含钙磷结合剂的作用机制
引言：
钙和磷是人体中非常重要的矿物质元素，对于骨骼的健康和维持酸碱平衡起着至关重要的作用。然而，人体的钙磷代谢容易受到各种因素的干扰，导致钙磷失衡，进而引发一系列健康问题。为了调节体内钙磷水平，医学上使用含钙磷结合剂，以帮助维持正常的钙磷代谢。本文将重点介绍含钙磷结合剂的作用机制。
一、作用机制之钙磷结合
含钙磷结合剂是一种药物，其主要作用是将体内过剩的磷酸盐与钙离子结合，形成可溶性的磷酸钙沉淀物，从而减少磷酸盐的吸收和提高其排泄。钙离子与磷酸盐结合后，形成的磷酸钙具有较低的溶解度，从而减少了磷酸盐在肠道中的吸收。这样一来，就可以有效地降低体内的磷酸盐水平，调节钙磷代谢的平衡。
二、作用机制之骨骼保护
含钙磷结合剂的作用不仅仅停留在调节体内钙磷代谢平衡上，它还具有保护骨骼健康的作用。磷酸钙沉淀物的形成能够有效地减少磷酸盐与骨骼中的钙结合，从而减少骨骼中钙的流失。此外，磷酸钙沉淀物还能促进骨骼中的钙沉积，增强骨骼的骨密度。因此，通过使用含钙磷结合剂，可以保护骨骼健康，预防骨质疏松等疾病的发生。
三、作用机制之酸碱平衡调节
含钙磷结合剂还可以通过调节体内的酸碱平衡，维持正常的生理功能。当体内酸性物质过多时，会导致酸中毒的发生，破坏正常的代谢过程。钙离子可以与酸性物质结合，中和体内的酸性物质，从而维持酸碱平衡。含钙磷结合剂中的钙离子能够提供大量可结合的阳离子，从而增加体内的酸中和能力，调节酸碱平衡。
四、作用机制之肾脏保护
含钙磷结合剂还具有保护肾脏的作用。磷酸钙沉淀物的形成可以减少磷酸盐在肾脏中的沉积和结晶，从而降低肾脏受损的风险。此外，磷酸钙沉淀物还可以减少尿液中的磷酸盐浓度，降低肾脏对磷酸盐的负担，保护肾脏功能的正常运作。
结论：
含钙磷结合剂作为一种重要的药物，通过将体内过剩的磷酸盐与钙离子结合，形成可溶性的磷酸钙沉淀物，从而调节体内的钙磷代谢平衡。此外，含钙磷结合剂还具有保护骨骼健康、调节酸碱平衡和保护肾脏的作用。通过合理使用含钙磷结合剂，可以维持正常的钙磷水平，预防钙磷代谢相关的疾病的发生。然而，使用含钙磷结合剂需要在医生的指导下进行，避免副作用的发生。在使用过程中，还需要注意饮食习惯和生活方式的调整，以获得更好的治疗效果。
钙磷代谢 一、含量与分布 人体内钙、磷含量相当丰富，正常成人体内钙总量约为700~1400g，磷总量约为400~800g。其中99%以上的钙和86%左右的磷以羟基磷灰石的形式构成骨盐，存在于骨骼及牙齿中，其余部分存在于体液及软组织中表13—1 人体内钙磷分布情况 钙磷 部位 含量（g）占总钙(%)含量（g）占总磷(%) 骨及牙120099．360085．7 细胞内液60．610014．0 细胞外液10．16．20．3 二、生理功用 钙磷是构成骨骼和牙齿的主要原料。此外，分布于各种体液及软组织中的钙和磷，虽然含量只占其总量的极小部分，但却具有重要的生理功用。 1．Ca2+的生理作用①可降低神经肌肉的应激性，当血浆Ca2+浓度降低时，可造成神经肌肉的应激性增高，以致发生抽搐；②能降低毛细血管及细胞膜的通透性，临床上常用钙制剂治疗荨麻疹等过敏性疾病以减轻组织的渗出性病变；③能增强心肌收缩力，与促进心肌舒张的K+相拮抗，维持心肌的正常收缩与舒张；④是凝血因子之一，参与血液凝固过程；⑤是体内许多酶（如脂肪酶、ATP酶等）的激活剂，同时也是体内某些酶如 1，25—羟维生素D3—1α—羟化酶等的抑制剂，对物质代谢起调节作用；⑥作为激素的第二信使，在细胞的信息传递中起重要作用。（Ca：能增强心肌兴奋性，又能降低神经肌肉兴奋性，k：既能增强神经肌肉兴奋性，又能降低心肌兴奋性） 2．磷的生理作用①是体内许多重要化合物如核苷酸、核酸、磷蛋白、磷脂及多种辅酶重要组成成份；②以磷酸基的形式参与体内糖、脂类、蛋白质、核酸等物质代谢及能量代谢；③参与物质代谢的调节，蛋白质磷酸化和脱磷酸化是酶共价修饰调节最重要、最普遍的调节方式，以此改变酶的
钙磷代谢的调节 1、体内外钙稳态调节体内钙磷代谢，主要由甲状旁腺激素、1,25-（OH）2D3和降钙素三个激素作用于肾脏，骨骼和小肠三个靶器官调节的。 （1）甲状旁腺素（Parathormone,PTH）：是由甲状旁腺主细胞合成并分泌的一种单链多肽激素，具有升高血钙、降低血磷和酸化血液等作用。PTH在血液中半衰期仅数分钟，甲状旁腺细胞内储存亦有限。血钙是调节PTH的主要因素。低血钙的即刻效应是刺激贮存的PTH释放，持续作用主要是抑制PTH的降解速度。此外，1,25-（OH）2D3增多时,PTH分泌减少;降钙素则可促进PTH分泌。 PTH作用于靶细胞膜，活化腺苷酸环化酶，增加胞质内cAMP及焦磷酸盐浓度。cAMP能促进线粒体Ca2+转入胞质；焦磷酸盐则作用细胞膜外则，使膜外侧Ca2+进入细胞，结果可引起胞质内Ca2+浓度增加，并激活细胞膜上的“钙泵”,将Ca2+主动转运至细胞外液，导致血钙升高。 1）对骨的作用：PTH有促进成骨和溶骨的双重作用。小剂量PTH 刺激骨细胞分泌胰岛素样生长因子（IGF）,促进胶原和肌质生成，有助于成骨;大剂量PTH能将前破骨细胞和间质细胞转化为破骨细胞，后者数量和活性增加，分泌各种水解酶和胶原酶，并产生大量乳酸和柠檬酸等酸性物质，促进骨基质及骨盐溶解。 2）对肾脏的作用：PTH增加肾近曲小管、远曲小管和随袢上升段对Ca2+的重吸收，抑制近曲小管和远曲小管对磷的重吸收，结果尿钙减少，尿磷增多。 3）对小肠的作用：PTH通过激活肾脏1α-羟化酶，促进1,25-（OH）2D3的合成，间接促进小肠吸收钙磷，此效应出现较缓慢。 （2）1,25-（OH）2D3：1,25-（OH）2D3是一种具有生理活性的激素，皮肤中的胆固醇代谢中间产物，在紫外线照射下先转变为前维生素D3(previtamin D3)，后自动异构化为维生素D3（V D3）。皮肤转化生成的及肠道吸收的V D3入血后，首先在肝细胞微粒体中25
专业看点丨盘点血液透析高磷血症患者的治疗进展 血症为慢性肾脏病患者的主要临床特征，如若治疗不及时，则极容易引起患者出现肾功能减退，继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质与骨代谢紊乱等，严重时则会造成患者死亡。因此，高磷血症越来越受到血液净化工作者的重视。 小编知道每个血液净化工作者面前都有一个重要的课题——那就是如何采用切实有效的办法控制患者高磷血症。本文总结了高磷血症的重要景知识，着重阐述了高磷血症的治疗进展，以期为高磷血症患者的临床治疗提供参考。 高磷血症的形成 正常血浆磷浓度在0.18～1.45mmol/L之间，正常人每日的磷摄取量大约1000mg，60% ~70%由小肠吸收。血浆内磷可以由肾小球来过滤，过滤的磷80%~90%又被肾小管重吸收，剩下的10% ~20%从尿液排出体外。人体内由尿排出的磷约占每天体内磷排泄的70%，另外30%由消化道排出。 早期慢性肾脏病患者主要通过纤维生长因子-23减少肾小管吸收磷，并减少胃肠道吸收磷以及甲状旁腺激素阻止肾小管重吸收磷的方式来维持患者自身血磷水平处于正常范围。另外，磷本身能通过抑制近端小管上的Ⅱ a 型钠- 磷协同转运体，起到减少肾脏重吸收磷的作用。但随着慢性肾脏病患者肾功能的不断恶化（尤其是在慢性肾脏病从3 期向5 期发展的过程中），患者机体内由于纤维生长因子 -23、甲状旁腺激素以及磷本身对肾脏的平衡调节状态被打破，患者血磷水平升高显著，进而出现高磷血症。我国 MHD 患者血磷控制达标率更不容乐观，一项多中心研究显示 61. 5% 的透析患者血磷水平未达标。 高磷血症的危害 血磷高除能造成肾功能下降外，能直接影响甲状旁腺激素的基因表达，从而引起甲状旁腺细胞增殖和甲状旁腺激素分泌，导致继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)。SHPT不但可以导致骨骼系统受损，如肾性骨营养不良，而且可以引起骨骼疼痛、神经系统损害、肾性贫血、
Q：主要的含钙磷结合剂，碳酸钙与醋酸钙那种疗效更好？ A：目前含钙磷结合剂是治疗终末期肾病患者高磷血症的一线药物，以下从磷结合能力、钙负荷量、国外临床荟萃及适应症四个方面进行比较： （1）磷结合能力：碳酸钙只在酸性环境中溶解,而醋酸钙在酸性和碱性环境中均能溶解，在肠道（PH一般为6.8左右）中解离更为充分（见下图）。磷的吸收主要 在PH较高的肠道中进行。所以在偏碱性环境下，磷结合率更高的醋酸钙在人体 内效果更好。 美国肾脏基金会(National Kidney Foundation, NKF) 制定的 KDOQI指南[19]指出，常用的含钙磷结合剂醋酸钙的磷结合能力明显由于碳酸钙(见下表)。 如上表所示，相比碳酸钙而言，醋酸钙具有钙含量低，钙吸收更少， 磷结合率高，钙磷乘积降低等优势。 （2）钙负荷量： NKF K DOQI 中声明服用含钙磷结合剂摄入的元素钙量不得超过1500mg/天。 NKF KDOQI 中一项前瞻随机对照研究显示，将血磷水平控制到KDOQI 所推荐的 水平（≤5.5mg/dl），醋酸钙的平均剂量为4.6g/d（相当于元素钙1183mg/d）， 碳酸钙的平均剂量为8.1±4.9g（相当于元素钙3000mg）。可见醋酸钙治疗钙
负荷明显低于碳酸钙，且符合指南要求。 （3）国外临床荟萃： ①NKF-KDOQI指南中引用了一项荟萃分析：对4项研究进行亚组分析，直接比较 了醋酸钙与碳酸钙的降磷效果（见下图），结果显示，醋酸钙治疗后的高血磷 发生率显著低于碳酸钙治疗组，这可能是因为醋酸钙较少导致高钙血症，从而 可以给予患者更大剂量的药物以更好地控制血磷。 ?②NKF-KDOQI指南中荟萃分析提示碳酸钙比其它磷结合剂或醋酸钙更容易导?致高钙血症的发生，见下图。 ? （4）适应症： 2010年之前，临床没有SFDA批准的磷结合剂可以使用（注：SFDA批准的碳酸钙片的适应症为“补钙药。用于预防和治疗钙缺乏症。）2010年，的 灵?（醋酸钙片）在SFDA获批，成为目前国内唯一具有治疗“慢性肾功能衰竭 所致高磷血症”适应症的磷结合剂。 综上所述，的灵?（醋酸钙片）无疑是我国高磷血症治疗的唯一、最佳选择。
含钙磷结合剂的作用机制 引言： 钙和磷是人体中非常重要的矿物质元素，对于骨骼的健康和维持酸碱平衡起着至关重要的作用。然而，人体的钙磷代谢容易受到各种因素的干扰，导致钙磷失衡，进而引发一系列健康问题。为了调节体内钙磷水平，医学上使用含钙磷结合剂，以帮助维持正常的钙磷代谢。本文将重点介绍含钙磷结合剂的作用机制。 一、作用机制之钙磷结合 含钙磷结合剂是一种药物，其主要作用是将体内过剩的磷酸盐与钙离子结合，形成可溶性的磷酸钙沉淀物，从而减少磷酸盐的吸收和提高其排泄。钙离子与磷酸盐结合后，形成的磷酸钙具有较低的溶解度，从而减少了磷酸盐在肠道中的吸收。这样一来，就可以有效地降低体内的磷酸盐水平，调节钙磷代谢的平衡。 二、作用机制之骨骼保护 含钙磷结合剂的作用不仅仅停留在调节体内钙磷代谢平衡上，它还具有保护骨骼健康的作用。磷酸钙沉淀物的形成能够有效地减少磷酸盐与骨骼中的钙结合，从而减少骨骼中钙的流失。此外，磷酸钙沉淀物还能促进骨骼中的钙沉积，增强骨骼的骨密度。因此，通过使用含钙磷结合剂，可以保护骨骼健康，预防骨质疏松等疾病的发生。
三、作用机制之酸碱平衡调节 含钙磷结合剂还可以通过调节体内的酸碱平衡，维持正常的生理功能。当体内酸性物质过多时，会导致酸中毒的发生，破坏正常的代谢过程。钙离子可以与酸性物质结合，中和体内的酸性物质，从而维持酸碱平衡。含钙磷结合剂中的钙离子能够提供大量可结合的阳离子，从而增加体内的酸中和能力，调节酸碱平衡。 四、作用机制之肾脏保护 含钙磷结合剂还具有保护肾脏的作用。磷酸钙沉淀物的形成可以减少磷酸盐在肾脏中的沉积和结晶，从而降低肾脏受损的风险。此外，磷酸钙沉淀物还可以减少尿液中的磷酸盐浓度，降低肾脏对磷酸盐的负担，保护肾脏功能的正常运作。 结论： 含钙磷结合剂作为一种重要的药物，通过将体内过剩的磷酸盐与钙离子结合，形成可溶性的磷酸钙沉淀物，从而调节体内的钙磷代谢平衡。此外，含钙磷结合剂还具有保护骨骼健康、调节酸碱平衡和保护肾脏的作用。通过合理使用含钙磷结合剂，可以维持正常的钙磷水平，预防钙磷代谢相关的疾病的发生。然而，使用含钙磷结合剂需要在医生的指导下进行，避免副作用的发生。在使用过程中，还需要注意饮食习惯和生活方式的调整，以获得更好的治疗效果。
补钙和降磷 肾功能下降到肾小球滤过率低于60就会逐渐出现矿物质个骨代谢紊乱，也就是我们说的钙磷代谢紊乱，甲旁亢或甲旁减，注意pth过低也是危害很大的．所以要早期开始监测。而导致甲状旁腺功能亢进的罪魁祸首是高磷和低钙，注意早期是低钙，所以我们的主要任务是补钙和降磷。磷升高是由于肾脏功能不好，磷排泄减少了，因此我们的措施：减少摄取，增加排出减少摄取：尽量少吃磷含量高的食物，这个网上查食谱即可，另外可以预处理食物，降焯水倒掉。增加排出：延长透析时间，因为磷的分子很小，低通就可以清除，但磷的清除是时间依赖性，所以建议可以延长透析时间。再就是口服磷结合剂，所有磷结合剂降磷效果没有区别的，只是他们含钙多少不同，如果钙不高，可以用碳酸钙、醋酸钙。如果高钙的话，只能用不含钙的思维拉姆、碳酸镧了。首先控制高磷和低钙，多数人pth会逐渐下降，如果还是高于300，可以口服降pth得药物了。现在市面上的骨化三醇、帕立骨化醇、西那卡塞效果差不多，区别在于引起高钙并发症的不同，骨化三醇可以促进钙吸收，最容易导致高钙，西那卡塞本身有降钙作用，所以适合合并高钙的病友，甲旁亢继续发生，会出现高钙血症，或者说，部分高钙是不适当治疗导致，这个时候需要不含钙磷结合剂加西那卡塞治疗。如果pth高于800，并且超声提示有甲状旁腺，对药物就很不敏感了，建议手术，一方面药物很难控制，另一方面及时控制了，需要长期用药物维持，还会有很多并发症，
尤其是异位钙化。异位钙化几乎不可逆转，后果比较严重。如果用药物的作用是补钙的话，要在两餐之间吃，如果是降磷则和饭一起吃，骨化三醇透析后给一次大剂量次每天吃更有利于降pth。 碱性磷酸酶就象小偷（PTH）把箱子里的钙磷偷走而丢掉的废箱子，废箱子越多，说明偷走的钙磷越多。要想减少废箱子（降碱性磷酸酶），只能抓小偷（降PTH）。碱性磷酸酶会滞后PTH一段时间，下降也比较慢。
十三哥透析秘笈之“钙适神功”之钙磷乘积 钙磷，对立统一。 做为对立面，相互牵制。 做为一个整体，钙磷的整体水平对身体有着重要的影响。 钙磷乘积。 钙与磷的平衡对透析患者来说也是十分重要，掌握好钙磷对延缓肾性骨病十分重要。 人体骨骼的钙磷比例大约是2：1，身体中99%的钙和88%的磷都存在于骨骼和牙齿中。在血液中磷以无机磷酸盐的形式存在，正常人血液里的钙与磷的浓度维持相对恒定，当血磷增高时，血钙会下降；当血钙增加时，血磷会下降。 但是肾功能衰竭的我们，由于肾调节体内电解质的能力丧失，血液里钙磷比例会严重失调，原来的肾自动调节模式失灵，要改变为手动模式。 钙会在肠道里和磷结合成不溶盐，不易被身体吸收，会随大便排出体外。所以正常人要注意饮食的钙磷比例，摄入大量含磷的食物比如可乐，会结合走身体里大量的钙，造成钙流失，骨骼牙齿受到严重影响。但我们可以利用钙磷这种特性，可以用钙来结合饮食中过多的磷，一是可以补充钙质，二是可以降磷。 含钙的磷结合剂是我们常用的，很长时间也是可以用的唯一的磷结合剂，但它的用法、用量也是有很多要注意的。低钙高磷时可以用含钙较高的碳酸钙来中和磷，钙稍高时可以用含钙较少的醋酸钙，但随着钙的大量使用，会出现钙磷都高的情况就不能再使用含钙的磷结合剂了。 这里就要注意钙磷乘积的问题了。 钙磷乘积的单位是百分毫克，所以要把血钙和血磷摩尔浓度转化为百分毫克，相乘，得出钙磷乘积。 钙磷乘积对我们使用含钙的磷结合剂、骨化三醇有着重要指导作用。
钙磷乘积<40：低钙磷状态，会影响骨的矿物质化，还会造成骨质溶解释放。这时可以用碳酸钙、骨化三醇。 40<钙磷乘积<55：钙磷正常状态，可以促进骨矿物质化。根据钙磷的具体情况来使用钙剂、骨化三醇。 钙磷乘积>55：钙磷偏高，有异位钙化的风险。一般情况停用骨化三醇，看钙磷的具体情况来选用不含钙的磷结合剂。 钙磷乘积>70：会出现异位钙化了。停用一切钙剂、骨化三醇，要采取措施进行降钙、降磷治疗。
高磷血症的治疗 高磷血症是血液透析透析患者非常常见的一个并发症，会导致严重后果，血磷的控制相对困难，影响因素较多。目前的治疗原则很明确，根据磷的摄入及排泄平衡，减少摄入和增加排泄，遵循的是3D原则，即限制磷摄入（Diet）、充分透析（Dialysis）和使用磷结合剂（Drugs）。 一、限制磷摄入（Diet） 磷主要以三种形式存在于食物当中，包括植酸盐、有机磷、无机磷。人体对植物中的磷吸收率较低，为20%-40%，对有机磷的吸收率可以达到50%-60%。对无机磷的吸收几乎达到100%。 所以每日为保障生命所需能量及营养，除了摄入蔬菜、肉蛋类食物的磷，尽量避免摄入无机磷（尤其是食品添加剂）。每日建议磷摄入量500-800mg/d。 注：不能以牺牲患者正常营养情况下来限制含磷食物的摄入。 二、充分透析（Dialysis） 磷广泛分布于体内，其中85%存在于骨组织，14%存在于其他组织的细胞内，仅有1%存在于细胞外液（血液等）。 每次血液透析4h能清除磷800-1000mg，常规血液透析模式（每次4h，每周3次），每周能清除的磷是相对有限且固定的，每次4h内清除的磷是血液中的磷，大部分存在细胞内的磷释放到血液中需要一定时间，所以增加透析时长及透析频率，即夜间长程透析或每日透析疗法能清除更多的磷。 注：血液灌流并不能清除更多磷。 三、使用磷结合剂（Drugs） 每周磷摄入总量：500-800mg/d*7d=3500-5600mg。
每周透析磷清除总量：800-1000mg/次*3次=2400-3000mg。 每周剩余磷总量：每周磷摄入总量- 每周透析磷清除总量=500mg-3200mg 每周残余磷就需要靠药物来清除，目前磷结合剂（Drugs）分为含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂。 ①含钙磷结合剂：降磷能力醋酸钙>碳酸钙，因有高钙血症及异位钙化等风险，目前已不推荐使用含钙磷结合剂来降磷。 ②非含钙磷结合剂：降磷能力碳酸镧>思维拉姆。 注：人体内大部分磷存在于骨骼中，控制磷的同时需要控制PTH，避免继发甲旁亢导致高转运骨病是的大量骨骼中磷释放入血。
透析常用药物的主要副作用您知晓吗 透析常用药物的主要副作用您知晓吗 大家都知道的CKD-MBD的常用药物有哪些呢？ 对了，正是您现在服用的降磷药物（碳酸钙，醋酸钙，司维拉姆，碳酸镧等）、维生素D及其类似物（罗盖全，阿法骨化醇，帕立骨化醇等）、钙敏感受体激动剂（西那卡塞）。 这么多药物，您都会吃吗？您在服药的时候是不是有些小的不适感，会不会是药物的副作用呢？今天我们就来聊聊这个话题，也提醒您注意这些药物的副作用。降磷药物，也称磷结合剂：【含钙的磷结合剂】 这类药物主要包括碳酸钙和醋酸钙，它们在CKD-MBD治疗中发挥两种作用。在早期CKD-MBD时，患者可能会出现比较明显的低钙血症，这时候服用这类药物是为了补钙；而随着肾功能的下降，高磷血症出现了，这时候服用这类药物就主要是为了降磷。 如果，仅仅是为了补钙，那么您大可以空腹或者饭后吞服。可是，咱们的CKD-MBD患者服用这类药物的更多的目的是为了降磷，所以，碳酸钙请您务必在餐中嚼服，注意啊，需要与食物一起充分咀嚼，让钙与食物中的磷充分混合，这样才能起到最大能力的降磷而减少血钙升高的风险啊。不过，对于一些牙口不太好的患者，您就不要嚼了，可以用擀面杖擀碎，再把药面面撒到饭上，同饭一起吃就可以了。醋酸钙比较硬，不易咀嚼，只需在餐中吞服就可以了，可能口感会好于碳酸钙。 两者共同的副作用都有升高血钙、增加转移性钙化（比如血管钙化、心脏瓣膜钙化、皮肤钙化等等）的风险、在治疗中需要监测血钙，注意，部分患者有胃肠道不适副作用，如恶心、呕吐，严重的会出现腹泻或便秘。 相比较而言，醋酸钙结合磷的作用较碳酸钙略强，升高血钙的风险略低。 【不含钙的磷结合剂】
259.《拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的专家共识》 （2018）要点 一、概述 慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者随着肾功能的减退，会出现钙、磷、活性维生素D 代谢的紊乱，进而刺激甲状旁腺激素(PTH)的分泌，最终导致继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT，简称继发性甲旁亢)发生。 SHPT可导致骨病、心血管钙化、异位软组织钙化等不良后果。其中心血管钙化是终末期肾病(ESRD)患者死亡的重要原因。 1．SHPT： SHPT是CKD患者最常见的并发症之一，是指由CKD导致的甲状旁腺组织继发性增生，腺瘤形成及血清PTH水平升高的临床症状。SHPT 多发生于CKD4期以上的患者，是机体对钙、磷、活性维生素D代谢紊乱的一种适应性反应。SHPT发病的主要原因为：随着肾功能的减退，CKD患者出现高磷血症、体内活性维生素D的合成减少、血钙水平降低等多种改变。上述因素刺激PTH分泌，PTH通过动员骨钙磷释放，以维持血钙的平衡。但由于肾功能的进一步减退，钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏、甲状旁腺细胞对钙及维生素D的反馈不敏感及骨对PTH的抵抗持续存在，刺激甲状旁腺持续分泌PTH， 促进甲状旁腺增生而出现SHPT。
2．SHPT的治疗原则： CKD患者需定期检测血清钙、磷、PTH等水平变化，以便早期诊断和干预。SHPT初始治疗可使用活性维生素D及其类似物以及拟钙剂等药物，进展至CKD 5D期患者如PTH明显升高且不能通过上述措施控制者，可以考虑进行甲状旁腺手术切除治疗。 目前国际指南有关PTH靶目标范围推荐不尽相同。新的指南也指出，目前没有研究证据支持预防性降磷治疗；早期应用含钙磷结合剂，虽然可以降低血磷水平，但是可能导致患者出现正钙平衡，增加冠状动脉和瓣膜钙化的风险。对于ESRD患者SHPT的治疗，指南肯定了拟钙剂 (caleimimetic)的潜在获益，并推荐拟钙剂作为治疗SHPT的一线用药。目前临床常用于治疗CKD患者SHPT的药物有： 磷结合剂、维生素D及其类似物、拟钙剂等。2017版KDIGO指南推荐，对于CKD5D期需要降PTH治疗患者，建议使用拟钙剂、骨化三醇或维生素D类似物，或联合拟钙剂和骨化三醇或维生素D类似物治疗。这样的更新提示，我们在管理SHPT时，应充分重视钙、磷、PTH的联动改变，综合考虑患者情况来选择理想的治疗方案。 二、拟钙剂在SHPT中的应用 (一)拟钙剂的作用机制和代谢特点 拟钙剂是一种作用于钙敏感受体(CaSR)的变构激动剂，通过结合至器官组织中的CaSR，提高CaSR对钙离子的敏感性，从而激活CaSR产
XXXX医院 降磷药物临床应用总结 一、血磷升高的机制 二、治疗原则 三、降磷药物 ♦含铝磷结合剂 ♦含钙磷结合剂 ♦司维拉姆 ♦碳酸镧 ♦镁剂 ♦新型含铁磷结合剂 01羟基氧化蔗糖铁 02柠檬酸铁 ♦磷酸盐转运抑制剂 01烟酸/烟酰胺 02 Tenapanor 四、临床应用 终末期肾脏病患者的血磷一直是萦绕在医生心头的难题，日常诊疗中会使用到很多的磷结合剂，本文对临床常见的降磷药物进行总结。 一、血磷升高的机制 食物中摄取的磷主要从肠道吸收，机体再通过肾脏排出、肠道分泌以及骨骼沉积等多种方式保证体内磷的代谢平衡，其中肾脏排泄位居主导地位，其中绝大多数磷由肾脏排泄（大约占70%）,剩余部分由粪便排出。 在CKD的早期尿磷已有下降，并且进行性下降到CKD 5期。在CKD早期，FGF-23抑制近端肾小管磷的重吸收，但是随着疾病的进展， 当肾小球滤过率（GFR）降至20 - 30 ml/min以下，FGF-23不能有效地调控磷的排泄，血磷水平开始升高。
另一方面，在CKD早期低钙血症刺激PTH的分泌，血浆PTH水平的升高，增加1a羟化酶的活性，使肾脏1,25（OH）2D3的产生暂时维持稳定，因此血磷水平仍可波动在理想范围内。 但随着CKD的进展，继发性甲旁亢促进成骨细胞、破骨细胞的活性，最终导致骨钙和磷释放入血液中，血磷升高进入无法代偿阶段。 很多研究结果表明高磷血症可致心、血管钙化，左心室肥厚，心血管全因死亡率增加。2017 KDIGO指南建议对于CKD 3〜5期患者，建议将血磷维持在正常范围内（0.87〜1.45 mmol/L）。 二、治疗原则 磷的代谢平衡主要通过胃肠道吸收，肾脏排泄，骨转运和矿化来实现，因此血磷的管理遵循diets （食物）限制磷，dialysis （透析）清除磷，drugs （药物）结合磷，这三大原则（3D原则）。 限制膳食中的磷酸盐是预防和管理高磷血症的第一步。 食物中的磷可分为有机磷和无机磷，其中无机磷几乎完全被肠道吸收，加工食品中的添加剂含有较多的无机磷，大多数食品营养成分表中未标识准确的磷含量，对于限制磷存在难度。 蛋白质食物是有机磷的主要来源，饮食中的磷限制常使蛋白质的摄入降低，导致营养不良，所以仅靠饮食控制很难达到治疗目的。 常规透析（3次/周x 4 h）可清除8〜10 mg的磷，研究表明使用高通量的透析膜可增加血磷的清除，此外，增加透析的时间或频次也有助于磷的清除，连续性肾脏代替治疗每日可清除＞1 g的磷。 然而，患者长期如此透析，增加了患者对透析治疗的依赖性，造成主观幸
矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD） 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版)《活性维生素D的合理应用》专家协作组 慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。 活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。 一、CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值 根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围。见表1。钙磷乘积应<55 mg2/dl 2(4.52 mmol 2/l 2) 表1 CKD不同时期iPTH及血钙、磷水平的目标范围 *血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0,8x(4一血清白蛋白浓度g/dl); 5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳 **CKD5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳 二、继发性甲旁亢的治疗原则 (一) 降低血磷 1. 限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于800-1000 mg以内。 2. 磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。 (1) 含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。(为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄人量应低于2000 mg/d)。 (2) 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel ( Sevelamer HCL ) ,碳酸镧等。 (3) 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷>2.26 mmol/L ( 7 mg/dl )，可短期(3 --4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。 3. 充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。 (二) 调整血钙
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 肺栓塞,读书报告 篇一：读书笔记 1.钙受体激动剂的作用机理 钙受体（CaR）是低亲和力受体，当细胞外游离钙离子浓度升高（＞1mmol/L） 时被激活，抑制甲状旁腺分泌PTH，降低游离钙离子水平；当游离钙离子水平 低时，CaR失活，刺激PTH的分泌。CaR选择性较低，可以被多种钙离子以外的二价或三价离子，包括镁、钆、铝、镧和聚阳离子复合物，如新霉素、精胺和 多种氨基酸激活。钙受体激动剂是苯烷基胺衍生物，作用于CaR跨膜结构域， 改变CaR结构，选择性地提高甲状旁腺对游离钙离子的敏感性，使钙调节域值 下移。目前常见的钙受体激动剂包括NPS R-568、NPS R-467、cinacalcet（西 那卡塞）等。 2.钙受体激动剂的治疗作用 2.1对甲状旁腺体积的影响：可阻止甲状旁腺细胞增殖和腺体增生。 2.2对钙磷代谢的影响：维持性血透患者给予单剂量cinacalcet口服1h后， 血PTH和血钙降低，约4h后达到最低，随后28hPTH水平有所回升但仍低于基线。血清钙磷乘积减少。 2.3对骨代谢的影响：研究发现血PTH水平的短期变化可促进骨合成，增加骨 含量，而PTH水平持续偏高，导致骨含量减少，四肢骨骼的骨皮层受影响最明显。间歇性给予骨质疏松症的实验动物或人外源性PTH，往往增加骨含量。口 服单次剂量cinacalcet在几个小时内降低血PTH水平，而PTH水平上升通常在初始剂量后16~20h。因此cinacalcet治疗导致血PTH水平的波动，可能对骨 质产生有利影响。 2.4对心血管系统的影响：目前认为钙受体激动剂不增加血管钙化，并能防止 活性维生素D导致的血管钙化。其对抗血管钙化的机制可能通过控制PTH水平，不增加钙磷乘积和直接影响动脉血管壁细胞上的钙通道起作用。 3.钙受体激动剂的不良反应 Cinacalcet一般耐受性良好，两个常见的不良反应是低钙血症和胃肠道副作用。低钙血症一般无症状，可随时通过调整透析液钙含量或使用含钙的磷结合剂，