临床输血申请单

医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。

经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。

目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。

三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。

2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。

3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。

四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。

3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。

4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。

六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。

2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。

3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。

4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。

XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。

临床输血申请单一、引言临床输血申请单是指在患者需要输血时，医生为了确保输血的安全和有效性而填写的一种申请单。

该申请单包含了患者的基本信息、输血的类型和数量、输血的指征和禁忌等重要内容，对于患者的输血过程起到了关键的作用。

本文将从以下几个方面详细介绍临床输血申请单的内容和要求。

二、患者基本信息临床输血申请单首先需要包含患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息能够确保输血的准确性和安全性，避免输错血型等错误。

三、输血类型和数量在临床输血申请单中，医生需要明确填写输血的类型和数量。

输血的类型包括全血、红细胞悬浮液、血小板悬浮液等，根据患者的具体情况选择合适的输血类型。

输血的数量则根据患者的血红蛋白水平、血小板计数等指标来确定，确保满足患者的临床需求。

四、输血指征和禁忌临床输血申请单中必须明确填写输血的指征和禁忌。

输血的指征是指患者需要输血的具体原因，例如贫血、失血等。

而输血的禁忌则是指患者不能进行输血的情况，如严重的心血管疾病、严重的过敏史等。

明确填写输血的指征和禁忌，能够确保输血的安全性和有效性。

五、输血前准备临床输血申请单中还需要填写输血前的准备工作。

包括患者的血型鉴定、交叉配血、输血前的抗体筛查等。

这些步骤能够确保输血的血型匹配和减少输血反应的发生，保证患者的安全。

六、输血过程临床输血申请单中需要填写输血的具体过程。

包括输血的时间、方式、输血的速度等。

输血的时间要根据患者的临床情况和输血的需要来确定，输血的方式可以是静脉输血或者动脉输血，输血的速度要根据患者的耐受性来调整，避免输血过快引起的不良反应。

七、输血后观察和处理临床输血申请单中还需要填写输血后的观察和处理。

包括观察患者的血压、心率、体温等生命体征的变化，观察是否出现输血不良反应。

同时，还需要填写输血后的处理措施，如输血不良反应的处理、输血后的护理等。

八、输血效果评估临床输血申请单中最后需要填写输血效果的评估。

评估包括患者的症状缓解情况、血红蛋白水平的提升情况等。

临床输血申请单预订输血日期：年月日时分备血时间：年月日输血需求状态：_____ 1.常态 2.紧急 3.大量 4.特殊受血者姓名：_______ 性别：______ 年龄：_________科别：________ 住院号：__ 床号：____________临床诊断：输血目的：既往输血史：______ 1.有 2.无婚育史：孕________产__________受血者户籍属地：____ 1.本市 2.外埠输血反应史：__无____________预订输血成分：_____________________u_ 预订输血量：_________________ml_ 受血者输血前各项检查结果ABO血型__________Rh（D）血型_______ 不规则抗体______________________ 血红蛋白____________g/L HCT__________%血小板____________109/L ALT__________U/LHBsAg________________ Anti-HCV__________Anti-HIV1/2____________ 梅毒__________申请医师：______________________ 上级医师签字：___________________ 科主任审核签字：________________ 医政科审核签字：_________________申请日期：________年_____月_____日_____时_____分请申请医师逐项如实填写此单，不填写的必须注明相关原因。

备注：1.申请备血量少于800毫升的，由主治以上的医师申请，上级医师核准签发。

2.申请备血量800毫升至1600毫升的，由主治以上医师申请，经上级医师核准。

科主任核准签发。

3.申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治以上医师申请，科主任核准签发后，报医政科核准。

4.以上规定不适用于急救用血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。

有。

无输血反应：。

有。

无妊娠史：。

有。

无。

孕。

产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。

说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

临【2 】床输血申请单
预定输血日期：年代日
受血者姓名：性别：年纪：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目标：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往怀胎及临蓐史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外埠区（选用请打√）
签订输血赞成书：①是②否（未签原因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧迫②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前试验室检测：
ABO血型： Rh：血红蛋白：g/L
HCT：% 血小板：×109/L
ALT：U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请大夫签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年代日时分（备注：请医师逐项卖力精确填写.请于输血日前送输血科/血库）。

临床输血申请单姓名: 性别: 年龄: 科别:床号: 床住院号：患者ABO血型（） Rh（D）血型（）；输血知情同意（已知情□未知情□）输血史（有□无□）孕产史（有□无□）孕_____产_____临床诊断：输血前四项检测：HBsAg（）抗-HCV（）抗-HIVⅠ/Ⅱ（）梅毒（）【已送检待报告□】血常规：血红蛋白_____ g/L ; 红细胞压积_____ % ; 血小板______ ×109/L 【已送检待报告□】输血性质：常规治疗□术前备血□紧急用血□大量用血□预约治疗□术中用血□输血目的：纠正贫血□补充血小板□补充凝血因子□扩容□其他：申请血液成分：全血□去白悬浮红细胞□洗涤红细胞□血浆□血小板□冷沉淀□申请时间：________年___月___日; 预定输血时间：_______年___月___日; 申请用血量：申请医生（中级及以上资格）签字：____________上级医师审核签字: ____________ 科主任审核签字：（下栏由执行护士填写）姓名：床号：住院号：标本号：标本采集者签字：年月日时分送检者签字：年月日时分接收者签字：年月日时分备注：填写要求及注意事项见背面填写要求及注意事项1.《临床输血申请单》须逐项填写完整，严格执行《输血申请分级管理制度》，输血科工作人员有权拒绝签收。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（同时填写《大量输血报批审核表》），科室主任核准签发后，报医务科审核批准，方可备血。

以上规定不适用于急救用血。

急救用血事后补办大量输血医教部审批手续。

XXXX输血申请单NO：
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
临床诊断：输血目的：
输血史：1有□2无□生育史：孕□产□;不规则抗体筛查：需要□/不需要□
预定输血时间：年月日时
输血需求状态：备用□常规□紧急□大量□特殊□
预定输血成分及输血量
受血者输血前检测项目由申请医生查阅相关记录填写，未能填写的必须注明原因：
血型（ABO）： Rh(D)
HB： g/L HCT: % PLT： 109/L ALT U/L HBsAg Anti-HCV Anti-HIV 1/2 TP-Ab
申请医生签名：责任主治以上医生审核签名
申请时间：年月日时备注：
1、因紧急输血，以上检测结果待检测时，检测结果收到后请及时跟输血科联系并补填。

2、受血者输血前五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，无结果时，必须上报院医务主管部门并书面同意附病历存档。

以下受血者血样采集及送达等情况，由护士、送血者与输血科填写：
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
血型（ABO）：Rh(D)；复查血型（ABO）：Rh(D)检验者签名：
交叉合血标本条码标签：填写粘贴：
1．受血者血样是否已经与患者（或家属）当面核对后采集样本：是□否□
采集血样执行护士签名：采集血样核对护士（或医生）签名：
采集时间：年月日时分2．由指定医务人员将受血者血样连同本单和交叉合血及输血记录单送输血科，经双方人员核对无误，同意交接：
送交人签名：收样人签名：
交接时间：年月日时分
备注：
1、以上内容由相关人员逐项填写完全，否则输血科不予接收，并请于输血日前送达输血科。

2、本输血申请单不归入病历之中，由输血科负责保存十年。

No：
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：病案号：科别：床号：临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：省县（市）乡村
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT：(丙氨酸氨基转移酶) U/L HBsAg：
Anti-HCV (人抗丙型肝炎病毒抗体) Anti-HIV1/2：(爱滋病抗原)
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。

No：
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：病案号：科别：床号：临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：省县（市）乡村
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT：(丙氨酸氨基转移酶) U/L HBsAg：
Anti-HCV (人抗丙型肝炎病毒抗体) Anti-HIV1/2：(爱滋病抗原)
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。

xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。

温州同德医院临床输血申请单NO：输血性质：□预定输血/备血日期：年月日时□急诊输血（30分钟内）□特急输血（15分钟内）患者姓名：性别：□男□女年龄：岁科室／病区：床号：病案号：既往输血史：有□无□妊娠史：孕产患者属地：本市□外埠□临床诊断：输血目的：补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□预防性输注□术中备血□其他_________________________________________输血成分：红细胞悬液□洗涤红细胞□少白红细胞□机采血小板□冻存血小板□新鲜冰冻血浆□冷沉淀□其他________________输血量：患者：ABO血型：Rh(D)血型：血红蛋白：g/L HCT：%血小板：109/LALT：U/L HBsAg：□阳性□阴性Anti-HCV：□阳性□阴性Anti-HIV1/2：□阳性□阴性梅毒：□阳性□阴性申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：年月日时注：请申请医师逐项认真准确填写，于输血前送储血室。

患者血标本采集者签名：采集时间：年月日时送检者签名：交接时间：年月日时储血室接收者签名：交接时间：年月日时温州同德医院临床输血1600毫升审批表注：1、申请医师应逐项填写，于输血日两天前送至输血科。

急诊用血应在事后补办手续。

2、本表保存期为十年。

温州同德医院输血治疗同意书NO：患者姓名：性别：年龄：岁科室/病区：床号：病案号：输血目的：既往输血史：有□无□孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg □阳性□阴性；HBsAb □阳性□阴性；HBeAg □阳性□阴性；HBeAb □阳性□阴性；HBcAb □阳性□阴性；Anti-HCV □阳性□阴性Anti-HIV1/2 □阳性□阴性；梅毒□阳性□阴性；拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

医院临床输血申请单
预定输血日期:
受血者姓名：性别：(男口/女口)年龄：岁科别：科
床号：床病案号:
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无口次数：次；孕产史：有口无口
受血者联系电话:
受血者家庭住址:
预定输血成分：全血口CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量：(U口ml□治疗量□)
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性口血红蛋白：g/LHCT：L/L
血小板：XlO9ALT：U/Lo
输血前传染病指标检查：
HBsAg:阴性口阳性□HBsAb:阴性口阳性口HBeAg: 阴性口阳性口
HBeAb:阴性□阳性□HBcAb:阴性口阳性□Anti-HCV阴性口阳性口
Anti-TP:阴性□阳性□Anti-HIVl/2：阴性口阳性口备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午口时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。

以下由输血科医师填写，并归档保存。

库血编码：血型：A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性□
配血结果：①盐水配血试验:
②聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人: 审核:。

附件2
河北省XX医院
临床输血申请单
姓名：科室：病案号：床号：
输血申请信息
ABO申请血
型: 输血性质
：
输血目的：
预定血液种类、数量：RhD申请血型: 预定输血日期：
是否为急危重症患者：□是□否
是否为孕产妇：□是□否
是否为本省献血的公民本人及其配偶和直系亲属（父母、子女）：□是□否献血证条码:
主治医师签名：申请时间：
上级审核医师签名：审核时间：
（800-1600ml）科主任签名：审核时间：
(≥1600ml)医务处签名：审批时间：
送血人签字：送检时间：年月日时分备注：急救用血时，医疗机构可结合实际优化临床用血分级申请管理制度。

临床输血申请单 (1)XXX临床输血申请单姓名。

性别。

年龄。

科室。

住院号。

临床诊断。

输血指征：预定输注时间。

年。

月。

日。

时。

分。

输血需求状态。

常态口。

紧急口。

大量口。

特殊口输血目的。

补充血红蛋白，纠正贫血。

补充血容量。

补充凝血因子，改善凝血功能。

手术备血。

补充血小板，预防或治疗出血。

其它预订输血方式。

异体输血。

自体输血。

异体+自体输血申请输注血液成分。

申请输注血量：输血史。

无。

有。

妊娠史。

无。

有。

过敏史。

无。

有受血者输血前检测项目。

已送检。

未送检。

采血护士签字：血型。

A型。

B型。

O型。

AB型。

Rh(D)。

阴性。

阳性血常规。

红细胞：×10/L。

血红蛋白：g/L。

血小板：×10/L。

红细胞压积：%。

谷丙转氨酶：U/L；HCVAb。

阴性。

阳性。

TP-Ab。

阴性。

阳性。

HIV(1+2)Ab。

阴性。

阳性。

HbsAg。

阴性。

阳性；HbsAb。

阴性。

阳性。

HbeAg。

阴性。

阳性。

HbeAb。

阴性。

阳性。

HbcAb。

阴性。

阳性；注明：紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年。

月。

日。

时。

分受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)申请医师签字。

科主任（或主治以上医师）签字。

申请时间。

年。

月。

日。

时。

分科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。

此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）。