学校卫生监督协管服务现场巡查记录被检查单位：联系电话：巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间：巡查地点：发现的主要问题：一、自身管理1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制

附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡

基本公共卫生服务卫生监督协管项目工作台帐资料（卫生协管）2018年度卷内目录序号题名页码备注12018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划2卫生监督协管单位基本情况汇总表3卫生监督协管单位一览表4卫生监督协管信息报告记录表5卫生监督协管信息报送表6卫生监督协管巡查工作记录表7卫生监督协管教育宣传培训汇总表8卫生监督协管健康教育活动记录表9基本公共卫生服务职

卫生监督协管现场巡查记录————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ2

公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场

卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日

附件1：卫生监督协管现场巡查记录（食品安全信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查机关：卫生局巡查时间：年月日时分至时分卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是( )否( )2.开展食物中毒、食源性疾病、食品污

卫生计生监督协管巡查登记表机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。卫生计生监督协管巡查登记表机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度监督执法机构或帮助整改等内容）。卫生计生监督协

医疗机构传染病防治工作情况检查表机构名称法定代表地址联系一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告人员（）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、□（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□（六）现场检查门诊日志、传染病报告

卫生监督协管日常巡查登记表注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日实验室备案有效期:年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫

精心整理卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被

公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场

备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定附件2：卫生监督协管现场巡查记录(食品安全信息报告）被巡查对象:巡查地点:巡查机关： __________ 卫生局巡查时间：年 月 日 时 分至 时 分卫生局卫生监督协管员 说明来意 后,在的陪同下进行巡查，记录如下：1. 在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对 人体

卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。附表2卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等

卫生监督协管巡查记录编号：生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）（适用城市二次供水、学校内二次供水）当事人：法定代表人／负责人：地址：水箱体积：吨联系电话：供水人口（万人）：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口2、是否有卫生许可

学校卫生监督协管服务现场巡查记录被检查单位：联系电话：巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间：巡查地点：发现的主要问题：一、自身管理1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制

卫生监督协管检查文书现场检查笔录（住宿业）第页共页被检查人:检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：三原县镇（中心）街道旅店（宾馆）三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号：、）说明来意后，在陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□否□；2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理

机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写