医院临床输血申请单

第1篇一、基本信息1. 患者姓名：_________________________2. 性别：_________________________3. 年龄：_________________________4. 身份证号：_________________________5. 病历号：_________________________6. 科室：_________________________7. 主治医师：_________________________8. 联系电话：_________________________二、病情介绍1. 病史：- 主诉：_________________________- 现病史：_________________________- 既往史：_________________________- 家族史：_________________________2. 诊断：- 确诊日期：_________________________- 诊断依据：_________________________3. 治疗方案：- 目前治疗方案：_________________________ - 用血指征：_________________________三、用血申请理由1. 用血必要性：- 根据患者病情，血常规检查结果如下：- 血红蛋白：_________________________- 白细胞计数：_________________________- 血小板计数：_________________________- 其他相关指标：_________________________- 以上指标提示患者存在_________________________，需要输血治疗。

2. 用血类型及数量：- 需要输血类型：_________________________- 预计输血量：_________________________- 输血频率：_________________________3. 用血风险评估：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血过程中可能出现的风险：_________________________- 针对风险的预防和处理措施：_________________________四、输血过程及护理1. 输血前准备：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血前检查：_________________________- 患者输血前注意事项：_________________________2. 输血过程：- 输血方式：_________________________- 输血速度：_________________________- 输血过程中的监测：_________________________- 输血过程中可能出现的反应及处理：_________________________ 3. 输血后护理：- 输血后观察指标：_________________________- 输血后注意事项：_________________________- 输血后可能出现的不良反应及处理：_________________________五、输血费用及报销1. 输血费用：- 输血费用明细：_________________________- 预计总费用：_________________________2. 报销情况：- 报销部门：_________________________- 报销比例：_________________________- 报销流程：_________________________六、其他说明1. 本申请表所填写内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。

本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。

请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。

患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。

输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。

血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。

原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。

过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。

输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。

2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。

3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。

输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。

输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。

输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。

特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。

医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。

医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。

请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。

为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。

感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。

2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。

3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。

4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。

医院用血申请单
标题：医院用血申请单
引言概述：医院用血申请单是医疗机构用于申请输血的重要文书，其准确填写对于患者的治疗和安全至关重要。

本文将详细介绍医院用血申请单的内容和填写要点。

一、患者信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息应准确无误填写。

1.2 患者住院号、病历号等唯一标识应清晰可辨。

1.3 患者的诊断、病情及输血指征应详细描述。

二、输血需求
2.1 输血种类（全血、红细胞悬液、血小板等）应明确标注。

2.2 输血量及输血速度应根据患者病情和实际需要填写。

2.3 输血时间和频次应根据医嘱要求填写清楚。

三、输血检测
3.1 患者血型、Rh因子等必要检测结果应在申请单上注明。

3.2 患者的抗体筛查、交叉配血等特殊检测需求应在申请单上详细说明。

3.3 输血前的必要检测项目如凝血功能、肝肾功能等应在申请单上列出。

四、医生签名
4.1 医生在申请单上必须亲笔签名，并注明签名日期。

4.2 医生签名应符合规范，可追溯，确保责任明确。

4.3 医生签名后应及时交由相关部门进行审核和处理。

五、注意事项
5.1 填写申请单时应仔细核对患者信息，避免出现错误。

5.2 输血申请单应在医生开具后立即送至输血科室，确保输血的及时性。

5.3 输血过程中如有异常情况，应及时通知医生并记录在申请单上。

结论：医院用血申请单是医疗机构输血过程中不可或缺的重要文书，正确填写和使用将有助于提高患者的治疗效果和安全性。

医务人员在填写和处理用血申请单时应严格按照规定进行，确保患者的利益和安全。

XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。

医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构在进行输血治疗时必备的文书，用于记录患者的输血需求和相关信息。

它是医院内部各科室之间沟通的桥梁，也是保证输血安全的重要环节。

本文将详细介绍医院用血申请单的格式和内容，以及其在输血治疗中的作用。

一、医院用血申请单的格式1.1 申请单的页眉医院用血申请单的页眉通常包括医院名称、科室名称、申请单编号和日期。

这些信息有助于标识和追踪申请单，确保输血过程的可追溯性。

1.2 申请单的患者信息患者信息是医院用血申请单的重要组成部分，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息有助于确保输血的准确性和个性化治疗。

1.3 申请单的输血需求医院用血申请单应详细记录患者的输血需求，包括输血类型、输血量、输血频次等。

这些信息有助于确保患者获得合适的输血治疗，避免输血过多或过少的风险。

二、医院用血申请单的内容2.1 患者病情描述医院用血申请单应包含患者的病情描述，包括病史、诊断、病情严重程度等。

这些信息有助于医生了解患者的病情，从而决定是否需要进行输血治疗。

2.2 输血指征和目的医院用血申请单应明确输血的指征和目的，即为何种病情和患者需要进行输血治疗。

这些信息有助于确保输血的合理性和必要性，避免不必要的输血风险。

2.3 输血前的准备和检查医院用血申请单应详细记录输血前需要进行的准备和检查，包括血型鉴定、交叉配血、病原学筛查等。

这些信息有助于确保输血的安全性和可行性，避免输血相关的不良反应和并发症。

三、医院用血申请单在输血治疗中的作用3.1 信息传递和沟通医院用血申请单是医院内部各科室之间信息传递和沟通的重要工具。

它能够准确记录患者的输血需求和相关信息，使医生、护士和实验室人员能够及时了解患者的输血情况，确保输血治疗的顺利进行。

3.2 输血安全保障医院用血申请单的详细内容有助于确保输血的安全性。

通过记录患者的血型、病史、输血需求等信息，可以避免输血不当或输错血的风险，保障患者的生命安全。

关于解决我院临床供血的申请报告（五篇模版）第一篇：关于解决我院临床供血的申请报告永州凤凰妇产医院文件永凤产院字［2009］第020号申请报告市中心血站：我院是经永州市卫生局批准设立的一家民营医院，主要开展产科（顺产、剖腹产）、妇科以及计划生育科业务。

医院成立于2009年4月28日，5月19日已取得了《母婴保健技术服务许可证》，医院拥有职工82人，副高以上职称3人，其中1人拥有临床输血处方权，中级职称10余人。

医院在开展的剖腹产手术过程发生出血，为了病人的生命安全，急需抢救血液，医院一方面已健全了临床用血管理制度和程序，先后制定并出台了《用血管理制度》、《临床用血管理制度》、《临床输血管理制度》，严格按照市区监督管理部门的业务指导和监督，执行输血管理法及有关法令条例、规章制度，严把质量关，临床用血科室使用医院统一规定的临床输血交叉配血单、临床输血申请单、输血（或血液制品）治疗同意书、按时填写输血不良反应汇报单；另一方面积极与市人民医院建立用血关系，解决临床用血需求。

为保证手术急救用血供应，防止发生血液供应不上造成生命危险，特向市中心血站申请批准我院可在第三人民医院取血资格，解决我院临床抢救用血问题为谢。

以上请示，急盼批复！二00九年九月二十二日主题词：临床用血申请报告————————————————————————————————————————呈：永州市中心血站————————————————————————————————————————第二篇：我院临床实习工作总结.doc临床实习工作总结临床实习是医学教育重要环节，关系到毕业生质量。

我院是学院最大的实习墓地，多年来一直承担学院大量实习教学任务。

总结以往的工作，我们有很深的体会。

一、工作内容(一)开展实习前强化训练。

从91开始，按学院规定，我们为每届学生进行实习前专业技能强化训练，内容包括:病历和化验单写作，辨识医疗器械，清创缝合，创伤急救，无菌操作，常用穿刺术规程等。

衡水心血管病医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无临床诊断：孕 /产
拟申请输血成分及数量悬浮红细胞（去除白细胞）：单位冰冻血浆：毫升单采血小板：治疗量冷沉淀凝血因子单位其他
输血前检验结果ABO血型： RhD血型：□阳性/□阴性
不规则抗体筛查：□阳性/□阴性
RBC：×1012/L Hb： g/L Hct： % Plt：×109/L PT: s APTT: s
TT: s INR: FIB: g/L
其他检验结果：□血标本已采集，结果待回报
ALT： U/L HBsAg：□阴性/□阳性HBsAb：□阴性/□阳性 HBeAg：□阴性/□阳性HBeAb：□阴性/□阳性 HBcAb：□阴性/□阳性Anti-HCV：□阴性/□阳性
Anti-HIV1/2：□阴性/□阳性 TP：□阴性/□阳性
中级医师申请签字：
上级医师审核签字：
大于800毫升科主任核准签字：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分接收标本、申请单者及申请单审核者：
接受血标本时间：年月日时分特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢菌素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等。

（请勾选）。

尊敬的卫生行政部门领导：我单位为[医疗机构名称]，位于[详细地址]，是一所[医疗机构性质]的医疗机构。

根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》等有关规定，结合本单位的实际情况，特向贵局申请设置输血科。

现将有关情况报告如下：一、申请背景随着医疗技术的不断发展，临床输血已成为救治许多疾病的重要手段。

为了更好地满足患者需求，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我单位决定申请设置输血科。

二、设置条件1. 人员条件：我单位具备一支具备丰富临床经验和专业知识的输血科团队，其中医师[人数]名，护士[人数]名，均具有相关执业资格和职称。

2. 设备条件：我单位已购置符合国家规定的输血设备，包括血液采集、分离、检测、储存、输注等设备，设备性能良好，能满足临床输血需求。

3. 环境条件：我单位输血科设有独立的业务用房，面积[平方米]，符合卫生标准，通风良好，采光充足。

4. 制度条件：我单位已制定完善的输血科管理制度，包括血液采集、检测、储存、输注、报废等环节的规章制度，确保输血安全。

5. 质量控制：我单位将严格执行国家相关法律法规和行业标准，对血液质量进行严格把控，确保临床用血安全。

三、设置意义1. 提高医疗服务质量：设置输血科将有助于提高我单位在救治血液病、手术、外伤等疾病患者方面的医疗服务质量，满足患者需求。

2. 保障医疗安全：通过设置输血科，加强血液管理，确保临床用血安全，降低输血传播疾病的风险。

3. 提升医院品牌形象：设置输血科将有助于提升我单位的品牌形象，树立良好的社会信誉。

四、下一步工作计划1. 加强输血科团队建设，提高医护人员业务水平。

2. 完善输血科管理制度，确保血液质量。

3. 加强与血液中心、血站等部门的合作，确保血液供应。

4. 开展输血科相关学术活动，提高我单位在输血领域的知名度和影响力。

敬请贵局予以审批，并给予大力支持。

如有需要，我单位将积极配合贵局进行现场核查。

申请单位：（公章）法定代表人：（签字）年月日。

尊敬的血液中心：我单位为[医院名称]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。

为保障医疗救治工作的顺利进行，提高医疗服务质量，现就我单位用血申请情况报告如下：一、医院概况[医院名称]始建于[成立年份]，占地面积[面积]，床位[床位数量]。

医院设有[科室数量]个科室，其中，[重点科室]为我院特色科室。

医院拥有一支高素质的医疗团队，现有员工[员工总数]人，其中高级职称[高级职称人数]人，中级职称[中级职称人数]人，初级职称[初级职称人数]人。

医院始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

二、用血申请原因近年来，随着社会经济的快速发展，人民群众的健康意识不断提高，医疗需求日益增长。

我院在保障人民群众健康方面发挥着重要作用。

然而，在医疗救治过程中，用血需求量逐年增加。

为确保医疗救治工作的顺利进行，提高患者救治成功率，现申请以下用血：1. 急性外伤：我院近期接收了大量急性外伤患者，其中部分患者需进行手术，手术过程中需要大量输血。

2. 急性心脑血管疾病：我院心血管内科、神经内科等科室在救治急性心脑血管疾病患者时，需输血以维持患者生命体征。

3. 慢性疾病：我院慢性病患者众多，部分患者需定期输血治疗，以保证病情稳定。

4. 产科：我院产科在接生过程中，部分产妇及新生儿需输血治疗。

三、用血计划为确保医疗救治工作的顺利进行，我院制定了以下用血计划：1. 针对急性外伤患者，我们将根据患者病情和手术需求，合理调配血液资源，确保手术顺利进行。

2. 针对急性心脑血管疾病患者，我们将密切关注患者病情变化，及时输血治疗，降低死亡率。

3. 针对慢性疾病患者，我们将根据患者病情和治疗方案，定期输血治疗，确保病情稳定。

4. 针对产科，我们将加强产前检查，及时发现并处理输血需求，保障母婴安全。

四、保障措施为确保用血安全，我院将采取以下保障措施：1. 严格执行《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，确保用血合法合规。

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下:1．过敏反应 2.发热反应3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）4.感染艾滋病、梅毒5.感染疟疾6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.溶血反应8.输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者(家属/监护人)签字: 年月日医师签字: 年月日备注:XXXX 医院临床输血申请单No.0000000预定输血日期: 年月日受血者姓名: 性别:(男/女) 年龄: 病案号: 科别病区: 床号:临床诊断: 输血目的:继往输血史(有/无): 孕产受血者属地:(本市/外埠)预定输血成分: 预定输血量:受血者: 血型血红蛋白HCT: 血小板: ALT: U/L HBsAg: Anti-HCV：Anti-HIV1/2: 梅毒:申请医师签字:主治医师审核签字:申请日期: 上/下午时(备注:)请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。

受血者姓名: 受血者姓名:病案号: 病案号: 病区床号血型:No.0000000 血型:No.0000000XXXX医院输血记录单病案号姓名性别年龄血型科别病区床号输血性质: 常规紧急大量特殊供血者姓名血型: 供血者血袋号:血量复检血型结果: 交叉配血试验结果: 不规则抗体筛选结果: 其他检查结果:复检者: 配血者: 发血者: 取血者:发血时间: 年月日上/下午时XXXX医院患者输血不良反应回报单No.0000000患者姓名性别年龄科室病案号血型诊断供血者血型储血号输血量ml输用何种血液：1.红细胞悬液单位2.浓缩血小板袋3.冷沉淀袋4.全血ml5.血浆ml6.其他不良反应: 无有(发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他)输血史: 无有次数其他孕产注:本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。