议，协助医师制定药物治疗方案或
对治疗效果不佳的治疗方案进行调整。如何会诊？⑴先看病人的诊断；⑵看病人的体温变化；⑶看实验室检查数据；⑷看微生物检查和药敏结果；⑸看影像学检查和诊断；⑹看病程记录；⑺看用药医嘱；⑻看病人病情和体征。
最后再综合病人的病情、病人的体征、感染的程度、感染可能的病原菌、病原学检查药敏试验来选择合适的药物进行治疗。4.参加全院疑难、重症病历讨论和危重患
者的救治：参与患者药物治疗方案的制定，对药物治疗提出建议，协助和指导临床医师合理用药，避免不合理用药和滥用药物。
如何做一名合格的临床药师
一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应
用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。因此，希望大家熟悉和掌握。
2.熟悉“抗菌药物临床应用管理办法及实施细则”：其内容包括：抗菌药物临床应用
管理办法；抗菌药物临床应用实施细则。3.熟悉“围手术期预防用抗菌药物实施细
则”：其内容包括：围手术期预防性应用抗菌药物的目的；手术切口分类及围手术
期预防性应用抗菌药物的适应症；围手术期预防性应用抗菌药物的选择指南；手术部位感染的细菌学与预防用药选择；围手术期预防性应用抗菌药物的方法；预防手术部位感染其他措施。
4.熟悉“抗菌药物临床应用分级管理实施细则”：其内容包括：抗菌药物分级原则；
抗菌药物分级管理办法；抗菌药物临床应用分级管理目录。5. 熟悉《处方管理办法》：其内容包括：处方管理的一般规定；处方权的获得；处方的开具；处方的调剂；监督管理等。
三、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病：如，呼吸科常见疾病有：支气管哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。四、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病的病因、发病机制、治疗用药、药物的用法用量、注意事项、不良反应等。
举例1：“社区获得性肺炎”，我们要掌握肺部感染常见的病原菌有：肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。如果是“医院获得性肺炎”可
能还会有真菌和厌氧菌。
革兰阴性杆菌感染可选用：氨基糖苷类（阿米卡星），广谱青霉素类（哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦），二、三、四代头孢菌素、喹诺酮类（氧氟沙星、左
氧氟沙星、莫西沙星）。严重感染可使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）。
肺炎支原体、肺炎衣原体可选用：红霉素等大环内酯类、多西环素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）金黄色葡萄球菌感染根据药敏可选用：苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、第一、二代头孢菌素等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染可选用：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。
举例2：“支气管哮喘”病人常用的治疗药物有：1.糖皮质激素（控制炎症）：包括
吸入性和全身用糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德气雾剂；泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙。2.抗白三烯药物（白三烯调节剂）：孟鲁司特、
扎鲁司特、异丁司特等。
3.β2受体激动剂（松弛支气管平滑肌，减轻症状）：沙丁胺醇、特布他林、沙美
特罗、福莫特罗等。4.茶碱类（松弛支气管平滑肌、平喘）：茶碱、氨茶碱、多索
茶碱、二羟丙茶碱等。
5.吸入性抗胆碱能药（松弛支气管平滑肌）：异丙托溴铵、塞托溴铵等。五、熟悉
实验室检查数据或指标：如，熟悉白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、血沉、C反应蛋白、降钙素原等参考值的变换可能由什么疾病引起。
肝功损害：谷丙转氨酶（ALT，丙氨酸转氨酶）、谷草转氨酶（AST，天门冬氨酸
转氨酶）值明显升高。肾功损害：血肌酐、尿素氮值升高。
六、查房：在选定的科室参加日常性药物治疗工作。1.跟随临床医师查房：可重点
了解病人病情和治疗难点。
可查阅病人病历，查看病人的诊断、体温变化、生化检查、微生物检查和药敏试验、影像学检查等。了解病人的病情变化，审核用药医嘱，药物选择、给药剂量、给药途径是否合适、药物是否对肝肾有不良影响。
对不合理用药进行及时干预。要有干预记录。
2.临床药师自行查房：主要针对有特殊情况（如发生药品不良反应、危重病人、药
物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，查阅病历，与医师进行交流，了解病情，对病人及家属进行询问，对重点（危重、疑难）患者实施药学监护和建立药历。要有工作记录。
3.参加会诊：提出用药意见和个体化药物治疗建议，协助医师制定药物治疗方案或
对治疗效果不佳的治疗方案进行调整。如何会诊？⑴先看病人的诊断；⑵看病人的体温变化；⑶看实验室检查数据；⑷看微生物检查和药敏结果；⑸看影像学检查和诊断；⑹看病程记录；⑺看用药医嘱；⑻看病人病情和体征。
最后再综合病人的病情、病人的体征、感染的程度、感染可能的病原菌、病原学检查药敏试验来选择合适的药物进行治疗。4.参加全院疑难、重症病历讨论和危重患
者的救治：参与患者药物治疗方案的制定，对药物治疗提出建议，协助和指导临床医师合理用药，避免不合理用药和滥用药物造成的危。
中医会诊记录怎么写？
就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意
见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性
最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意
事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。（5）请求其他科
会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、
诊断和处理意见。（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。（9）法定传染病应注明疫情
报告情况。
临床药学部实习小结怎么写
临床药学实习小结（范文）
在临床为期三个月实习时间，由开始的什么都不懂，到慢慢懂得如何将自己学到的知识应用到实践当中，及更深层次的学会了老师没有教我们的知识。谢谢临床药学室的所有老师：做你们的学生真好！让我轻松愉快地度过了在这里的实习期。现在我来总结一下实习阶段学会的知识。
临床药学室共有五个办公室，每个办公室门上都挂有牌子，让来这里的人一目了然就知道每个办公室的职责。她主要负责临床抗菌药物使用方向。每个月要参与临床会诊，写药历；负责一类切口使用抗菌药物的百分率；连号病历使用抗菌药物的DDD数，送检率；还有专项药物调查报告；医生处方抗菌药物使用的科学性、合
理性、经济性、规范性。在她们的指导下：我学会了怎么查病历，认识了医院规定使用的35种抗生素品种，负责抽查手术和非手术病人根据病情判断使用抗菌药物
的正确性，以及如何判断是预防用药还是治疗用药来判断使用的合理性等等工作。副主任药师负责药品质量检查，对中西药库、门诊药房、中心药房、中药房、即每个住院部门药品质量的检查；输液反应等工作。和老师一起工作，学到近效期药物，五个月内不能入库，三个月内不能上架，麻醉药品和精神药品的专人专柜专锁专账，双人核对发药等制度的实行。主任药师和临床药师负责血药浓度检测。对使用抗肿瘤药物病人体内代谢药物速度来判断是否使用解毒剂，以及解毒剂量的确定等工作。在他们的教导下，我巩固了使用过滤装置、加速离心器、高效液相色谱。
中医会诊记录怎么写？ 就是中医的诊断加上西医病历格式！ 多写些东西 门诊病历 (1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物 过敏情况、住院号等项由医师填写。 (2)初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括 现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能 性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见 应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。 (3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所 侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 (4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 (5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。 (6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊 断和处理意见。 (7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 (8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 (9)法定传染病应注明疫情报告情况 如何做一名合格的临床药师 一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 会诊记录书写范例 篇一：临床实践技能病历书写规范：会诊记录的书写要求 病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。 被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。 会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。 手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。 一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。 每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： （1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。 （2）手术适应症（指征）。 （3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。
【个人简历范文】 会诊记录由会诊医师或经治医师书写的，那么，以下是CN人才公文网给大家整理收集的会诊记录相关范文，仅供参考。 会诊记录1 病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。弯腰仅80。双下肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。腰大肌阴影正常。诊断肥大除腰椎炎。建议①如强腰背肌锻炼;②廷动时使用腰围保护;③局部理疗;④可选用舒筋活血药物。以上会诊意见供参考。谢邀。 医师王某某 会诊记录2 xxxx. 2 3:15Pm XXX，男，20岁，昨日上午11时3。分坠落于n米深的矿井中，致L2推体粉碎性骨折，L2下关节突骨折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣音低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。伤后至现在肠鸣音仍低弱，血、尿、粪常规化验无特殊阳性发现。血压126/84mmFfg，脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后血肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断. 医师签名:xxx 相关知识 病人在住院期间，怀疑病人有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确判断时，由本科医师提出会诊原因、目的及时间，请求有关科室或有关医师会诊。 会诊申请单由病人所在科室的医生填写，内容包括病人的姓名、性别、年龄、科别、病区号、床号、人院日期、住院号等一般项目及病史摘要、本科诊断、会诊目的、要求解决的问题等，若点名某医师会诊者，应写明医师姓名等，经上级医师审阅签名后方可送出。填写、送出及收到会诊单时，均应注明时间并签名，以便稽查。 病人情况分甚急、急、平三类.申请医师应按具体情况圈出，会诊医师按圈定的情况应在规定的时间前去会诊，不得延迟;甚急会诊应立即前去，不得超过5分钟;急会诊必须在15分钟内到场;平会诊不超过24小时。 会诊医师会诊后要认真填写会诊记录单，然后按顺序置病历之中，会诊单上要填写检查情况、诊断及诊疗意见或建议等，并要签署姓名及会诊时间。
会诊记录范文 会诊记录格式篇一 会诊记录格式 （二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急 诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。 （三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。 （四）会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。 1、简单描述本科病情。 2、体格检查，重点描述专科检查情况。 3、诊断或初步诊断。 4提出处理意见（必要时应转科治疗）。 （五）会诊意见由邀请会诊科室医师按需要酌情采纳 （六）会诊记录范文 （1） 20某某一3-7骨病科会诊记录 病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴 雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。弯腰仅80.双下 肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引
出。X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。腰大肌阴影正常。诊断：肥大除腰椎炎。建议：①如强腰背 肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物。 以上会诊意见供参考。谢邀。 医师：王 （2） 会诊记录 1996.5.24.3:15pm XXX,男，20岁，昨日上午11时3.分坠落于n米深的矿井中，致L2 推体粉碎性骨折，L2下关节突骨折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣音 低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。伤后至现在肠 鸣音仍低弱，血、尿、粪常规化验无特殊阳性发现。血压126/84mmFfg, 脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后血肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断。 医师签名：xxx 病人在住院期间，怀疑病人有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确 判断时，由本科医师提出会诊原因、目的及时间，请求有关科室或有关医 师会诊。 1、会诊申请单由病人所在科室的医生填写，内容包括病人的姓名、 性别、年龄、科别、病区号、床号、人院日期、住院号等一般项目及病史 摘要、本科诊断、会诊目的、要求解决的问题等，若点名医师会诊者，应
会诊记录单模板范文会诊日期：______________ 会诊时间：______________ 主治医师：_______________ 会诊科室：_______________ 会诊医生：_______________ 会诊科室：_______________ 患者信息： 姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________ 病历号：________________ 住院号：________________ 就诊日期：_______________ 主要病史： __________________________ __________________________ __________________________ 主要临床表现：
__________________________ __________________________ __________________________检查结果： __________________________ __________________________ __________________________初步诊断： __________________________ __________________________ __________________________会诊问题： __________________________ __________________________ __________________________会诊意见： __________________________ __________________________ __________________________
呼吸内科会诊记录范文示例 会诊日期：XXXX年XX月XX日 患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁 住院号：XXXXXXX 主审医师：XXX（呼吸内科专家） 协审医师：XXX（内科医生） 患者入院原因及病史回顾： 患者XXX，性别XX，XX岁，因呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状入院。 患者以往体健，否认与呼吸系统相关的既往病史、过敏史及疾病家族史。 患者初次发病于X天前，症状逐渐加重。患者主诉咳嗽伴有少量白色痰液，间断性胸闷不适，轻度呼吸困难。 现病史： 患者自发病以来，逐渐加重。起初仅有咳嗽症状，后逐渐出现胸闷、 呼吸困难症状。症状呈间歇性发作，无明显诱因，发作持续数分钟至数小 时不等，自行缓解。在发作期间，患者自行测量血氧饱和度下降，至最低82%。患者自行口服沐舒坦后，症状有所缓解，但未见明显恶化。 既往史： 患者过去体健，无呼吸系统疾病史，亦无其他系统疾病史。无过敏史。个人史： 患者从事农业工作，长期接触农药和粉尘。
体格检查： 患者体温36.5℃，呼吸40次/分，血压136/82 mmHg，脉搏85次/分。颈部、锁骨上窝、股内后侧无明显肿大淋巴结。双上肢动脉搏动均正常， 未触及明显融合。心率、心律规整，未闻及心杂音。 呼吸系统：双肺呼吸音清，双侧肺下外收缩性响应明显高于上腹部。 气管居中，颈部无颈静脉怒张。 辅助检查： X射线：双侧肺弓正常，双侧肺纹理清晰。 血常规：白细胞计数悬浮在正常范围内，红细胞计数正常，中性粒细 胞百分比正常。 诊断讨论： 患者现在表现为间歇性的咳嗽、胸闷和呼吸困难，伴随血氧下降，症 状缓解后恢复正常。根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们初 步考虑以下几个可能的诊断： 1.支气管哮喘：患者咳嗽、胸闷和呼吸困难的临床特点符合支气管哮 喘的诊断，尤其是发作性症状和血氧下降。尽管患者未有过去的哮喘史， 但新发的哮喘也是可以发生的，因此不能完全排除。 2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：由于患者长期从事农业工作，接触农 药和粉尘，导致慢性支气管炎，并可能引起COPD。患者的症状和体格检 查结果支持这一诊断。
中医会诊的范文中医会诊记录写 就是中医的诊断加上西医病历格式! 多写些东西 门诊病历 （1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治
疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。 （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 （9）法定传染病应注明疫情报告情况 你要写两份 1，专用的一份会诊记录 2，病程记录中一般带过下主要写会诊结果，然后修改治疗方案及修改医嘱 PS。上级医生查看的话，你要在病程记录中重点突出你的上级医生的发言。 3，会诊记录模板百度很多 4，当天的病程记录你要写至少三次 1） 8：00 XX主任副主任主治医生查房 。。。。。。。。。请X科。。。会诊
临床药师会诊记录 会诊类型：□常规□普通□急临床药师：*** 会诊时间：20**- 1-28 地点：**** 会诊记录：*** 基本信息：病历号：19***姓名：*** 性别：男年龄：75岁 入院诊断：1.2型糖尿病糖尿病性酮症2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.上呼吸道感染 病程摘要： 查体：体温36.8℃、听诊湿罗音右肺可闻及少量湿啰音、痰明显减少、白色粘痰。 辅助检查：2019-1-25复查WBC：8.3 *10^9/ L NEUT% 76.1 ESR : 104.787 mm/hCRP 63.2mg/L 菌培养：无治病细菌生长支原体：阴性 既往史：无肺部疾病史吸烟史：无 用药情况：无抗生素长期使用及近期住院史；无激素长期使用史；透析 过敏史：无；体重：正常二便：正常肝肾功能：正常范围 病情分析：患者1月18日入院，体温38.8℃，咳嗽咳痰，铁锈样痰听诊右肺大量湿罗音，白细胞WBC：13.6*10^9/ L NEUT% 92 ；CRP：302.2mg/L ，右下肺大面浸润影，当日建议：大叶性肺炎肺炎给予阿莫西林钠舒巴坦钠 2.25 tid ivgtt 雾化排痰今日复诊：今日未在出现发热，听诊湿罗音较治疗前明显减少，仍有少量湿罗音，咳痰减少，痰由铁锈样转为白色，WBC NEUT% CRP 较治疗前明显好转，肺部CT 炎症面积较前明显吸收，左下肺出现小面积膜玻璃样影（较前新出现）考虑：综合临床症状，复查检验检查结果患者肺部炎症得到有效控制，但未达到停药指标 建议： 1、阿莫西林舒巴坦tid 改为bid 继续抗炎治疗 2、继续雾化排痰 3、听诊肺部湿罗音明显减少或消失结合临床检验检查指标正常可停药或口 服继续治疗 4、随诊
内科会诊记录范文 患者信息： 姓名：李女士 年龄：56岁 性别：女 住院号：123456789 会诊日期：2023年3月15日 主治医生：李医生 会诊医生：王医生、张医生 主治医生简要病史陈述： 李女士因反复出现胸闷、气促、心悸等症状，于3月10日入院。患者既往有高血压病史，长期未规律服药。入院后查体：血压 150/90mmHg，心率110次/分，心音遥远，双肺可闻及湿啰音，心电图示心房颤动。入院后给予降压、抗心律失常等治疗，症状稍有缓解。 会诊内容： 1. 王医生（心内科）观察患者病情后，建议进一步行心脏彩超、心脏负荷试验等检查，以明确心脏功能状态及心肌缺血情况，并调整
抗心律失常药物的使用方法和剂量。 2. 张医生（呼吸内科）观察患者病情后，建议进一步行肺功能检查、胸部CT等检查，以明确患者肺部情况，排除肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等情况，并调整抗感染、支气管舒张等治疗。 3. 李医生（主治医生）建议根据心内科、呼吸内科的意见，综合考 虑患者的全身情况，调整降压、抗心律失常、抗感染、支气管舒张 等治疗方案，加强患者的健康教育，规范用药，控制血压，改善心 脏功能和肺功能。 结论： 1. 患者需进一步行心脏彩超、心脏负荷试验、肺功能检查、胸部CT 等检查，以明确心脏功能状态、心肌缺血情况、肺部情况，排除其 他并发症。 2. 调整降压、抗心律失常、抗感染、支气管舒张等治疗方案，规范 用药，控制血压，改善心脏功能和肺功能。 3. 加强患者的健康教育，指导患者规律服药，控制饮食，适当锻炼，保持良好的心态，预防并发症的发生。
会诊医生签名： 主治医生：李医生 心内科医生：王医生 呼吸内科医生：张医生 会诊时间：2023年3月15日
实习医师汇报病史：向正能，男，72岁，因“红斑、水疱、糜烂伴痒痛2月，加重1月"于2012年3月11日14时49分入院。2年前患者不明诱因全身出现泛发红斑、水疱，以头面部、躯干、双上肢为著，初起疱液清亮，继而变浑浊，局部皮肤红肿，片状糜烂，少量黄色分泌物渗出，伴瘙痒及疼痛不适，就诊于贵阳某医院予以输液治疗(具体药物不详)后，病情好转出院，1月前在家吃鱼腥饮食后，上诉症状再发加重，大片皮肤红斑、摩烂、渗出，感瘙痒及疼痛不适，未诉全身乏力、畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻等不适。院外未做特殊处理，今为了系统诊治特就诊于我院，门诊以“寻常型天疱疮”收住我科，病来精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。1年前患者在当地卫生院诊断有“高血压”病史，最高血压170/95mmHg，自行就诊中药予以中草药口服治疗，至今未诉头昏不适。否认”肝炎、伤寒、结核"等传染病史；无"糖尿病、心脏病"等遗传病史。无外伤史、手术史、输血史；无食药物过敏史；家庭成员均体健，否认"高血压、糖尿病、肿瘤"等家族倾向疾病病史， T37.2°C P112次/分 R21次/分 BP:150/90mmHg，全身皮肤见专科情况；心、肺、腹(-)。神经系统检查：生理反射征存在，病理反射征未引出。专科情况：全身泛发性水肿性潮红斑、表面覆盖大量黄褐色油腻性片状厚痂，痂皮相互粘连，剥离后见红色糜烂面，有少量渗液，伴恶臭味，其间见少量水疱、大疱、脓疱，疱壁松驰极薄，触之易破裂，尼氏征阳性。以头面部、躯干、双上肢为著。 辅助检查：WBC12.3x10^9/L个、L17.5%上、N73.8%个、RBC4.55x10A12/L、HGB125g/l;心电图回示：窦性心律，心率95次/分，血生化回示：葡萄糖8.2mmol/L(餐后血糖)，余未见明显异常。胸片回示：未见明显异常。 处理情况：积极完善血常规、大便常规、尿常规、电解质、血生化、胸片、心电图病理等相关检查；给予抗炎、止痒等对症及支持处理。 岳海华主治医师：患者根据病史，及临床症状，基本明确诊断为天疱疮，病理结果未回，病情基本控制，为加深对本病的认识，优化治疗措施，现进行本病讨论以下几点： 1、天疱疮会有哪些并发症？死亡的常见原因有哪些？ 2、治疗天疮疮的方法有哪些？如何判断糖皮质激素用量是否足够？ 杜小菁医师：天疱疮的并发症有继发细菌或真菌感染，若不及时治疗，水疱及糜烂面不断向周围扩大，大量体液丢失，体质日渐衰弱，发生低蛋白血症和水电解质紊乱，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗也可导致糖皮质激素或免疫抑制剂的一些不良反应发生。严重者可因肺部感染、败血症及恶病质而死亡。本病在治疗过程中应注意观察。蒋洪涛医师：治疗天疮疮的方法： 1、一般治疗：给予高蛋白、高维生素饮食，少量多次输血或血浆。注意纠正水电解质平衡、抗感染治疗。 2、糖皮质激素：是治疗本病的首选药物，诊断一旦确立则应及早使用，开始的剂量要足够，以尽快控制病情。常用的有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松等。口服可选用前两种，静脉给药可选用后两种，用量与给药方法应根据天疱疮类型、皮损的范围、黏膜有无损害、天疱疮抗体滴度的不同而异。一般来说，寻常型、增殖型用量要大，落叶型与红斑型的用量相对较小。
中医科会诊记录范文示例(必备29篇) 中医科会诊记录范文示例第1篇 住院病历书写与格式： 姓名：性别：病案号： 年龄：婚况： 职业：诞生地： 民族：国籍： 家庭住址：邮政编码： 入院时间：病史采集时间： 病史陈述者：牢靠程度： 发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。主诉：简要记录患者感觉最苦痛的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应 按发生挨次分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。 既往史：记录既往健康。清况，按时间挨次系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。 个人史：记录诞生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特别嗜好等。 婚育史：女性患者要记录经带胎产状况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产状况，配偶及子女的健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏状况。 家族史：记录直系亲属和与本人生活亲密相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。 望、闻、切诊 神色形态：包括神志、精神、体态及气色。 声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。 皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。 舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。 脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹状况。 头面、五官、颈项的望、闻、切诊： 胸腹部的望、闻、切诊： 腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊： 前后二阴及排泄物的望、闻、切诊： 体格检查 记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特别检查。清况均可记录在此。 试验室检查（包括特别检查） 四诊
气管插管会诊意见 会诊记录范文 1 张小飞，女，45岁，30床，诊断:1、高位截瘫;2、肺部感染;3、胸腔引流术后;4、桡骨远端骨折;5、胸5、6椎体骨折术后;6、多发肋骨骨折;7、气管切开术后。 会诊目的:1、治疗方案2、转科治疗 参加人员:院长，医务科长，骨二科主任，内科主任，外二科大夫，本科室、医师，主任。 主任发言:长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼吸衰竭，贾主任指示:1、加强护理，勤吸痰，保持呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。 骨二科主任﹔高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。 主任医师:手术是造成病人恢复的条件，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成。很难治愈。要和病人.讲清楚，内固定已完成。应转内科治疗。 主任:病人病情很重。要帮助其勤翻身，指导家属，并配合其自主排痰,并保证吸痰。保持呼吸道通畅。 院长:血栓形成预防血栓预防肺部感染。如出现高烧。很难控制。最后死于呼吸衰竭。家属要有充分准备。如果向好的 .方面发展更好。向坏的方面发展而死亡。望病人.家属理解。让病人爱人签字。
榆加医院 2021年5月26日 建议: 患者昏迷。气管插管，目前合用两种抗生素【买疱匹胺、左克“都基产谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素。如舒普深、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。 建议; 凯舒特(头孢哌酮Ⅰ他唑巴坦)①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢， ADR会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄―(如肾脏)的药物为妥。②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性 Hb 下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA预防或注意监测。
会诊意见书写范文 1. 怎样写请妇科会诊记录阿.要案例. 会诊记录（一）住院号 206142 姓名程丽莉性别女年龄38岁科别血液病区六床号25 会诊目的申请会诊日期1991年5月15日明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指点医治。 病史摘要患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血缘由不明收治。入院后体检呈中度贫血貌，面容惨白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个。 检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁医治，但因月经过多的病因不明，请予会诊，帮助诊治。感谢。 此致妇科总住院医师申请者血液内科医师李敏/林文杰会诊看法病情敬悉。患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。 妇科检查外阴无特别，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。双侧附件未触及特别转变。 建议印象 1.B超检查子宫及双侧附件。子宫肌瘤，多发性 2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手术医治的思想预备及有关检验。 妇科医师龚素贞（胡仲瑾）会诊记录（二）住院号 205914
姓名胡鸣凤性别女年龄 32岁科别内分泌病区五床号 6 会诊原由申请会诊日期 1991年7月5日患者因怕热、多汗、多 食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴 唑医治10月，病情掌握而自行停药，半年后复发。最近消失持续性 房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。 体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩， 甲状腺充满性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音， 有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律肯定不齐，心、肝、脾无特 别，有指颤。检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100%。 肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位 在甲状腺。心电图示心房纤颤。 入院经他巴唑医治2月，病情已掌握，但房颤仍持续。特请会 诊可否考虑手术医治。 此致一般外科总住院医师内分泌科医师赵英灵/高见勤 会诊看法病情敬悉。医学全在线患者因甲亢经外院予服他巴唑医 治10月，病情掌握，自行停药半年后复发，且消失持续性房颤。 现有突眼及甲亢表现，诊断毒性充满性甲状腺肿可以成立。目前 经他巴唑医治2月，病情虽基本掌握，但房颤持续。 由于患病5年，病情较重，又是复治，估量单用药物难以根除， 认为有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，尚无手术禁忌证。 看法 1.如病员及其家属同意手术，可转我科在预备1~2周后行 甲状腺次全切除术医治。 2.转科前须与家属交代手术可能消失的不
会诊记录范文 会诊记录范文1 ***，女， 45 岁， 30 床，诊断： 1、高位截瘫 ;2 、肺部感染;3 、胸腔引流术后;4 、桡骨远端骨折;5 、胸5、6 椎体骨折术后 ;6 、多发肋骨骨折 ;7 、气管切开术后。 会诊目的： 1、治疗方案2、转科治疗 参加人员： *** 院长，医务科长 *** ，骨二科 *** 主任，内科*** 主任，外二科 *** 大夫，本科室 *** 、 *** 医师， *** 主任。 ***主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身 感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱， 右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼 吸衰竭，贾主任指示： 1、加强护理，勤吸痰，保持
呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内 科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。 骨二科主任 *** ：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染， 双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。 ***：气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。 ***主任医师：手术是造成病人恢复的条件，病人一旦 发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固 定已完成，应转内科治疗。 ***主任：病人病情很重，要帮助其勤翻身，指导家属， 并配合其自主排痰，并保证吸痰，保持呼吸道通畅。 ***院长：血栓形成，预防血栓，预防肺部感染，如出 现高烧，很难控制，最后死于呼吸衰竭。家属要有充分准备，
如果向好的 . 方面发展更好，向坏的方面发展而死亡，望病 人家属理解，让病人爱人签字。 ***医院 *年*月*日 会诊记录范文2 会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈 xx 、翁 xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况 患者姓名： xxx 性别：男住院日期： xxxx-01-16 住院号：xxxxxxxx 病区 / 床号： 2 床位医师：周 xxx(ICU) 入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。 当前诊断：
会诊记录范文示例(实用7篇) 会诊制度 (一)院内科间会诊 1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须 详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、 申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申 请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。特殊病人经科主任(或主任医师) 同意并签宇，能够特邀会诊医师。 3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医 师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能 及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重 症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任 医师)同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线 医师或上级医师及时完成会诊。 4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人， 会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病 人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级 医师协助会诊。会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。 5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。因各种原因暂时不能转入时，转入 科室须确保病人不发生诊疗延误。抢救及危重病人须及时转入，确有困难 时须上报医疗行政主管部门协调解决。
(二)院际间会诊制度 2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。会 诊由科室主任(或副主任)主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准 备和会诊记录工作。 会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤 患者、气管插管、用药情况 当前诊断： 用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克 患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾 上极液性暗区 建议： 患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广 谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的'病原菌可为铜绿 甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。 记录人：陈xx 会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师：陈xx 会诊内容：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前 术后风险讨论 患者姓名： xxx
会诊记录范文(推荐十四篇) 今天给大家介绍的是会诊记录范文(推荐十四篇)，会诊记录范文(推荐十四篇)的详细内容: 门诊会诊转诊制度 一、凡就诊三次不能确诊或治疗无效、主诊医师应请上级医师会诊，病情复杂者可作为疑难病历提请讨论，并予以记录，上级医师签名。如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。 二、病情复杂需请他科会诊，首诊医师应详细填写会诊单，注明会诊科室及目的。危重急诊病人，应护送并口头交班。会诊科室接到会诊通知后，应立即指派主治医师以上职称医师接诊或前往会诊。急会诊治15分钟内到位。普通会诊亦应尽快会诊安排，原则上2小时内到位。 三、病情复杂需请二科以上共同会诊时，科主任(门诊组长)向门诊办提出，由门诊及时组织有关科室会诊。若在夜间或节假日由行政总值班组织有关科室会诊。 五、对持有其他医疗单位会诊介绍信的患者，接诊医师要认真检查，并在会诊单上详细记录检查结果、诊断意见和治疗建议，门诊办盖章后转回原单位。 六、严格掌握转诊制度，转外院检查治疗的病人，主诊医师应详细填写病案，注明转诊原因，经本科负责人或最高级职称医师签署意见后才能转诊，本院可进行的检查项目，原则上不转外院检查 会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、__光片等相关资料，填好会诊申请单。 一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有好处的病例，由主治医师提出，(副)主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗状况，同时准确、完整地做好会诊记录。 二、科间会诊 1、门诊会诊 根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。 2、病房会诊 院内科间会诊申请务必经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任(急症例外)，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。 申请会诊科室务必带给简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述状况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。