胆管狭窄CT 和MRI 诊断思路
靳二虎 M.D. Email: erhujin@https://www.doczj.com/doc/2216360947.html, 首都医科大学附属北京友谊医院
胆管狭窄影像检查与诊断概述
?梗阻性黄疸及胆管狭窄是临床常见病症
?US 、CT 、MRI 、MRCP 无创性评价胆管树 ?胆管狭窄可由多种疾病所致，良性恶性 ?良、恶性狭窄病变处置不同，鉴别诊断 ?那些影像表现可提示那种良恶性病变 ？ ?了解疾病谱、熟悉影像特征助正确诊断
良性胆管狭窄常见疾病
?医源性损伤、肝移植后胆管狭窄 ?胰腺炎（急性、慢性）、胆总管结石
?硬化性胆管炎（PSC 、IgG4 相关、继发性） ?复发性化脓性胆管炎
?HIV 相关胆管炎、艾滋病胆管病 ?门静脉胆管病、缺血性胆管病 ?Mirizzi 综合征 ?胆管炎性假瘤、胆总管囊肿1型
?
奥狄括约肌功能障碍
DD: 假性胆管狭窄 14 items 恶性胆管狭窄常见疾病
?
胆管细胞癌
?壶腹癌与壶腹周围癌 ?胰腺癌
?胆囊癌累及胆管 ?肝癌累及胆管 ?胆管转移瘤
?门脉和胰头周围淋巴结肿大压迫胆管
+ 6 items
黄疸CT 、MRI 检查后临床需要知道
?对可疑胆管梗阻患者, CT 、MRI 提供信息： ?有无狭窄、证实梗阻；排除其他原因黄疸 ?确定梗阻水平、狭窄长度、上游胆管状态 ?判断狭窄性质（良性、恶性）、有无结石 ?评价疾病进展程度，病变分型、肿瘤分期，有助于最佳治疗方案：内科、外科、介入
恒定的局部胆管变细，上游胆管扩张或正常 正常肝外胆管影像解剖及组织学
?CECT ：正常 EHD 壁隐约可见，IHD 几不可见
?HPF ：单层柱状上皮细胞下为致密结缔组织
正常肝内外胆管MRCP 表现
?1.5T 3D FSE T2 MRCP 显示 IHDs 3-4 级分支 ?Gd-EOB-DTPA 3D GRE 肝胆期 MIP 图像 区分胆管不全梗阻与完全梗阻更可靠
往往过度诊断狭窄
准确评估胆管狭窄程度
医源性损伤致胆管狭窄
?肝胆手术后胆管狭窄：占良性狭窄80-90%
?胆囊切除手术胆管狭窄：最常见 ?开腹发生率 0 - 0.5%，腹腔镜 1.2%
胆囊切除手术后胆管狭窄
?常见部位：CD 与CHD 、左与右肝管汇合处 ?MRCP ：CHD 、CBD 局限性、短段、光滑狭窄 ?增强T1WI ：狭窄段壁薄、边缘光滑、无强化
肝移植后胆管狭窄
?胆管狭窄发生率尸体 5-15% ，活体 28-32% ?吻合口狭窄 ABS 、非吻合口狭窄 NABS
?ABS: 外科技术、术后缺血或胆漏，致瘢痕化 ?MRCP ：单一、短段的狭窄, 局限于吻合口处 胆管-胆管、胆管-小肠吻合; 上游胆管可扩张
ABS ABS ABS
肝移植后非吻合口胆管狭窄
?NABS : 发生于供侧肝内胆管、吻合口近侧胆管 ?机制：继发于缺血或免疫反应 ?宏观缺血：肝动脉血栓、狭窄
微观缺血：冷缺血、热缺血时间延长，心源性 猝死后移植捐赠、捐赠者长时间应用加压素 ?免疫因素：慢性排斥、血型不兼容、PSC 、AIH
肝移植后非吻合口胆管狭窄
?MRCP ：肝内胆管多发的节段性狭窄 ?肝门区胆管及肝总管狭窄，狭窄段较长
NABS NABS
慢性胰腺炎致胆管狭窄
?发生率为3-46%，占良性胆管狭窄 10% ?部位：胆总管胰腺段受累最常见 ?原因：胆管周围胰腺实质纤维化 ?
特征：下段CBD 逐渐变细、边缘光滑
急性胰腺炎致胆管狭窄
?少数急性胰腺炎的肿块效应可使胆总管狭窄 ?MRI ：胰腺肿大、渗出，胰周索条影、积液
M42, AP
Katabathina VS, et al. RadioGraphics 2014, 34:565-586
AP 伴胆管狭窄：病情较重，住院天数明显增加
胆管结石致胆管狭窄
?胆总管结石占有症状胆囊结石患者8-18% ?继发的慢性炎症可导致胆管瘢痕、狭窄 ?狭窄段较短，位于结石近侧或远侧 ?
狭窄段管壁轻微增厚、有异常强化
慢性结石、胆管狭窄 易致胆汁淤积胆管炎 可能形成更多结石、 甚至胆汁性肝硬化
M80
原发性硬化性胆管炎概述
?是一种慢性胆汁淤积性肝病， 25-45岁女多见 ?病因及发病机制不明，与遗传及免疫异常有关 ?病生理：胆管狭窄、胆汁淤积、肝硬化、门脉高压、肝功能失代偿、末期肝病，15% 胆管癌 ?
治疗：尚无有效药物，仅对症处置并发症
脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、大胆管狭窄
?惟一有效治疗手段：肝移植
PSC 病理组织学特征
?表现：胆管壁向心性纤维化、瘢痕化闭塞 洋葱皮样纤维化，onion-skin fibrosis
?经皮肝穿刺活检的阳性率低，对胆管影像 提示PSC 患者，是否需肝穿刺活检存争议
Revelon G., et al. AJR, 173, 1999, p1040
PSC 的MRCP 表现及分型
?胆管串珠样、跳跃样改变，管壁毛糙、不整 ?分型：混合型 75%、肝内型 20%、肝外型 5%
Katabathina VS, et al. RadioGraphics 2014, 34: 565
M63 M41 F33 F39
PSC 临床诊断原则
?临床、血生化和肝穿活检结果非病原特异性 ?患者符合下列 3 条件，临床可诊断 PSC ： 1. 胆汁淤积的血生化表现：
血清胆红素、ALP 、ALT 、GGT 水平 升高 2. 典型胆管影像：多灶性狭窄、节段性扩张 3. 除外继发性胆管炎：长期胆管梗阻、细菌与 寄生虫感染所致SC ， IgG4相关硬化性胆管炎
IgG4相关硬化性胆管炎概述
?自身免疫异常引发的特殊型硬化性胆管炎 ?IgG4相关性疾病一部分： AIP 泪腺 涎腺 RPF ?发病机制不明: 基因？环境？抗原？IgG4作用？ ?主诉腹痛、皮肤、巩膜黄染，47-87岁男多 ?对类固醇激素治疗反应良好，与 PSC 不同
IgG4-SC 实验室及病理特征
?Lab ：血清免疫球蛋白 IgG4 升高， > 2 x ULN ?镜下: 胆管壁增厚, 大量淋巴细胞、IgG4阳性 浆细胞浸润，席纹状纤维化，闭塞性静脉炎
Vlachou PA, et al. RadioGraphics 2011, 31:1379-1402
IgG4-SC 胆管狭窄表现与分型
?依据胆管狭窄部位，MRCP 表现 分为 1 –
4 型
1 型，仅有肝外胆管胰腺段狭窄，最常见
2 型，弥漫性肝内胆管狭窄 + EHD 狭窄
3 型，肝门区胆管狭窄 + EHD 胰腺段狭窄
4 型，仅有肝门区胆管狭窄
IgG4-SC 1 – 4型 MRCP 表现
M60 M61
IgG4-SC 胆管壁增厚CE-MRI 表现
狭窄段 管壁增厚
非狭窄段 管壁增厚
增厚胆管壁渐进性强化
IgG4-SC 激素治疗后MRCP 随访 ?腹胀2月，皮巩黄染、全身瘙痒、食欲减退2周 ?Lab ：血清 IgG4 = 957mg/dL ，AML 正常
?口服类固醇激素治疗效果明显，胆管狭窄改善
二周后 六个月后
治疗前 IgG4-SC 诊断现状
?结合特征性胆管影像 (MRCP , MRI)、病理所见合并其他器官受累、血清IgG4 水平显著升高 ?可对大多数病例 (80 - 90%) 做出正确诊断
?有些诊断困难，需要鉴别 PSC 、CCC 、PC ?排除恶性肿瘤前提下，可尝试口服类固醇， 激素治疗有效是一个可选择的诊断参考
继发性硬化性胆管炎
?包括一组引起慢性胆汁淤积性异常的疾病 ?形态改变似 PSC 但有明确的临床病理过程 ?复发化脓性胆管炎 RPC
?HIV 相关胆管炎 HIV-related cholangitis ?门静脉胆管病 Portal biliopathy ?缺血性胆管病 Ischemic cholangiopathy
Menias CO, et al. RadioGraphics2008,28:1115-1129
胆管壁向心性纤维化类似PSC 复发性化脓性胆管炎
?临床特点：发热、黄疸、腹痛反复发作 ?病变特征：胆管结石、IHD 狭窄与扩张并存 ?胆管慢性炎症导致局部纤维化、管壁增厚、胆管狭窄、胆汁淤积、胆色素性结石形成 ?病因未明，可能与大肠杆菌胆管炎、寄生虫 ( 蛔虫、华支睾吸虫 ) 感染、营养不良有关
复发性化脓性胆管炎影像表现
?区域性肝叶、肝段胆管扩张，多发色素结石， 左叶外侧段、右叶后段多见；引流叶段萎缩 ?诊断要点：IHD 结石、扩张 狭窄、管壁增厚 ?RPC 5 - 18% 发展为胆管癌 Katabathina VS, et al. RadioGraphics 2014, 34:565–586 < 1cm 鉴别诊断难
Menias CO, et al. RadioGraphics,2008,28:1115-1129
HIV 相关胆管炎或 AIDS 胆管病
?好发于CD4 计数< 100/mm 3 晚期 AIDS 患者 ?HIV 直接感染胆管上皮，炎性肿胀、皱襞 ?机遇性病原体 (小隐孢子虫, MCV, HSV ) 引起慢性胆管炎症、形成多发灶性狭窄 ?多数患者主诉：右上腹痛，而黄疸少见 ?ALP 、谷氨酰转肽酶水平升高 因胆汁淤积
HIV 相关胆管炎影像表现
?肝内外胆管狭窄伴不规则管壁增厚、异常强化 ?较大IHD 多发的乳头状狭窄伴扩张，类似 PSC ?EHD (1-2cm)长段的乳头状狭窄, 可伴CBD 扩张 ?
多伴有无结石性胆囊炎、胆囊壁增厚
Menias CO, et al. RadioGraphics2008,28:1115-1129 CBD 壁不规则增厚
GB 壁增厚
门静脉胆管病
?扩张充血的门静脉侧枝血管压迫肝外胆管， 形成局部胆管狭窄、梗阻及上游胆管扩张 ?缺血性胆管病：缺血致胆管损伤及纤维化 Yeh BM, et al. RadioGraphics 2009,29:1669-1688
CECT ERCP
血胆红素升高
Mirizzi 综合征概述
?又称肝总管综合征、米里奇综合征、320 ?指肝总管梗阻、引流不畅引起的临床症候群 ?肝总管狭窄多因胆囊结石嵌顿于Hartmann 囊 ?单纯外压，或慢性炎、瘢痕及CD 与CHD
内瘘 ?胆囊管较长、胆囊管低位汇入者容易患病 ?比较单独CT ，CT 结合MRCP 提高诊断准确性
Mirizzi 综合征与肝总管狭窄 MRCP
?胆囊结石、胆囊管结石嵌顿、CHD 局限性狭窄 ?肝内胆管及近侧CHD 扩张，远侧 CBD 管径正常 ?常合并急性胆囊炎，注意肝外胆管解剖变异
假性胆管狭窄的形成
?局部解剖结构、MRI 扫描技术、后处理技术 压迫 + 流空效应：肝固有动脉、右肝动脉 磁敏感伪影: 胆囊切除手术后金属夹、银夹 肠管气体、胆管积气 产生 小 FOV 致采集不全、3D 重组时剪切过多 ?要点：无上游胆管扩张、无胆管梗阻表现 ?排除：观看原始图像、轴面图像、FSE 图像或GRE TE 较短时，伪影减轻、变小
假性肝总管狭窄MRCP 表现
?因肝固有动脉、右肝动脉压迫肝总管而成
右后肝管入左肝管 CE-T1WI 右肝动脉 MRCP 副肝管 解剖示意图
真性与假性肝总管狭窄
?胆囊切除手术后金属夹产生的磁敏感伪影 ?Blooming artifact, 模糊伪影、开花伪影
3D T2 MRCP MIP OP IP
呼吸门控 IHD 扩张 1.5T TE 较短 1.5T TE 较长
胆管炎性假瘤概述
?病理上 IPT 是一种浸润性生长的炎性瘤样病变 ?肿块由淋巴细胞、浆细胞、组织细胞混杂不同 比例的成纤维细胞和肌纤维母细胞组成
?肺脏、肝脏多见，胆管IPT 罕见。EB 病毒感染？
大量纤维组织内散在梭形肌纤维母细胞及炎细胞. Menias CO, et al. RadioGraphics2008,28:1115-1129
胆管炎性假瘤影像表现
?软组织肿块，延迟强化、持续强化；胆管扩张 ?表现多样性、无特征，DD. 肿块型胆管癌 困难 ?肝门胆管狭窄及 IHD 扩张时，类似肝门胆管癌 ?
肝内胆管狭窄、肿块形成时，似周围型胆管癌
Katabathina VS, et al. RadioGraphics 2014, 34: 565
M83
奥狄括约肌功能障碍概述
?指一组因 Oddi 括约肌异常收缩、痉挛、梗阻引起胆胰型腹痛、胆汁淤积或 AP 复发的疾病 ?诊断排除性原则。根据胆或胰型腹痛、肝或胰酶水平升高、 CBD 或 MPD 扩张表现，SOD 分为胆管型 (I –III 型) 和胰管型 (I –III 型)
? I 型： 胆或胰型腹痛伴酶升高、管扩张二者 ?II 型： 胆或胰型腹痛伴酶升高、管扩张之一 ?III 型：胆或胰型腹痛不伴有酶升高、管扩张
奥狄括约肌功能障碍影像表现
?SOD 通常发生于胆囊切除术后综合征和复发 性特发性胰腺炎患者，多见于20 - 50岁 ?内镜括约肌测压法是诊断 SOD 金标准
?MRCP: Oddi 括约肌段局限狭窄
? CBD 远端逐渐变细的平滑狭窄 ? 肝外胆管扩张 ( > 12 mm ) ? IHD 、MPD 轻度扩张或无扩张
M49 Katabathina VS, et al. RadioGraphics 2014, 34:565–586
括约肌基础压 ≥ 40 mmHg
恶性胆管狭窄：胆管细胞癌
?起自肝内外胆管上皮的恶性肿瘤 ?多数是腺癌，有丰富的纤维间质
?依病变部位：肝内/周围、肝门、肝外型 ?依据形态特征和生长方式分为：
肿块形成型、管周浸润型、管内生长型 ?病因：APBDU 、各种因素导致慢性胆管炎 肝吸虫感染、PSC 、RPC 结石
胆管癌CT 、CE-MRI 表现
?在诊断、评估可切除性方面提供关键信息 ?肿块形成型：早期周边强化而后向心性强化
浸润型肝门胆管癌CE -MRI 表现
?局限性、弥漫性管壁增厚伴渐进性 异常强化，单一、多灶性胆管狭窄
MRCP + MRI 显示胆管癌管周浸润范围优于 CT
管内生长型胆总管癌影像表现
管内生长型： 胆管腔内 息肉样肿块
壶腹癌概述
?起源于CBD 和PD 汇合部远侧的壶腹复合体 ?呈小结节状肿块、管壁增厚或DUO 乳头膨出 ?T1WI 等信号 (比DUO)，T2WI
等、稍高信号
?
早期强化弱、低信号，延迟期强化较明显 ?
无胰腺炎、胰腺肿块、结石
?
MRCP ：
CBD 、PD 突然梗阻，上游显著扩张
壶腹癌MRCP 和MRI 表现
?起源于Vater 壶腹，表现为小结节状肿块 局限性管壁增厚，或十二指肠乳头膨出
壶腹周围癌
?指源于距离十二指肠大乳头 2 cm 范围内的恶性肿瘤，包括 Vater 壶腹癌、胆总管末端癌、胰头和钩突癌以及壶腹周围十二指肠癌 ?这些肿瘤的生物学特性多样，长期预后不同 ?准确诊断对于治疗选择、评估预后至关重要
十二指肠乳头癌
?十二指肠壁偏心性增厚，CBD 、PD 受累扩张 ?肠腔内息肉样肿块形成局限性充盈缺损病变 ?造影十二指肠乳头水平肠腔变窄、环形狭窄
胆总管末端癌
?MRCP+MRI 见胆管壁不规则增厚 伴管腔狭窄、闭塞、息肉样肿物
M86 17个月后
胰头癌与双管征
?胰头肿物水平MPD 、CBD 突然梗阻，上游扩张 ?双管征：MPD 、 CBD 同时被肿瘤包绕、浸润 ?可提示诊断，但非胰腺癌特异性征象
?另见于胆管下段癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌 淋巴瘤，以及良性壶腹部狭窄、慢性胰腺炎 ?PET 可用于鉴别良性、恶性，术后瘢痕、肿瘤 残留与复发，探测可能的转移灶
其他恶性肿瘤的胆管狭窄
?肝细胞癌、胆囊癌蔓延至肝门引起胆管狭窄 ?胆囊体颈癌常直接侵犯肝门胆管、 CHD 狭窄 ?胆管转移瘤性狭窄：肿瘤来自肺癌、乳腺癌、胆囊癌、结肠癌，偶有黑色素瘤、淋巴瘤 ?门静脉及胰头周围淋巴结肿大导致EHD 狭窄，肿瘤来自肝脏、胆囊、胰腺、胃及结肠
胆管狭窄良恶性鉴别诊断原则
?提示恶性：狭窄段较长 >12mm , 管腔不规 则;管壁增厚 > 3 mm , 壁不对称、外缘模糊不清;渐进性强化或门脉期高信号（相对肝实质） ?高龄、高血清胆红素、高 CA199、高 ALP 、高转氨酶及上游胆管重度扩张也倾向恶性 ?MRCP 可能过度评估胆管狭窄的程度、长度 ERCP 高空间分辨力、组织活检、治疗优势
谢谢大家
2016年6月
腹部肿块的诊断和鉴别诊断 腹部肿块的诊断和鉴别诊断 一.腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别 在腹部发现肿物时应首先确定是腹壁肿物还是腹腔肿物。腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅且可随腹壁移动，当患者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物；如系腹腔内包块往往不能触及。 二.右上腹部肿块 (一).肝脏肿大 (二).胆囊肿大 1.急性胆囊炎约1/3的患者可触及到肿大的胆囊。本病诊断并不困难。患者常有发热寒战、恶心、呕吐、腹胀及右上腹剧痛腹痛剧烈间歇性加剧，可向右肩部放射。右上腹可有压痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，部分患者有黄疽。根据上述症状和体征可做出诊断。 2.胆囊积水是由一种慢性化学性炎症引起。由于胆囊管阻塞，胆汁滞留于胆囊内，胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症。 腹部检查可触及肿大的胆囊有轻度压痛或无压痛，临床诊断较困难。B型超声CT检查可协助诊断，本病确诊依靠手术探查。 3.淤胆性胆囊肿大由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大，可见于壶腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黄疽的临床表现如皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便，直接胆红素增高，B型超声、CT检查可辅助诊断如系胰头癌，X线钡餐造影可见十二指肠环扩大。 4.先天性胆总管囊肿本病又称胆总管囊性扩张，胰胆管合流异常综合征，多属先天性发育畸形是一种少见疾病。患者多为女性青少年与儿童。如果在右上腹发现较固定的不随呼吸运动的囊性肿物，临床上有右上腹钝痛或无疼痛，间断发热及黄疽。X线检查对本病的诊断有较大的意义。X线腹平片可见右上腹致密肿块影。钡餐造影显示，胃向左前方移位，十二指肠向左前下方移位十二指肠环增大，结肠肝曲向下移位。胆囊造影多不显影。内镜逆行胰胆管造形术对本病诊断价值很大。B型超声和CT检查可显示肿物呈囊性，明确提示肿物位置和大小一般能确诊，部分患者需在手术探查时确诊。 5.胆囊癌胆囊的肿瘤，多为50岁以上的中、老年女性临床上可有右上腹痛、黄疽。进行性食欲缺乏消瘦。多并发于胆囊结石症。常被胆石症症状掩盖，借助胆囊造影、B型超声、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影可提示诊断。有时确诊须手术探查。 6.胆囊扭转发病急剧，突然右上腹持续性剧烈绞痛。向右侧后肿及背部放射，短时内可在右上腹触及肿大的胆囊，表面光滑，明显压痛，右上腹肌紧张。肿大的胆囊可随呼吸移动。若无胆石症病史，发病初期无发热、白细胞不高，临床上与急性胆囊炎、胆石症鉴别困
意识障碍的诊断与鉴别诊断 意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。 1意识障碍的分类 （1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。 2意识障碍的发病机制 （1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。 3意识障碍的定位诊断 根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。 4昏迷严重程度的判定 昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。为了对昏迷程度进行准确评价，一般临床上常用改良的Glasgow昏迷评分量表（1995年5月于太原，见表2）、修改的婴儿意识水平评分法或美国耶鲁大学儿科制定的昏迷分期量表等。准确的昏迷程度判定有助于昏迷的治疗及分析预后。 5意识障碍的症状诊断 对于意识障碍的患儿，医生主要应当明确的问题是患儿是否存在意识障碍，其程度如何，病因是什么。意识障碍的主要诊断依据如下：
脑血管病的定位诊断 脑卒中是指一组脑血管病而言，主要包括脑出血、脑梗死（脑血栓、脑栓塞）和蛛网膜下腔出血。慢性脑血管病和外伤性脑出血不在此范畴。脑卒中是一种遍及世界范围的常规病，对中老年健康造成极大危害，已 引起各国政府的重视，近二三十年来一些发达国家先后开展了大量流行 病学研究，探索脑卒中的流行规律、病因学特征以及有效的预防措施。患病率： 脑卒中在世界范围平均患病率 500/10万— 600/10 万。我国 1983 年完成的六城市调查结果 719/10万，近年来中国脑卒中呈上升趋势。性别与年龄分布： 脑卒中发病率与死亡率绝大多数为男性高于女性、中国六城市调查发病率男女之比 1.5:1，21 省农村调查 1.03:1,死亡率 1:1.1。脑卒中法 并与死亡都与年龄有十分密切关系，无论是缺血性卒中或是出血性卒中，随着年龄增大，其发病率与死亡率均呈明显增高。 脑卒中的危险因素： 经过多年来大量临床与流行病学研究，目前对脑卒中的几种主要 危险因素有了比较清楚地了解有些还需要更深入研究加以确定。 一、高血压 高血压于脑卒中的发生密切相关已为许多流行病学研究证实。无论是何原因所致血压升高，无论发生在任何年龄与性别，无论是收缩 1
压或舒张压升高，也无论是对出血性还是缺血性卒中，高血压都是一 个最重要的、公认的、独立的危险因素。 二、心脏病 各种原因所致的心脏损害也是公认的脑卒中的主要危险因素。无论 在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加 2 倍以上。 风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、以及先天 性心脏病，包括可能并发的各种心肌损害入心房纤颤、房室传导组织、心功能不全、左心室肥大、细菌性心内膜炎和各种心律失常等，均可增 加脑卒中，特别是缺血性脑卒中的危险性。 三、糖尿病 世界卫生组织专家组报告：糖尿病与高血压关系密切，而并非独 立的危险因素，糖尿病是大血管损害致缺血性卒中的危险因素，对小 血管病的影响尚有疑问。糖尿病对出血性卒中的作用尚未确定。目前 还没有更多的有关控制糖尿病能降低脑卒中发病率的证据。但是在卒中 急性期控制高血糖的确能减轻脑损害的严重性。四、短暂性脑缺血发作 有人认为短暂性脑缺血发作（ TIA ）已经是一种轻型卒中，不应算 作危险因素。但多数学者仍将其归入脑卒中的危险因素一类加以讨论。 大家共识 TIA 都是近期发生脑卒中的一个“危险信号”。大量临 床研究亦证明，用阿司匹林或噻氯匹定积极治疗 TIA 可明显减少缺血性 卒中的发生率和死亡率。 五、血脂增高
中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点[J].中华神经内科杂志,1996,29(6):379. 各类脑血管病诊断要点 一、短暂性脑缺血发作 1.为短暂性的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1~2次，多 至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状。 2.可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。 3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时以 内完全消失。 二、脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血 主要是指动脉瘤、脑出血畸形或颅内异常血管网症等出血引起。 1.发病急骤。 2.常伴剧烈头痛、呕吐。 3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有神经症状。 4.多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。 5.要穿脑脊液呈血性。 6.CT应作为首选检查。 7.全脑血管造影可帮助明确病因。 （二）脑出血 好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、 脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。 1.常于体力活动或情绪激动时发病。 2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。 3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 4.多有高血压病史。 5. CT应作为首选检查。 6.腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。 （三）脑梗塞
1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞 （1）常于安静状态下发病。 （2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。 （3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。 （4）一般发病后1~2天内意识清楚或进度障碍。 （5）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。 （6）应作CT或MRI检查。 （7）腰穿脑脊液一般不应含血。 2.脑栓塞 （1）多为急骤发病。 （2）多数无前驱症状。 （3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。 （4）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。 （5）腰穿脑脊液一般不应含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。 （6）栓子的来源可分为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 3.腔隙性梗塞 （1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。 （2）多无意识障碍。 （3）应进行CT或MRI检查，以明确诊断。 （4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性请偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。 （5）腰穿脑脊液无红细胞。 4.无症状性梗塞 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。 三、脑血管性痴呆 1.符合第四版《精神病诊断和统计手册》中痴呆诊断标准。 2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。
导语 总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路，对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。 引起急腹症的原因 1. 炎症：包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症，如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等；化学性炎症，如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。 2. 机械梗阻：如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。 3. 血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。 4. 先天性缺陷：如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。 5. 创伤：是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。 在引起急腹症的5大原因中，最常见的原因为炎症和梗阻，占80%左右，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴。 诊断步骤一：询问病史 1. 腹痛开始时间：应以小时计算。由于病变有一个演变过程，腹痛的时间对诊断和处理有很大帮助，如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸主动脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解，多是需要手术治疗的外科急腹症。 2. 部位：一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。 3. 是阵发性还是持续性：疼痛开始时的性质，对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性，而实质性脏器病开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。 在询问病史时要有技巧，由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性。
2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点 意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。本文对pDoC的诊治要点进行总结。 pDoC的诊断与评估 1. 临床诊断 推荐意见：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。
2. 临床评估 推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。 3. 神经影像与电生理评估 推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。 pDoC的治疗 pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。
腹部肿块鉴别诊断(转载) 发表者：吕进23人已访问 腹部肿块 一、右上腹肿块 （一）肝右叶肿大 1、原发性肝癌 [诊断要点]多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。右上腹部疼痛，以胀痛为主，精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。肝病面容、肝掌或蜘蛛痣；右上腹部可触及肝脏肿大，质地硬，可有压痛或叩痛；弥漫性肝癌肝左叶也可肿大；其他尚可以有肝硬化的体征，如腹水、双下肢水肿等。血细胞及血小板降低，AFP升高，动态观察可见其持续性升高，若>800ng，则可以确诊。超声、CT、磁共振成像均可见肝内占位效应。如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。超声、CT引导下肝内穿刺获取肿瘤细胞也可以确诊。 [鉴别诊断要点]与肝硬化鉴别：后者有肝硬化的症状与体征，常无肝肿大的表现，AFP阴性或处于低滴度阳性；影像学检查无占位效应。与肝脓肿鉴别：后者常有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史；病人可有发热、肝区钝痛；肝区压痛及叩痛明显；AFP检查为阴性；影像学检查可见肝有液性占位性改变；如穿刺出脓液则可以确诊。与转移性肝癌鉴别：后者无肝硬化改史，而有原发性肿瘤的症状和体征，
肝内占位常为多发；AFP常为正常。与肝良性肿瘤鉴别：后者一般情况良好，AFP正常。 2、肝脓肿 [诊断要点]有肠道阿米巴感染或皮肤细菌感染史；发热伴肝区钝痛；肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显；B超、CT、MR等影像学检查发现肝占位，为液性；抽出脓液做细菌培养可以确诊；AFP检查阴性，血白细胞升高，中性比例增高。 [鉴别诊断要点]主要与原发性与继发性肝癌、肝脏良性肿瘤相鉴别。根据病史，肝区叩痛体征、是否发热、AFP检查及影像学检查不难鉴别。 3、肝海绵状血管瘤 [诊断要点]较小的海绵状血管瘤，可无症状；如血管瘤直径较大，尤其>10cm者可以出现肝区胀痛；确诊肝脏肿大，但边缘尚光滑，质地软；B超、CT、MR均可见肝内占位，单个存在；CT增强扫描时延迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一；肝血管造影可见肝内血管瘤显影。 [鉴别诊断要点]主要与原发性、继发性肝癌及肝脓肿相鉴别。根据病史、体征、影像学检查，尤其CT出现延迟增强反应可资鉴别，必要时可行肝血造影以确定诊断。 4、肝炎 [诊断要点]不洁饮食史，与肝炎病人密切接触史或接受生物制品输注的病人，近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、厌油、乏
外科急腹症的诊断治疗思路分析 人民医院急诊科朱继红 外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。 一、急腹症临床表现 （一）腹痛
⒈按性质分类 ⑴器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。 ⑵感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛。 ⒉按病因分类 病变部位 腹内病变腹外或全身性病变 常见病因脏器炎性疾患新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒腹膜的剌激（细菌性、化学性）药物或化学中毒，如铅中毒 血液供应失常，如血栓、栓塞胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病 扭转或压迫性阻塞泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等 支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高神经或精神因素 盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎过敏性病变 食物中毒所引起的变应性腹痛 急腹症明显的消化道症状常常 掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如 何避免误诊？
（二）消化道症状 急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如何避免误诊？ ⒈呕吐 1) 中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。 2) 反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。 3) 反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。 4) 从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。 5) 呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。 ⒉便闭
急腹症的诊治思路 上海市瑞金医院张圣道 上海市浦东新区公利医院李能平 急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称，除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊。急腹症占外科急诊病例的20%左右，病情多较急，需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。大多数急腹症需要外科手术治疗，但手术本身具有一定风险及并发症，而手术延误又可能会引起一定的后果，如急性胆囊炎未及时手术，引起胆囊坏疽穿孔，甚至休克，死亡等，因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。然而，由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分病人难以及时作出诊断，因此，总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路，对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。 一、病因 引起急腹症的原因可分为五种： ⒈炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。 ⒉机械梗阻，如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。 ⒊血管病变，如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。 ⒋先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。 ⒌创伤，是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。 在引起急腹症的5大原因中，最常见的原因为炎症和梗阻，占80%左右，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴。
特殊类型的外科急腹症诊治思路 在外科急腹症诊治过程中，有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或伴随其他特殊状态，如妊娠状态、器官移植后状态，还有一些特殊情况如老年、小儿及精神病患者。以上情况的伴随造成医生在临床工作中常遇到诊断困难和治疗棘手的问题，有时需要果断决策积极手术，有时则需要相对保守严密监测，笔者在此结合文献谈谈自己的体会。 标签：特殊类型；外科急腹症；诊治思路 急腹症是以腹痛和腹部压痛为主要特征的一组疾病总称。临床发病率高，其病因复杂，病种多，具有起病急、发展快、变化多、病情重、危害大的特点，需要早期诊断和急诊处理。在临床工作中有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或其他特殊状态，如妊娠状态、器官移植后状态，还有一些特殊情况如老年、小儿及精神病患者等。以上情况的伴随造成医生在临床工作中常遇到诊断困难和治疗棘手的问题，容易出现误诊、漏诊、治疗不当，将会严重伤害患者健康，甚至造成不良后果。 1 临床资料 举一个真实的例子：患者，女，30岁。自述妊娠4月余，近日腹痛不止，送入我市某医院就诊，入院检查未发现丝毫普外科疾病痕迹，透视也未查出疼痛的原因。接诊医师根据情况建议转产科进一步检查和治疗。转入产科医师给予常规止痛保胎处理4h该患者流产并休克。请普外科会诊，完善相关检查诊断为阑尾炎穿孔并急性腹膜炎，经全力抢救虽保住了患者的性命，但却因阑尾炎症刺激子宫浆膜引起子宫收缩，诱发流产，留下了终身的遗憾。为此患方向医院提出赔偿30万，经9次商談，最后赔偿10万。 教训：为什么第1次接诊后没有严密观察病情及复诊，导致较长时间漏诊，延误了手术时机直至诱发流产。如果不请普外科会诊还不会发现，所以对特殊状态的外科急腹症而言”时间就是生命、责任重于泰山”，我们应该认真总结。 2 临床常见特殊类型的外科急腹症 在外科急腹症诊治过程中，有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或伴随其他特殊状态，如妊娠合并外科急腹症（急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎）、外科急腹症合并血液系统疾病、老年患者急腹症、小儿急腹症、精神病患者急腹症、器官移植患者急腹症。临床实践中需要迅速明确地作出诊断，并决定是否手术干预和其他恰当的治疗。而正确的处理需要建立在正确的诊断基础之上，正确诊治的得出，需要强调的主要手段仍然是遵循一般外科急腹症的诊治原则和要求。 3 诊断原则和要求
一、填空题 意识障碍可表现为嗜睡、、。 二、名词解释 嗜睡谵妄意识障碍 三、多选题 A型题 1、下列引起意识障碍的疾病，其中哪项属颅内感染？( ) A高血压脑病 B脑梗塞 C脑血栓形成 D脑型疟疾 E癫痫 2、意识障碍伴瞳孔散大可见于；( ) A颠茄类中毒 B吗啡类中毒 C巴比妥类中毒 D有机磷农药中毒 E毒蕈类中毒 3、意识障碍伴瞳孔缩小可见于：( ) A颠茄类中毒 B有机磷农药中毒 C酒精中毒 D氰化物中毒 E癫痫 4、中度昏迷与深昏迷最有价值的鉴别是：( ) A各种刺激无反应 B不能唤醒 C无自主运动 D深浅反射均消失 E大小便失禁 B型题 （5～8） A高血压脑病 B颅内高压症 C吗啡、巴比妥类中毒 D流行性脑膜炎 E重度休克 5、意识障碍伴发热 ( ) 6、意识障碍伴呼吸缓慢 ( ) 7、意识障碍伴心动过缓 ( ) 8、意识障碍伴高血压 ( ) （9～13） A.昏睡 B.嗜睡 C. 意识模糊、 D.轻度昏迷 E.深度昏迷 9.熟睡状态,不易唤醒，但当强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊 10.意识大部分丧失，无自主运动，但角膜反射、瞳孔对光反射存在
11.能保持简单的精神活动，但定向力发生障碍 12.全身肌肉松弛，对各种刺激无反应，深浅发射均消失 13.持续睡眠状态，可被唤醒，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应 四、问答题 意识障碍的不同程度是如何分度的？ 【参考答案及题解】 一、填空题 昏睡意识模糊嗜睡 二、名词解释 1. 嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2.是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 3.是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能或受损所有引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 三、多选题 1、D 2、A 3、B 4、D 5、D 6、C 7、B 8、A 9、A 10、D 11、C 12、E 13、B 四、问答题 意识障碍可分为嗜睡、嗜睡、最昏睡、昏迷。 嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡. 嗜睡:能保持简单的精神活动，但定向力发生障碍. 昏睡: 熟睡状态,不易唤醒，但当强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊. 昏迷是严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失，按程度可分为三个阶段， 轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，但角膜反射、瞳孔对光反射存在。 中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，，眼球无转动。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激无反应，深浅发射均消失
院前急性腹痛的诊断要点 （转载自西安急救中心） 急性腹痛是院前急救中比较常见的主诉之一，具有发病急、变化快、病情重的特点，一旦误诊、延误或治疗不当，均会对患者带来严重危害。因此，对急性腹痛的及时识别和诊断显得非常重要。 通常，在院前针对急性腹痛的诊断中，我们应先判断是内科疾病引起的腹痛还是外科急腹症引起的腹痛。外科急腹症通常以腹痛为首发症状，并逐渐加重，腹痛剧烈，然后出现发热、恶心、呕吐、黄疸等症状。而内科急性腹痛多以发热为首发症状，然后出现腹痛。但是，无论是外科疾病、内科疾病还是妇科疾病引起的腹痛，它们的疼痛都具有各自的特点，现比较如下： 急性胰腺炎：多为暴饮暴食后急骤起病。疼痛部位先上腹中部偏左，持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射。上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。 急性胆囊炎、胆石症：中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然。起初为右上腹胀痛，继之绞痛，然后向右肩及背部放射。查体表现为右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热，严重时还可出现全身黄疸。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。 急性阑尾炎：发病无明显诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹，数小时后呈持续性右下腹痛，伴阵发性加重。腹痛性质：腹钝痛、胀痛。还可伴有恶心、呕吐及发热。 胃、十二指肠穿孔：中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作，先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失。 肾、输尿管结石：常有反复发作的病史。发病突然，腹部两侧或腹部一侧阵发性剧烈绞痛，并向外生殖器放射。查体可见肾区有叩痛、一侧腹部自上而下沿腹中线压痛、无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急、一般无发热。 肠系膜动脉栓塞：中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史。起病急，腹中部出现剧烈性、持续性疼痛，并阵发性加剧，早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到包块。若伴有肠麻痹，表现为呕吐频繁、血样呕吐物、血便、休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。 肠系膜血栓形成：有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫）病史。起病缓，腹中部持续性钝痛，查体可见中腹部压痛及肌紧张、转移性浊音(±)、恶心、呕吐、黑便。 缺血性肠病：多为有动脉硬化病史的老年人，吃饭后1－2小时出现腹痛。 急性肠梗阻：剧烈的阵发性绞痛，可见呕吐、腹胀、停止排便、排气。 异位妊娠破裂：见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然。先一侧下腹痛，可呈撕裂样疼痛，继而疼痛扩展至全腹，但仍以下腹痛为显著。查体可见
腹部肿块的诊断和鉴别诊断 一.腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别 在腹部发现肿物时应首先确定是腹壁肿物还是腹腔肿物。腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅且可随腹壁移动，当患者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物；如系腹腔内包块往往不能触及。 二.右上腹部肿块 (一).肝脏肿大 (二).胆囊肿大 1.急性胆囊炎约1/3的患者可触及到肿大的胆囊。本病诊断并不困难。患者常有发热寒战、恶心、呕吐、腹胀及右上腹剧痛腹痛剧烈间歇性加剧，可向右肩部放射。右上腹可有压痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，部分患者有黄疽。根据上述症状和体征可做出诊断。 2.胆囊积水是由一种慢性化学性炎症引起。由于胆囊管阻塞，胆汁滞留于胆囊内，胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症。 腹部检查可触及肿大的胆囊有轻度压痛或无压痛，临床诊断较困难。B型超声CT检查可协助诊断，本病确诊依靠手术探查。 3.淤胆性胆囊肿大由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大，可见于壶腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黄疽的临床表现如皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便，直接胆红素增高，B型超声、CT检查可辅助诊断如系胰头癌，X线钡餐造影可见十二指肠环扩大。 4.先天性胆总管囊肿本病又称胆总管囊性扩张，胰胆管合流异常综合征，多属先天性发育畸形是一种少见疾病。患者多为女性青少年与儿童。如果在右上腹发现较固定的不随呼吸运动的囊性肿物，临床上有右上腹钝痛或无疼痛，间断发热及黄疽。X线检查对本病的诊断有较大的意义。X线腹平片可见右上腹致密肿块影。钡餐造影显示，胃向左前方移位，十二指肠向左前下方移位十二指肠环增大，结肠肝曲向下移位。胆囊造影多不显影。内镜逆行胰胆管造形术对本病诊断价值很大。B型超声和CT检查可显示肿物呈囊性，明确提示肿物位置和大小一般能确诊，部分患者需在手术探查时确诊。 5.胆囊癌胆囊的肿瘤，多为50岁以上的中、老年女性临床上可有右上腹痛、黄疽。进行性食欲缺乏消瘦。多并发于胆囊结石症。常被胆石症症状掩盖，借助胆囊造影、B型超声、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影可提示诊断。有时确诊须手术探查。 6.胆囊扭转发病急剧，突然右上腹持续性剧烈绞痛。向右侧后肿及背部放射，短时内可在右上腹触及肿大的胆囊，表面光滑，明显压痛，右上腹肌紧张。肿大的胆囊可随呼吸移动。若无胆石症病史，发病初期无发热、白细胞不高，临床上与急性胆囊炎、胆石症鉴别困难。常须紧急手术探查方能明确诊断。 (三)肝曲部结肠癌 本病常有右上腹部不适感或疼痛可有血便及不完全性肠梗阻，有时可在右上腹部触到条状肿块，质地硬，钡剂灌肠造影与结肠镜检查有助于确定诊断。 三.中上腹部肿块 中上腹部肿块常见于胃部疾病胰腺肿物。肝左叶肿大、肠系膜肿物小肠肿物等。 (一).胃部的肿块 1.溃疡病一般单纯的胃十二指肠溃疡不会出现上腹部肿块。常见于溃疡病并发慢性穿透性溃疡或者幽门梗阻。在出现这些并发症之前可有典型的溃疡病病史如慢性发病、周期性发作、疼痛的节律性及泛酸烧心等发生慢性穿透性溃疡以后疼痛的节律性消失，疼痛向背部
各类脑血管疾病诊断要点 一、短暂性脑缺血发作 1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1～2次,多至数十次。多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗塞的前驱症状。 2.可表现为颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。 3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右,症状和体征应该在24小时以内完全消失。 二、脑卒中 (一)蛛网膜下腔出血 主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。 1.发病急骤。 2.常伴剧烈头痛、呕吐。 3.一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状。 4.多有脑膜刺激征,少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。 5.腰穿脑脊液呈血性。 6.C T应作为首选检查。 7.全脑血管造影可帮助明确病因。 (二)脑出血 好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血,也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。 1.常于体力活动或情绪激动时发病。 2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。 3.病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 4.多有高血压病史。 5.C T应作为首选检查。 6.腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。 (三)脑梗塞 1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞 (1)常于安静状态下发病。 (2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。 (3)发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。 (4)一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。 (5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征。 (6)应作CT或M RI检查。 (7)腰穿脑脊液一般不应含血。 2.脑栓塞 (1)多为急骤发病。 (2)多数无前驱症状。 (3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。 (4)有颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。 (5)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。 (6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 3.腔隙性梗塞 (1)发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病。 (2)多无意识障碍。 (3)应进行CT或M RI检查,以明确诊断。 (4)临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。 (5)腰穿脑脊液无红细胞。 4.无症状性梗塞 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像学所证实,可视具体情况决定是否作为临床诊断。 三、脑血管性痴呆 1.符合第四版《精神病诊断和统计手册》中痴呆诊断标准。 2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。 3.既往和近期有卒中发作史。 4.病程波动,呈阶梯样进展。 5.常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。 6.Hachinski缺血量表记分≥7分。 7.CT及M RI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。 四、高血压脑病 有高血压病史,发病时常有明显的血压升高,特别是舒张压,常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。 · 379 · 中华神经科杂志1996年12月第29卷第6期
意识障碍的诊断与鉴别诊断 神经内科 闵连秋 什么是意识？ ●在哲学中，意识这一概念是指与物质和存在相对立的东西。 ●它包括了人们所说的精神、思想、感觉、经验等所有主观形式的东西。通常使用?°意识形态?±一词来描述。 ●在心理学中，意识是指人类心理活动的自觉性和主动性。 ●也就是说，人可以借助语言把自己和环境区分开来，进而认识自身与环境的关系。 ●在医学中意识是大脑的高级功能。 ●是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义， 这种机能状态就是意识。 ●思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。 ●人的意识活动包括?°觉醒状态?±和?°意识内容?±两部分。 ●?°觉醒状态?±是指人的清醒程度或清晰度；?°意识内容?±是指人对自身和环境的理解程度。 ●通常所说的意识障碍的程度实际上是指意识清晰度即觉醒状态的障碍程度而言。 意识的解剖和生理基础 ●意识活动的解剖和生理基础是特异性和非特异性上行投射系统，前者是各种感觉传导通路的总称，后者包括 脑干网状结构的上行激活系统和和抑制系统，它们与大脑皮层的完整功能共同来实现意识活动。 意识的解剖和生理基础 ●皮层下活动是大脑皮层活动的动力源泉，网状结构的上行激活冲动传导对维持大脑皮层活动或觉醒状态有重 要作用；同时，大脑皮层又不断的调节或控制皮层下的活动。 意识障碍 ●意识内容的障碍和觉醒状态的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。 ●意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障 碍就不能表现出来了。 ●通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。 意识障碍的程度 嗜睡 ●嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者精神萎靡，动作减少，表情淡漠，经常处于睡眠状态，给予较轻 微的刺激或呼唤即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，能勉强回答问题和配合检查。但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后又复入睡；各种生理反射存在，生命体征无改变。 昏睡 ●昏睡：是较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极为迟钝，对较强的刺激有反应。在 较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，醒时能够睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能够简单而不完全的回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 昏迷 ●昏迷：是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，可有无意识 的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。 ●按对刺激的反应及反射活动等可分为三度，即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 浅昏迷 ●浅昏迷：意识丧失、随意活动消失，可有自发动作，对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作、 呼吸加快等，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）均存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。 中昏迷 ●中昏迷：对各种一般刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。 ●眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失 禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。 深昏迷 ●深昏迷：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。
腹部包块的临床诊断 【摘要】腹部包块为许多疾病的一个表现，绝大部分腹部包块均需要外科手段治疗，但是，在治疗方案确定前，必须尽可能明确包块的来源和性质，也就是说要明确腹部包块的诊断。腹部包块的诊断和鉴别诊断必须遵循以下外科临床思维。 【关键词】腹部包块病理诊断结果超声诊断 1明确是真性包块还是假性包块 临床上易将一些正常的解剖结构和生理现象误认为腹部包块，必须仔细辨别：①长期便秘者粪便积聚在乙状结肠，触诊时在左下腹可扪及到长条形的“包块”，清洁灌肠后“包块”消失。②急性尿潴留的病人在下腹部可扪及增大的膀胱而被误认为下腹部“包块”，导尿后“包块”消失。③育龄女性下腹部扪及到包块，应注意妊娠子宫，月经史和尿妊娠试验可帮助诊断。④腹股沟疝、股疝、脐疝内容物突出时，可在相应的位置扪及包块，但其包块可回纳，腹压增高时，包块增大，病人咳嗽时，可触及包块有冲击感，如果内容物为肠管，尚可闻到肠鸣音。此外，一些正常的解剖结构如瘦长体型的病人在脐周可扪及到突出的腰椎而误认为“包块”。 2明确包块的腹部层次 腹壁肿块位于腹壁内，位置表浅，容易触及，可随腹壁移动，当病人收紧腹肌时，包块更明显，腹壁松弛后，包块即不明显。腹腔内包块由于位置深在，收紧腹肌时，包块不易扪及。腹腔内包块与腹膜后包块在体格检查时往往难以鉴别，病人取肘膝位做腹部检查，腹腔
内包块下垂，更容易被触及，而腹膜后包块由于大部分固定在后腹壁，不易推动，难以扪及。临床上腹腔内和腹膜后包块的鉴别，往往须借助于影像学检查。 3明确包块的性质 要明确包块的性质，就必须要详细地询问病史，仔细的体格检查和必要的辅助检查。 (1)病史 1)一般特征：①年龄：婴幼儿的腹部包块一般为先天性发育异常有关，如先天性胆总管囊性扩张症，肾母细胞瘤等。中老年人出现的腹部包块，即恶性肿瘤的可能性大。②性别：女性病人应注意来自女性生殖系统的疾病。③患者的地区来源：主要注意一些地区流行病如血吸虫病、包虫病等。④职业：从事化学毒物的职业，出现腹部包块，可能与某些恶性肿瘤有关。 2)病史：①病因：从患者的既往史中寻找可能的病因。以往有乙肝或丙肝病史，肝脏出现肿块，即原发性肝细胞癌的可能性大。有腹部恶性肿瘤的病史，现在腹部出现包块，应想到肿瘤复发或转移。曾有腹部外伤病史，应考虑胰腺假性囊肿、大网膜和肠系膜囊肿的可能性。有结核病史者出现腹部包块，要注意腹腔结核的可能。 ②肿块的增长速度和伴随症状：肿块增大缓慢，或多年无明显变化，不伴有全身症状，或局部症状轻微，绝大多数为良性肿瘤或一些先天性病变如肝、肾囊肿等。肿块生长迅速，短期内增大明显，伴有消瘦、贫血等全身消耗症状，即往往是恶性肿瘤。详细了解腹部包块
脑血管病的诊断检查方法有哪些 急性脑血管病的诊断要点是起病急剧，发病年龄以中老年居多。多有高血压、动脉硬化病史。检查可见失语、偏瘫等体征。结合脑脊液、脑血管造影、头颅CT扫描等不难诊断。其次，应与其他原因引起的急性意识障碍和局灶体征的疾病相鉴别。 一、化验检查 缺血性卒中的脑脊液压力及常规、生物化学检查常在正常范围。若梗塞灶较大则脑脊液压力可升高，蛋白质含量亦可增高。出血性卒中的急性期，周围血的白细胞计数可略增高。脑脊液压力常常升高达180～200mm水柱，外观呈粉红色，蛋白质含量可增高。如果血肿不大，或患者为70岁以上老年人(因脑萎缩明显)，脑脊液压力可以不高。若血肿未破入脑室或蛛网膜下腔，则脑脊液可以不含血。原发或继发蛛网膜下腔出血时，脑脊液压力常常高于200mm水柱，外观呈血性。 二、特殊检查 1、脑电图。脑梗塞和脑出血的急性期，脑电图可见弥漫性异常，慢波增多，病侧半球较明显。一般2～3周后可逐渐恢复。 2、颅脑超声波检查。脑梗塞急性期中线波常无偏移（大面积梗塞除外）；脑出血急性期中线波常向病灶对侧偏移。 3、放射性核素脑扫描。脑梗塞2～3日后梗塞区可见楔形放射性核素浓聚影；脑出血早期可见血肿区放射性核素浓聚影。 4、脑血管造影。脑梗塞急性期可发现闭塞血管，有时血管内可见血栓形成的充盈缺损影像，但也有不少脑梗塞病例未能发现任何异常。脑出血时可见到脑血管受到血肿的推移，这可帮助诊断出血区。 5、头颅CT扫描。对诊断脑梗塞和脑出血具有高度价值。脑梗塞2～3天后梗塞区呈低密度变化；脑出血急性期血肿呈高密度影，周围有低密度影，提示水肿区。 三、鉴别诊断 1、急性颅脑损伤、慢性硬膜下血肿、脑瘤等。应询问有无头部外伤史，病后是否进行性加重，根据头颅X射线照片及脑血管造影、CT扫描等不难诊断。 2、中枢神经系统感染，如各种脑炎、脑膜炎等，此时常出现意识障碍、局灶体征、脑膜刺激征等。但发病前多有上呼吸道感染症状，有发热、头痛，甚至恶心、呕吐等。发病数日后才出现意识障碍、抽搐、瘫痪等局灶体征。脑脊液压力升高，常规检查以白细胞增多为主，蛋白质含量可增高。脑血管造影和CT扫描常无重要发现。结合发病季节，某些脑炎、脑膜炎不难诊断。