下载文档原格式
临床用血医学文书管理制度根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》、《三级医院评审标准实施细则(2012版) 》等要求,为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯,特制定本制度。
一、医院按照上级卫生行政部门的要求,统一印制规范的各类临床用血的医学文书。
二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核, 保证临床用血医学文书填写的规范性。
三、医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》1、在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署《输血治疗知情同意书》。
2、《输血治疗知情同意书》是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况, 并由患者签署是否同意输血的医学文书。
输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时, 应当由其授权的人员签字。
因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的, 经请示医务科(院总值班)批准后,可以立即实施输血治疗。
4、《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权5、《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。
四、《临床用血申请单》由主治医师以上职称人员填写申请,并根据备血量,要有各级审批签字。
1、同一患者一天申请备血量少于 800毫升的, 中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在 800毫升至 1600毫升的,必须由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。
3、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600毫升的,必须由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科(或院值班)批准,方可备血。
手术用血相关制度与流程临床用血管理制度 (2)临床用血申请、审批制度及流程 (3)输血核对核查制度 (4)输血不良反应处置制度及应急预案 (6)手术室内择期手术用血流程(术前已备血) (9)手术室内术中紧急用血流程 (10)围术期输血指南（2007） (11)2013.1修订临床用血管理制度根据卫生部相关规定，规范医务人员的用血行为，特制定我院临床用血管理制度。
一、医务人员应遵循安全、科学、合理用血的原则，严格掌握输血指征。
决定对患者实施治疗时，应由主治治医师开具《用血通知书》，并经上级医师核准签字后到血库办理用血手续。
二、申请输血应由主治医师逐项填写《临床输血申请单》，应内容完整，字迹清晰，由主治医师核准签名，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库，《临床输血申请单》由血库保存。
三、贯彻执行献血条例与有关临床用血的规定，做好用血审证工作，除急诊外，临床科室应至少提前一天将输血申请单连同由区献血办公室核准的用血证明及患者血样同时送交血库。
四、到血库提血，必须填写《血库领血凭证》，发血和提血者必须在《血库领血凭证》签字。
发血、提血、用血要严格执行“三查十对”制度。
五、经治医师应规范签署《输血治疗同意书》，并逐项告知患者及委托人，附病历。
患者或委托人签名必须与委托书签名相符，特别是输血前检查项目一定要完整。
六、血库工作人员审核《临床输血申请单》，血库工作人员应对《临床输血申请单》受血者个人信息、血型、临床诊断、输血指征和目的进行审核。
发现填写内容不正确、不完全，立即通知临床科室补充或重新填写。
七、临床输血一次用血、备血量超过1600毫升，由输血科科主任签字后报医务部批准。
资料存放输血库。
大量急诊用血时应履行报批手续，填写《临床急诊用血申请表》，由科室主任签名报医务部批准，一式两份（一份交血库、一份放病例中）。
同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
一、临床用血申请分级管理制度第一条临床输血由医师填写输血申请单（包括血浆），标明输血适应症，上级医师核准签名，报输血科备血，并在病程记录中注明用血理由。
平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当天用血）。
输血申请单由输血科存档保管。
第二条同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
第三条同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
第四条同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医政科批准，方可备血。
第五条同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，须同时填写输血会诊单，经输血科医师（血液科医师兼）会诊报输血科主任审批。
（急诊用血可事后补办报批手续）。
输血科医师（血液科医师兼）应及时会诊，与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。
第六条急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
第七条输血会诊内容应包括是否具有输血适应症，明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。
第八条输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保存。
第九条每次输血前都必须执行输血申请及输血会诊制度。
第十条患者接受输血治疗，必须签署知情同意书。
经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性第十一条输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。
临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。
输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。
第十二条临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。
由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。
《临床输血技术规范》第一章总则第一条为了规范、指导医疗机构科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）制定本规范。
第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
第四条二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
第二章输血申请第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
《输血治疗同意书》入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
第七条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
第八条亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
第九条患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有前科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。
第十条对于（）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
第十一条新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。
输血技术规范临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，结合相关条例，将输血过程中一些规范操作给大家作一强调。
一、输血申请：1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
《输血治疗同意书》入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
5、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。
6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
7、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。
二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。
2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。
三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
运用PDCA提高输血申请单合格率管理中的应用检验科前言：输血治疗是临床救治患者的重要措施，临床输血中请单的填写是输血治疗的一个重要环节。
输血申请单是具有法律效应的医疗文书，是保证输血安全的第一步。
据实认真的填写临床输血申请单、落实临床用血申请审核制度和履行用血审批手续是提高输血质量、避免因输血引起法律纠纷的重要措施。
PDCA循环法能够运用于临床输血申请管理中切实提高输血申请单合格率。
针对提高输血申请单合格率进行研究分析，供临床全体医护人员参考。
一、P-plan对象：严格审核检验科(血库)输血申请单，2020年1-12月输血申请62份。
方法：根据国家卫生部《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》要求，规范临床输血申请单填写内容，严格接收审核环节，输血申请审核率100%，保障临床用血安全。
现状调查：通过在接收时，逐份严格审核输血申请单上的内容，以输血申请单内容填写完整规范、审核签名完善为合格申请单，对不规范的输血申请单进行归类记录，整理后分析不合格率，运用PDCA 循环法查找原因，制定并执行一系列可行性对策，检查持续改进效果。
2、结果2.1临床输血申请单不合格发生情况分析2020年1-12月输血申请62份，不合格6例，合格率为88.7%。
出现的不合理情况: （1）输血前检查空项:未填输血前筛查结果，如血常规结果或传染病结果;（2）采样执行人未签字及时间:采样人未签字;（3）送交人未签字及时间:送交人未签字;（4）接交人未签字及时间:检验科(血库)审核不严（5）申请医师资历不够，审核医师未签字见下表3、原因分析：对于不合格原因进行深入分析，主要原因:①申请医生对输血申请单不够重视，对于输血的流程不够熟悉;②护士采集配血标本时未及时签字;③送交人未及时签字;④检验科(血.库)工作人员忙碌，未及时签字、未能及时审核输血申请单分析鱼骨图4、制定可行性对策:（1）建立《临床输血用血管理制度》和《输血标本采集、接收制度》，并进行全院员工培训，要求临床医生规范开具输血申请单、护士正确采集配血标本及时签字;（2）同时加强检验科(血库)工作人员的培训，要求加强审核输血申请单，100%进行审核无误后才可接收;（3）检验科(血库)工作人员审核发现不合格输血申请单，及时电话与病区医生或护士沟通，告知不合格原因及改进方法，督促改正后再送来;（4）通过医务科和输血科下发督导持续改进通知要求病区对相关间题进行改正，减少或杜绝不合格申请情况。
临床用血审核制度Ⅰ 目的为保障医疗质量，减少医疗差错，对临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全。
Ⅰ 范围全院各临床科室。
Ⅰ 制度一、临床用血审核制度是指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。
二、临床用血申请（一）严格掌握输血指征1.输血指征见《临床用血前评估和用血后评价及考核制度》中的要求。
2.临床用血需全面评估患者病情。
评估内容包括血常规、血小板计数、凝血试验、血栓弹力图等指标，病程中必须有记录。
对患者输血利大于弊的方可输血治疗。
（二）履行知情同意程序1.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字，知情同意书存入病历保存。
2.无家属签字的或无自主意识需紧急输血时，由经治医师将《输血治疗知情同意书》报医务科批准，并记录入病历。
三、临床用血申请分级管理（一）任何情况下输血，均需填写完整的《临床输血申请单》。
（二）严格临床用血申请分级管理，大量用血须医务科审核批准。
1.同一患者1天申请备血量在800毫升以下的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2.同一患者1天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
3.同一患者1天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
急救用血超过1600毫升的应在输血后按以上要求补办手续，审批手续送输血科保存。
4.急诊抢救用血由值班医师申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中详细记录。
四、输血科审核输血申请单内容是否完整，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、诊断、输血史、妊娠史、输血前检验结果、血型结果等，审核通过后方可接收。
