卫生监督协管所有表格模板格汇总

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。

床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。

医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。

□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。

□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

备注：存在其它问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。

卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

***单位基本公共卫生服务
卫生监督协管项目工作台帐资料
（卫生协管）
****单位
二〇*****年
卷内目录
序号题名页码备注
1 20**年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划
2 卫生监督协管单位基本情况汇总表
3 卫生监督协管辖区单位名册
4 卫生监督协管信息报告登记表
5 卫生监督协管信息报送表
6 卫生监督协管巡查登记表
7 卫生监督协管教育宣传培训汇总表
8 卫生监督协管健康教育活动记录表
9 疑似职业病患者报告登记表
10 公共场所基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（公共场所）、图片
资料
11 学校卫生基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）、图片
资料
12 生活饮用水基本情况登记表、卫生监
督协管现场检查记录（生活饮用水）、图片资料
13 医疗机构基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）、图片资料
14 20**年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结
15
共七大类28种适用于下列公共场所：（一）宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座；（二）公共浴室、理发店、美容店；（三）影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；（四）体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；（五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；（六）商场（店）、书店；（七）候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。

代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。

4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。

2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。

3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。

4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。

是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。

卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：德新镇中心卫生院填表日期：2012年 7月 31日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人本月零报告注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

卫生监督协管服务巡查登记表机构名称德新镇中心卫生院年度：2012.7.31序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注颜德辉1 新场村菜苗农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘大勇2 新场村高坎子饮用供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇3 新场村下庄饮用供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇4 新场村新庄饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27刘大勇5 新场街上饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28刘大勇6 新场村大寨湾农村供水简易式供水（泉水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27刘大勇7 新场村黄桥边饮用供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘大勇8 新场村鲍家庄农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.28注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

卫生监督协管服务巡查登记表机构名称德新镇中心卫生院年度：2012.7.31序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注刘红9 新场村沙冲农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红10 新场村余家庄农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红11 新场村老沙坝农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红12 新场村硝洞农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红13 新场村绿豆坪农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29刘红14 新场村县煤厂供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.29何芳15 德新村牛宝寨农村供水分散式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27何芳16 德新村阴寨农村供水简易式供水（井水），未定期消毒，水源未送上级检验2012.7.27注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

供水单位基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）一、基本情况单位名称：负责人：联系电话：单位地址：邮政编码：供水人口数：万，日需水量：m3设施基本结构：蓄水池口水箱口水处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

学校基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称负责人地址电话教学班学生数男女寄宿生数男女教职工校医保健教师一、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本：(学校有传染病疫情发生时检查)二、消毒产品使用情况消毒产品名称卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□三、学生宿舍卫生生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。

收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：________ 主要负责人： _________ 主管单位 _____________________ 医疗机构类别：_________ 所有制形式：________ 经营性质：__________详细地址：______________________________________________________________ 单位联系电话：___________________ 负责人联系电话_______________________ 执业许可登记号（医疗机构代码）：____________________________________登记诊疗科目：__________________________________________________________ 医疗机构执业许可证有效期：_______年____ 月____ 日至____ 年_____ 月—日实验室备案有效期：________ 年 _____ 月_____ 日至 _____ 年 ____ 月______ 日职工总人数：______ 人；执业医师数：________ 人；医技人员数：________ 人护士数：________ 人；其他：___________ 人。

床位数：__________ 牙科诊椅数： ____________________个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名__________ 编码：______ 执业类别________ 执业范围_____________________ 。

医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置口；医疗废物暂存点有□、无口；医疗废物处置记录有□、无口；填表人：填表日期：非法行医和非法米供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点） _____________________________ 法定代表人/负责人_____________ 地址______________________________________________ 联系电话_________________________ 巡访中发现：（注：是“否X）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。