外伤性蛛网膜下腔出血教学查
房(总5页)
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
护理业务查房记录
【1】吴俊华，娄林娟颅脑损伤后低钠血症患者补充浓氯化钠的临床效果分析重庆医学2017年4月第46卷第11期。
【2】佟建洲，贾振岭，李鑫，等．颅脑损伤并发抗利尿激素分泌异常综合征１３例分析［Ｊ］．中国医药导报，２０１１，８（１８）：１６４－１６５．
蛛网膜下腔出血培训试题 姓名________ 成绩__________ 一、选择题（共10题，每题8分） 1、脑出血最主要的病因是：（） A、先天性脑血管畸形 B、颅内动脉瘤 C、高血压并细小动脉硬化 D、脑动脉炎 E、血液病 2、对蛛网膜下腔出血病因诊断最具有意义的检查是（） A、CT B、MRI C、DSA D、脑脊液检查 E、TCD 3、对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的根本方法是（） A、卧床休息4-6周 B、保持血压 C、防止便秘 D、止血治疗 E、对先天性动脉瘤和脑血管瘤畸形行手术治疗 4、脑部基底节出血的典型表现是（) A、交叉性偏瘫 B、眼球震颤 C、中枢性高热 D、失语 E、“三偏综合症” 5、蛛网膜下腔出血特征性的表现是（) A、脑膜刺激征 B、动眼神经麻 C、呕吐 D、偏瘫 E、剧烈头痛 6、侧位腰穿正常压力是：（） A、60-120mmH2O B、60-180mmH2O
C、80-120mmH2O D、80-180mmH2O E、80-200mmH2O 7、患者男性，56岁，有高血压病史。早晨因用力排便突然出血头痛、呕吐、右侧肢体偏瘫，CT示高密度影。该患者最有可能的诊断是（） A、脑出血 B、脑血栓形成 C、癫痫 D、脑栓塞 E、帕金森病（8-10题共用题干） 患者女性，42岁。6小时前无明显诱因出现剧烈头痛、枕部疼痛，伴呕吐，无高血压病史，体检：意识清楚。血压轻度升高，颈项强直，Kerning征（+）。脑CT示脑正中裂、大脑外侧和基地池呈高密度影。 8、首先考虑诊断是（) A、脑膜炎 B、脑出血 C、短暂性脑出血发作 D、脑血栓形成 E、蛛网膜下腔出血 9、该患者目前首要的护理问题是（) A、疼痛 B、潜在并发症 C、生活自理缺陷 D、恐惧 E、知识缺乏 10、对患者的护理措施正确的是（) A、避免各种诱发因素 B、患者绝对卧床休息1-2周 C、禁用止痛剂，以免掩盖病情 D、血压变化不可以作为观察重点
蛛网膜下腔出血护理查房 主持人：顾婷婷 参加人员：马俊兰（护士长）闫宁姜萍芳刘薇薇姚丽娟周丽丽顾婷婷王琪李梅徐娇娇 一查房目的：掌握蛛网膜下腔出血病人的护理要点 二重点解决问题：蛛网膜下腔出血后，制定切实可行的护理措施 三查房内容： 主持人：今天我们进行蛛网膜下腔出血的护理查房，讨论一下蛛网膜的有关知识及护理，首先请姜萍芳简要汇报一下病史 姜萍芳：20床杨根林，45岁，患者主诉“外伤性头痛、头昏半小时”，入院。患者因半小时前干活时不慎从4米高处摔倒，头部着地，感头痛，头昏，并有血性液体流出。无呼吸困难，无胸闷胸痛，无心悸，无恶心呕吐为进一步诊断治疗，特来我院就医，门诊CT示：1.蛛网膜下腔出血；2.随诊复查。B超：肝脾双肾腹腔目前未见明显异常声像图。X片：未见明显骨折征象。给予清创缝合后以 1.蛛网膜下腔出血2.右侧耳后皮肤挫裂伤收住我科，发病以来，患者神志清醒，精神差，饮食正常，睡眠正常，体力正常，大小便正常。 入院诊断：蛛网膜下腔出血 徐娇娇：体格检查：体温37.3 脉搏76次∕分呼吸17次∕分血压140∕90mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，体型正力型，表情自然，面容萎靡，平车推入，语言清晰，声音洪亮，精神好，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，表浅淋巴结无肿大。头颅见专科情况。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导两侧对称。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内1.4cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及，心界正常，听诊：心率约76次∕分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，腹壁静脉无扩张，可见蠕动波，软，全腹无压痛及反跳痛。肛门与直肠未查见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节无畸形，无红肿压痛，活动自如。神经系统检查:腹壁反射，趾反射正常，膝反射，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。 周丽丽：专科检查：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓正常，外耳道通畅，外耳道无异常分泌物，乳突正常，听力正常。右侧耳后见一V行创口，长约2cm,局部肿胀，压痛，未摸及骨折端。
蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。 临床上分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种，由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称为原发性蛛网膜下腔出血，因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者成为继发性蛛网膜下腔出血，一般所谓的蛛网膜下腔出血为原发性的，占急性脑血管病15%左右。脑的表面由三层名叫脑膜的薄膜层所覆盖。外层薄膜叫硬脑膜，它跟颅骨是附着在一起的；最内层薄膜叫做软脑膜，软脑膜附着在脑上；而中间那层薄膜名叫做蛛网膜，蛛网膜比较靠近硬脑膜，距软脑膜比较远。因此，在蛛网膜与软脑膜之间有了一个空隙，这个空隙名叫蛛网膜下腔，里面通常是充满了一种名叫脑脊髓液的液体。 蛛网膜下腔出血患者得以存活者常受到两个威胁：再次出血和脑血管痉挛 [ 病因及发病机制] 1.最常见的先天性动脉瘤(50%-80%)，脑动脉瘤好发于 动脉交叉部，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内 动脉与交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常 见，由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡 流的冲击下，渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为 单发，10%-20%为多发，动脉瘤虽为先天性，但通常在青 年时才发现，故婴儿及儿童期很少发现，有人研究直径在 4mm以下的动脉瘤一般不破裂，50%的病人出现症状在40 岁以后。 2.脑血管畸形和高血压动脉硬化，脑血管畸形多为动、 静脉畸形血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉 和大脑前动脉供血区的脑表面，脑底动脉粥样硬化时，因 脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固 醇沉积与内膜经血流冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破 裂出血. 3.还见于脑底异常血管症(烟雾病)，各种感染引起的动
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断及治疗 一、SAH辅助检查 （一）CT 1. CT检查的优势 CT作为为SAH诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在及发展程度，增强CT可明确某些病因， 如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。CT检查可了解脑脑室出血、脑积水情况， 同时便于随访治疗效果，了解并发症。多发性动脉瘤可借助CT判断具体出血 部位。 2. 阳性率 研究表明，SAH发病1小时之CT检查阳性率大于90%，5天后阳性率为85%，1周后阳性率为50%。2周后阳性率低于30%。 3.SAHFisher 分级 如ppt4图表显示的是CT影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准（1983）。SAHFisher分级（1983）共分4级，当CT显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当CT显示较厚积血，垂直面厚度〉1mm（大脑纵裂、环池）或水平面（侧裂池、脚间池）长x宽＞5x3mm时，发生血管痉挛危险性较高。当CT显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。当CT阴性或CT显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如ppt4图表显示，改良后的Fisher分级（1997 ）将发生血管痉挛危险 分为5级。CT未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性 为3%。 CT仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为14%。 CT仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为38%。 CT显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为57%。 CT显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为57%。 （二）脑脊液 脑脊液检查通常在疑似SAH患者CT检查阴性，且病情允许的情况下。腰穿检查应注意以下几点： 1. 严格掌握时机，SAH后2小时腰池脑脊液可正常。 2. 出现头痛至腰椎穿刺的间隔时间至少需6h。 3. 离心后CSF为淡黄色，是区别于穿刺性损伤的重要特征。 4. CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血。 5. 颅压过高为腰穿相对禁忌证。 6. 蛛网膜下腔出血患者脑脊液常呈均匀血性，蛋白含量可增高、糖和硫化 物水平通常正常。 （三）DSA检查 DSA检查为诊断蛛网膜下腔出血金标准。通过DSA确定动脉瘤的部位并 发现造成蛛网膜下腔出血其他病因，如动静脉畸形、烟雾病等。血管全脑造影及脊髓血管造影有助于诊断多发性的动脉瘤。造影时机根据病情，早期可选择SAH 发病3天，高度怀疑可于3周后复查。 如ppt8图表所示为DSA显示前交通动脉的动脉瘤。
蛛网膜下腔出血护理(2009-03-07 21:31:50) 今天我们进行蛛网膜下腔出血的教学查房，讨论一下蛛网膜下腔出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。 下面请谈谈该病的病因 1先天性动脉瘤 2脑血管畸形 3高血压动脉性硬化动脉瘤 4脑底异常血管网 其它 临床特点。 各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。（一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。多在活动中出现爆裂样局限性或全头部剧痛，如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。（三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。（四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。 常见并发症 1再出血：是SAH致命的并发症 2脑血管痉挛，是死亡和伤残的重要原因 3脑积水 4其它 辅助检查 1 颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法 2 CSF检查腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。4天内头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。 3 数字减影血管造影 DSA可确定动脉瘤位置,发现多发性动脉瘤,显示血管解剖形程,侧 支循环和血管痉挛情况;还可发现其他病因如动静脉畸形. 烟雾病.血管性肿瘤等 4 实验室检查： 血常规,凝血功能.肝功能及免疫学检查等检查有助于寻找出血的其它原因 治疗 治疗原则
蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。外伤引起的称外伤性SAH。无外伤等明显原因的称自发性SAH，世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。 1 病因和发病机制 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有： （1）颅内动脉瘤占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见； （2）脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区； （3）脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%； （4）其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。 （5）部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。 蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。 动脉瘤是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。
蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage SAH )，占急性脑卒中的10%左右，多表现为剧烈头痛、恶心、呕吐，甚至出现意识障碍，重者危及生命。 颅内血管破裂，血液流人蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血 ( subarachnoid hemorrhage SAH )。分为外伤性和自发性两种情况。自发性又分为原发性和继发性两种类型。原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变所致血液流入到蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流人蛛网膜下腔。 原发性蛛网膜下腔出血常见原因：颅内动脉瘤破裂、血管畸形、烟雾病、动静脉瘘等。 一般症状主要包括： 头痛：动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的头痛被患者描述为“一生中经历的最严重的头痛”。 脑膜刺激征：以颈部强直（脖子发硬，不能前倾、低头）最多见。 眼部症状：大约20%的患者出现玻璃体下片状出血，部分患者可出现眼球活动障碍。 精神症状：部分患者出现欣快、谵妄、幻觉，均为非特异性表现。 怀疑蛛网膜下腔出血的患者，首先选择头颅CT平扫，可见大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象。如果CT 扫描结果阴性，建议完善腰椎穿刺检测脑脊液，均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现。 其次，应该完善相关检查查找蛛网膜下腔出血原因。常用的检查手段为：CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）。
医疗机构条件具备、患者病情稳定的情况下建议尽早完善全脑血管造影（DSA），以确定有无动脉瘤、出血原因、治疗方案、判断预后。全脑血管造影 仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准，可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动 脉的关系、是否合并脑血管痉挛等解剖学特点。但全脑血管造影有一定的时限要求：一般在出血3天内或3周后进行该项检查。 治疗原则：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，预防并发症，针对出血原因手术治疗原发病。 防治再出血：绝对卧床休息-6周，控制收缩压在160mmHg以下，早期短程 （＜72小时）应用抗纤溶药物（6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等）对动脉瘤 性蛛网膜下腔出血的治疗是有益的。 尼莫地平可有效防治脑血管痉挛。 蛛网膜下腔出血急性期出现症状性脑积水，需性脑脊液分流治疗。 合并癫痫患者，建议抗癫痫药物治疗。 头痛明显者、出血吸收缓慢者，可考虑置换脑脊液治疗，可减少脑血管痉挛 及脑积水发生。注意，该疗法存在脑疝、颅内感染、再出血风险，需谨慎。 外科手术夹闭动脉瘤，血管内行动脉瘤栓塞术是对于动脉瘤性蛛网膜下腔出 血的病因治疗，同时也是预防再出血最有效的治疗方法。手术方案选择及预后判 断主要蛛网膜下腔出血的临床分级，目前多采用Hunt和Hess分级。 级 别 标准 级 未破裂动脉瘤
自发性蛛网膜下腔出血 一、概述 血液从破裂的血管直接进入蛛网膜下腔，称原发性蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH）.外伤引起的称外伤性SAH。无外伤等明显原因的称自发性SAH，为本文主要内容。脑内出血经脑实质破向脑表面或进入脑室而至蛛网膜下腔的称继发性SAH。 二、病因 80％的自发性SAH为动脉瘤破裂的结果.第二个常见原因为动静脉血管畸形(arteriovenousmalformation,A VM）。在Perret等报道的6365例SAH，549例为A VM，占8．6％。 极个别的情况下,SAH是由于脊髓A VM或椎管内动脉瘤的破裂而引起. 三、临床表现 决定于动脉瘤的大小和位置。直径小于1cm的动脉瘤破裂机会小。50％以上的囊形动脉瘤在40岁后发病。动脉瘤破裂的发生率在35~65岁间为最高。 一部分病人在SAH前出现先驱症状,具定位意义，并提示动脉瘤已扩张到一定程度而压迫邻近神经结构。动眼神经麻痹而瞳孔扩大、光反应消失,伴眼眉和眼后疼痛者，提示后交通动脉自颈内动脉发出处动脉瘤已扩张达7mm或更大.海绵窦内动脉瘤的扩张可引起外展神经麻痹。床突上颈内动脉的动脉瘤可压迫视神经或视交叉而出现视力、视野障碍. 动脉瘤破裂前是否可能间断地发生少量血液渗漏至蛛网膜下腔尚不肯定。但动脉瘤最小破裂或渗漏的及时诊断却是极端重要的。头颅任何部位突起的原因不明头痛均应考虑SAH的可能，特别当头痛引向后颈或背部，合并恶心、呕吐时。少量的SAH可能CT阴性而需腰穿证实. 动脉瘤破裂多数发生在日常活动状态时,有的因使劲用力、兴奋激动而诱发。在破裂的瞬间，颅内压接近平均动脉压而脑灌注压下降，病人短暂意识丧失.在意识未丧失前可能先有剧烈头痛。多数病人是在意识恢复清醒后才诉述头痛.少数病人可能因SAH严重而昏迷数日之久。大约一半的病人以严重头痛起病而无意识障碍.疼痛始于前头部者提示幕上出血，始于后枕部者提示幕下出血，多数与动脉瘤破裂侧相符。呕吐是个突出的症状。患者常有明显畏光、怕声、拒动等。 单侧动眼神经麻痹大多提示后交通动脉瘤。外展神经麻痹的定位意义不大。若起病后短时内即出现偏瘫、失语、自身疾病认识不能等定侧体征，提示脑内血肿、大的硬膜下血肿或蛛网膜下腔血肿。若无新的出血迹象，于起病几天后出现上述定侧体征，应考虑是脑血管痉挛引起的局部脑缺血、脑梗塞。若无局限神经症状的恶化而于起病几天后意识逐渐衰退，可能是脑积水和颅内压增高的表现。 个别患者病情凶险，起病后迅即陷于深昏迷，甚至因呼吸停止而死亡，此系蛛网膜下腔出血后脑疝形成、脑干受压的结果。 颈强直为常见的体征，但可能迟至起病后12~24小时才出现。这与脑膜发生炎症反应时间有关。起病即呈明显颈项强直者，必须警惕枕大孔扁桃体疝存在和随时发生呼吸停止的可能；切忌在此类患者中作腰椎穿刺！临床工作中不能因为缺乏脑膜刺激征而完全排除SAH的可能。眼底检查可以在视乳头附近、视网膜
蛛网膜下腔出血 【病史采集】 1．头痛：诱因、动态或静态起病、部位、性质、过程、加剧与减轻的因素、治疗经过反应。2．呕吐：性质（喷射或非喷射性）、量、呕吐物的性质、颜色。 3．伴随的症状：意识障碍、抽搐、颅神经损害的症状，肢体无力、麻木等症状及精神症状。4．有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病及抗凝治疗等病史和既往有无蛛网膜下腔出血史。 【物理检查】 1．全面系统检查，注意血压变化、心脏改变、相关体征、全身有无出血倾向。 2．有无意识障碍及程度，颅神经有无障碍、脑膜刺激征，肢体定位体征。 【辅助检查】 1．实验室检查：血、尿、粪常规、血电解质、血糖、肾功能。对有出血倾向的病人行相应血液方面检查。腰穿（如CT 已证实可免做）了解蛛网膜下腔出血脑脊液变化与时间相互的关系。 2．器械检查： （1）心功能障碍者行EKG 检查。 （2）CT证实，了解有无形成血肿，脑室积血动态了解血管痉挛引起脑梗塞，阻塞性脑积水，增强扫描可显示血管畸形。 （3）脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA）应力争早期进行，了解病因，决定进一步治疗。 【诊断】 突起剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征(+)，CT或腰穿证实可确诊。 【鉴别诊断】 1．脑出血； 2．与各种脑膜炎相鉴别； 【治疗原则】 1．绝对卧床4～6 周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。 2．应用足量的止痛剂与镇静剂，抽搐者尽早使用抗痉挛药物。 3．脑水肿病人给予脱水剂（不宜大量，以防止诱发再出血）。 4．防止再出血，急性期应用大剂量抗纤维蛋白溶解的止血剂。 5．防治继发性脑血管痉挛。 6．腰穿放脑脊液宜慎重。 7．外科手术治疗：在有条件医院，身体情况许可下宜尽早进行。 8．针对产生各种并发症宜及时给予相应处理。 【疗效标准】 1．治愈：发病4～6 周内症状体征消失。ＣＴ及脑脊液恢复正常，各项并发症均已治愈。2．好转：病情明显好转，症状体征尚未完全恢复正常，或脑脊液、ＣＴ检查处在好转中，各项并发症尚未完全治愈。 3．未愈：未达到上述标准者。 【出院标准】 凡达到临床治愈者可出院，好转或未愈者需家属签字要求出院者方可转院或出院。 精美文档 1
蛛网膜下腔出血患者健康教育 概述 蛛网膜下腔出血指多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。 病因与诱因
1.颅内动脉瘤：最常见病因（约占50%-85%）； 2.脑血管畸形：约占SAH病因的10%，主要是动静脉畸形，青少年多见； 3.其他：夹层动脉瘤、脑底异常血管网病、血管炎、颅内静脉系统血栓形成； 4.诱因：如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒以及紧张的脑力活动等 临床表现 1.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。 2.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 3.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。 4.其它临床症状：如低热、腰背腿疼等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，视网膜片状出血和视乳头水肿等。 蛛网膜下腔出血并发症： 1.再出血： 是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。 2.脑血管痉挛： 是死亡和致残的重要原因。早发性脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后3-5天，5-14天为高峰，2-4周逐渐减少。 3.脑积水： 表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。
用药的目的 原则是防止继续出血，防止继续发生血管痉挛，除去出血病因并预防复发。 脑脊液检查 目的是协助诊断，检测脑脊液的压力。 方法及注意事项： ①方法：需行腰椎穿刺手术，需要病人很好的配合，在护士的协助下，病人双手抱膝，双膝向胸部屈曲，头向前屈，抱成球形，靠床沿侧卧，以增加腰椎间隙，使腰椎穿刺手术顺利进行。 ②注意事项：腰椎穿刺后，去枕平卧4—6小时后，起床活动，术后多饮水，保持穿刺部位的干燥以防穿刺针眼未愈合发生感染。 健康指导 1.活动与休息 绝对卧床休息4—6周并抬高床头15—20°，以降低颅内压，避免搬动。保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视。做好皮肤清洁护理，保持床铺干燥、平整、无渣屑，每2小时翻身一次，翻身时勿让患者用力，以防再出血。检查皮肤情况，按摩受压部位皮肤，预防褥疮发生。对于烦躁病人，会加床挡，24小时专人看护，以防坠床。
蛛网膜下腔出血培训试题 姓名 一、选择题（共 10题，每题 8 分） 1、脑出血最主要的病因是： （ A 、先天性脑血管畸形 B C 咼血压并细小动脉硬化 D 2、对蛛网膜下腔出血病因诊断最具有意义的检查是（ ） A 、 CT B 、 MRI C 、 DSA D 、脑脊液检查 E 、 TCD 3、对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的根本方法是（ ） A 、卧床休息4-6周 B 、保持血压 C 、防止便秘 D 、止血治疗 E 、对先天性动脉瘤和脑血管瘤畸形行手术治疗 4、 脑部基底节出血的典型表现是（ ） A 、交叉性偏瘫 B 、眼球震颤 C 中枢性高热 D 、失语 E 、“三偏综合症” 5、 蛛网膜下腔出血特征性的表现是（ ） A 、脑膜刺激征 B 、动眼神经麻 C 、呕吐 D 、偏瘫 E 、剧烈头痛 6、 侧位腰穿正常压力是： （ ） A 、 60-120mmH2O B 、 60-180mmH2O C 、 80-120mmH2O D 、 80-180mmH2O E 、 80-200mmH 2O 7、 患者男性，56岁，有高血压病史。 早晨因用力排便突然出血头痛、 呕吐、右侧肢体偏瘫， CT 示高密度影。该患者最有可能的诊断是 成绩 ） 、颅内动脉瘤 、脑动脉炎 E 、血液病
A、脑出血 B、脑血栓形成 C、癫痫 D、脑栓塞 E、帕金森病 （8-10 题共用题干） 患者女性，42岁。6 小时前无明显诱因出现剧烈头痛、枕部疼痛，伴呕吐，无高血压病史，体检：意识清楚。血压轻度升高，颈项强直，Kerning 征（+）。脑CT示脑正中裂、大脑外侧和基地池呈高密度影。 8、首先考虑诊断是（） A、脑膜炎 B 、脑出血 C 、短暂性脑出血发作 D脑血栓形成E、蛛网膜下腔出血 9、该患者目前首要的护理问题是（） A、疼痛 B、潜在并发症 C、生活自理缺陷 D、恐惧 E、知识缺乏 10、对患者的护理措施正确的是（） A、避免各种诱发因素 B 、患者绝对卧床休息1-2周 C禁用止痛剂，以免掩盖病情D、血压变化不可以作为观察重点 E、可多次大量放脑脊液，减轻脑膜刺激征 二、问答题（共1 题，20 分）请简答蛛网膜下腔出血的常见并发症及处理方法。
蛛网膜下腔出血_Zhu Wang Mo Xia Qiang Chu Xue 一概述 蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）是指各种缘由引起的脑血管突然裂开，血液流至蛛网膜下腔的统称，可分为自发性（大约占脑血管意外的15%，多见于30～70岁）和外伤性蛛网膜下腔出血。 二病因 1.最常见缘由 为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，大约占蛛网膜下腔出血的70%。 2.其他缘由 有高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中和混合性缘由。 3.罕见病因 包括钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎、纤维肌肉发育不良、Ehlers-Danlos综合征、主动脉弓狭窄、多囊肾和Amphtamine动脉炎等，口服避孕药和滥用药物也可引起。 三临床表现
1.出血的三联征 头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液。 2.出血前（特殊是动脉瘤裂开前）的先兆症状 可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍（动眼神经麻痹）、三叉神经分布区痛苦和项背部痛苦。 3.出血的典型表现 突发的性质不确定的猛烈头痛（有生以来最严峻的头痛），可伴有或不伴有短暂的意识丢失、恶心、呕吐、神经系统功能障碍（包括脑神经麻痹）和颈项强直。 4.出血当时的症状 可有猛烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，可有眩晕、项背痛或下肢痛苦，半数有烦躁担心、意识模糊、定向力障碍等精神症状，以一过性意识障碍为多见，20%～30%合并脑积水，出血后1～2天可消失脑膜刺激征。 5.神经功能损害 以一侧动眼神经麻痹常见，多提示同侧颈内-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤；20%可有偏瘫。 6.癫痫 以大脑中动脉（MCA）瘤术后常见。 7.脑血管痉挛征象 以起病后第1周多见，可有短暂性局限性定位体征、进行性意识障碍、明显的脑膜刺激征和脑血管造影示血管痉挛变细。
蛛网膜下腔出血护理查房 查房内容：蛛网膜下腔出血的护理查房 参加人员：全体护理人员 地点：医护办公室 时间： 护士长：今天我们的查房内容是关于蛛网膜下腔出血的护理查房。请我们的责任护士汇报一下病例。 某某某：患者为男性，63岁。因为头痛伴恶心呕吐9小 时而入院。病人在休息时突然出现剧烈头痛，后枕部为主，持续性，并伴有恶心呕吐，不含咖啡样，非喷射性。入院时体温为35.6℃，脉搏为72次/分，呼吸为18次/分，血压为170/100㎜g。神志清醒，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。颈部有抵抗，四肢肌力及肌张力正常，克氏征阳性。入院时进行CT检查，结果显示为蛛网膜下腔出血。患者既往有高血压和糖尿病一年的病史。 入院后，我们按照医嘱给予脱水降颅压、止血、促脑代谢、防止消化道应激性溃疡等药物治疗。同时，我们指导患者遵循
半流质饮食，进行一级护理，吸氧，以及严格卧床休息。在查房时，患者精神差，头痛未缓解，恶心未呕吐，偶发室性早搏，患者处于嗜睡状态，言语流利，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。 护士长：这个病例的症状非常典型，是蛛网膜下腔出血。现在我们先了解一下什么是蛛网膜下腔出血，以及它的病因有哪些。请某某某来介绍一下。 某某某：蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。主要病因有以下几个方面：1.先天性动脉瘤2.动静脉畸形3.高血压性动脉硬化4.其他：血液病、各种感染 所致的脑动脉炎、Moyamoya病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的 并发症。 护士长：非常感谢某某某的介绍。那么，蛛网膜下腔出血的临床表现都有哪些呢？请某某某来介绍一下。
蛛网膜下腔出血健康宣教 一、概述 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的 急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网 膜下腔出血。常见的病因是脑动脉畸形、动脉瘤、血液疾病等。 二、病因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉 畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。①先天性动脉瘤，最常见约占50% :②脑血管畸形，多见青年人；③高血压动脉硬化性动脉瘤；④脑底异样血管网（Moyamoya病）：青年人多见，占儿童蛛网膜下腔出血的20%:⑤ 其他原因：感染性动脉瘤、血液病、颅内静脉系统血栓等。原因不明 占10%。 三、辅助检查辅助检查 1、头颅CT:是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH 2、脑脊液（CS日检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 4、其他：经颅超声多普勒（TCD动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。
四、治疗治疗原则：蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。 1.内科治疗 ①一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4--6 周，床头抬高15--20度，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。 由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100毫米汞柱，通常卧床休息和轻度镇静即可。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCI或3%生理盐水静脉滴注，不应限制液体。 心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。 ②SAH引起颅内压升高，可用20 %甘露醇、咲塞米（速尿）和人 血白蛋白（白蛋白）等脱水降颅压治疗。颅内咼压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。 ③预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸（6-氨基己酸）4--6克加于0.9 %生理盐水100毫升静脉滴注，15--30分钟内滴完，再以1克/小时剂量静滴
蛛网膜下腔出血病例汇报 一、概述： 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%〜10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。各年龄均可发病，以青壮年多见。 1、含义： 蛛网膜下腔出血(SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 2、SAH分类： (1)原发性SAH:血液直接流入蛛网膜下腔。 (2)继发性SAH:脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 (3)外伤性SAH 二、临床表现 1、先兆症状： 约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛一预 警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。 脑膜刺激症(征) 和畏光症少见。老年患者意识障碍发生率高。 2、典型临床表现： (1)诱因 各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病(12%-34%)。
2）典型症状、体征： 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征, Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安；危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及昏迷， 少数可出现癫痫发作和精神症状。 三、并发症 1、再出血： 发病率为11%〜15.3%,再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。常见诱因有：头痛剧烈，影响休息以及焦虑不安、血压波动明显, 或经治疗后头痛缓解，过早下床活动、咳嗽、打喷嚏等，使尚未修复好的血管破裂再出血；卧床休息，肠蠕动减少或不习惯床上排便而导致便秘，用力排便而致再出血；亲友探视过多或有使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血。 2、脑血管痉挛： 是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。 3、脑积水： 根据蛛网膜下腔出血后脑积水发生的时间，可分为急性和慢性。急性脑积水是指在蛛网膜下腔出血的2周内发生，较常见；慢性脑积水则指蛛网膜下腔出血的2周以后形成。有时甚至在半年后出现正常颅压脑积水是其中的一种类型。按脑积水的类型可 分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，两者均可见于急性脑积水，而慢性脑积水则多 为交通性脑积水。轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，
蛛网膜下腔出血试题及答 案 Revised by Jack on December 14,2020
蛛网膜下腔出血培训试题 姓名________ 成绩__________ 一、选择题（共10题，每题8分） 1、脑出血最主要的病因是：（） A、先天性脑血管畸形 B、颅内动脉瘤 C、高血压并细小动脉硬化 D、脑动脉炎 E、血液病 2、对蛛网膜下腔出血病因诊断最具有意义的检查是（） A、CT B、MRI C、DSA D、脑脊液检查 E、TCD 3、对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的根本方法是（） A、卧床休息4-6周 B、保持血压 C、防止便秘 D、止血治疗 E、对先天性动脉瘤和脑血管瘤畸形行手术治疗 4、脑部基底节出血的典型表现是（ ) A、交叉性偏瘫 B、眼球震颤 C、中枢性高热 D、失语 E、“三偏综合症” 5、蛛网膜下腔出血特征性的表现是（ ) A、脑膜刺激征 B、动眼神经麻 C、呕吐 D、偏瘫 E、剧烈头痛 6、侧位腰穿正常压力是：（） A、60-120mmH2O B、60-180mmH2O C、80-120mmH2O D、80-180mmH2O E、80-200mmH2O 7、患者男性，56岁，有高血压病史。早晨因用力排便突然出血头痛、呕吐、右侧肢体偏瘫，CT示高密度影。该患者最有可能的诊断是（）A、脑出血 B、脑血栓形成 C、癫痫 D、脑栓塞 E、帕金森病
（8-10题共用题干） 患者女性，42岁。6小时前无明显诱因出现剧烈头痛、枕部疼痛，伴呕吐，无高血压病史，体检：意识清楚。血压轻度升高，颈项强直，Kerning 征（+）。脑CT示脑正中裂、大脑外侧和基地池呈高密度影。 8、首先考虑诊断是（ ) A、脑膜炎 B、脑出血 C、短暂性脑出血发作 D、脑血栓形成 E、蛛网膜下腔出血 9、该患者目前首要的护理问题是（ ) A、疼痛 B、潜在并发症 C、生活自理缺陷 D、恐惧 E、知识缺乏 10、对患者的护理措施正确的是（ ) A、避免各种诱发因素 B、患者绝对卧床休息1-2周 C、禁用止痛剂，以免掩盖病情 D、血压变化不可以作为观察重点 E、可多次大量放脑脊液，减轻脑膜刺激征 二、问答题（共1题，20分） 请简答蛛网膜下腔出血的常见并发症及处理方法。 三、选择题（共10题，每题10分） 3、脑出血最主要的病因是：（ C ） B、先天性脑血管畸形 B、颅内动脉瘤 C、高血压并细小动脉硬化 D、脑动脉炎 E、血液病 4、对蛛网膜下腔出血病因诊断最具有意义的检查是（ C ） A、CT B、MRI C、DSA D、脑脊液检查 E、TCD 3、对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的根本方法是（ E ）
课程名称：基础护理学 课程类型：理论课 专业：护理学 学制：四年制 授课教师： XXX 教研室名称：护理学基础教研室
一、教学基本情况
二、教学过程的设计 讲授过程教师——学生 活动内容设计 教学手段 运用设计 教 学 要 求 时 间 安 排 一、概念 蛛网膜下腔出血（SAH）是由多种病因引起的脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致的急性出血性脑血管病，常见原因为脑动脉瘤或脑动静脉畸形。当血管破裂后，血液直接流人蛛网膜下腔，因此又称自发性SAH 。 二、病因 1.先天性动脉瘤: 最多,约占80%， 好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎等。 三、发病机制 蛛网膜下腔血管活性 物质 ↓ ↓ ↓ 血细胞破 坏 → ↓ ↓ 沉积脑池 部分脑池 → 脑积水 脑血管 痉挛 ↑ ↑ ↑ 刺激血 管 四、并发症从专业角度，规范概念， 摒弃固化思维方式 学生被引导思考，相互 讨论各种疾病诱发脑梗 死 思考，讨论，自由回答问 题 师-生互动，讨论 培养学生临床思维能 力，知识学以致用 图片： 举例：将日常 生活联系紧密 的不良习惯贯 穿于蛛网膜下 腔出血的发病 机理中 自 学 熟 悉 掌 握 2分 钟 3分 钟 5分 钟
❖ 1.再出血：是SAH主要的急性并发症，病情稳定后突发剧烈头 痛、呕吐、昏迷，甚至去脑强 直，发作颈强Kernig征加重， 复查脑脊液为鲜红色，20%的动 脉瘤患者病后10至14日发生再 出血，急性期动静脉畸形再出 血较少见； ❖ 2.脑血管痉挛：血管痉挛程度与蛛网膜下腔出血量相关，病 后10至14日为迟发性血管痉挛 高峰期，是死亡和伤残的重要 原因，经颅多普勒或脑血管造 影和确诊； ❖ 3.扩展至脑实质内的出血：大脑前或中动脉动脉瘤破裂血液 喷射到脑实质导致轻偏瘫失语 有时出现小脑天幕疝； ❖ 4.急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当日或数周后进行 性嗜睡，上视受限，外展神经 瘫痪，下肢腱反射亢进； ❖ 5.5%至10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症 五、临床观察 ❖意识瞳孔：意识障碍多在出血后的数分钟到一小时出现，若 出现进行性意识障碍或昏迷- 清醒-再昏迷，应考虑有颅内继 续出血、,脑血管痉挛和脑疝的 可能。颅内动脉瘤破裂所致的 SAH在初次出血后24h和2w为再 次出血高峰期，密切观察意识 瞳孔变化将为医生处理急救患 者争取时机，可降低病死率和 致残率。若两侧瞳孔大小不等、 对光反射迟钝或消失是小脑幕提问承上启下 层层递进，聆听讲解 将枯燥的知识变成易 于理解的脑梗死先兆 图案 图片展示： 图片展示： 承前启后：呼应案 例，答疑 图片展示： 掌 握 8 分钟