2019年更新：EULAR关于银屑病关节炎药物治疗推荐建议 译文

6项总体原则➤银屑病关节炎是一种异质性疾病，需要多学科讨论治疗。

➤银屑病关节炎患者的应以最佳治疗为目标，治疗方案基于患者和医生的共同决定，同时需考虑疗效、安全性和费用。

➤风湿病医生是处理银屑病关节炎患者肌肉骨骼症状的主要角色，当出现严重的皮肤病变时，风湿病科医生应当联合皮肤科医生共同诊治管理患者。

➤银屑病关节炎患者治疗的主要目标是通过控制症状，防止结构损伤，恢复患者关节正常功能和社会活动，最大程度改善健康相关生活质量，而消炎是达到这些目标的重要组成部分。

➤在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑到每个肌肉骨骼的表现和相应的治疗决定。

➤在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑到非肌肉骨骼的表现代替了关节外（皮肤、眼睛和胃肠道）；还应考虑代谢综合征、心血管疾病或抑郁症等合并症。

12条具体建议与2015年相比1.治疗旨在达到缓解病情，或者通过定期的疾病活动性评估和适当调整治疗方案，降低疾病活动。

（无变化）2.非甾体抗炎药可用于缓解肌肉骨骼的症状和体征。

3.局部注射糖皮质激素可作为银屑病性关节炎的辅助治疗；谨慎使用全身性糖皮质激素，建议按最低有效剂量使用。

4.在多关节炎患者中，应迅速开始csDMARD，对于皮肤受累的患者应首选甲氨蝶呤。

5.在单关节炎或少关节炎患者中，尤其是伴结构损伤、血沉/C反应蛋白升高、指趾炎或指甲受累等预后不良因素时，应考虑使用csDMARD。

6.存在外周关节炎的PsA患者，且至少对一种csDMARD反应不足，应开始bDMARD 治疗；当有相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂或IL-12/23抑制剂。

7.对于存在外周关节炎的PsA患者，且对至少一种csDMARD和至少一种bDMARD反应不足，或者不适用bDMARD时，可以考虑使用JAK抑制剂。

8.对于轻度疾病患者，至少对一种csDMARD反应不足，且不适用bDMARD和JAK抑制剂时，可以考虑使用PDE4抑制剂。

9.对于确诊的附着点炎的患者，如果对非甾体抗炎药或局部注射糖皮质激素反应不足，应考虑使用bDMARD治疗。

10.对于伴轴向关节疾病的患者，如果对非甾体抗炎药反应不足，应考虑使用bDMARD 治疗，根据目前的实践可选用肿瘤坏死因子抑制剂；当有相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂。

11.对于bDMARD反应不足或不耐受的患者，应考虑改用另一种bDMARD或tsDMARD，包括一个等级内的转换。

12.在持续缓解的患者中，可考虑谨慎地减少DMARDs。

根据EULAR标准化操作程序，在进行了系统的文献综述后，于2019年5月召开共识会议，以制定涉及28个国际工作组成员的更新。

确定了证据水平和建议强度。

结果：更新后的建议包括6条总体原则和12条建议。

总体原则涉及PsA的性质以及肌肉骨骼和非骨骼骨骼表现形式的多样性；强调了对协作管理和共享决策的需求。

这些建议为药物治疗提供了一种治疗策略。

非甾体类抗炎药和局部糖皮质激素注射被建议作为初始治疗方法。

对于患有关节炎和预后较差的疾病（例如多关节炎或单关节炎/寡关节炎）并伴有诸如牙龈炎或关节损伤等因素的患者，建议快速开始使用常规的可改变疾病的合成抗风湿药。

如果使用该策略无法达到治疗目标，可考虑启动针对肿瘤坏死因子（TNF），白介素（IL）-17A或IL-12 / 23等bDMARD药物。

如果以中轴受累为主，则应开始使用TNF抑制剂或IL-17A抑制剂作为改变疾病的一线抗风湿药。

主要在bDMARD失败后解决JAKJanus激酶抑制剂的使用。

对于那些其他药物不适当的患者，一般在轻度疾病的情况下，建议磷酸二酯酶-4抑制剂。

解决了药物转换和持续缓解中逐渐药物减量的问题。

结论：这些建议基于证据和专家意见为PsA提供了药物管理的最新共识。

银屑病关节炎（PsA）是一种在患有明显或潜伏性牛皮癣的患者中出现异种疾病的疾病。

它包括肌肉骨骼和非肌肉骨骼表现。

后者尤其包括皮肤和指甲，还可能包括肠道（炎性肠病）或眼睛（葡萄膜炎）。

活跃的慢性PsA还与心血管，心理和代谢合并症相关，再加上肌肉骨骼表现，给患者带来了沉重负担，影响了生活质量，并加速了死亡率。

PsA患者的日常管理包括非药物和药物干预。

在过去的十年中，针对PsA的可缓解疾病的抗风湿药（DMARD）数量有所增加。

现在，常用药物不仅包括常规的合成DMARD（csDMARD）药物，例如甲氨蝶呤（MTX），柳氮磺吡啶和来氟米特和肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），还包括针对不同细胞因子的其他靶向生物制剂（bDMARD），例如TNF，白介素（IL）-12/23和IL-17A，以及磷酸二酯酶4抑制剂（PDE4）或JAK激酶抑制剂（JAKs）等靶向合成DMARD （tsDMARD）。

这些新药已在短期通过随机对照试验中进行了很好的研究。

但是，对于临床实践很重要的不同药物的比较研究很少，临床医生在决策时需要一些指导。

欧洲风湿病联盟（EULAR）于2011年制定了PsA药理管理的建议，并于2015年对其进行了更新。

这些建议主要关注该疾病的肌肉骨骼方面，并涉及了非常轻到非常严重的PsA的整个范围。

应用了更新的EULAR标准化操作程序。

2018年10月，由五名风湿病学家，一名研究员，一名患者研究合作伙伴和一名卫生专业人员组成的指导小组确定了将通过系统文献综述（SLR）解决的问题。

SLR在2018年10月至2019年5月之间（2015-2018年）进行，分析了PsA患者的肌肉骨骼表现以及皮肤和指甲的功效。

、此处未对这些试验进行系统地评论或系统地提及。

在相关且根据专家意见的情况下，还整合了SLR结束后提供的数据。

2019年5月，指导小组和工作组开会将PsA中疾病管理的可用信息整合在一起提出实用建议。

该工作队由来自15个欧洲国家的28名人员组成，具有15种不同的卫生保健系统：21名风湿病医生，2名受PsA影响的人员，1名卫生专业人员，1名皮肤科医生和3名风湿病研究人员/学员。

与2015年相比，该工作组的新成员超过30％。

SLR告知了建议。

但是，该过程不仅基于证据，而且基于经验和共识，符合循证医学的三层原则，包括临床科学（试验），患者的看法和期望以及医师的经验。

在讨论药物优先顺序时，要考虑成本效益比，因为新的有效治疗方法给EULAR和非EULAR国家的医疗保健预算带来了沉重负担。

因此，治疗指南不仅应包括安全性和有效性方面的考虑，而且还应侧重于治疗费用，尤其是当不同疗法具有相似的有效性和安全性数据时。

在2019年5月的一次面对面会议上，将SLR的结果提交给了工作组，并由指导委员会准备了2015年的建议和更改这些建议的提议。

小组（分组讨论）和全体会议均详细讨论了每项建议，直到达成共识为止。

对于自上次更新以来未产生新证据的现有建议的变更，任务组要求进行≥75％的投票，以防止新的任务组在没有重大理由的情况下重新制定先前基于所提供证据得出的建议在那个时间点。

如果未达到多数，则建议不变。

如果≥75％的成员同意，则提出新建议，然后接受；如果未达成此协议，则对建议进行重新措词，并进行重新表决，要求多数票≥67％。

如果未能实现，则该措词将进行下一轮讨论，并且如果超过50％的工作组成员投票赞成，则该新措词将获得批准。

结果表1中显示了建议，表2中显示了与先前建议相比的修改。

这些建议主要针对非骨骼药物治疗，主要针对肌肉骨骼疾病。

与以前一样，更新后的建议针对各种利益相关者，例如（1）参与PsA患者护理的专家，尤其是风湿病学家和其他保健专业人员（例如风湿病护士），还包括全科医生，皮肤病学家和其他专家; （2）可以将这些建议用于当前治疗方法，治疗策略和机会的信息的PsA患者；（3）其他利益相关者，包括政府和医院官员，患者组织，监管机构和报销机构。

总体原则：总体原则这些指的是一般性原则（表1）。

请注意，对PsA患者的最佳管理还需要非药物策略，例如患者教育和定期体育锻炼，还可能需要局部用药（尤其是皮肤牛皮癣）。

本文件未涉及非全身性和非药物疗法。

与2015年相比，总体原则基本保持不变（表2）。

原则A涉及PsA的异质性和潜在的严重性，原则B涉及与患者共同决策的重要性，但也涉及成本。

确实，尽管有效性和安全性被认为是决策过程的关键驱动力，但委员会指出，还应考虑治疗费用。

对于较富裕国家的许多患者而言，现代DMARD昂贵且负担不起，但在较富裕国家，社会保障体系可能会阻止向相当大比例的患者提供某些药物，或要求临床上不可接受的状况（例如疾病活跃度高或疾病的局限性）出于成本原因，最大数量的重要代理商）。

尽管如此，EULAR宣布所有患有活动性和/或严重（不一定是高度活动性）PsA的患者均应有权开具处方，以优化其生活质量。

值得注意的是，最近，通过获得生物类似物和生物起源重新定价，某些药物的成本已大大降低，但是这些优势并未在所有国家都得到体现。

风湿病医师作为PsA患者的主要护理者的关键地位在原则C中得到了解决。

风湿病医师在使用各种类型的DMARD方面拥有最佳的经验深度和广度，包括功效结果，风险评估和合并症知识。

工作队讨论了与原则A和B相关的护士和其他卫生专业人员在PsA管理中的作用。

尽管风湿病学家是PsA护理的主要医师，但在某些国家中，风湿病护士可能会开药，并且是患者的主要医疗保健人员。

另一方面，在世界上某些地区，风湿病培训不足，其他专家可能会照顾PsA患者，因此称为“主要”一词。

在缺乏风湿病医生的地方，工作组认可了具有适当风湿病学专业知识的其他医生的贡献，并将这一点也纳入了研究议程治疗的目标是消除炎症和优化生活质量（原理D）（有关详细信息，请参见表1和2015年更新）。

还强调了疲劳的重要性。

最后两个总体原则涉及治疗策略，并已进行了修改。

原则E是一个新的首要原则，它重申了所有PsA患者的肌肉骨骼表现的重要性：这不仅与周围关节炎有关，而且还与皮炎，腱鞘炎，肌腱炎，趾炎和中轴型脊柱关节病有关。

原则F（2015年为原则E）现在包括“非肌肉骨骼”一词，代替了“关节外”表现，并指与PsA相关的器官受累，即牛皮癣，葡萄膜炎和炎症性肠病。

人们认为“关节外表现”一词尚不明确，因为其中有些包括中轴和肌腱附着点的症状，在这种情况下并不适用。

尽管应考虑所有非肌肉骨骼表现，但牛皮癣当然是最常见的。

关于合并症，除了心血管疾病外，还明确提及抑郁症，因为它的发生频率及其对患者的影响。

合并症的清单并不意味着详尽无遗，还应考虑其他合并症。

推荐建议：十二项建议被制定或更新（表1和表2），并形成了管理算法的基础（图1）。

表1提供了每个要点的证据类别，推荐等级和一致程度。

必须牢记的是，根据PsA的异质性，个别疾病的特征主义可能对特定疗法的反应不同，因此需要针对每种表现使用不同的评估工具。

必须考虑这种可变性以及禁忌症和风险，因此疗效和安全性之间的平衡始终取决于各个患者的特征。