10 手术前后的处理
手术是外科治疗的组成部分和重要手段，也是取得治疗效果的关键环节，但一次成功的手术，可以完全毁于术前准备的微小疏忽和失败于术后处理的不当。因此，外科医生要像认真对待手术操作一样，重视外科围手术期的处理。
10-1 手术前准备
一、手术的类型：
手术前准备与手术的类型有密切关系。外科手术种类繁多，但就手术急缓的程度，大致可分为三大类。
（一）择期手术：大多数需要外科治疗的病人,病情发展均较缓慢，短时期内不会发生很大变化，手术的时间可选择在病人的最佳状态下进行。如小儿麻痹后遗症的矫正手术，可复性腹股沟疝的修补充和无并发症的消化性溃疡的胃大部切除术等，均属于择期性手术。这类手术的特点是术前准备时间的长短不受疾病本身的限制，手术的迟早也不会影响治疗的效果，手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。
（二）限制手术，有些疾病如恶性肿瘤，甲状腺机能亢进等，手术前准备的时间不能任意延长，否则会失去了手术的时机。为了取得较好的手术效果，要在相应的时间内有计划地完成各项准备工作，及时完成手术，这类病的手术称为限制性手术。
（三）急症手术：各种创伤，急性大出血和急腹症等，属于急症手术。这类病人发病急，病情发展快，只能在一些必要环节上，分秒必争地完成准备工作，及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。
二、病人思想方面的准备
手术对病人是一极严重的心理应激，多数病人怀有恐惧感。病人住院后，由于生活环境的改变，和工作、家庭联系的暂时中断，特别是对自身疾病的种种猜疑，病人的思想是很复杂的。对即将进行的手术治疗，怀着各种各样顾虑：害麻醉不满意而术中疼痛：担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做过细的思想工作，有针对性解除病人的各种忧虑，增强病人与疾病斗争的决心。同时，医生和护士要优质服务和满腔热忱，无微不致的关怀，使病人对手术充满信心，让病人从医护人员的言行中，建立起对手术的安全感和必胜的信念。
三、改善全身情况，增强病人对手术的耐受能力。
（一）病人耐受性的分级：根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况，可将病人对手术的耐受性分成二类四级（见表1－23）
表1－23 病人耐受性的分类、分级
（二）各类不同级病人术前准备的要求
1.第一类病人：经过一段时间一般准备后即可进行手术。
2.第二类病人：耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。如有必要，可分期手术，先采取简单地紧急措施（如止血、气管切开、结肠造瘘等），暂时改善全身情况后，再彻底的手术。关于主要脏器失代偿状态的术前准备，将随有关章节加以介绍。
四、手术前的一般准备
（一）适应性锻炼：长期吸烟者，住院后应立即戒烟。要求特殊体位下手术的病人（如甲状腺手术，术中取头后仰、颈部过伸姿势），术前2－3天应在医生指导下，进行相应的训练。术后病情需要较长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。
（二）饮食的管理：中小手术饮食一般不需严格限制，但必需在术前12小时禁食，术前6小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。胃肠道的较大手术，术前24－48小时开始改成流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前3－5天开始进行深静脉营养代替口服饮食。
（三）肠道的处理：局麻下的一般手术，肠道勿需准备。需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚和手术当日清晨各灌肠一次，排出积存的粪块，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松驰粪便污染手术台。肛门和直肠常规手术如痔切除等，应进行清洁灌肠，结、直肠的大手术（如直肠癌根治术），术前3－5天即开始每晚灌肠一次，并口服肠道抗菌药物2－3天。
（四）手术前用药：体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素。恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素－2及干扰素等。手术复杂和时间较长、或在感染区内的手术，术前48小时开始预防性抗菌素的应用，可使手术过程中血液内和手术野内保持一定浓度的抗菌素，对减少术后切口感染的发生率有一定作用。
（五）手术部位的皮肤准备：病情充许时，病人在手术前一日应洗澡，洗头和修剪指（趾）甲，并更换清洁的衣服，按各专科的要求剃去手术部位的毛发，清除皮肤污垢，范围一般应包括手术区周围5－20公分，剃毛时应避免损伤皮肤。备皮的时间，多数在手术前一日完成，部分骨、关节手术，无菌要求较严格，皮肤的准备应连续进行三天。手术前日晚主管医师应该仔细检查皮肤准备情况，如发现切口附近皮肤有破损、毛囊炎，应推迟手术日期。
五、术前的特殊准备：
各主要脏器手术前的准备，将在有关章节详细介绍，现仅举例予以说明。术前的慢性贫血，营养不良的病人，应给以高蛋白质及高糖饮食，并补给各种维生素，必要时多次少量输血或血浆。幽门梗阻的病人，
常伴有较严重水与电解质紊乱，术前应加以纠正，同时每晚用温盐水洗胃一次，共3－5天，有利于胃粘膜炎症与肿的改善。肝脏疾病的手术前准备，应加强保肝措施，以增加肝糖元的储备。
婴幼儿有些器官发育不完善，基础代谢率高，糖原储备量较少，而且总血容量明显低于成年人。手术前应特别注意水、电解质失调的纠正；宜常规应用的维生素K，以纠正术中的出血倾向；即使是短时间禁食，术前也应静脉滴注5－10％的葡萄糖溶液。
老年人的重要生命器官逐渐出现退行性变，代偿和应激能力较差，消化和吸收功能日益减弱。另外，老年人常伴慢性心血管疾病和肺气肿，对手术的耐受力相应较弱。术前应该特别注意改善心功和肺功，加强营养，纠正贫血，最大限度地增加手术的安全性。
六、术前24小时内的准备：
（一）查好血型及输血前的交叉配合试验，并根据手术的需要提前向血库预约一定数量的全血和血浆。
（二）完成各项皮试：如奴弗卡因皮试及青霉素皮试，将皮试结果即时填写在医嘱单上。
（三）签好手术同意书：主要脏器的手术，创伤较大、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。
（四）组织术前讨论，制定手术方案：主要脏器折手术及病情危害的手术，应组织有关人员参加讨论，并作详细记录。
（五）消化道手术，于手术日清晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管
（六）术中需要行放射线造影、特殊化验检查和冰冻切片检查时，主管医师应在手术前一日与有关科室取得联系。
（七）遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。精神特别紧张的病人，术前30分钟可给一次量的镇静药。
七、急诊手术前的准备：
除特别紧急的情况，如呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血等外，大多数急诊室病人，仍应争取时间完成必要的准备。首先在不延误病情发展的前提下，进行必要的调查研究，尽量作出正确的估计，拟订出较为切合实际的手术方案。其次要立即建立通畅的静脉通道，补充适量的液体和血液，如为不能控制的大出血，应在快速输血的同时进行手术止血。伴有中毒性休克的病人，术前即应开始抗感染治疗，同时要纠正水、电解质紊乱，迅速扩容改善微循环的灌注，必要时辅助以升压药及利尿药，待休克情况有所改善时，再行手术治疗。
10-2 手术后处理
一、手术后的一般处理
（一）病人去手术室后：要整好床铺，准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。少数病人尚需要准备气管切开包和吸痰器，以及专科所需的急救药品和器材。
（二）病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证症人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。
（三）严密观察病情的变化：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质。
二、病人的体位
手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。硬膜外麻醉和腰麻手术后，应平卧6小时，可减少麻醉后并发症如头痛的发生。胸部、腹部和颈部的手术，如病情许可，常采用半侧卧位，有利于呼吸和循环。腹腔有感染时，半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。颅脑手术后，以上身抬高15－30度的斜坡位较好，可减轻脑水肿的发生。脊柱或臀部手术后，常采用仰卧位或府卧位。
三、饮食的管理
一般中小手术后，饮食不需严格的限制。较大的手术，特别是食道和胃肠手术后，进食的时间和饮食的种类取决于病变的性质和手术的方式。由于手术创伤的影响，麻醉和镇痛药物的作用，术后短时间内病人食欲有所减退。另外，腹部手术后胃肠道蠕动功能的恢复需要24－48小时，病人已有正常排气和排便后，才能开始进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复到正常的普通饮食。要素饮食已广泛地应用于临床，它可提供足够的热量和蛋白质，是胃肠道手术前后较为理想的饮食。严重的消化道外瘘和主要脏器的复杂手术，对营养的要求较为严格，可在术前5－7天开始实施完全胃肠道外营养，以提供足够的热源和氮源，满足病人正氮平衡的需要。
四、输液与输血
禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500－3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5％和10％的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3－4克，如有大量的额外丢失（如胃肠减压，胆瘘或胰瘘），应如数补入。术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。慢性失血伴贫血的病人,术后应继续给予输血，以保证手术的成功。
五、术后的早期活动
局麻下的一般性手术，只要病情充许，术后应尽量早的开始活动。重病人和大手术后的病人,次日即可在医护人员指导和帮助下，作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步增加活动量和活动范围。无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人背部，同时让病人用力咳嗽，有利于肺的膨胀。早期活动可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。
六、各种管道的处理
由于治疗上的需要，手术后的病人常常带有各种管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的时间不尽相同，个别管道可能是永久性的。因此，必需认真管理，即要发挥各管道的治疗作用，又要防止因管道所产生的并发症。
（一）胃肠减压管上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。留管时间在非胃肠道的手术为24－48小时，胃肠道手术则3－7天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。
（二）留置导尿管肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1－2周。留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试挟管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。
（三）营养性造瘘等不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软象胶管。通过永久性造瘘灌注营养物质（如混合奶或要素饮食），延长病人的生存期。应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。
（四）体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。关于拔管的方法、步骤及适应证，可参考各有关章节。
（五）深静脉营养管严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。
七、手术切口的处理
（一）无感染的缝合切口：缝合切口无感染时应按时折除缝合线，并根据切口愈合情况，按统一要求作出准确的记录。
1.折线的时间：经临床观察无任何感染迹象的切口，不应随意更换敷料。结合病人的年龄、营养状态、手术部位和切口的大小等情况，决定缝线折除的时间。头面部和颈部血运丰富，切口愈合较快，术后4－5天即可折线；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10－14天；腹部的减张缝合线的折除时间不得少于两周。较长的腹部切口，可分次折线，或折除缝线后继续用腹带包扎1－2天。切口一旦发生感染，折线的时间应该提前。
2.切口的分类和愈合的记录：根据手术中的无菌程度，通常将缝合的切口分为三类，分别用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。而切口愈合的情况也分为三级，分别用甲、乙和丙来表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录如Ⅰ·甲、Ⅰ·乙、Ⅱ·甲或Ⅲ·丙等。有关分类和分级条件归纳于（表1－24）及（表1－25）
表1－24 缝合切口分类
表1－25 切口愈合等级
（二）引流切口的处理：部分手术为了防止术后切口内积血或积液，术毕于切口内留置有象皮条或细象皮管作为引流用，一般24－48小时后拔出。手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔内的香烟引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完。
（三）感染切口的处理：切口一旦发生感染，应及时折除缝线，敞开伤口充分引流。交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验，以便能准确的选用有效的抗菌素。若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取二期缝合，以缩短病程。
八、手术后的对症处理
（一）切口疼痛，麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，24小时内达到高峰，约持续48－72小时。疼痛的程度与手术的大小、部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息，不利于疾病的恢复，而且可能诱发一些并发症的发生。为了减少切口的疼痛，腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨胀受到影响，增加了肺部并发症的机会；会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈，可导致排尿困难。解除切口疼痛的方法很多，一般手术口服止痛药即可，大手术后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，肛门手术后，应4－6小时用止痛剂一次。手术后4－5天，切口疼痛逐渐加重时，应想到切口感染的可能性。
（二）恶心、呕吐：手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应，也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹痛时，应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇静剂或解痉药即可。
（三）腹胀：腹部手术后胃肠道的蠕动功能暂时处于抑制状态，手术创伤愈大，持续时间愈长。胃肠道蠕动功能约在术后48－72小时逐渐恢复，大致经过“无蠕动期――不规律蠕动期――规律蠕动期”三个阶段。胃肠蠕动功能未能恢复之前，随着每一次呼吸所咽下的空气，在消化道内大量积存是引起腹胀的主要原因。严重的胃肠胀气可压迫隔肌影响肺的膨胀，压迫下腔静脉使下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓
形成的机会。同时，胃肠胀气也使胃肠道本身的吻合口局部张力增大，对愈合有一定的影响。防治术后腹胀的主要措施是持续而有效的胃肠减压，非胃肠道本身的手术，可肌注新的明0.5毫克，每四小时一次，能促进肠蠕动的恢复。有经验的医生，也可指导病人内服中药（大承气汤）有助于较早的排气和排便。
（四）呃逆：手术后发生呃逆多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有非常顽固。连续不断的呃逆，不仅影响病人的休息，对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。关于呃逆的处理，可首先试用针刺天突、鸠尾、内关及足三里等穴位，或压迫眶上神经或压迫眼球，有时可以凑效。也可给以安眠药，镇静药和解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。
（五）排尿困难：多发生于肛门直肠和盆腔手术后的病人，全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛，后者是由于排尿反射受到抑制的结果。少数病人由于不习惯于卧床排尿，下腹膨胀有排尿感，但无法排出。处理方法：病情充许时，可协助病人改变姿势（或侧卧或立位）后排尿，也可于膀胱区进行理疗、热敷和按摩，以促进排尿。还可使用氨甲酰胆素，每次肌注0.25毫克。一般措施无效时，应在无菌操作下予以导尿，并留置尿管2－3天后拔除。
10-3 术后并发症的防治
虽然外科技术已日致完善，大多数病手术后都可顺利康复，重返各自的岗位，但仍有少数病人可发生各种不同的并发症。从总体上可将术后并发症化为两大类：一类为一般性并发症，即各专科手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等；另一类为各特定手术的特殊并发症，如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。前者将在本节内加以介绍，后者将在专科疾病讲解中进行重点讨论。
一、手术后出血
（一）病因与病理：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7－10天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。
（二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。
（三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。一旦发生术后出血，应立即输血，并同时做好再次手术止血的准备，如保守措施无效，应尽早手术探查并止血。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。
二、肺不张与肺炎
（一）病因与病理：手术后肺部并发症中以肺不张最常见，原因是多方面的。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物无力咳出时，可阻塞小支气管，所属肺泡内的空气被完全吸收后，肺组织萎陷。轻者仅限于肺底部，严重者有大块肺组织萎陷，使纵隔拉向患侧，引起呼吸功能障碍。肺不张常常伴有肺部的感染，使病情更加严重。
（二）临床表现：少数病人仅在胸片上显示有肺不张，可无任何自觉症状。多数病人表现为术后2－3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，即可确诊。
（三）防治措施：预防的环节是：术前1－2周严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰；进行有效的胃肠减压，减少胃肠胀气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的关键，口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰，或在支气管镜直视下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。合并肺部感染时，可适当应用抗菌素。
三、下肢深静脉血栓形成
（一）病因与病理：下肢深静脉内血栓形成的关因素有：术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；盆腔和下腹部手术，可引起静脉壁的损伤，有利于血栓的形成；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。血栓好发于下肢的深静脉内，尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内，栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。
（二）临床表现：一般无全身不适，初期局部体征也不明显，随后病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。如果髂、股静脉内形成血栓，则整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉常有代偿性扩张。血管造影可以确定病变的部位。
（三）防治措施：手术后应加强早期活动，尤其是下肢的自动或被动活动，加速下肢静脉的回流。低分子右旋糖酐静脉点滴，对容易发生静脉栓塞的病人有一定预防作用。如证实为深静脉血栓形成，应卧床休息，抬高患肢，全身应用抗菌素，局部理疗，并早期应用链激酶和尿激酶，对血栓的溶解有一定作用。
四、急性胃扩张
（一）病因与病理：水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔扩大。
（二）临床表现：病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁、无力的呕吐，每次呕吐物的量很少，呕吐后自觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。胃管减压时，可吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。
（三）防治措施：腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅，是预防急性胃扩张的主要措施。治疗的方法：立即更换口径较大的胃管，彻底减压，并持续3－4天，以保证胃壁张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。
五、泌尿系感染
（一）病因与病理：手术后泌尿系的任何部位均可并发感染，但以膀胱炎最为常见。各种原因所致的尿潴留，多次导尿和长期留置导尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。导尿本身的刺激，也可引起尿道和尿道球腺的感染。
（二）临床表现：单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛，排尿时尤为明显尿道有脓性分泌物。膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征：尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。
（三）防治措施：正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解茎药物，可解除膀胱颈的痉挛，减轻疼痛，同时可全身应用抗菌素。
六、切口感染和裂开
（一）切口感染：
1.病因与病理：切口感染的发生与病人的体质和病变的性质有一定关系。腹部切口感染的病源菌具有内源性和混合性的特点，主要致病菌有金黄色葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌。近年来，肠道内的无芽胞厌氧菌，特别是脆弱类杆菌，受到临床的重视。切口感染发生的时间大多在术后7－10天，个别发生较晚，在3－4周后。
2.临床表现：手术后3－4天，已经正常的体温重新上升，应首先想到切口的感染。如同时出现切口的胀痛和跳痛，应立即进行检查。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。少数病人可伴有全身症状,有时因感染的位置较深，不易早期发现。
3.防治措施：切口感染的预防应遵循的原则是：（1）严格无菌操作技术；（2）广谱抗菌素的预防性应用；（3）严重污染切口的延期缝合；（4）增强病人的抵抗力等。近年来采用术前单次剂量的灭滴灵静脉滴注或肛门内应用，较明显地降低了腹部手术切口的感染率。
感染的早期阶段，及时进行物理治疗，促进炎症的吸收。切口已化脓时，应立即折除缝合线，扩开切口充分引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两种培养及药敏试验，为选用有效抗菌药物提供依据。为缩短治疗时间，可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面行二期缝合。
（二）切口裂开
1.病因与病理：切口裂开主要发生在腹部的手术切口。裂开的时间大多在术后1－2周左右，与下列因素有关：（1）年老体弱，营养不良，慢性贫血等，术后切口愈合不佳；（2）切口局部张力过大，切口的血肿和化脓感染；（3）缝线过细，缝扎不紧，麻醉不满意情况下缝合时腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。
2.临床表现：病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，裂开可分为两大类：（1）完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开，伴内脏脱出；（2）部分性裂开一皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。
3.防治措施：纠正病人的营养状况，老年病人切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。如切口已裂开，无论是完全性或部分性，只要没有感染，均应立即手术，在腹肌完全松驰的情况下，重新逐层缝合腹壁，并加减张合线。
10-4 外科病人的营养
近年来营养学有了很大的发展，有关外科病人营养的研究也取得了显著的成果，完全胃肠道营养的广泛应用，要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些复杂病人的后期治疗创造了有利条件。因此，应该重视外科病人营养的管理,并把它作为手术期中的重点内容进行深入的研究。
一、机体对营养的正常需要
正常人必须每天从食物中摄取足够的营养物质，用来保证机体的生长和发育，补充代谢的消耗，增强抗病能力和延长寿命。正常饮食中应包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、无机盐和水等六种营养素。糖（碳水化合物）和脂肪主要提供热原，蛋白质主要提供氮源。正常成年人的基础情况下，每日需要消耗的热量约为1500－1800卡，随着体力活动强度的加大，需要的热量也相应增加。碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢后提供的热量各占总热量的百分率，分别为60－70％，20－25％和10－15％。
（一）蛋白质：食物中的蛋白质经消化后，以氨基酸的形式被机体吸收。正常人每日每公斤体重需供给蛋白质1－1.5克，其中三分之一来自动物性食物。目前已知蛋白质是由20多种不同氨基酸组成，其中八种是体内不能合成的必需氨基酸，其余为非必需氨基酸。奶类、蛋白类和肉类中的某些蛋白质和大豆中的球蛋白含有各种必需氨基酸，称为“完全蛋白质”。
蛋白质是人体各组织的重要组成部分。它的主要功能是：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组织、器官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调节各种生理功能。蛋白质中氮的含量约占16％，即每日6.25克蛋白质含1克氮。通过测定24小时尿中的的含氮量，可以了解机体每日蛋白质的消耗量。正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于25克蛋白质，如果排出量低于摄入量，机体就处于正氮平衡状态，反之称为负氮平衡。
（二）脂肪：食物中的脂肪以脂肪酸和脂类形或被吸收。脂肪吸收后，一部分提供热量而消耗，另一部分以储备脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌肉间隙和肾脏周围，还有少数则以磷脂形式储存于肝细胞中。每日脂肪的供应量不能太多，正常成人每日脂肪总量不应超过40－50克，摄入的脂肪，除供应每日总热量的20－25％外，其中的磷脂及胆固醇是脑神经组织的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、D、E各K）的吸收与利用。
（三）碳水化合物：食物中的碳水化合物主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多种多糖形式存在，经消化后吸收。体内的碳水化合物，大部分氧化产热，另一部分以糖元形式贮存于肌肉和肝细胞内，还有少量存在于细胞外液中。体内储备的糖元量很少，总共约300克，仅能储备的热量约为1200卡，只够消耗12小时。正常成人每日供给糖量为400－450克，如果食物中蛋白质和脂肪的含量高，则糖的摄入量可相
应减少。相反，饮食中糖的供热量充分时，有利于氨基酸合成蛋白质，如由静脉提供糖量100－150克时，可节省蛋白质50－75克。
碳水化合物除能提供热量和节省蛋白质外，糖和磷酸、硷基组成的核糖核酸和脱氧核糖核酸是构成细胞质和细胞核的重要成分。而糖和蛋白质结合生成的糖蛋白是构成软骨、骨骼和角膜的组成部分。大量肝糖元的合成，能增强肝细胞的再生，促进肝脏的代谢和解毒作用。
(四)维生素：目前已知的维生素20多种，大多数不能在体内合体，必需由食物提供。维生素可分为脂溶性和水溶性两大类：前者有维生素A、D、E和K等；后者有维生素C和B族维生素。维生素不提供热量，也不构成组织，但在维持生长发育和生理功能调节上起着重要作用。饮食正常和消化功能良好的病人，一般不会发生维生素缺乏。
（五）矿物质：食物中的矿物质含量较丰富，它虽只占体重的4％，但都是机体的必需组成部分，除构成人体骨骼和牙齿的原料外，不参予一些重要的生理功能。微量元素是矿物质中很少的一部分，在体内的含量甚微，用一般方法不能测量出来。现已知铁、碘、氟、锌、铜、钴、铬、锰、钼、硒、镍、锡、硅和矾等14种微量元素，与机体关系密切，为人体必需的微量元素。微量无素没有“库存”，摄入不足对机体可产生一定影响。
二、外科病人营养缺乏的原因
（一）术前营养不足：大部分病人由于疾病本身的影响，手术前就存在着不同程度的营养障碍。发生的原因有：1.摄入和吸收不够：急、慢性消化道梗阻时，营养的摄入受到限制；胰腺和小肠的慢性炎症，严重影响营养素的消化和吸收。2.消耗和丧失过多：恶性肿瘤和甲状腺机能亢进症时，营养消耗增加；消化道外瘘、慢性失血、大面积烧伤和严重感染时，引起大量营养物不断的丢失。总之，手术前应对每个病人的营养状况作了正确的判断，营养严重缺乏者，应及时进行纠正。对住院病人营养状况的估价，目前尚缺乏公认的、方便而准确的统一标准。临床上可采用病人住院时和标准体重的比较法来判断：如病后无水肿而体重丢失30％以上可认为是重度营养不良，丢失20％以上为相当重或中度营养不良。
（二）手术过程中和术后的丢失：手术本身就是一种创伤，术中造成的组织损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失。手术愈复杂，创伤就愈大丢失的蛋白质就愈多，如甲状腺次全切除术的平均丢失蛋白质的量是75克，而乳腺癌根治术平均丢失蛋白质的量为甲状腺次全切除术的两倍。手术后，机体内的代谢立即处于分解期，蛋白质分解加速，同时尿氮的排泄量明显增加，即使给大量的蛋白质，也不能改变病人的负氮平衡状态。手术后负氮平衡持续的时间与手术的难度、时间和范围有密切关系，一般为5～10天（表1－26）
表2－26 各类手术后的失氮量
三、外科病人营养的补充途径
（一）经消化道内的补充：有口服和管饲两种方法，饮食种类有普通饮食、管饲饮食和要素饮食三种。
1.口服饮食：经口腔摄取食物是最常用的方法，最经济、最方便，而且也是比较理想的方法。根据病情的需要，选用流汁、半流和软食等普通饮食。进食的量一不应过分限制，病人食欲不佳时，可适当改变膳食的花色品种和烹调技术，并加服一些对消化有帮助的药物，应鼓励病人尽量多的摄取营养。慢性疾病，还应给以足够的维生素和电解质。
2.管饲饮食：不能正常进食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通过胃管、胃或空肠的造瘘管，补充营养物质。目前常用的管饲饮食为流汁或半流质的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白质各35克，热量共1015卡。每日全量分六次、定时灌入，两次间隙适当灌注少量其它液体。
3.要素饮食：近年来临床上已广泛选用要素饮食作为口服和管饲的营养液，效果满意。要素饮食是一种化学成分比较衡定的粉沫状无渣食物，经复水后可形成液体式稳定的悬乳液。该液以L－氨基酸作为氮源，葡萄糖、庶糖作为能源，并含有适量的脂肪、电解质、多种维生素和微量元素，营养价值较完善。目前常用的商品要素饮食大致分为两大类：①低脂肪型要素饮食：脂肪含量仅占0.8～2％；②高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30％。
要素饮食的最大优点是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，由于营养素比较全面，适宜于各种胃肠道疾病，能迅速恢复正氮平衡。采用要素饮食进行营养支持疗法的并发症不严重，但浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可转好。长期应用注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，以防止这些营养素的缺乏。
（二）经消化道外的补充：大体上分为浅静脉途径和深静脉途径两类。
1.浅静脉途径：通过周围浅静脉滴注提供营养物质。主要用于短期禁食的病人.，输入等渗液体，提供一定量的热量和蛋白质。可供输入的营养液有以下数种：
（1）5％或10％葡萄糖溶液：每1000毫升5％葡萄糖溶液可提供热量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0.5克/小时/公斤，超过此水平则由尿排出。25－50％葡萄糖溶液虽可提供更多的热量，但因浓度太高，长期应用可引起静脉炎。
（2）蛋白质类溶液：这类物质包括血浆、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸类注射液等，能提供一定数量的蛋白质。靠输血浆或全血来补充蛋白质的缺乏。既不经济，也不是有效有方法。5％水解蛋白溶液500毫升虽可提供蛋白质25克（相当于4克氮），但要完全利用这些蛋白质，必需同时提供非蛋白质热量800卡（相当于5％葡萄糖液4000毫升），另外静脉滴注反应也较大，目前已为复方氨基酸注射液代替。目前生
产的商品氨基酸液为L型复方结晶氨基酸液，含有14－18种氨基酸，但都包含有8种必需氨基酸。高支链氨基酸液中含有45％支链氨基酸，较常用的平衡氨基酸液有更好的节氮效果。
（3）脂肪乳剂：10％脂肪乳剂1000毫升可提供热量900卡，供热数量较为满意。脂肪乳剂同时可以提供足够的必需的脂肪酸（亚油酸、亚麻油），能预防必需脂肪酸缺乏。它刺激性较小，较长期经周围静脉输入不会引起静脉炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合输入，且无高渗利尿和高糖引起的代谢紊乱。
2.深静脉途径：经上腔静脉或下腔静脉插管补充营养物质的方法，临床称为完全胃肠道外营养（简称TPN）。由深静脉内导管匀速滴入大量高价营养液，可给机体补充足够的热量、氨基酸、电解质等，以维持正氮平衡，长期应用可代替口服营养。
（1）插管部位：上腔静脉优于下腔静脉。可由一侧直接穿刺锁骨下静脉或径头静脉、颈外静脉切开，插入硅胶导管。
（2）营养液的配制：应包括基本营养液、主要电解质、维生素和微量元素。
①基本营养液：目前配方较多，常用的是50％（或25％）葡萄糖250毫升，加复方氨基酸溶液500毫升（或5％水解蛋白液），共750毫升计算一个单位，其中氮与卡的比例应保持在1：150－1：200较好。由每日一个单位营养液开始，逐渐增加到每日4－6个单位。
②主要电解质：将每日所需的各种电解质平均分别加到各单位营养液中，每日电解质的补充剂量是：钾80－110当量、钠125－150毫当量、镁8－16毫当量、磷45－60毫当量。
③维生素：目前已有静脉用的多各维生素制剂，包括水溶性与脂溶性维生素共12种，每日1－2个剂量。成人每日需要量为VitA：25，000单位，D：200单位，E：10单位，C：500毫克，中酸：2.5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。
④微量元素：长期TPN支持的病人，维持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量为铜0.3毫克，碘0.12毫克，锌2.9毫克，锰0.7毫克，铬0.02毫克，硒0.118毫克和铁1.0毫克。目前临床上已有多种微量元素的制剂，使用非常方便。
（3）临床应用时的注意事项
①每日总量要以混合的形式，均匀速度在24小时内滴完，液体总量如果不够，可补充以5％或10％的葡萄糖液。
②为防止营养管的阻塞，如无禁忌，每单位营养液内可加肝素5－10毫克。
③初期阶段,每10克葡萄糖可加1单位胰岛素，根据尿糖的程度，调整胰岛素的用量。
④配制营养液时应注意无菌作用，每日更换输液吊瓶和附件，经常更换营养管入口处皮肤的敷料，保持无菌。
⑤定期复查各种电解质，血糖和尿糖，肝功和肾功，随时调整各种成份的剂量和比例。
（4）并发症的防治：完全胃肠道外营养应用过程中可发生并发症，有些并发症相当严重，应早期发现，及时处理。
①感染方面的并发症：感染是TPN的常见并发症之一，感染源可来自导管的皮肤入口处，导管和输入的高糖溶液，常见的病源菌的白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和霉菌，大肠杆菌较少见。临床上感染多以败血症的形式出现，常迫使治疗终止。预防的措施：经常消毒导管的皮肤入口处，每日更换输液外接系统，营养液应在无菌操作下新鲜配制，并在输液时采用空气过滤法和适当给予抗菌药物。
②代谢方面的并发症：长期应用TPN时，如营养液配制不当，可发生代谢性障碍。这组并发症中包括糖代谢紊乱而引起的纸血糖反应、高血糖和高糖高渗性非酮性昏迷，电解质紊乱所致的代谢性酸中毒、低镁血症的低磷血症等。预防的主要措施在于精确计算并补充病人所需要的各种营养素，同时应在治疗过程中进行较系统和全面的监测，为早期发现和早期处理提供线索。
③导管方面的并发症：在穿刺插管和输注营养液过程中，可发生一些与导管有关的并发症，如穿刺时误伤胸膜引起气胸，插管时导管折断、扭转和导管的位置不当等。空气栓塞是一种严重的情况，可导致病人的死亡，气栓可发生在插管过程中，也可发生在更换输液附件时。因此，必需提高警惕，严格遵守操作程序，预防这类并发症的发生。
11-1 肿瘤概述
肿瘤又称新生物。是各种致病因素引起的组织细胞异常增生的结果，通常以形成肿块为主要临床特征的一种常见、多发病，可发生于任何年龄和身体任何部位。其发生原因乃各种因素（包括化学的、物理的、生物的外部因素和遗传、内分泌、免疫体内因素）综合作用的结果。这些内、外因素引起细胞遗传信息物质脱氧核糖核酸（DNA）的改变，使其不按人体需要异常分化和增生。这种细胞增生不按正常器官组织的规律生长，丧失正常细胞功能，且可破坏原来器官结构，对人体无益，反成一种累赘，甚至有危险。由于感染、损伤、变态反应等引起的细胞增生，也可形成肿块，但本质上属人体防卫性反应，细胞基本保持着固有的性质，病因消除后就不继续增生，这是两种肿块的本质区别。
一、肿瘤的基本分类
按肿瘤细胞形态的特征和肿瘤对人体器官结构和功能的影响不同，一般分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。
良性肿瘤一般称为“瘤”，恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”，来自间叶组织者称为“肉瘤”。某此些恶性肿瘤也可称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、何杰金氏病等。所有恶性肿瘤习惯称为癌症或癌肿。
各种肿瘤可以在“瘤”、“癌”或“肉瘤”之前冠以部位（器官）和/或组织（细胞）的名称，例如肺癌、肝癌、胃癌等。同一器官可能有不同的组织细胞肿瘤，如肺癌包括鳞状上皮癌、腺癌和未分化型癌等；肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌和来自其他器官转移癌等；甲状腺癌包括乳头状癌、滤泡型癌、未分化癌和髓样癌等。因此，诊断治疗时不仅要确定肿瘤的部位，而且应尽量了解其组织学分类。
二、肿瘤的临床表现
肿瘤因其细胞成分、发生部位和发展程度有所不同，可呈现多种多样的临床表现。一般而言，早期肿瘤很少有症状不明显，肿瘤发展后表现就比较显著。
局部表现
1.肿块为瘤细胞不断增殖所形成。常是病人就诊的主要原因，也是诊断肿瘤的重要依据。检查时，可在体表发现或在深部触及新生的肿物，也可发现器官（如肝、甲状腺）或淋巴结肿大。一般而论，良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着（可活动）。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，有些境界不清楚。发生于体腔内深部器官的肿瘤，一般较难发现，当肿瘤引起压迫、阻塞或破坏所在器官而出现症状时，以此症状为线索，通过进一步检查，方能发现肿块，如纵隔肿块压迫上腔静脉引起回流障碍时，患者出现头、面、颈、上胸壁的肿胀，胸壁及颈部静脉怒张、呼吸急促、紫绀等症状。
无论良性或恶性肿瘤，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。
2.疼痛为恶性肿瘤发展后的常见症状之一，也是促使患者就医的主要原因。由于肿瘤生长，引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官（如胃肠道，泌尿道）梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生疼痛，开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，
昼夜不休。阵发性疼痛为肿瘤引起空腔器官梗阻所致；灼痛常为肿瘤并发感染的表现；放射痛可能为神经干受累的缘故，但疼痛部位常无明显触痛。良性肿瘤无疼痛或较少疼痛症状，但肿瘤增大压迫邻近器官组织时也可出现压迫性疼痛症状，需与恶性肿瘤的疼痛加以区别。
3.病理性分泌物发生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的肿瘤，一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时，可有血性，粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。此症状应引起高度重视，收集这些分泌物行细胞学检查可助诊断，并可借与常见的急、慢性炎症相鉴别。
4.溃疡为恶性肿瘤表面组织坏死所形成。在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。
5.出血来自溃疡或肿瘤破裂。体表肿瘤出血可直接发现，体内肿瘤少量出血表现为血痰、粘液血便或血性白带；大量出血表现为呕血、咯血或便血等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。
6.梗阻良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、胃肠道、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、腹胀、呕吐、黄疸或尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。
7.其他如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨肿瘤可引起病理性骨折等。
器官功能紊乱
例如：颅内肿瘤除可引起头痛外，还可引起视力障碍、面瘫、偏瘫等；肝癌除有肝肿大或肝区疼痛外，还可引起食欲不振、腹胀等胃肠功能失调；又如功能性内分泌瘤；胰岛素瘤的主要表现为低血糖综合征；嗜铬细胞瘤主要表现为高血压；甲状旁腺瘤的表现为钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。
全身改变
大多数恶性肿瘤发展到相当程度都有全身性改变。
1.乏力或／和消瘦原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨碍休息。
2.发热一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收，或并发感染有并。或因肿瘤代谢率增高所致。有些肿瘤发热原因不明。
3.贫血可能与肿瘤出血或造血功能障碍有并。
4.恶病质为晚期肿瘤全身衰竭表现。
临床上，某些恶性肿瘤的初发症状可能是上列任何一、二项表现。因此，对病因不明的发热持续或反复出现的夜间疼痛、消瘦、无力、贫血或低热等，应充分重视并详细检查。
良性肿瘤的临床特点
良性肿瘤瘤休生长缓慢，从生长部位向四周呈膨胀性均匀生长，随着瘤体不断增大，可推开、挤压邻近组织器官。肿瘤四周有结缔组织增生形成包膜，因而与周围组织之间有明显界限。临床检查多为园形或
椭园形，表面光滑、活动，对人体一般无大的影响，唯在重要器官（颅内、胸腔内）也可威胁生命。少数良性肿痛可发生癌变。某些良性肿瘤如子宫肌瘤可引起出血，胰腺β细胞瘤引起低血糖综合征，对人体影响也相当严重。
恶性肿瘤的临床特点
恶性肿瘤发展较快，呈浸润性生长，瘤细胞四周蔓延侵入周围组织的间隙、管道、空腔等处，并破坏邻近器官和／或组织。恶性肿瘤一般无包膜，与周围组织分界不清。固定、不能推动，表面高低不平，质脆，肿瘤中央可缺血、坏死、表面溃烂、出血。瘤体表面可呈菜花样。恶性肿瘤还具有转移性特征，主要转移途径为：
1.直接浸润即肿瘤从原发部位直接侵入周围组织器官，如胃癌侵犯横结肠；直肠癌侵犯膀胱等。
2.淋巴结转移肿瘤细胞侵入淋巴管，循淋巴道累及区域淋巴结，形成转移癌，然后再转移到另一淋巴结，最后经胸导管或右淋巴导管进入静脉内。如胃窦部癌先转移至幽门上、下淋巴结，最后到左锁骨上淋巴结入锁骨下静脉。
3.血行转移癌细胞直接侵入静脉或间接经淋巴道，再进入血循环。常见转移部位为肺、肝、骨、脑等。
4.种植性转移胸、腹腔内器官原发部位肿瘤侵犯浆膜面，当癌细胞脱落后，再粘附于其他处浆膜面上继续生长，形成种植性癌结节，并可产生癌性胸、腹水（多为血性）。如胃癌侵犯浆膜后，癌细胞掉入盆腔，在膀胱（或子宫）直肠窝形成种植性转移癌。
恶性肿瘤早期诊断的重要性
恶性肿瘤生长较快、发展迅速，造成组织器官的严重破坏，且有转移的特征，给人体带来极大的危害，是目前为害人们生命安全的常见疾病。作到“早期发现、早期诊断、早期治疗”对保障人民健康有着极其重要的意义。
临床病理分期方法
1.临床分期法根据肿瘤是否有转移，邻近器官受累情况和患者全身情况，可将癌（或肉瘤）分为早、中、晚三期。
早期：肿瘤小，局限原发组织层，无转移，症状不明显，患者一般情况好。
中期：肿瘤较大，侵及所在器官的各层，有局部淋巴结转移而无远处转移。患者可有症状出现而一般情况尚好。
晚期：肿瘤巨大，广泛侵犯所在器官并侵袭邻近器官组织，有局部或远处转移，症状重，患者一般情况差。
肿瘤的临床分期，对制定治疗方案和予后的推测有重要意义。一般说早、中期多采用手术治疗。早期疗效好，中期较差，而晚期患者虽采取多各治疗，予后还是很差的。
2.病理分期法恶性肿瘤的细胞分化不良，根据细胞分化程度分级，以表示肿瘤的恶性程度。通常将癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，或高分化、中等分化、低分化三级，其恶性程度依次增高。
3.TNM分期法国际抗癌协会对各种常见肿瘤（乳癌、喉癌、子宫癌、胃癌等）进行统一分期，便于设计治疗方案和评价疗效，以探讨治疗规律，能客观地比较各国肿瘤治疗结果。TNM概括表示肿瘤范围，即T（原发肿瘤），N（区域淋巴结），M（远处转移）。
根据肿瘤大小和局限范围分为T1、T2、T3、T4，原位癌为TIS，未见原发肿瘤为T0；根据临床检查所发现淋巴结播及范围为N0、N1、N2、N3，无法估计者为NX；无远处转移用M0表示，有远处转移为M1。各种种瘤的TNM分类标准，均有各专业会议协定。
三、肿瘤的诊断方法
肿瘤的诊断步骤和方法，与其他疾病基本相似。病史和查体为最基本、最重要的诊断手段，通过全面、系统的病史询问，详尽细致的查体，必要的体验检查及其他特殊检查，然后进行综合分析，在不影响肿瘤的发展和对病人不引起危害的情况下，应尽量获得病理的诊断。
病史及查体
病史对某些进行性的症状，如肿块、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黄疸等应深入询问，尤其中年以上患者更应警惕。同一器官发生的不同肿瘤，其好发年龄也不同，如乳癌多好发于经绝期前后妇女，而乳腺纤维瘤则常见于20～30岁。病程长短常可提示肿瘤的性质。所以，对病人所述症状，应逐一询问发生的时间、性质和变化程度。了解患者职业、生活环境、有无吸烟等嗜好，有无化学致癌物接触史及癌症家族史等。对曾在其他医疗单位进行过治疗的病人，应询问其治疗经过（包括手术情况和病理报告）。既往史中应详细询问与癌可能有一定关系的疾病，如胃溃疡、结肠息肉、肝硬变、乳头渗血、便血等。女性患者的妊娠、生产、哺乳等也应详细询问。
查体是肿瘤诊断的重要部分，应在全面、系统检查基础上，再结合病史进行重点器官的局部检查。表浅肿瘤容易发现，深部肿瘤仔细查体或借助其他必要的检查，方能确定。检查时必须注意鉴别是真正的肿瘤，或是其他非肿瘤病变（如炎症、寄生虫、器官肥大等）引起的肿块；是良性肿瘤还是恶性肿瘤。局部检查应注意：肿瘤的部位、形态、硬度、活动度及与周围组织关系，同时进行区域淋巴结检查。①根据肿瘤部位可以分析肿瘤的性质和组织来源，如甲状腺肿瘤一般可随吞咽动作上移动。肝、肾肿瘤可随呼吸动作上下移动。使腹肌紧张的试验可用来鉴别肿瘤位于腹壁上还是腹腔内。②根据肿瘤地形态和表面情况可提示肿瘤的性质，如恶性肿瘤形态不规则，呈菜花状或凹凸不平，并可有表面溃破、充血、静脉怒张以及局部温度升高等情况。③肿瘤的硬度对估计肿瘤性质有一定意义，如癌较硬，囊肿多为囊性感，海绵状血管瘤呈压缩性等。④活动度对判断肿瘤性质亦有价值，如膨胀性生长的肿瘤一般可推动，浸润性生长的肿瘤活动受限或固定不动。⑤与周围组织的关系，良性肿瘤因压迫或挤压，故其界限清楚，恶性肿瘤因浸润性生长而破坏周围组织，其界限多不清。⑥区域淋巴结对不同器官和部位的癌瘤引流有重要意义。体表三大区域淋巴结为：头颈部器官和肩部的淋巴引流至颈部淋巴结（包括颈深组和颈浅淋巴结）。上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的淋巴引流至腋窝和锁骨下淋巴结。脐以下腹壁、腰部、臀部、外阴、肛管、下肢的淋巴引流至腹股沟淋巴结。内脏器官和乳腺可能转移至锁骨上窝淋巴结。均应详细检查，切勿遗漏。
实验室检查
酶学检查肿瘤组织中某些酶活性增高，可能与生长旺盛有关；有些酶活性降低，可能与分化不良有关。实验室酶学检查对肿瘤有重要辅助诊断作用。例如肝癌病人在血中γ－谷氨酰转肽酶、硷性磷酸酶、乳酸脱氢酶和硷性磷酸酶的同功异构酶均可升高；骨肉瘤的硷性磷酸酶活性增强而酸性磷酸酶活性弱；前列腺癌时酸性磷酸酶可升高；肺鳞状细胞癌的脂酶活性随分化程度降低而减弱。
免疫学检查由于癌细胞的新陈代谢与化学组成都和正常细胞不同，可以出现新的抗原物质。有些恶性肿瘤组织细胞的抗原组成与胎儿时期相似，如原发性肝癌病人血清中出现的甲种胎儿球蛋白（AFP），AFP的特异性免疫检查测定方法是肝癌最有诊断价值的指标。结肠癌的血清癌胚抗原（CEA）；胃癌的胃液硫糖蛋白（FSA）、胃癌相关抗原（GCAA）、а2糖蛋白（а2GP）也可作为诊断参考。另一类免疫学检查是用放射免疫或荧光免疫技术检测激素，如绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎的绒毛膜促性腺激素。
内窥镜检查
凡属空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤，大多可相应的内窥镜检查。内窥镜有金属制和纤维光束两类。常用于鼻咽、喉、气管支气管、食管、胃十二指肠、胆道、胰、直肠结肠、膀胱、肾、阴道、宫颈等部位的检查。还可以检查腹腔和纵隔等。通过内窥镜可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行病理形态学检查；或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。可大大提高肿瘤诊断的准确性。
（四）影像学检查随着医疗诊断技术的发展，诊断仪器更新，各种影像学检查对肿瘤的诊断起着重要作用。包括X线透视、摄片、造影、断层扫描，超声波检查，放射性核素扫描以及选择性血管造影等等，都可为肿瘤提供确切的定位诊断。
X线检查可确定肿瘤的位置、形状、大小等，并有助于判断肿瘤性质。使用范围广泛，但在肿瘤体积很小时，其准确率可能降低。检查方法有三种：①普通X线透视和摄片：常用于肺肿瘤、骨肿瘤，邻近肺部和侵及骨组织的其他肿瘤。②造影检查：适用于肿瘤与正常组织的X线对比差的部位，如消化道肿瘤可用钡餐或钡灌肠，可显示肿瘤所在范围钡剂充盈缺损、粘膜破坏；管腔狭窄、管壁破坏等，需要时可用发泡剂或注气作对比，或用山莨菪硷等使平滑肌弛缓（低张），以提高影像清晰度。其他器官的造影大多用碘制剂（泛影葡胺、康瑞液、磺苯指等），以静脉注射、口服、经内窥镜插管或选择性血管插管等方法造影，可显示肾、颅内、胆、肝、胰等的肿瘤。气体也可单独作为造影剂，如气脑造影，腹膜后充气造影等诊断脑、腹膜后的肾、肾上腺肿瘤。③特殊造影：断层摄影和荧光摄影（间接摄影）用于胸部肿瘤；硒静电X线和钼靶X线球管的摄影用于乳腺肿瘤。电子计算机断层扫描（CT），对深部肿瘤特别是颅内肿瘤与腹腔内实质脏器肿瘤的早期发现及定位很有意义。磁共振（MRI）显像具有对人体无害、无电离辐射，可多方向断层摄影，图象分辨率高等优点。数字减影摄像（DSA）对肿瘤的定位及肿瘤的血供等有价值。以上特殊影像技术应用临床以来，不仅对肝、脑、肺、肾肿瘤有诊断价值，而且对肿瘤在治疗中的疗效观察和随访有效用。
超声波检查利用肿瘤组织与正常组织或其他病变组织对声抗阻和衰减率的不同，以取得不同的超声反射波型来进行诊断。方法简便而无痛苦。常用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位，对鉴别囊性或实性肿块有价值。不可以测定胸水、腹水，并间接测定脑中线移位情况。目前常用的灰阶超声波检查更为准确，如对肝内直径在1.0cm以上的占位病变，不但容易发现肝实质异常改变，而且可看到肝静脉、门静脉和肝外胆道的走向，扭曲，挤压,变形等，有利于早期诊断和定位。超声多普勒（Doppler）法可精确了解肿瘤的血供情况。
放射性核素扫描通过口服或注射某些能特定积聚于某些脏器或肿瘤的放射性核素，然后用一定的仪器（闪烁扫描机和γ射线照相机等）在体外追踪其分布情况的方法，已成为检查肿瘤的重要方法。常用的
放射性核素有131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、111铟等10余种，可根据检查的器官组织选择。有的放射性核素分布于正常组织，肿瘤在扫描图上显示放射性稀疏或“冷区”（囊肿等也显示冷区）；有的放射性核素分布于肿瘤细胞组织内多于正常组织，肿瘤在扫描图上显示放射密集区。临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。
（五）病理检查
细胞学检查由于肿瘤细胞较正常细胞容易从原位脱落，故可用各种方法取得瘤细胞和组织颗粒，鉴定其性质。例如，用浓集法收集痰、胸水、腹水或冲洗液等细胞；用拉网法收集食管和胃的脱落细胞；用印片法取得表浅的瘤体表面细胞。还可用穿刺法取得比较深在的瘤细胞，进行细胞学检查。但在临床实践中发现有假阳性或阳性率不高的缺点，尚不能完全代替病理组织切片检查。
活体组织检查通过各种内窥镜活检钳取肿瘤组织；或施行手术切取；或用针穿刺吸取等方法，进行活体组织检查，是决定肿瘤诊断及病理类型准确性最高的方法，适用于一切用其他方法不能确定性质的肿块；或已怀疑呈恶性变的良性肿瘤。该检查有一定的损伤作用，可能致使恶性肿瘤扩散，因此，需要时宜在术前短期内或手术中施行。
肿瘤组织细胞一般可用巴氏染色、苏木素伊红染色法染色，还可用组织化学法，如用丫啶橙或猩红等染料显示细胞的DNA和RNA，提高辨别肿瘤细胞的准确率。
四、肿瘤的治疗
治疗肿瘤有手术、放射线、抗癌药物、免疫及中医治疗等多种方法，应根据肿瘤性质、发展程度和周身状态加以选择。目前普遍认为恶性肿瘤应以综合治疗效果最佳。
（一）良性肿瘤一般采用手术切除。①良性肿瘤易发生恶变倾向者；或已发生恶变者，应尽早手术，连同部分正常组织整块切除。②良性肿瘤出现危及生命的并发症者，如巨大甲状腺肿瘤压迫气管引起呼吸困难时，应紧急手术治疗。③良性肿瘤对劳动、生活及外观影响较大；或并发感染者，应择期手术治疗。
④生长缓慢、无症状，不影响劳动的良性肿瘤，可定期观察。如肿瘤增大妨碍功能，影响外观，均宜手术切除。良性肿瘤切除时，应连同包膜完整切除，并作病理检查。部分良性肿瘤可采用放射、冷冻、激光等方法治疗。
（二）恶性肿瘤根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与病理学检查，选择相应有效合理的治疗方法。原则上可按以下几种方法处理：①早期或原位癌，可作局部疗法消除瘤组织，绝大多数可行切除术；有的可用放射治疗、电灼或冷冻等方法。②肿瘤已有转移，但仅局限于近区淋巴结时，以手术切除为主，辅以放射线和抗癌药物治疗。③肿瘤已有广泛转移或有其他原因不能切除者，可行姑息性手术，综合应用抗癌药物及其他疗法。实践证明，恶性肿瘤的治疗必须采取手术、放射线、中西医药物和免疫治疗的综合措施，才能有效提高治愈率。
手术治疗是治疗恶性肿瘤最重要的手段，尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法，某些早期肿瘤经手术切除，可完全治愈、长期存活。常用手术种类：
1.根治性手术适于早、中期癌肿。手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。例如典型的乳癌根治术应切除全乳房，腋下和锁骨下淋巴结，胸大肌和胸小肌以及乳房邻近的其他软组织。
常见体表肿瘤及瘤样肿块 常见体表肿瘤及瘤样肿块 一、皮肤乳头状瘤 乳头状瘤由覆盖上皮发生，外生性生长形成乳头状突起，生长慢, 体积小，可单发或多发。据乳头上的覆盖上皮可分为鳞状上皮（头面部、外耳道或阴茎龟头等处）、柱状上皮（胃、肠等）、移行上皮（肾盂、膀胱等）。生长在阴茎和膀胱等的乳头状瘤较易恶变。 二、黑痣与黑色素瘤 （—）黑痣 为黑色素细胞组成的先天性黑斑。可分为：皮内痣：位于真皮区, 突起皮面，有时带有汗毛，最多见。 交界痣：位于表皮与真皮交接处，生长活跃，扁平，色素较深， 好发于手、足，可恶变，早期交界痣可转变为混合痣，最后变为稳定 的皮内痣。 混合痣：位于表皮基层和真皮浅层，其交界痣部分，具恶变倾向。 治疗：交界痣，可行切除，切口离痣缘约0.5cm常规送病检。忌不完整切除或化学性烧灼、激光或冷冻治疗，因无法病检。 （二）黑色素瘤 可由黑痣恶变而来（与长期摩擦有关），也可自行发生。表现为迅速增大、色素加深、瘙痒不适、疼痛、溃烂、出血，周围出现色素环或卫星状小瘤，区域淋巴结肿大。黑色素瘤发展快，较早转移。 治疗：多采用截趾（指）或低位截肢i之后行区域淋巴结清扫，围手术期配合卡介苗皮内划痕治疗。难根治性切除病例，先经免疫或局部冷冻疗法控制瘤灶，再手术切除。 三、脂肪瘤 脂肪瘤多发生于颈、肩、背、臀等处皮下，恶变罕见；位于深部或体腔内者，有可能演变为脂肪肉瘤。 皮下多发的小脂肪瘤不必处理；较大的单个皮下脂肪瘤或深部脂肪瘤，需及早手术；疑有恶变者，应扩大切除范围。 四、纤维瘤 纤维瘤常混有其他成分，成为纤维腺瘤、纤维脂肪瘤、纤维肌瘤
等。单纯纤维瘤包括 （一）黄色纤维瘤 好发于躯干，上臂近端的真皮层或皮下，多起自外伤或瘙痒后的小丘疹，肿块硬。边缘不清，因伴有内岀血，含铁黄素，呈深咖啡色。瘤灶若超过lcm、生长较快，应疑为纤维肉瘤变，需彻底切除。 （二）隆突性皮纤维肉瘤 位于真皮层，突出体表，表面形似瘢痕疙瘩，好发于躯干，低度恶性，切除后易复发，多次复发恶性度增高，可血行转移，应尽早切除。 （三）带状纤维瘤 腹壁肌修复性增生所成，非真正肿瘤，无明显包膜，宜手术切除。 五、血管瘤 血管瘤按其结构分为： （一）毛细血管瘤 多见于女婴。早期皮肤有红点或小红斑，逐渐增大，红色加深并且隆起。分为：真性肿瘤增大速度比婴儿发育更快，瘤体境界分明, 压之可稍退色。 错构瘤占大多数，一年后可停止生长或消退。 治疗早期瘤，施行手术切除或冷冻治疗。瘤体增大时仍可用，但易留有瘢痕，亦可用32磷敷贴或X线照射，使毛细血管栓塞，瘤体萎缩。若生长范围较广，可适用泼尼松全身治疗，限制其扩展。 （二）海绵状血管瘤 由小静脉和脂肪组织构成。生长于皮下组织内、肌内，少数可在骨或内脏等部位。 皮下海绵状血管瘤使肌肥大、局部下垂，生长在下肢者，久站或多走时有发胀感。 治疗应及早施行切除术，术前须充分估计病变范围，术中要注意控制出血和尽量彻底切除瘤组织。在局部可辅助注射血管硬化剂。 （三）蔓状血管瘤 大多数为较粗的迂曲静脉，也可有动脉或动静脉痿。发生在皮下、肌内、骨组织，范围大。常见蜿蜒血管，有明显压缩性和膨胀性；有的可听到血管杂音，可触到硬结；发生在下肢者，皮肤变薄，甚至破溃出
10 手术前后的处理 手术是外科治疗的组成部分和重要手段，也是取得治疗效果的关键环节，但一次成功的手术，可以完全毁于术前准备的微小疏忽和失败于术后处理的不当。因此，外科医生要像认真对待手术操作一样，重视外科围手术期的处理。 10-1 手术前准备 一、手术的类型： 手术前准备与手术的类型有密切关系。外科手术种类繁多，但就手术急缓的程度，大致可分为三大类。 （一）择期手术：大多数需要外科治疗的病人,病情发展均较缓慢，短时期内不会发生很大变化，手术的时间可选择在病人的最佳状态下进行。如小儿麻痹后遗症的矫正手术，可复性腹股沟疝的修补充和无并发症的消化性溃疡的胃大部切除术等，均属于择期性手术。这类手术的特点是术前准备时间的长短不受疾病本身的限制，手术的迟早也不会影响治疗的效果，手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。 （二）限制手术，有些疾病如恶性肿瘤，甲状腺机能亢进等，手术前准备的时间不能任意延长，否则会失去了手术的时机。为了取得较好的手术效果，要在相应的时间内有计划地完成各项准备工作，及时完成手术，这类病的手术称为限制性手术。 （三）急症手术：各种创伤，急性大出血和急腹症等，属于急症手术。这类病人发病急，病情发展快，只能在一些必要环节上，分秒必争地完成准备工作，及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。 二、病人思想方面的准备 手术对病人是一极严重的心理应激，多数病人怀有恐惧感。病人住院后，由于生活环境的改变，和工作、家庭联系的暂时中断，特别是对自身疾病的种种猜疑，病人的思想是很复杂的。对即将进行的手术治疗，怀着各种各样顾虑：害麻醉不满意而术中疼痛：担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做过细的思想工作，有针对性解除病人的各种忧虑，增强病人与疾病斗争的决心。同时，医生和护士要优质服务和满腔热忱，无微不致的关怀，使病人对手术充满信心，让病人从医护人员的言行中，建立起对手术的安全感和必胜的信念。 三、改善全身情况，增强病人对手术的耐受能力。 （一）病人耐受性的分级：根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况，可将病人对手术的耐受性分成二类四级（见表1－23） 表1－23 病人耐受性的分类、分级
体表小外科手术 适应证 体表小外科手术适用于：1.色素痣。2.脂肪瘤。3.纤维瘤。4.皮赘。5.皮脂腺囊肿。6.鳞状细胞癌。7.基底细胞癌。8.小瘢痕。9.其他体表病变等。 禁忌证 1.创面局部或附近有感染灶者。 2.出血性疾病者。 3.其他不宜外科手术的疾病。 准备 局部皮肤清洁处理，常规消毒。器械、用品准备。 方法 以面部痣切除为例。 1.常规消毒术野，铺巾。 2.设计手术切口。根据病变情况选择尽可能平行于皮肤纹理或顺体表轮廓的切口，切口线距痣边缘0.5～2mm。 3.术野局部浸润麻醉。 4.沿切口线切开皮肤，彻底切除病灶，止血，酌情剥离切口两缘，缝合皮肤，外涂抗生素软膏后创面可暴露或包扎。 5.术后处理：（1）加压包扎固定。（2）酌情预防应用抗生素。（3）定时更换敷料，检查创面。（4）适时拆除缝线。 注意事项 1.应进行常规术前化验，包括白细胞、血小板计数，出凝血时间。 2.严格遵守无菌、无痛、无创、无张力缝合等操作原则。 3.切口选择尽可能简便、隐蔽。 4.止血彻底，保持术野清晰。 5.创缘皮肤对合整齐，防止皮下无效腔（死腔）。 6.麻醉适当，避免过量。 7.术后适当固定，定期检查。
体表肿物切除术 体表肿物是外科的常见病、多发病，是来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿物。体表肿物主要包括：脂肪瘤、皮脂腺瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、血管瘤、色素痣等，其治疗方法以手术切除为主。其中脂肪瘤是常见的体表肿物，现在以脂肪瘤为例介绍体表肿物切除术的方法。 1适应证 表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者可考虑手术。 2操作方法 2．1术前准备:清洗局部皮肤，备皮。 2. 2麻醉的选择：采取局部浸润麻醉（主要是1~2%的利多卡因，用量5~10ml，极量20ml，无高血压者可以加入2~5滴肾上腺素以减少局部出血）。 2. 3 手术步骤：手术切除可分为切除法和挤切法。 2. 3. 1 切除术具体步骤包括：在局部浸润麻醉下，于脂肪瘤表面．沿其长轴做直切口，直达脂肪瘤的包膜，沿脂肪瘤包膜用食指或止血钳行钝性分离。脂肪瘤多呈多叶状，形态不规则，应注意完整地分离出具有包膜的脂肪瘤组织，用组织钳提起瘤体分离基底，切除肿瘤，彻底结扎止血后，逐层缝合皮下组织、皮肤。 2.3.2 挤切法四肢或其他部位皮下组织较疏松的小脂肪瘤(一般≤7 cm)，肿瘤又与周围组织无慢性炎症粘连者，用挤切法切除肿瘤。先以左手拇指、食指及中指捏起肿瘤，全层切开肿瘤表面皮肤，用力均匀地挤捏，肿瘤即可自行滑出皮肤切口，再切除之，逐层缝合皮下组织、皮肤。 2. 4术后处理切口敷料要妥善包扎，根据身体不同部位按期拆线（一般头面颈部在4~5日拆线，下腹部、会阴部6~7日，胸部、上腹部、背部、臀部7~9日，四肢10~12日，减张缝线14日，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可以采用间断拆线）。 3 注意事项脂肪瘤手术注意事项包括：①肿瘤血运较为丰富，术中术后出血较多，术中要彻底止血，消灭死腔，术后加压包扎，引流通畅，防止血肿及渗出液的积聚，较大的脂肪瘤切除后应予以留置橡皮条引流。②面部的皮下脂肪瘤可采用类似整容手术的手术方法。③多发性对称性脂肪瘤无完整包膜，且常沿周围组织结构间隙生长，不易切净，故手术仅强调达到美容效果，不以完全切除为目的。 4 并发症及处理 4．1脂肪液化脂肪瘤，特别是背部脂肪瘤，手术切除肿瘤后会造成局部皮肤张力大，皮下脂肪层组织血运差，易形成脂肪液化。处理：术中应予以彻底止血，消灭死腔，必要时留置引流管，并且缝合、打结动作轻柔，减少脂肪组织割伤；术后如出现脂肪液化，应予以拆除部分或全部缝线并加强引流，应用高渗盐水清洗腔隙，并用高渗盐水纱条填入引流，以加快肉芽组织生长和组织修复的作用。4．2切口感染脂肪瘤切除术后可能引起切口感染。处理：术前治疗原发病，如糖尿病患者控制血糖至<10mmol／L，最好能达到<8mmol/L。术中严格无菌操作；严密缝合，不留死腔。术后一旦发现切口感染，感染部位切口早期敞开，清除各种积液、积脓及坏死组织，用碘附纱条覆盖创面，每日切口换药，更换引流条，再行二期缝合切口。
常见体表肿物肿瘤科普小知识及处理原则 （一）概述 适应症：全身各部位的良性肿瘤，如皮脂腺囊肿、脂肪瘤、神经纤维瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿、腱鞘囊肿等。 （二）分类 皮脂腺囊肿：俗称“粉瘤”，是指因皮脂腺导管阻塞后，腺体内因皮脂腺聚积而形成囊肿。这是最为多见的一种皮肤良性肿瘤，很多人都曾有过长粉瘤的经历，尤其是处于生长发育旺盛期的青年人。皮脂腺囊肿好发于头皮和颜面部，其次是躯干部，可因毛孔堵塞而继发感染。由于其深浅不一，内容物多少不同，因而其体积大小不等且差距很大，小的如米粒大小，大的如鸡蛋大小，往往被诊断为脂肪瘤，纤维瘤等。皮脂腺囊肿生长十分缓慢，但患者仍能感到其在逐渐增大，手术的方式一般为完整切除，但术后有一定复发几率。 皮样囊肿：属先天性疾患，是错构瘤的一种，是由于偏离原位的皮肤细胞原基所形成的先天性囊肿，常位于皮下，偶见于粘膜下或体内器官。皮样囊肿所在部位较深，不与表层的皮肤相粘连，质柔而韧，有较大张力，其基底部常和深部组织如筋膜或骨膜等粘连而不可移动，并可因其长期压迫，在局部骨面上形成压迹。脂肪瘤呈扁平分叶状，位于皮下，用手指沿肿物两侧相向推挤局部皮肤，可出现橘皮样征。 脂肪瘤：是由增生的成熟脂肪组织形成的良性肿瘤。多见于40～50岁的成年人。瘤体质地柔软，圆形或分叶状，位于皮下，可以推动；瘤体大小不等，小的如枣大，手摸可触知，大的可隆起皮面，但表面皮肤正常。肿瘤单发或多发，见于体表的任何部位，以肩、背、腹部为多见。多无自觉症状。血管脂肪瘤为一特殊类型的脂肪瘤，以年轻人较为多见，好发于下肢，可自觉疼痛，触之亦有压痛。手术可完整切除，但术后亦有复发几率。 腱鞘囊肿：是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物，一种关节囊周围结缔组织退变所致的病症。内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠粘液，多发于腕背和足背部。患者多为青壮年，女性多见。本病属中医学“筋结”、“筋瘤”范畴。以半球样隆起于皮下浅表，柔软可推动，多发于腕部中央为主要临床特征。腕背或足背部缓慢发展的囊性肿物，呈圆球状，表面光滑，边界清楚，质软，有波动感，无明显自觉症状或有轻微酸痛；囊液充满时，囊壁变为坚硬，局部压痛。触摸时皮下饱满并有波动囊样感，伴有腕部无力，不适或疼痛，多为酸痛或放射性痛，可有一定的功能障碍。腱鞘囊肿属于骨科范畴内。
第十四章常见体表肿瘤 一、概念 肿瘤：细胞异常增生与分化所形成的新生物，不受机体控制和理调节 良性肿瘤：生长缓慢，不扩散恶性肿瘤：生长迅速、可浸润和破坏邻近组织，可转移 癌（cancer）:来源于上皮组织的恶性肿瘤 （Carcinoma）:有时泛指恶性肿瘤 其它常见的恶性肿瘤有肉瘤、淋巴肉瘤、白血病、骨髓瘤等 二、常见致癌因素 1、遗传因素 2、家族史 染色体异常 3、环境因素 4、吸烟 5、其它化学物质： 6、过度暴露：电离辐射阳光的紫外线 7、膳食：低膳食纤维、高脂、熏腌食品、饮酒 8地理因素 9、病毒、寄生虫等 10、免疫异常 二、肿瘤生长方式 良性肿瘤：生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜 恶性肿瘤：生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或 毛细淋巴管扩展，境界不清 四、肿瘤的扩散 直接曼延 转移：经血管、淋巴管或体腔，被带到它处生长 淋巴道转移：瀑布式转移、跳跃式转移 血道转移种植性转移 五、肿瘤分期 TNM^ 期 T :原发肿瘤 N :区域淋巴结 M远处转移配合数字0~4 0代表无，1代表小，4代表大
宫颈癌：巴氏（Pap）阴道细胞学检查直肠结肠癌：0B直肠检查、结肠镜乳腺癌：乳腺自检、乳腺体检、乳腺X线前列腺癌：直肠检查和前列腺特异抗原宫颈、子宫、卵巢癌：盆腔检查 九、预防 一级预防二级预防三级预防 病因学预防早发现、早诊断、 早治疗 提高生活质量、生 存期 去除环境中致癌剂、改善不良生活方式、饮食习惯普查、咼危人群监测，提 高早期诊断能力 合理综合治 疗、康复治 疗、止痛 十、治疗 综合治疗：：合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量 （一）手术 根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除 姑息或减症手术：减轻症状,改善生活质量 （二）化疗 1化疗可治愈的肿瘤（治愈率〉30% 淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病 2、配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤 小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌
体表肿物切除术临床技能操作指南 Superficial Mass Resection 一、目的 1．诊断作用：了解体表肿物性质。 2．治疗作用：切除肿瘤以解决肿瘤引起的局部压迫或不适等情况，特殊部位手术如脸部等可满足患者对美容效果的要求。 二、适应证 全身各部位的体表肿物如皮脂腺囊肿、表皮样囊肿、皮样囊肿、腱鞘囊肿以及一些体表的良性肿瘤，如纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。 注意：皮脂隙囊肿不是肿瘤，属于皮脂腺潴留性囊肿。表皮样囊肿、皮样囊肿、腱鞘囊肿等也同样不是肿瘤，只能叫体表肿物。 三、禁忌证 1．全身出血性疾病者。 2．肿物合并周围皮肤感染情况者。 四、操作前准备 1．患者准备 1)测量生命体征（心率、血压、呼吸），评估全身状况，确定对手术的耐受性。 2)向患者解释操作目的，操作过程，可能的风险。 3)告知需要配合的事项（操作过程中保持体位，如有头晕、心悸、气 促等不适及时报告）。 4)签署知情同意书。 注意:术前沟通、确认知情同意很重要。 5)术前清洗局部，剔去毛发，局部若涂有油质类药物时，可用松节 油轻轻擦去，体位依 肿物所在部位而定。 2．材料准备 1)治疗车：车上载有以下物品：
a)切开缝合包（包括治疗盘，治疗碗，洞巾，无菌巾，布巾钳，刀片，刀柄，小血管钳．组织钳，有齿镊，组织剪，3/0号线，4/0号线，中圆针，三角针，持针器、胶布、纱布、弯盘）。 b)消毒用品：碘伏或碘酒、酒精或碘尔康。 c)麻药：2%利多卡因lOml或1%普鲁卡因lOml。 2)其他：注射器(5ml或lOml1个)，无菌标本瓶1个；抢救车 1个；无菌手套2副，90%乙醇或5%甲醛溶液，生理盐水等。 3．操作者准备 1)掌握体表肿物切除操作相关知识，并发症的诊断与处理。 2)了解患者病情、操作目的及术前辅助检查情况，确定无手术禁 忌证。 3)协助患者体位摆放，操作者戴帽子口罩，清点及准备器械。医 护配合．2人操作。 五、操作步骤 1．体位：根据患者体表肿物部位取病变最佳暴露及患者舒适体位。 2．麻醉选择：利多卡因局部浸润、区域阻滞或神经阻滞麻醉。 3．消毒铺单 1)准备：术者刷手，戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放人数 个棉球，助手协助， 分别倒人少量l%碘伏。 2)消毒（以碘伏消毒为例）：戴无菌手套，使用 l%碘伏消毒手术区域2遍，（手术区 域周围30cm，由内向外）。 注意：消毒应由相对清洁区至相对不洁区。 3)铺巾：无菌孔巾中心对准操作区域。 4．麻醉：沿表浅肿瘤周围皮下，用利多卡因作区域阻滞麻醉，皮肤切口线可加用 皮内麻醉。 5．切除肿瘤
肿瘤外科治疗原则 肿瘤外科治疗是一种通过手术切除来治疗肿瘤的方法。肿瘤外科治疗的原则是尽可能切除肿瘤组织，同时保留正常组织的功能，并尽可能地减少术后的并发症和损伤。 在进行肿瘤外科治疗之前，需要进行全面的术前评估和准备工作。这包括患者的全面身体检查、影像学检查、病理学检查等，以确定肿瘤的类型、大小、分期和分级等信息，从而确定最佳治疗方案。 肿瘤外科治疗应根据肿瘤的性质和患者的整体状况选择适当的手术方式。常见的手术方式包括根治性切除、姑息性切除、部分切除或放射性原位治疗等。根治性切除是指将肿瘤及其周围组织一起切除，旨在彻底清除肿瘤组织，防止术后再发。姑息性切除是指在无法完全切除肿瘤的情况下，减轻患者的症状和提高生存质量。部分切除是指将肿瘤的一部分切除，通常用于较大的肿瘤或不能完全切除的肿瘤。 再次，肿瘤外科治疗应尽量保护周围正常组织的功能。在手术过程中，需要仔细保护肿瘤周围的神经、血管等重要结构，以减少手术创伤和后续功能障碍的发生。 术后需要进行适当的术后处理和护理。这包括伤口的护理、疼痛管理、感染预防等。对于某些高危患者，还需要进行术后康复训练和营养支持等，以促进患者的康复和恢复。 肿瘤外科治疗应与其它治疗方法相结合，形成多学科综合治疗的策略。根据肿瘤的类型、分期和分级等，可能需要辅助化疗、放疗或靶向治疗等来增强治疗效果和提高患者的生存率。 肿瘤外科治疗的原则是尽量切除肿瘤组织，保留正常组织的功能，并尽量减少术后的并发症和损伤。通过全面的术前评估和合理的手术方式选择、周密的术中操作、适当的术后处理、术后综合治疗等细致的管理，可以提高肿瘤外科治疗的疗效和患者的生存质量。
外科学题恶性肿瘤的手术治疗原则恶性肿瘤是外科学领域中常见的严重疾病，手术治疗是其中重要的治疗方式。为了达到最佳治疗效果，外科医生需要遵循一系列的手术治疗原则。本文将介绍恶性肿瘤的手术治疗原则，帮助读者更好地了解并应用于实际工作中。 1. 恶性肿瘤的手术适应证 手术治疗应该在明确诊断为恶性肿瘤后进行，其中包括以下几个方面： （1）确诊为恶性肿瘤，并且局部可切除； （2）肿瘤在局部生长，没有明显远处转移； （3）病人的一般状况良好，手术耐受性较高； （4）预期手术切除后能获得较好的生存和生活质量。 2. 恶性肿瘤的手术前准备 在手术之前，外科医生应进行全面的评估和准备工作： （1）详细评估病人的病情及身体状况，包括年龄、性别、合并症等； （2）检查肿瘤的部位、大小、生长方式等，为手术提供指导； （3）评估手术的可行性和切除程度，制定手术方案；
（4）检查全身情况，包括血液学、生化学、心肺功能等，为手术风险评估提供依据； （5）与其他科室的医生进行会诊，制定综合治疗方案。 3. 恶性肿瘤的手术切除范围 良好的手术切除范围是恶性肿瘤手术治疗中至关重要的一环： （1）彻底切除原发肿瘤：手术应尽可能切除整个肿瘤组织，避免残留肿瘤细胞； （2）切除转移灶：对于已有远处转移的病人，应尽可能切除转移灶，减少肿瘤负荷； （3）淋巴结清扫：根据肿瘤转移途径，对有淋巴结转移风险的患者，进行淋巴结清扫手术； （4）边缘切除阴性：手术切缘应以正常组织为界限，确保在切除过程中未留下肿瘤组织。 4. 恶性肿瘤的手术后处理 手术后的处理对于病人的康复和预后同样重要： （1）术后镇痛：手术后疼痛控制是重要的，可采用药物或其他镇痛方法； （2）饮食保养：根据手术范围，逐渐恢复正常饮食；
23. 腹腔镜阑尾切除术 术前及术后诊断: chronic appendicitis 手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy 麻醉方式：general anesthesia 术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。 手术经过； 1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。 3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。 5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。 6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。 7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。 8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
24. 结肠癌 Colon cancer 术前及术后诊断：结肠癌 Colon cancer 手术方式：结肠根治切除术 Radical resection of colonal cancer 麻醉方式：插管全麻 术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，质中，已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜，横系膜根部淋巴结肿大。 手术经过： 1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2．取腹部正中切口，长约20cm，逐层进腹。 3．探查腹腔，如术中所见。拟行右半结肠大部和横结肠大部切除术。4．在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达肝曲，剪断肝结肠韧带，再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜。 5．在横结肠左段中部和升结肠距回盲瓣约10cm处，用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区，各带一纱布条分别结扎，闭锁病变肠段的近远端。显露右半结肠系膜，在系膜根部分离和切断结肠上动、静脉，结肠右动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支，血管断端结扎两道。6．钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织直达系膜根部，保护输尿管、精索（或卵巢）血管和十二指肠降部及水平部。 7．将横结肠系膜完全劈开，再切断距回盲部10cm的升，切除右半结肠。 8．将升结肠断端与横结肠断端靠拢，作端端吻合。先在吻合口的后
体表肿物穿刺记录模板 （原创版） 目录 一、引言 二、体表肿物穿刺的目的和意义 三、体表肿物穿刺记录模板的内容 四、体表肿物穿刺记录模板的使用方法 五、结论 正文 一、引言 在医疗领域，体表肿物穿刺是一种常见的诊断和治疗方法。对于医生来说，进行体表肿物穿刺时，详细记录穿刺过程和结果至关重要。这不仅有助于医生对病情做出准确的判断，还可以为后续治疗提供重要的参考依据。因此，体表肿物穿刺记录模板应运而生，它为医生提供了一个标准化的记录方式。 二、体表肿物穿刺的目的和意义 体表肿物穿刺的目的主要有以下几点： 1.获取组织病理标本：通过穿刺肿物，获取细胞或组织样本，以便进行病理检查，确定肿物的性质，包括良性或恶性，以及肿瘤的类型等。 2.减轻患者症状：对于某些体表肿物，如脓肿、血肿等，穿刺可以减轻患者症状，缓解疼痛，避免病情恶化。 3.确定穿刺部位和方向：通过穿刺，可以了解肿物的位置、大小、形状等信息，为手术切除或其他治疗方式提供依据。 4.进行药物治疗：对于某些肿瘤或疾病，可以通过穿刺将药物直接注
入肿物内部，提高药物治疗的效果。 三、体表肿物穿刺记录模板的内容 体表肿物穿刺记录模板一般包括以下几个部分： 1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。 2.肿物基本信息：包括肿物部位、大小、形状、质地、活动度等。 3.穿刺目的：简述本次穿刺的目的，如获取组织病理标本、减轻症状、确定手术方案等。 4.穿刺过程：详细记录穿刺的方法、穿刺部位、穿刺方向、穿刺深度等。 5.穿刺结果：记录穿刺获取的组织病理标本情况，如获取组织量、组织类型等。 6.术后处理：包括术后观察、护理、并发症处理等内容。 7.医生签名：穿刺医生需在记录后签名，以示负责。 四、体表肿物穿刺记录模板的使用方法 在使用体表肿物穿刺记录模板时，医生应根据实际情况进行填写。对于穿刺过程和结果的记录，应尽量详细、准确，以便为后续治疗提供有效的参考。同时，医生还需密切关注患者的术后情况，及时处理可能出现的并发症。 五、结论 体表肿物穿刺记录模板为医生提供了一个标准化的记录方式，有助于提高诊断和治疗效果。医生在使用该模板时，应根据实际情况进行填写，确保记录的准确性和完整性。
肿瘤护理学知识点 在肿瘤护理学中，护士们承担着重要的角色，他们需要具备丰富的 知识和技能，来提供全方位的护理服务。本文将介绍一些肿瘤护理学 的核心知识点，以帮助护士们更好地理解和应对肿瘤患者的护理需求。 一、肿瘤的分类和病理生理学 肿瘤是一种异常的细胞增殖现象，根据肿瘤组织的性质和形态特征，可以将其分为恶性肿瘤和良性肿瘤。恶性肿瘤指的是具有侵袭性和转 移性能力的肿瘤，而良性肿瘤则是具有较为局限性生长的肿瘤。了解 肿瘤的分类和病理生理学特点，有助于护士们制定个性化的护理计划 和提供相应的护理措施。 二、肿瘤常见并发症及其护理 1. 疼痛管理：许多肿瘤患者常伴随着剧烈的疼痛，给患者带来身心 的双重折磨。在护理中，护士需要评估和记录疼痛的特点和程度，并 及时采取有效的疼痛管理策略，包括药物治疗、物理疗法、心理支持等。 2. 恶液质与营养支持：恶液质是指肿瘤患者出现消瘦、乏力、营养 不良等全身性症状。护士需要进行全面的营养评估，并制定个性化的 营养支持计划，通过静脉输液、胃肠道营养支持等方式提供必要的营 养补充。 3. 化疗和放疗的并发症：化疗和放疗是常见的肿瘤治疗方式，但同 时也会带来一系列的并发症。护士需要了解不同药物和放疗方案的特
点和影响，及时观察和记录患者的不良反应，并提供相应的护理干预和支持。 4. 感染控制：由于肿瘤和抗癌治疗的影响，肿瘤患者对感染具有较高的易感性。护士需要加强感染控制的宣教和实施，包括手卫生、环境清洁、个人防护等方面的措施，以减少感染的发生。 5. 心理护理：肿瘤患者常面临生命威胁、身体形象改变等问题，心理护理对他们的恢复和生活质量至关重要。护士需要倾听和关心患者的情感需求，提供心理支持和指导，帮助他们积极应对疾病的挑战。 三、术前和术后护理 肿瘤手术是常见的治疗方式之一，对于术前和术后护理的重要性不容忽视。术前护理包括评估患者的手术风险、准备手术所需的各项检查和检测，以及提供心理支持和安慰。而术后护理则需要密切观察患者的生命体征、手术切口、引流管等情况，及时处理并发症和护理问题，确保患者顺利恢复。 四、晚期癌症的护理 对于晚期癌症患者，护理的目标主要是缓解症状、改善生活质量和提供终末关怀。护士需要密切观察患者的病情变化，积极管理疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等症状，并提供心理支持和护理安宁，帮助患者度过最后的时光。 结语
体表肿物穿刺记录模板 摘要： 一、概述体表肿物穿刺的必要性 二、体表肿物穿刺的操作流程 1.术前准备 2.穿刺部位选择与消毒 3.穿刺操作 4.术后处理 三、穿刺记录模板内容及填写注意事项 四、穿刺结果的临床意义及后续处理 正文： 体表肿物穿刺是一种常见的临床操作，对于明确肿物性质、指导治疗具有重要意义。本文将详细介绍体表肿物穿刺的记录模板及其填写方法。 一、概述体表肿物穿刺的必要性 体表肿物穿刺术是一种微创检查方法，通过取得肿物组织样本，进行病理学检查，以明确肿物性质。这对于诊断肿瘤、指导治疗方案制定及评估病情具有重要意义。 二、体表肿物穿刺的操作流程 1.术前准备：术前应详细了解患者的病史、过敏史等，并对穿刺部位进行仔细检查。患者需保持空腹，部分患者需停用抗凝药物。 2.穿刺部位选择与消毒：选择距离肿物边缘约1厘米的位置作为穿刺点，
避免损伤重要结构。穿刺部位消毒需严格执行无菌操作。 3.穿刺操作：穿刺针应与皮肤呈90度角，缓慢进入皮肤，随后调整角度，使针尖朝向肿物中心。当感觉到阻力减小时，表示已进入肿物内部。此时，助手用注射器抽取适量组织样本，并进行病理学检查。 4.术后处理：穿刺完成后，局部消毒并覆盖无菌纱布，适当压迫穿刺部位，以防出血。患者需保持穿刺部位清洁，并遵循医嘱进行后续治疗。 三、穿刺记录模板内容及填写注意事项 1.患者信息：包括姓名、性别、年龄、病史等。 2.穿刺部位：详细描述穿刺部位的解剖结构、皮肤状况等。 3.穿刺过程：记录穿刺针型号、穿刺角度、进入深度、抽取组织量等。 4.组织学检查：填写病理学检查请求单，包括送检组织部位、送检组织数量等。 5.术后处理：记录术后抗生素使用、局部处理等情况。 6.注意事项：如有出血、感染等并发症，需及时记录并处理。 四、穿刺结果的临床意义及后续处理 1.穿刺结果阳性：表明肿物为恶性可能性较大，需进一步进行手术、放疗、化疗等治疗。 2.穿刺结果阴性：若为良性肿瘤，可定期随访；若为交界性肿瘤，需密切观察并定期进行相关检查。 3.无法明确诊断：需根据患者临床表现、影像学检查结果等综合判断，必要时进行二次穿刺或改用其他检查方法。 通过规范的体表肿物穿刺记录，有助于提高诊断准确性，为患者提供个性
“风筝”皮瓣在面部体表肿物切除术后创面修复中的临 床应用 1. 引言 1.1 背景介绍 风筝皮瓣是一种常用于面部肿物切除后创面修复的重要方法。在 现代整形外科领域，由于其具有较好的血供和组织相容性，风筝皮瓣 已被广泛应用于面部肿物切除术后的创面修复。通过将背部或腹部的 风筝皮瓣移植到面部肿物切除术后的创面上，不仅可以有效修复创面，并且能够使患者获得良好的美观效果。 风筝皮瓣的应用涉及到术前准备、手术过程、术后护理等多个环节，这些环节的质量和细致程度都直接影响着手术的成功率和患者的 康复情况。对于风筝皮瓣在面部体表肿物切除术后创面修复中的临床 应用，做好充分的背景介绍和研究目的的阐述是非常重要的。在本文中，我们将结合临床经验和研究数据，探讨风筝皮瓣在面部体表肿物 切除术后创面修复中的临床应用，为临床实践提供参考和指导。 1.2 研究目的 研究目的：本研究旨在探讨风筝皮瓣在面部体表肿物切除术后创 面修复中的临床应用。具体目的包括：1.评估风筝皮瓣修复在面部体表肿物切除术后的效果和安全性；2.探讨术前准备对手术成功的影响；3.总结术后护理对创面愈合的促进作用；4.分析风筝皮瓣修复术后的并发
症及处理方法；5.评估风筝皮瓣在面部体表肿物切除术中的临床应用前景，并为临床实践提供有效参考。通过本研究，旨在为临床医生提供更科学、更有效的创面修复方法，进一步提升手术成功率和患者生活质量。 2. 正文 2.1 术前准备 术前准备是手术顺利进行的重要步骤之一，可以有效减少手术并发症的风险，提高手术成功率。在进行风筝皮瓣在面部体表肿物切除术前，医生和患者需要做好以下几方面的准备工作： 1. 术前评估：医生需要对患者的病情进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查等。这可以帮助医生了解患者的整体情况，为手术提供更准确的指导。 2. 术前指导：医生需要向患者详细解释手术的过程、风险及可能的并发症，让患者对手术有充分的了解和准备。 3. 术前准备：患者需要按照医生的指导进行术前准备，包括禁食禁水时间、禁用药物、清洁皮肤等。这些准备可以减少手术期间的并发症风险。 4. 心理准备：手术前患者可能会感到紧张和焦虑，医生需要进行心理疏导，让患者保持良好的情绪状态，有利于手术的顺利进行。
STER术前术后护理 摘要】随着超声内镜技术的迅速发展,内镜黏膜下肿瘤剥离术(ESD)其创伤小,治愈 率高,适用于消化系早癌、黏膜下肿瘤等疾病治疗，内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术(STER)是ESD基础上发展起来的内镜治疗技术。通过建立黏膜下隧道并切除肿瘤，使肿瘤切除部位粘膜层保持完整，而在肿瘤上方的隧道入口关闭创面。STER技术 与ESD相比，具有保持消化系黏膜完整性、促进伤口愈合、减少胸腹腔感染等优 势[1-3]。鉴于STER技术的优势，近年来得到了极大的推广。现就我科收治的2 例行STER的患者，经过精心的治疗和护理后患者病情稳定，顺利出院，现报道 如下。 【关键词】介入；STER；护理 鉴于STER技术的优势，近年来得到了极大的推广。现就我科收治的2例行STER的患者，经过精心的治疗和护理后患者病情稳定，顺利出院，现报道如下。 1临床资料 患者朱某，男性，58岁，因发现食管粘膜隆起病变3月余入院，我院行胃镜检查，提示食管 粘膜下肿瘤（起源于固有肌层，平滑肌瘤可能）。于2018—3—9日行STER治疗后安返病房，神志清楚，精神尚可，生命体征平稳，左右锁骨下窝有轻微捻发音约12小时后皮下气肿自 行吸收消失，无发热、呕血及黑便、气胸、气腹现象。患者赵某，男性，69岁，因吞咽不适 感半年入院，我院行胸部CT示：食管下段病变，多为良性；胃镜检查提示食管黏膜下隆起。于2018—5—15日STER治疗后安返病房，神志清楚，精神尚可，生命体征平稳，无皮下气肿、气胸及气腹、发热、呕血及黑便现象。2位患者术后均给予一级护理，禁食禁水，心电监护 及吸氧，抑酸护胃、抗炎、止血、补液等对症支持治疗。现根据患者具体情况提出相关的护 理诊断及护理措施。 2术前准备 2.1术前评估：术前充分评估病情，完善相关检查，如血常规、凝血象、肝肾功能、心肺功 能等，如有服用阿司匹林、华法林、氯吡格雷等抗凝药物的患者，需停药1周并待PT正常 后方可进行手术治疗。 2.2饮食指导：指导患者术前禁食12小时，禁饮6小时。并在术前30分钟口服去泡剂。 2.3禁烟：吸烟者在行STER手术前1天禁烟，以免检查时因咳嗽影响插管，禁烟还可减少胃 酸分泌，便于手术过程中观察镜下情况。 2.4静脉麻醉前准备：检查前需详细告知STER手术的优势，充分得到患者及家属理解。术前 嘱患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。 3术后护理 3.1病情观察。常规行心电监护监测生命体征12-24h，观察患者血氧饱和度、心律、血压等 生命体征的变化；保持患者呼吸道通畅并给予氧气吸入12-24h，观察患者颈部及胸腹部有无 皮下气肿等相关气体并发症；观察患者有无发热情况；观察患者腹痛情况，有无压痛、反跳痛；观察患者有无出血情况，如患者头晕、心慌、血压降低则提示有活动性出血且量大，应 立即通知医生并协助处理。 3.2饮食护理。术后禁食24-72小时或遵医嘱指导患者，患者可进食后应从温凉流质开始，逐 渐过渡到半流质、软食，进食过程中应指导患者少吃多餐避免一次进食过饱，同时应避免辛 辣刺激食物、坚硬食物及甜食，1个月后可过渡至正常饮食。过早进食或饮食不当均会造成 手术切口发生出血或者手术切口愈合延缓的情况［4］。 3.3休息指导。术后严格绝对卧床休息24h，取半坐卧位，辅助患者变换体位，保持病房环境 安静，24h后如无活动性出血现象，则可进行床上活动，但动作轻柔、速度缓慢。嘱患者避 免用力排便及咳嗽，避免出血，保持大便通畅，1月内避免剧烈活动。 3.4用药护理。遵医嘱给予抑酸、保护粘膜、抗感染、止血、营养补液等对症支持治疗；准确、及时、安全有效的给药，加强巡视，密切观察用药后反应。 3.5心理护理。术后患者会因禁食水、卧床休息、担心病检结果等产生紧张焦虑情绪。应对
体表肿瘤切除及皮瓣修复术后护理体会 邵竹君 【摘要】目的探讨体表肿瘤切除+皮瓣修复术后护理的重要性.方法 2015年3月-2016年6月中国医学科学院皮肤病医院皮肤外科收治的643例体表肿瘤患者于肿瘤切除+皮瓣修复术后予以创面换药、饮食指导等常规护理,以及术后出血、切口开裂、创面感染、皮瓣坏死、瘢痕增生等常见并发症的护理,观察护理效果.结果所有患者均顺利完成体表肿瘤切除及术后创面皮瓣修复治疗,其中出现创面感染者45例,均经生理盐水清洗、碘伏消毒等处理后痊愈,且愈后皮肤均无明显瘢痕增生;出现皮瓣坏死者3例,均经0.1％雷夫诺尔纱布湿敷及敏感抗生素抗感染治疗后痊愈;出现瘢痕增生者77例,均经瘢痕内注射曲安奈德联合硅凝胶或疤痕软膏局部按摩后好转;部分患者术后出现焦虑、抑郁等情绪,均经专业心理护理后好转;其余患者皮瓣成活较好,愈后皮肤无明显瘢痕增生,患者较满意.结论在加强术后健康宣教及创面常规护理的同时,针对术后创面出血、感染、瘢痕增生等并发症给予加压包扎、局部按摩、穿戴压力衣等防治性对症护理,可有效提高皮瓣成活率及创面愈合质量,降低瘢痕增生率,疗效显著,值得临床推广应用. 【期刊名称】《中国烧伤创疡杂志》 【年(卷),期】2018(030)002 【总页数】3页(P136-138) 【关键词】肿瘤切除;皮瓣修复;并发症;护理;体会 【作者】邵竹君 【作者单位】210042江苏南京,中国医学科学院皮肤病医院皮肤外科
【正文语种】中文 体表肿瘤是指来源于皮肤及皮下组织等浅表软组织的肿瘤，临床多采用肿瘤切除联合皮瓣修复术予以治疗，然而却存在术后出现出血、感染、皮瓣坏死、瘢痕增生等并发症的风险，从而降低创面愈合质量，影响局部美观及功能[1]。为提高体表肿瘤切除及皮瓣修复术后创面的愈合效果，本研究中笔者对体表肿瘤切除+皮瓣修复术后患者在进行常规护理的同时，还进行了术后出血、创面感染等并发症的防治性对症护理，取得了较为满意的效果，现报告如下。 1 临床资料 本组患者共643例，其中男性391例，女性252例，年龄8～91岁，均为2015年3月—2016年6月中国医学科学院皮肤病医院皮肤外科收治并予以肿瘤切除+皮瓣修复术治疗的体表肿瘤患者；肿瘤类型：皮肤良性肿瘤者427例，皮肤恶性肿瘤者216例；手术形式：门诊手术者487例，住院手术者156例；肿瘤面积：最小为1.5 cm×1.8 cm，最大为3.5 cm×4.0 cm；肿瘤部位：主要分布于头面部及躯干。本研究经中国医学科学院皮肤病医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。 2 方法 2.1 常规护理 2.1.1 日常护理室内温度控制在25～28℃，湿度控制在50%～60%；遵医嘱给予心电监护，监测患者呼吸、血压等生命体征，每天4次，共监测3 d，必要时给予持续低流量吸氧；嘱患者保持术区干燥，避免剧烈运动或过度保暖引起出汗；常规进食普食或高蛋白饮食(口角及下颌部等手术影响进食的患者予以吸管进食流食，避免大幅度咀嚼和吞咽)，保持口腔清洁，加强口腔护理；头面部手术者术后24 h 将床头抬高20～30°，四肢手术者术后将患肢抬高15～30°，躯干手术者术后避
竭诚为您提供优质文档/双击可除体表肿物诊疗规范 篇一：医疗技术档案 医 疗 技 术 管 理 档 案 涟水县第三人民医院 医疗技术准入管理制度 一、组织领导 成立医疗技术管理领导审查小组： 组长：沈建国 副组长：朱兵成
成员：胡海梅谢中志王肖奇张海霞 二、技术管理 （一）本制度所指的医疗技术，分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括专项技术和常规技术。新技术是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目： 1、临床上全新的诊疗技术方法或手段 2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目（包括新 的诊疗设备的使用）； 3、常规诊疗技术的新应用（包括药物）； 4、新的疾病或病型的发现与诊治； 5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 6、组织、器官移植技术项目； 7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。 8、超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务。 9、常规诊疗技术核心内容的改进和完善 10新医疗技术业务的引进（包括新的诊疗设备的使用）（二）专项技术是指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床应用的现有技术项目。专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由市卫生局公布（未公布之前，为医院现有的技术），可以按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗 科目，开展相应常规技术的临床应用。医务人员 不得将获准临床应用的新技术和专项技术在其他机构
进行临床应用，但紧急救援、急诊抢救的情形除外。医务人员使用未经许可诊疗技术，或执业医师未经批准到自己任职的医院以外行医的，一旦发生医疗纠纷，将被直接鉴定为医疗事故。 （三）常规技术是指专项技术以外的其他现有技术项目。 （四）医院应当根据医疗技术临床应用的实际情况，适时调整医疗技术项目。 1、将新技术项目转为专项技术或者常规技术项目； 2、将专项技术项目转为常规技术项目； 3、取消在安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适应的技术项目。 4、医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。 5、新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，医院应当立即暂停临床应（试）用并上报市卫生局： 1）发生重大医疗意外事件的； 2）可能引起严重不良后果的； 3）技术支撑条件发生变化或者消失的。 （五）从业人员医疗技术应用管理 下列人员可在本院从事相关的医疗技术活动：
体表肿瘤及皮肤疾病手术门诊病历术前告知 暨知情同意知书 美容就医者姓名： 手术名称： 病历号： 手术日期：
美容就医者拟做手术。术前已禁食水。签名：。 美容就医者对手术的特殊要求：。 既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。 月经生育史：初潮时间，末次月经时间：年月日，（有、无）月经不调及痛经史，孕，产。 体格检查： 体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/mmHg 心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。心率：次/分。 肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。 肝脏：（有、无）肿大。 脾脏：（有、无）肿大。 体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。 专科情况： 辅助检查： 一禁忌证：严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二医疗风险 （一）一般风险： 1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观 点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消
腹腔穿刺术 胸腔穿刺术 腰椎穿刺术 骨髓穿刺术 经皮肺穿刺活检术经皮肝穿刺活检术经皮胸膜活检术细针穿刺活检术体表肿块活检术前列腺穿刺活检术电子胃镜 电子肠镜 纤维支气管镜 腹腔镜 胸腔镜 宫颈涂片 子宫内膜活检术剖腹探查
胸腔穿刺术 胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质，抽液减压或通过穿刺给药等。 [适应范围] 1．胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺； 2．大量胸液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者； 3．脓胸、脓气胸患者； 4．肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者； 5．外伤性血气胸； 6．脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 [操作要点] 1．患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。 2．穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7—9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。 3．术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 4．检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹
闭乳胶管，以防空气进入胸腔。 5．抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。 [注意事项] 1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。 2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 3．抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1 200ml。 4．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者严卧，必要时皮下注射1：1 000肾上腺素0．3～0．5ml。 5．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器．将药液注入。 6．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 7．若出现病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶及对麻醉药过敏等状况，严禁穿刺。 腹腔穿刺术 腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药等；或有大量腹水致呼吸困难或腹部疼痛时，可穿刺放液减轻症状。 [适应范围] 1．诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查； 2．治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。 [操作要点] 1．嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。 2．穿刺点可选脐与耻骨联合中点(宜避开白线)，或脐与髂前上棘联线的外1／3处(通常选择左侧)。