临床药师参加病例讨论和会诊记录
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1例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌病例的抗感染治疗分析 铜绿假单胞菌广泛分布于自然界中，是临床常见的致病菌之一，常引起肺部、泌尿系统及烫伤创伤表面等感染。目前，随着广谱抗菌药的广泛应用，其耐药性变得越来越严重，碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CRPA)菌株逐渐增多给临床治疗带来极大困难。因此，探讨耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染的防治对策，对减少多重耐药铜绿假单胞菌感染的发生、提高医疗质量及改善患者预后有着非常重要的意义。 一、病史简介 患者，男性，74岁，身高170cm，体重63kg，因“反复咳嗽咳痰伴活动后喘累30+年”入院。 现病史：30+年前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，以黄脓痰为主，伴活动后喘累，偶有痰中带血，于外院多次诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，患者长期自行吸氧治疗，病情仍反复发作，逐年加重，近半年一直卧床。2+月前，患者再次出现咳嗽、咳黄脓痰、喘累明显，入我科行胸部CT示“双肺支扩伴感染”，考虑诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，双肺支气管扩张”，给予吸氧、抗感染、解痉平喘、祛痰等治疗20天后，患者症状好转出院，3天前，患者因受凉感冒后咳嗽咳痰、喘累加重，咳黄色脓痰，量多，痰中带血丝，伴发热、虚汗、胸闷，自测体温37. 8℃，自行服用“银柴冲剂”后体温有所下降，但上述症状未见缓解，急诊以“慢性阻塞性肺部疾病急性加重期”收入我科，急诊血气分析：pH 7.45，PCO2 38mmHg，PO2 55mmHg。
既往史：患者平素健康状况一般，无其它基础疾病及伴发疾病。否认其他病史及药物、食物过敏史。 入院查体：T 37.0℃，R30次/分，P 135次/分，BP 180/100mmHg，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。胸廓正常、对称，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，双闻及湿啰音，少量哮鸣音。余未见特殊。 入院诊断：1、Ⅰ型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病? 3、支气管扩张症4、原发性高血压3级极高危 治疗经过：入院后完善相关检查，胸片显示“双肺间质纤维性改变伴支扩，并感染，左侧少量胸腔积液，右侧胸膜增厚粘连”，给予化痰解痉平喘等对症治疗，抗感染方面先予以莫西沙星(400mg qd)治疗，D14痰培养发现铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果显示仅哌拉西林他唑巴坦中介，其余全耐药，但未使用头孢哌酮做药敏，医师换成头孢哌酮舒巴坦(3g q8h)，以上治疗30天后，患者咳嗽咳痰较前有所缓解，仍诉喘累，体温不高，哮鸣音较前明显减少，双下肢水肿缓解，复查两次痰培养仍为铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果同上，患者主动坚持出院，予以签字出院。 二、临床药师分析 1、初始使用莫西沙星抗感染的分析 该患者为慢性阻塞性肺病急性发作入院，急性加重症状表现为“咳嗽咳痰加重、喘累加重，咳黄色脓痰，量多，痰中带血丝”，根据“COPD 全球策略2011修订版”中急性期治疗原则[1]，该患者有抗菌药物使用指征，潜在的病原菌除要考虑最常见的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，患者病史长，还要考虑到耐药肺炎链球菌，金葡菌，肠杆菌科细菌，
临床药师会诊制度流程 Prepared on 22 November 2020
北京大学首钢医院药剂科 临床药师会诊制度 临床药师进行药物治疗学会诊（简称“药学会诊”）已经成为医疗机构临床药师日常工作的重要内容之一。为加强会诊工作中临床药师管理，规范会诊过程中临床药师行为，明确临床药师在会诊中的职责和责任，制订本制度。 1、药学会诊是指临床科室或医院其他部门因为患者疾病治疗原因要求临床药师 现场给予药物治疗学建议或药学帮助的情况，分为急诊会诊、普通会诊、全院会诊【1】及院外会诊。 2、药剂科指派具有一定专业技术职称和丰富临床经验的临床药师进行药学会诊 工作。 3、药剂科对参加药学会诊的临床药学人员实行内部资格认定和准入制度。 4、药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药 学会诊工作进行绩效考核，纳入《临床药师绩效管理制度》。 5、临床药师接收的药学会诊信息分为医政处/药剂科会诊通知和临床科室的会 诊请求，接收会诊信息的方式分为书面的《会诊单》和电话会诊请求。 6、临床药师参加药学会诊原则上参照《医院会诊制度》进行，即：急诊会诊在接到会诊通知后，应在10分钟内到场；普通会诊在接到会诊通知后，应在24小时内到达会诊科室进行会诊；
全院会诊按照要求到达会诊场所，院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。 7、会诊药师参加药学会诊应认真阅读病例，全面了解患者疾病状况和药物治疗情况，并实施药学查房。 8、会诊药师应根据患者的临床实际并针 对其用 药问题提出合理化意见。会诊结束后临床药师应认真填写《药学会诊记录》，附件。 9、会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决。 附件：《药学会诊记录》 【1】 全院会诊：是指病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医 疗纠纷或某些特殊患者等需要医院主管部门组织多学科会诊专家进行会诊的情况。 会诊记录 申请科室：申请时间：年月日时 北京大学首钢医院药剂科 药学会诊记录 急诊会诊□普通会诊□全院会诊□院外会诊□ 会诊药师： 记录日期： 档案编号：
建立临床药师会诊实践与体会 发表时间：2012-08-01T17:39:52.097Z 来源：《中外健康文摘》2012年第16期供稿作者：华鹏1* 刘汝林2 王学昌1 [导读] 探讨临床药师会诊实践在培养临床药师综合素质方面的作用。 华鹏1* 刘汝林2 王学昌1 （1云南省第三人民医院云南昆明 650011；2昆明医学院附一院云南昆明 650011）【摘要】目的探讨临床药师会诊实践在培养临床药师综合素质方面的作用。方法回顾分析临床药师在参与临床实践活动中所会诊的病例。结果临床药师参与临床会诊有利于发挥药物治疗方面的优势，根据患者病情特点，提供用药方案，提高了临床药物治疗效果。结论临床会诊可发挥临床药师应有的作用，有利于临床药师综合素质的培养。 【关键词】临床药师会诊药学监护 1 分析药物间相互作用的临床症状 患者应用多种药物，药物间的相互作用引起临床症状异常时，要调整用药，避免进一步损害，同时改善患者的症状。例1，男，46岁，2010年11月23日因蛛网膜下腔出血入院，没有其他病史，血常规、肝肾功能正常。临床用药：尼莫地平4mg+5％葡萄糖注射液500mL，iv，qd；2010年11月24日，患者咳嗽，痰量增多，应用头孢哌酮／舒巴坦3g+0.9％氯化钠注射液100mL，ivgtt，ql2h；2010年12月4日，临床考虑混合真菌感染，加用氟康唑注射液0.2g，ivgtt，qd，临床症状好转；2010年12月5日，实验室检查示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)121U?L～，天冬氨酸氨基转移酶(AST)55U?L，一谷氨酰转肽酶(GGT)243U?L～，血尿素氮(BUN)2.1mmol?L～，血肌酐(Cr)35mmolL；给予甘草酸二铵(甘利欣)150 mg+5％葡萄糖注射液500mL静脉滴注，qd；2010年12月9日体温开始上升，超过38.5℃；2010年12月11日，血常规：白细胞计数(WBC)2.81×109?L～，中性粒细胞(N)0.627，红细胞(RBC)3.86×109?L～，血小板计数(PLT)269×109?L～。2010年12月11日，临床药师参加会诊，药师面临问题：对患者出现体温异常增高如何解释，与用药是否有关，如何进一步治疗。临床药师分析：尼莫地平注射液辅料中含有乙醇，头孢哌酮含有四硫四氮唑侧链，应用时，将抑制乙醛脱氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。另外氟康唑注射液在治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性。如肝功能出现持续异常，或出现肝毒性临床症状时，均需立即停用。根据患者现没有真菌感染的症状，建议临床停用加重肝损害的药物氟康唑注射液，考虑药物的相互作用，建议临床停用尼莫地平注射液，可改为口服尼莫地平片40mg，q6 h，另外停用甘草酸二铵，改用还原型谷胱甘肽治疗药物性肝损害。 2 对基础性疾病危重患者及时选择用药 患者有多种基础疾病，用药受到限制，及时选择有效、安全的药物，使病情好转。例2，女，74岁。2010年12月30日，以左颊面部肿痛4d、恶心、呕吐、黑便2d入院，患者肾病综合征6a，对磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶(复方新诺明)过敏。血常规：WBC4.2×109?L～，N0.844，RBC2.72×109?L～。肾功能：BUN 34.45mmol?L～，Cr580～umol?L～。临床对症治疗用药外，应用头孢哌酮／舒巴坦1.5g+0.9％氯化钠注射液100mL，bid，ivgtt，抗感染疗效不佳；2011年1月4日，患者出现兴奋、烦躁、幻觉，间断肢体不自主震颤，无意识障碍。2011年1月5日，胸部x线片示：右肺感染。抗感染药换为哌拉西林／他唑巴坦4.5g，bid，ivgtt。2011年1月7日，痰培养：嗜麦芽窄食假单胞菌、曲霉菌。嗜麦芽窄食假单胞菌对哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸、左氧氟沙星、头孢哌酮／舒巴坦敏感，临床继续应用哌拉西林／他唑巴坦；2011年1月14日，患者症状加重，胸部x线片示：右肺上叶、左肺下叶见斑片状磨玻璃影，双侧胸膜见新月状液体密度影。临床药师面临的问题：如何控制患者感染症状及如何对曲霉菌感染用药。临床药师分析，正常状态下吸入曲霉菌孢子不一定致病，只有免疫功能低下或长期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病，特别在器官移植、白细胞减少、接受免疫抑制药、糖皮质类激素治疗的患者常见，患者出现神经系统改变，如谵语、幻觉、淡漠，甚至昏迷，头颅CT检查除外脑血管病，也是继发侵袭性真菌感染的临床表现。结合患者的病历及临床表现，临床医生应及时抗真菌治疗，报道先发抗真菌治疗是对已有真菌感染迹象，但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗，对高危患者可能有益[1]。建议临床应用醋酸卡泊芬净，该药不良反应相对较小，不存在多烯类药物的细胞毒性，急性肾衰竭患者无需调整剂量。卡泊芬净有可能在临床治疗中发挥重要作用。首日给予卡泊净芬70mg，随后50mg，qd，iv。2011年1月20日，透析后，BUN7.0mmol?L～，Cr132umol?L～。痰培养无致病菌生长，2011年1月23日，患者各项指征均好转，出院。 3 根据临床症状及时完善用药方案 临床用药单一、局限，临床药师应用充足的药物治疗资源，完善用药方案，达到应有的治疗效果。例3，男，76岁。类风湿关节炎病史20a，5a前诊断为肺气肿，2011年3月19日以慢性阻塞性肺疾病加重入院，患者应用左氧氟沙星、头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗，应用沙美特罗替卡松吸入剂，氨溴索30mg，qd，ivgtt。患者症状未见减轻；2011年4月6日，患者胸闷气喘，稍动即喘，双肺可闻及细哮呜音及湿哕音，血气分析：pH7.44，动脉血氧分压(PaO2)82mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)50mmHg。临床药师面临的问题：如何用药更好控制气喘症状。临床药师建议，加强抗感染治疗，可给予亚胺培南／西司他丁(泰能)1g，q8h，iv，大剂量氨溴索能够抗炎，缓解气道痉挛，减轻肺氧化损伤，祛痰，与常规药物合用能够明显提高临床控制率。给予氨溴索90mg，qd，iv，甲泼尼龙80mg，qd，ivgtt。同时加用胸腺肽注射液1.6mg，qd，ivgtt。2d后，患者症状好转，亚胺培南／西司他丁换为头孢哌酮／舒巴坦3g，ql2h；2011年4月11日，根据患者症状甲泼尼龙减量为40mg，qd，ivgtt；2011年4月15日，患者症状进一步好转，停用头孢哌酮／舒巴坦，甲泼尼龙改为20mg，qd，po；2011年4月20日，患者症状好转出院，甲泼龙逐渐减量。例4，男，78岁，陈旧性脑出血，泌尿系感染，2011年5月31日，尿培养出铜绿假单胞菌，阿米卡星耐药，头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、左氧氟沙星、美洛培南敏感。临床应用头孢哌酮／舒巴坦3g+0.9％氯化钠注射液100mL，ql2h。2011年6月9日，尿常规：红细胞(++)，白细胞(+++)。2011年6月13日，再次尿细菌培养，结果和上次一样。临床药师面临的问题：如何治疗铜绿假单胞菌感染，提高治疗效果。临床药师根据临床症状和患者用药的安全，建议美洛培南0.5g,q8h。2011年6月22日，患者尿常规正常，尿培养无细菌生长，患者症状好转出院[2]。 2006年卫生部、国家中医药管理局联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确规定临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计。我院按照该管理办法的规定，在之前的基础上建立了药师参与临床用药会诊的制度。经过3年多的发展，临床药学室逐渐从1名药师开始探索临床药学融入本院医疗的工作方式开始，发展至今已有6名专职临床药学的药师。本文对2010年1～12月临床药师参与会诊的病例进行统计分析，以总结经验，逐步提高临床药师会诊质量，现报道如下：
临床药师培训学习总结 随着医药卫生事业的发展，患者对医疗及药学服务需求的增加，如何合理地使用药物，使药物的应用更加安全、有效、经济已成为医务工作者及患者关注的问题。为加强药师素质适应医院药学的发展，***年**月医院批准我到***医院参加为期1年的心血管专业临床药师培训。****医院是卫生部第一批临床药师培训基地，临床药师的培训已做到了专业化、规范化、标准化，临床药学的发展也走在全国前列。我在这一年的培训时间里，首先参加了1个月的专业理论课程学习，系统学习了诊断学、医学伦理学、医学心理学、交流与沟通技巧等基础课程，然后进行了11个月的临床学习，主要在心内科，一年中有幸与1-5期临床药师带教培训的老师一起参加学习，并从这些充满朝气的优秀药学专业人员身上学到很多东西。下面将学习经过总结如下： 一、遵纪守法，树立为患者服务的思想 明确思想，端正学习态度，严格遵守医院及科室的各项规章制度，勤奋学习，踏实工作，不迟到、早退。临床药师是为医师、护士服务，为临床、为医院服务，更是为所有用药者，包括患者，提供优质服务的专业人员。只有这样才能真正体现出“以病人为中心”的医疗服务理念，尽自己的能力为患者解决实际问题。二、努力钻研业务，不断提高自己的专业水平 WHO 1957年在温哥华的一个咨询会上给出了明确的定位，将临床药师定位为：照护者、决策者、沟通者、领导者、管理者、终生学习者、教育者。要成为一名合格的临床药师需要不断地学习，提高自己的专业素质，并在工作中不断地实践和积累，巩固原有的药学知识，与时俱进。通过阅读专业期刊，参加有关药物知识讲座，掌握国内外最新的药物信息和用药动态，从各方面扩大自己的知识面，优化自己的知识结构。 当然，学习的方式是多种多样的，如参加各类学习班或者研讨会，让自己开阔眼界。在这段进修时间里，我尽量抓住每个学习的机会，从高血压冠心病的诊治用药策略到急慢性心力衰竭的治疗指南，从面对医生的各种新药推广会到国内外知名专家的专题讲座等，感觉都受益匪浅。不仅使自己增长了新的专业知识，还认识了一些新的临床药师朋友，一起分享临床药学工作中的心得。
一例胰十二指肠切除术预防使用抗菌药物的病例分析 一、病史摘要 患者男性，50岁，因尿黄1月，眼黄面黄伴皮肤瘙痒10余天入院。 患者缘于1月前无明显诱因出现尿黄，未发现眼黄及皮肤黄染，近10余天来发现全身皮肤及巩膜黄染，无恶心呕吐，无反酸嗳气，伴皮肤瘙痒，为进一步明确诊治而入院。入院诊断为：十二指肠乳头腺癌伴黄疸。 二、入院检查 查体：T36.0℃ P66次/分 R 20次/分 BP 105/68mmHg全身皮肤黏膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼结膜无充血，巩膜中度黄染。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：2011.10.31 磁共振胰胆管造影示：1、胆系梗阻，考虑胆总管末端良性狭窄所致。2、胆总管末端泥沙样结石。 3、胆囊胆汁淤积。 2011.11.1血常规正常，肝肾功能：总胆红素189.7 直接胆红素162.5 谷丙转氨酶59 谷草转氨酶55碱性磷酸酶334 2011.11.2 十二指肠乳头活检病理诊断：“十二指肠乳头”中分化管状腺癌。 肿瘤标志物检查：CEA 1.73 CA199 48.93 三、诊疗经过 患者入院完善相关检查后，先行护肝治疗，待黄疸好转后于2011.11.7在全麻下行胰十二指肠切除术（Child法），手术持续时间4.5小时，术后体温超过37℃,复查血常规白细胞升至12.1*109/L，中性粒细胞正常。临床医生予以止血、护肝、抗感染、补液等支持治疗后，2011.11.10体温恢复正常，复查血常规白细胞降至正常。 使用抗菌药物：2011.11.7 NS250ml+头孢替安2g 静滴一次（术前半小时） 2011.11.8-2011.11.10 NS100ml+哌拉西林舒巴坦5g 静滴 q12h 2011.11.8-2011.11.10 5%GS 250ml+阿奇霉素0.5g 静滴 bid 四、讨论：本例患者预防使用抗菌药物是否合理？ 1、胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症【1】。本例患者手术包括探查、切除和消化道重建3个步骤，手术范围大，时间长，吻合口多，引流管多，从而使手术感染的因素和机会增多，因此应正确使用预防抗菌药物。 2、根据手术切口分类及抗菌药物的临床应用原则，胰十二指肠切除术属于II 类切口手术，即清洁－污染切口手术，应使用头孢二代抗菌药物预防。药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入【2】。 3、头孢替安为半合成的注射用第二代头孢菌素，对革兰阴性菌和阳性菌都有广泛的抗菌作用。对伤寒沙门菌、淋球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌属等有较强的抗菌活性。对肠道菌属、枸橼酸杆菌属、吲哚阳性的普通变形杆菌、雷特格变形杆菌、摩根变形杆菌也有较好的抗菌活性。静脉注射给药后，血液、肾组织及胆汁中浓度较高。血清半衰期为0.6-1.1小时，主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄【3】。 本例患者术前30分钟使用头孢替安2g 溶于NS250ml中静滴。使用头孢替安能
临床药师会诊制度流程 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
北京大学首钢医院药剂科 临床药师会诊制度 临床药师进行药物治疗学会诊（简称“药学会诊”）已经成为医疗机构临床药师日常工作的重要内容之一。为加强会诊工作中临床药师管理，规范会诊过程中临床药师行为，明确临床药师在会诊中的职责和责任，制订本制度。 1、药学会诊是指临床科室或医院其他部门因为患者疾病治疗原因要求临床药师 现场给予药物治疗学建议或药学帮助的情况，分为急诊会诊、普通会诊、全院会诊【1】及院外会诊。 2、药剂科指派具有一定专业技术职称和丰富临床经验的临床药师进行药学会诊 工作。 3、药剂科对参加药学会诊的临床药学人员实行内部资格认定和准入制度。 4、药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药 学会诊工作进行绩效考核，纳入《临床药师绩效管理制度》。 5、临床药师接收的药学会诊信息分为医政处/药剂科会诊通知和临床科室的会 诊请求，接收会诊信息的方式分为书面的《会诊单》和电话会诊请求。 6、临床药师参加药学会诊原则上参照《医院会诊制度》进行，即：急诊会诊在接到会诊通知后，应在10分钟内到场；普通会诊在接到会诊通知后，应在24小时内到达会诊科室进行会诊；
全院会诊按照要求到达会诊场所，院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。 7、会诊药师参加药学会诊应认真阅读病例，全面了解患者疾病状况和药物治疗情况，并实施药学查房。 8、会诊药师应根据患者的临床实际并针 对其用 药问题提出合理化意见。会诊结束后临床药师应认真填写《药学会诊记录》，附件。 9、会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决。 附件：《药学会诊记录》 【1】 全院会诊：是指病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医 疗纠纷或某些特殊患者等需要医院主管部门组织多学科会诊专家进行会诊的情况。 会诊记录 申请科室：申请时间：年月日时 北京大学首钢医院药剂科 药学会诊记录 急诊会诊□普通会诊□全院会诊□院外会诊□ 会诊药师： 记录日期： 档案编号：
随着医院药学工作模式和服务职能的改变，以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出，临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作，确保药物使用的安全性、有效性和经济性，已成为医院药学的一项重要内容。但目前这项工作仍处于探索阶段，临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中，根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式，在实际应用过程中，对临床药学工作有很大的促进作用，现介绍如下。 1各类文档记录 1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息，以及需要解决的问题。一般采用活页形式的记录本，方便查房时以手持方式正反面书写，大小以能装入白大衣口袋为宜，以便随时进行其他操作。查房日志一般以日期为顺序，记录各床号病人的基本情况，是查房工作的原始记录。记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节，如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。另外，在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析，即临床思维，以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题，这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。查房日志是临床药师开展工作的基础，有快捷、及时的特点，在查房日志的基础上，可以建立其他标准化文档。 1.2药历药历是以查房日志为基础，针对某一个具体的病例，以治疗时间为顺序，以药学服务为中心内容而归纳整理的一份临床药学工作文件。它不是病历的重复书写，体现药师工作特色是药历书写的主线[1]，完整地写出有质量的药历有利于后期的学习和总结。本院以美国SOAP模式药历为参考，结合自身工作的特点，自拟了一份药历格式（见表1，因篇幅所限，主要将表头内容展示出来供读者参考，并非完整表格，以下同），主要包括药历首页、药物治疗日志和治疗药物总结。其中药历首页部分包括病人的体重、既往用药史、诊断、治疗原则等；药物治疗日志则以日期为顺序，记录病人每天的各类检查结果（包括实验室检查、影像检查、体格检查）以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应证、用法用量、用药疗程等进行评价，对可能存在的药物不良反应进行分析，同时记录临床药师进行用药干预的过程。
随着医药卫生事业的发展，患者对医疗及药学服务需求的增加，如何合理地使用药物，使药物的应用更加安全、有效、经济已成为医务工作者及患者关注的问题。2018年9月，我非常幸运地获得医院批准到卫生部指定的临床药师培训基地上海交通大学附属第一人民医院参加临床药师培训，我也非常珍惜这难得的机会。现将艺年的学习心得总结如下 一、简述学习经过 一年进修时间先后在药剂科的门诊药房、病区药房、骨科、心内科、神经内科、心血管科等科室轮转。每日跟随医生查房，学习临床知识的同时巩固药学知识。对各病例的用药进行分析，给医生合理的用药建议及提醒医生不合理用药情况。 进修期间完成作业药历书写20份； 处方医嘱审核15000份； 呼吸系统疾病抗菌药物使用评价100例，i类切口手术预防使用抗菌药物评价100例； 患者用药教育50人次以上；
编写用药教育材料2份； 病例分析报告10份； 文献阅读报告10份； 药品不良反应/事件分析与评价30份。最后通过临床问诊、病例分析、患者用药教育等考核通过后获批临床药师证书。 二、对临床药师的认识 所谓临床药师就是跟随临床医师查房、病例讨论、制定个体化用药方案，在临床中发现和解决问题的专业药技人员。离开临床实践的临床药师开展临床药学工作只能说是纸上谈兵。 我国药学服务工作起步较晚，现已逐步以“药品供应为中心”向“以病人为中心”的服务模式转变，这就是临床药师产生的原因。临床药师服务的对象是所有用药者，包括患者。只有这样才能真正体现出“以病人为中心”的新的医疗服务理念。 三、我院开展临床药学工作的现状
我院目前药学工作主要就是采购和供应药品，还未做到药学服务。开展的临床药学工作主要做了处方点评，药品排名等，还存在较为突出的问题有 1、药事管理相关制度不完善，开展工作未明确责任与工作流程； 2、未开展药学咨询服务，药学人员知识缺乏，导致患者咨询药物相关情况无法解答； 3、未对处方和医嘱不合理情况及抗菌药使用不规范情况进行整改，医生抗菌药物滥情情况较为严重； 4、未开展不良反应监测制度，临床患者发生不良反应未及时分析及上报。 四、有关我院今后临床药学工作开展的思路 1、进一步完善临床药学相关工作制度，拟定出工作规范，使临床药学工作制度化，程序化、标准化。 2、临床药师工作是非常需要得到院领导及各医护人员的支持才能更好的开展，目前医护人员对临床药师是陌生的，可通过讲课宣教等方式让医护人员了解临床药师的工作也是为了更好的为临床、为患者服务。
临床药师会诊制度文件编码（TTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-0089）
北京大学首钢医院药剂科 临床药师会诊制度 临床药师进行药物治疗学会诊（简称“药学会诊”）已经成为医疗机构临床药师日常工作的重要内容之一。为加强会诊工作中临床药师管理，规范会诊过程中临床药师行为，明确临床药师在会诊中的职责和责任，制订本制度。
1、药学会诊是指临床科室或医院其他部门因为患者疾病治疗原因要求临床药师 现场给予药物治疗学建议或药学帮助的情况，分为急诊会诊、普通会诊、全院会诊【1】及院外会诊。 2、药剂科指派具有一定专业技术职称和丰富临床经验的临床药师进行药学会诊 工作。 3、药剂科对参加药学会诊的临床药学人员实行内部资格认定和准入制度。 4、药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药 学会诊工作进行绩效考核，纳入《临床药师绩效管理制度》。 5、临床药师接收的药学会诊信息分为医政处/药剂科会诊通知和临床科室的会 诊请求，接收会诊信息的方式分为书面的《会诊单》和电话会诊请求。
6、临床药师参加药学会诊原则上参照《医院会诊制度》进行，即：急诊会诊在接到会诊通知后，应在10分钟内到场；普通会诊在接到会诊通知后，应在24小时内到达会诊科室进行会诊；全院会诊按照要求到达会诊场所，院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。 7、会诊药师参加药学会诊应认真阅读病例，全面了解患者疾病状况和药物治疗情况，并实施药学查房。 8、会诊药师应根据患者的临床实际并针对其用药问题提出合理化意见。会诊结束后临床药师应认真填写《药学会诊记录》，附件。 9、会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决。 附件：《药学会诊记录》 【1】全院会诊：是指病情疑难复杂且需要多科共同协作
临床药师培训总结随着医药卫生事业的发展，患者对医疗及药学服务需求的增加，如何合理地使用药物，使药物的应用更加安全、有效、经济已成为医务工作者及患者关注的问题。为加强药师素质适应医院药学的发展，2016年9月医院批准我到xx人民医院参加为期半年的通科专业临床药师培训。 我在这半年的培训时间里，首先在药学部转科1周，了解门诊药房、住院药房、静配中心的基本情况及运行模式，之后前往内分泌科对糖尿病方面的知识进行了为期3个月的学习，接着在微生物实验室学习1周，了解了常见菌的形态、致病力，并学会了分析药敏结果，最后2个多月前往呼吸科进行了针对抗感染方面知识的学习。经过总结如下： 1、专业理论课程学习：培训伊始，系统学习了糖尿病，慢性阻塞性肺疾病的临床知识及药学知识，并且学习了抗菌药物相关理论知识。业余时间参加了许多学术会议，了解前沿的信息，不断提高自己的知识储备。 2、药学查房：我每天上午都会在临床，先是跟着临床医生查房，学习他们的诊断思维及临床知识，并且对于用药方面存在的疑惑跟他们交流。之后随药学带教老师查房，了解患者的既往用药情况，及分析现在的治疗方案。 3、书写药历：作为一名临床药师，要想全面掌握一个患者的病情及治疗情况，书写药历是最好的学习方式。每份药历都记录了患者的基本情况、主诉、现病史、既往史及既往用药史，家族史，过敏史，详细分析了患者用药方案并进行了药学监护，对患者的出院方案进行了用药指导。培训期间我写了10份药历，虽然数量不多，但是每写一份药历，我都从中掌握了这类病的临床症状、诊断思路、用药方案等。 4、用药教育：对患者进行用药教育就是跟患者近距离交流，针对患者对药物方面的疑问进行解答，比如在内分泌科，一些患者对胰岛素的使用方法、注射部位有
临床药师培训个人总结 临床药师培训是为了让医院临床药学更接近当下药 学的发展，也是更加促进医院药师的专业化标准化，下 面是整理的临床药师参加培训学习的个人小结，针对培 训中所获得的知识进行总结。 临床药师培训个人总结 ****医院是卫生部第一批临床药师培训基地，临床 药师的培训已做到了专业化、规范化、标准化，临床药 学的发展也走在全国前列。我在这一年的培训时间里， 首先参加了1个月的专业理论课程学习，系统学习了诊 断学、医学伦理学、医学心理学、交流与沟通技巧等基 础课程，然后进行了11个月的临床学习，主要在心内科，一年中有幸与1-5期临床药师带教培训的老师一起参加 学习，并从这些充满朝气的优秀药学专业人员身上学到 很多东西。下面将学习经过总结如下： 一、遵纪守法，树立为患者服务的思想 明确思想，端正学习态度，严格遵守医院及科室的 各项规章制度，勤奋学习，踏实工作，不迟到、早退。 临床药师是为医师、护士服务，为临床、为医院服务， 更是为所有用药者，包括患者，提供优质服务的专业人员。只有这样才能真正体现出以病人为中心的医疗服务
理念，尽自己的能力为患者解决实际问题。 二、努力钻研业务，不断提高自己的专业水平 WHO 1957年在温哥华的一个咨询会上给出了明确的 定位，将临床药师定位为：照护者、决策者、沟通者、 领导者、管理者、终生学习者、教育者。要成为一名合 格的临床药师需要不断地学习，提高自己的专业素质， 并在工作中不断地实践和积累，巩固原有的药学知识， 与时俱进。通过阅读专业期刊，参加有关药物知识讲座，掌握国内外最新的药物信息和用药动态，从各方面扩大 自己的知识面，优化自己的知识结构。 当然，学习的方式是多种多样的，如参加各类学习 班或者研讨会，让自己开阔眼界。在这段进修时间里， 我尽量抓住每个学习的机会，从高血压冠心病的诊治用 药策略到急慢性心力衰竭的治疗指南，从面对医生的各 种新药推广会到国内外知名专家的专题讲座等，感觉都 受益匪浅。不仅使自己增长了新的专业知识，还认识了 一些新的临床药师朋友，一起分享临床药学工作中的心得。 除了院外学习，院内也有很多相互促进的机会。在 医院药剂科，每个月第一个星期一下班之后都有一个药 学知识讲座，药学部的领导带头主讲，自选主题并制作 课件。每期讲座，主讲人讲完后，就会提出相关问题进
临床药师培训总结 随着医药卫生事业的发展，患者对医疗及药学服务需求的增加，如何合理地使用药物，使药物的应用更加安全、有效、经济已成为医务工作者及患者关注的问题。为加强药师素质适应医院药学的发展，2016年9月医院批准我到xx人民医院参加为期半年的通科专业临床药师培训。 我在这半年的培训时间里，首先在药学部转科1周，了解门诊药房、住院药房、静配中心的基本情况及运行模式，之后前往内分泌科对糖尿病方面的知识进行了为期3个月的学习，接着在微生物实验室学习1周，了解了常见菌的形态、致病力，并学会了分析药敏结果，最后2个多月前往呼吸科进行了针对抗感染方面知识的学习。经过总结如下： 1、专业理论课程学习：培训伊始，系统学习了糖尿病，慢性阻塞性肺疾病的临床知识及药学知识，并且学习了抗菌药物相关理论知识。业余时间参加了许多学术会议，了解前沿的信息，不断提高自己的知识储备。 2、药学查房：我每天上午都会在临床，先是跟着临床医生查房，学习他们的诊断思维及临床知识，并且对于用药方面存在的疑惑跟他们交流。之后随药学带教老师查房，了解患者的既往用药情况，及分析现在的治疗方案。 3、书写药历：作为一名临床药师，要想全面掌握一个患者的病情及治疗情况，书写药历是最好的学习方式。每份药历都记录了患者的基本情况、主诉、现病史、既往史及既往用药史，家族史，过敏史，详细分析了患者用药方案并进行了药学监护，对患者的出院方案进行了用药指导。培训期间我写了10份药历，虽然数量不多，但是每写一份药历，我都从中掌握了这类病的临床症状、诊断思路、用药方案等。 4、用药教育：对患者进行用药教育就是跟患者近距离交流，针对患者对药物方面的疑问进行解答，比如在内分泌科，一些患者对胰岛素的使用方法、注射部位有疑惑，作为药师的我会为他们详细解答，教会他们具体方法。培训期间我写了两份用药教育材料，在病房做用药教育人次达100人，书写出院指导若干份。 5、做病例分析及文献阅读报告：带教老师每周都会让我们自己做课件互相学习，经常进行病例讨论及分析，对于我们更好学习的慢性病及抗感染收获颇多。培训期间做了2份文献阅读报告，提高了自己文献搜索及阅读能力。 6、处方点评：培训期间对于门诊处方点评、住院医嘱点评、抗菌药物专项点评及Ⅰ类切口抗菌药物使用进行了学习，并参与点评2次，对于该工作有初步的了解，今后还需更加努力开展该项工作。 我深知要成为一名合格的临床药师需要不断地学习，提高自己的专业素质，并在工作中不断地实践和积累，巩固原有的药学知识，与时俱进。通过阅读专业期刊，参加有关药物知识讲座，掌握国内外最新的药物信息和用药动态，从各方面扩大自己的知识面，优化自己的知识结构。另外，沟通一直是临床药学工作的重中之重，工作要得到医生和护士的认同，除了应具有较高的专业水平外，沟通技巧也非常关键。要找到一种让医生或护士接受的方式还需要慢慢摸索，了解并接受临床药学也需要一个较长的过程。临床药师以请教、学习的姿态参与到他们的工作中，这种虚心的态度势必会得到大多数人的接受。 临床药师培训虽然结束了，但是面临的临床药学工作是非常具有挑战性的，我院是基层医院，面对的是更多的普通百姓，因此我们更要把用药监护做细、做
北京大学首钢医院药剂科 临床药师会诊制度 临床药师进行药物治疗学会诊（简称“药学会诊”）已经成为医疗机构临床药师日常工作的重要内容之一。为加强会诊工作中临床药师管理，规范会诊过程中临床药师行为，明确临床药师在会诊中的职责和责任，制订本制度。 1、药学会诊是指临床科室或医院其他部门因为患者疾病治疗原因要求临床药师现场给予药物治疗学建议或药学帮助的情况，分为急诊会诊、普通会诊、全院会诊【1】及院外会诊。 2、药剂科指派具有一定专业技术职称和丰富临床经验的临床药师进行药学会诊工作。 3、药剂科对参加药学会诊的临床药学人员实行内部资格认定和准入制度。 4、药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药学会诊工作进行绩效考核，纳入《临床药师绩效管理制度》。 5、临床药师接收的药学会诊信息分为医政处/药剂科会诊通知和临床科室的会诊请求，接收会诊信息的方式分为书面的《会诊单》和电话会诊请求。 6、临床药师参加药学会诊原则上参照《医院会诊制度》进行，即：急诊会诊在接到会诊通知后，应在10分钟内到场；普通会诊在接到会诊通知后，应在24小时内到达会诊科室进行会诊；全院会诊按照要求到达会诊场所，院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。 7、会诊药师参加药学会诊应认真阅读病例，全面了解患者疾病状况和药物治疗情况，并实施药学查房。 8、会诊药师应根据患者的临床实际并针对其用药问题提出合理化意见。会诊结
束后临床药师应认真填写《药学会诊记录》，附件。 9、会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决。 附件：《药学会诊记录》 【1】全院会诊：是指病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等需要医院主管部门组织多学科会诊专家进行会诊的情况。
国际医药卫生导报 ２０１８年 第２４卷 第１０期 ＩＭＨＧＮ，Ｍａｙ ２０１８，Ｖｏｌ．２４ Ｎｏ． １０ ·病例报告· １ 病例资料 患者，男，７８岁，因“舞蹈症、口腔蜂窝织炎和脓肿”收住本院普通病房，入院检查：白细胞计数１２．５８×１０９／Ｌ，中性粒细胞８０．７％；总蛋白５６．９ ｇ／Ｌ，白蛋白３０．１ ｇ／Ｌ，肌酐１０５．１ μｍｏｌ／Ｌ，尿素氮 １１．７ ｍｍｏｌ／Ｌ。予以替卡西林克拉维甲酸联合奥硝唑抗感染治疗。入院第３ ｄ患者突然出现胸闷气急，心电监护提示：心率１３０次／ｍｉｎ，脉氧８７％，血压９５／５０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）。立即予以吸痰，吸出大量脓性痰液，急查血气分析提示氧分压５７ ｍｍＨｇ，二氧化碳分压５７ ｍｍＨｇ。后患者脉氧逐渐上升至９９％，心率１１０次／ｍｉｎ，血压１１７／７０ ｍｍＨｇ。ＣＴ提示双肺炎症。转入ＩＣＵ。入科诊断：舞蹈症，口腔蜂窝织炎和脓肿，肺部感染，呼吸衰竭。２ 入住ＩＣＵ的治疗经过 患者转入ＩＣＵ后行气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗菌药物调整为亚胺培南５００ ｍｇ，１次／６ ｈ，同时给予止咳化痰、营养支持，抑酸、维持水电解释酸碱平衡等综合治疗。第４ ｄ患者Ｃ－反应蛋白＞１９０ ｍｇ／Ｌ；总蛋白４０．９ ｇ／Ｌ，白蛋白１８．８ ｇ／Ｌ，尿素１６．８ ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐８３ μｍｏｌ／Ｌ。之后患者病情一度稳定。入院第８、９ ｄ患者连续２ ｄ痰涂片均找到霉菌。第９ ｄ Ｘ光全胸片提示：双上肺感染，较前片好转；停用亚胺培南，给予阿莫西林舒巴坦３．０ ｇ，１次／８ ｈ静滴；氟康唑氯化钠注射液（负荷量４００ ｍｇ，１次／ｄ，维持量２００ ｍｇ，１次／ｄ）静滴。第１１ ｄ白细胞计数１０．３５×１０ ９／Ｌ，中性粒细胞７８．６％，Ｃ－反应蛋白１３２ ｍｇ／Ｌ；尿素１０．２ ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐６１ μｍｏｌ／Ｌ。第１３ ｄ下午患者开始出现寒颤，呼吸急促，脉氧下降，心率增快， 临床药师参与一例呼吸衰竭患者并肺部感染及血流感染 治疗的病例分析 虞燕霞 陈世祺 ２１５００２ 苏州，南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院药学部（虞燕霞）；２１５００２ 苏州， 苏州大学附属第一医院药学部（陈世祺） 通信作者：虞燕霞，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｙｘｓｚ＠１６３．ｃｏｍ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－１２４５．２０１８．１０．０３６ 【摘要】 目的 探讨临床药师参与危重感染患者药物治疗的实践方式。方法 临床药师在参与１ 例呼吸衰竭合并感染患者的治疗过程中，对于药物治疗浓度过高进行了系统分析并给予了临床合理建议， 参与了患者药物使用方案的调整同时做好了药学监护等方面的工作。结果 临床药师协助临床医生给予 患者进行积极救治，并及时做好药学监护，患者感染得到控制。结论 临床药师以专业特长参与临床治疗， 可促进合理用药，提高药物治疗水平。 【关键词】 临床药师；肺部感染；血流感染；药学监护 Case analysis of clinical pharmacists participating in treatment of pulmonary infection and bloodstream infection in one patient with respiratory failure Yu Yanxia, Chen Shiqi Department of Pharmacy, Suzhou Hospital, Nanjing Medical University (Suzhou Municipal Hospital), Suzhou 215002, China (Yu YX); Department of Pharmacy, First Hospital, Soochow University, Suzhou 215002, China (Chen SQ) Corresponding author:Yu Yanxia,E-mail:yuyxsz@https://www.doczj.com/doc/3c776356.html, 【Abstract】Objective To explore the practice methods for clinical pharmacists participating in drug therapy for patients with severe infection. Methods Clinical pharmacists made a systematical analysis of the drugs in the treatment of high concentration and gave the rational advice in the treatment of one patient with respiratory failure and infection. They participated in the patients’ drug use plan adjustment and made pharmaceutical care. Results Clinical pharmacists helped doctors treat the patient actively and promptly and completed the pharmaceutical care. The patient’s infection was under control. Conclusion Clinical pharmacists can promote rational drug use and improve the level of drug treatment with their professional knowledge. 【Key words】 Clinical pharmacists; Pulmonary infection; Bloodstream infection; Pharmaceutical care １５６３
病历摘要（病情及诊疗情况）： 患者，女，74岁。2009年1月30日，以左颊面部肿痛4 d、恶心、呕吐、黑便2 dA院，患者肾病综合征6 a，对磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶(复方新诺明)过敏。血常规：WBC 4.2×10^9/L，N 0.844，RBC 2.72 x 10^12/L，PLT 56 x 10^9/L。肾功能：BUN 34.45 mmol/L，Cr 580umol/L。 临床对症治疗用药外，应用头孢哌酮／舒巴坦1.5 g+0.9％氯化钠注射液100 mL，bid，iv，抗感染疗效不佳； 2009年2月4日，患者出现兴奋、烦躁、幻觉，间断肢体不自主震颤，无意识障碍。 2009年2月5日，胸部X线片示：右肺感染。抗感染药换为哌拉西彬他唑巴坦4.5 g，bid，iv。 2009年2月7日，痰培养：嗜麦芽窄食假单胞菌、曲霉菌。嗜麦芽窄食假单胞菌对哌拉西彬他唑巴坦、替卡西彬克拉维酸、左氧氟沙星、多粘菌素、头孢哌酮／舒巴坦、磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶敏感，临床继续应用哌拉西彬他唑巴坦； 2009年2月14日，患者症状加重，胸部X线片示：右肺上叶、左肺下叶见斑片状磨玻璃影，双侧胸膜见新月状液体密度影。 药师面临的问题：如何控制患者感染症状及如何对曲霉菌感染用药。
临床药师分析： 临床药师分析，正常状态下吸入曲霉菌孢子不一定致病，只有免疫功能低下或长期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病，特别在器官移植、白细胞减少、接受免疫抑制药、糖皮质类激素治疗的患者常见…。 患者出现神经系统改变，如谵语、幻觉、淡漠，甚至昏迷，头颅CT检查除外脑血管病，也是继发侵袭性真菌感染的临床表现。结合患者的病历及临床表现，临床医生应及时抗真菌治疗，报道先发抗真菌治疗是对已有真菌感染迹象，但尚无l|缶床表现的患者进行抗真菌治疗，对高危患者可能有益。 建议临床应用醋酸卡泊芬净，该药不良反应相对较小，不存在多烯类药物的细胞毒性，急性肾衰竭患者无需调整剂量。由于氟康唑、两性霉素B耐药菌株增多，卡泊芬净有可能在临床治疗中发挥重要作用HJ。首日给予卡泊净芬70 mg，随后50 mg，qd，iv。 2009年2月20日，透析后，BUN 7.0 mmol/L，Cr 132 umol/L。痰培养无致病菌生长. 2009年2月23日，患者各项指征均好转，出院。 患者有多种基础疾病，用药受到限制，及时选择有效、安全的药物，使病情好转。