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柏正平教授从咽论治慢性咳嗽的临床经验胡宗仁;柏正平【期刊名称】《湖南中医药大学学报》【年(卷),期】2016(36)10【摘要】因慢性咽炎引发的慢性咳嗽的发病率在逐渐上升，湖南省名中医柏正平教授认为风、痰、热、瘀、虚是其重要病机特点，以疏风化痰、清热利咽、滋阴化瘀为总治则，通过中药汤剂的调理结合日常清淡饮食的改善，从咽论治此类慢性咳嗽取得较好的临床疗效。
%The incidence of chronic cough caused by chronic pharyngitis is gradually rising. Professor Bai Zhengping, a famous doctor in Hunan, considers that wind, phlegm, heat, blood stasis and asthenia is the important characteristics of pathogenesis of the chronic cough, and the therapeutic method is wind-expelling to eliminate phlegm, heat-clearing to relieve pharynx, Yin -supplementing to dissipate phlegm. Traditional Chinese medicine combined with the improvement of the dietary daily life show better clinical curative effect in treatment of chronic cough.【总页数】2页(P54-55)【作者】胡宗仁;柏正平【作者单位】湖南中医药大学，湖南长沙 410208;湖南省中医药研究院，湖南长沙 410006【正文语种】中文【中图分类】R254【相关文献】1.柏正平教授运用补肺益肾膏治疗COPD稳定期临床经验 [J], 武婵;柏正平2.国医大师熊继柏教授从痰论治痫病临床经验 [J], 聂惠琳;姚欣艳3.柏正平教授治疗慢性咽喉炎经验总结 [J], 谢蕾; 刘俊; 柏正平4.陈新宇教授从"阴阳互根互用"辨治慢性咳嗽临床经验 [J], 彭丽琪;蔡虎志;唐燕萍;陈新宇5.柏正平教授治疗咳嗽经验总结 [J], 刘敏;柏正平因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2024咳嗽基层诊疗与管理指南（完整版）咳嗽是门诊患者最常见的症状。
在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上[1]。
咳嗽病因复杂且涉及面广，明确诊断需结合多项检查。
很多患者常因诊断不明确，反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担[2,3, 4]。
2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托组织制定了«咳嗽基层诊疗指南(2018年）〉〉并刊千«中华全科医师杂志〉〉[5,6], 是国内第一部由全科医学专家参与制定的面向基层的咳嗽诊治指南，获得了广大基层及全科医生的关注，为基层咳嗽诊治提供了很好的指导。
6年来，关千咳嗽诊治的内容有了进一步的循证医学证据，«咳嗽的诊断与治疗指南(2021)〉〉［7]已进行更新与发布。
为进一步规范我国基层咳嗽的诊断和治疗，及时反馈相关研究进展，在中华医学会、中华医学会杂志社的组织领导下，来自中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中华医学会«中华全科医师杂志＞〉编辑委员会等的专家开展了指南的修订工作，形成«中国咳嗽基层诊疗与管理指南(2024年）〉〉。
本次修订基本保持原有的架构，同时充分结合基层诊疗的实际环境、条件及基层诊疗的关注点，强化咳嗽的经验性治疗及药物的合理应用，关注诊治误区，是一部更贴近基层诊疗需求的实用性指南。
本指南目标人群为成人咳嗽患者。
使用者为基层全科、内科、中医科医师及其他相关科室医务人员。
指南制订工作组由呼吸病学、全科医学、指南制定方法学专家和医学编辑组成。
指南的证据质量和推荐强度：以贴合基层诊疗实际、基层临床适用性强为目标，对部分主要的诊疗意见进行了推荐，推荐意见的证据主要基千«咳嗽的诊断与治疗指南(2021)〉〉[7],同时新增了部分新近发表的高质量文献证据。
急、慢性咳嗽的治疗措施作者：来源：《中国社区医师》2013年第37期秋季是呼吸系统疾病的高发季节，咳嗽的患者也骤增。
临床上治疗咳嗽应先找准病因，然后选择合适的治疗手段。
本文根据2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》（简称指南）的相关知识，对急、慢性咳嗽的治疗进行简要阐述。
急性咳嗽的治疗普通感冒、急性气管一支气管炎是急性咳嗽最常见的疾病。
普通感冒治疗以对症治疗为主，一般不必使用抗菌药物。
治疗药物包括减充血剂、抗过敏药、退热药物及镇咳药物。
临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。
急性气管一支气管炎治疗原则以对症处理为主。
剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用祛痰药。
若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。
在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。
伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。
亚急性咳嗽的治疗亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（uACS）、咳嗽变异性哮喘（cVA）等。
在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。
治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。
慢性咳嗽常见病因的治疗慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）[又称鼻后滴流综合征（PNDS）]、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食道反流性咳嗽（GERC）。
多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。
咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。
对于非变应性鼻炎、普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂。
变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。
避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。
必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。
症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。
宫晓燕教授基于“治肺不远温”理论治疗慢性咳嗽长春中医药大学附属医院 130021摘要：宫晓燕教授运用“治肺不远温”理论治疗慢性咳嗽，提出宣肺温通的治疗大法，以风寒犯肺为外在诱因，痰湿内停或阳气不足为内在条件，提出从肺阳不足，兼有外感论治慢性咳嗽；以补气温阳为先，兼顾宣肺祛邪，补肺阳不离补脾阳，培土生金以扶正固本。
用药特点是辛温为主，苦燥甘补，宣降配伍，注重宣散表邪，温化水饮，扶助正气，内外兼治，标本兼顾。
关键词：宫晓燕教授；治肺不远温；慢性咳嗽；经验总结基金项目：吉林省中医药管理局 2022 年度科技项目（2022025）作者简介：朱同刚（1979-），男，副主任医师，医学博士，主要从事中医药治疗咳喘病方向研究。
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状之一，按病程分为急性（病程<3周）、亚急性（病程 3-8周）、慢性咳嗽（病程>8周）。
慢性咳嗽病因复杂，患病率广，全球慢性咳嗽发病率为2.0%-28.3%［1-4］，误诊率高。
慢性咳嗽常病因不明[5]，发病机制不完全清晰，病程较长[6]起病隐匿，漫长的病程严重影响患者的心理和社会生活，显著降低患者的生活质量［7-8］。
1.现代医学对慢性咳嗽的认识现代研究表明慢性咳嗽常见病因有 CVA、UACS、EB、AC、GERC 等。
咳嗽发病机制研究显示，当咳嗽反射神经调节网络中出现一个或多个成分活动失调，使咳嗽兴奋途径上调或咳嗽抑制途径下调，形成一种中枢敏感状态，进而引起慢性咳嗽。
咳嗽的外周与中枢调控是目前国内外研究的热点，研究结果有望为慢性咳嗽的治疗提供新的靶点与思路。
在慢性咳嗽的治疗方面，以一些列对症治疗为主，如化痰止咳、解痉平喘等，也总结出对因治疗方案，如抗炎、抗组胺、抑制胃酸等。
大多数慢性咳嗽患者在明确病因诊断后，一般来说治疗大多可获得良好效果。
但也有一部分患者针对病因治疗效果不佳甚则无效，还有一部分虽经过一系列检查仍无法明确病因，临床上称其为难治性慢性咳嗽［9］。
何功名老师治疗咳嗽经验辑要摘要：通过对何功名主任治疗咳嗽的处方进行分析研究，发现其用药规律及特点，总结其在治疗咳嗽病的用药经验，从而指导临床咳嗽病的治疗。
关键词：咳嗽；何功名；名中医经验1. 咳嗽的病因病机咳嗽既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患[1]。
中医很早就对咳嗽的病因病机、辨证论治有较为系统的论述。
春秋战国时期的《黄帝内经》就有《咳论》专篇，并认识到咳嗽虽为肺系症状，但其病因“非独肺也”。
除常见的外邪犯肺之外，还与其他脏腑受邪或功能失调有关，如“寒饮食入胃，从肺脉上至于肺”、“五脏六腑皆令人咳”。
《黄帝内经》的这种认识也深刻影响了后世医家对咳嗽病因病机的多样性及复杂性的认识，进而有张景岳“外感”、“内伤”之分，王纶“新久虚实”之辨。
正如《医学心悟》云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣。
”何老认为，理论上，病因虽有外内、新久、虚实之分，但在临床上，往往各种病因互为因果，夹杂存在，使病机更为复杂多变。
复杂多变的病因病机增加了治疗困难及疗效的不确定性，使得许多经验尚浅的临床医师常感“无方可用”。
何功名主任在治疗咳嗽病上有多年丰富的临床经验。
通过对其治疗咳嗽的处方进行分析研究，发现其用药规律及特点，总结其在治疗咳嗽病的用药经验，从而指导临床咳嗽病的治疗。
2.基础方的筛选及方药组成笔者统计了何功名主任2017.1-2019.7门诊处方，涉及病人年龄段5-89岁，总共筛选出治疗咳嗽处方167张。
167张处方中用药种类总数70种，其中用药频次超过100次的药物种类14种。
根据频次由多到少依次为：黄芩（162次）、苦杏仁（158次）、麦冬（155次）、甘草（149次）、半夏（147次）、枳壳（143次）、细辛（142次）、五味子（141次）、蜜枇杷叶（139次）、干姜（137次）、陈皮（132次）、紫苏梗（127次）、桑叶（127次）、茯苓（101次）。
慢性咳嗽的经验性治疗同济大学附属同济医院呼吸内科邱忠民一般情况定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者
发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40%Janson C. Eur Respir J, 2001, 18:647-654危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成
负面影响，降低生活质量French CT. Chest, 2005, 127: 1991-1998马伟，邱忠民等。Cough，2009，5:7
难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦治疗方法病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病. 标准方法
经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗.补充手段
黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114病因导向治疗定义：在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或缓解咳嗽病因导向治疗(历史)1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程
1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提高了GERD的诊断灵敏度
1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了EB的识别能力
近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的诊治指南病因导向治疗的分类test all, then treat先全面检查,后针对性治疗
step by step边检查,边治疗
黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114病因导向治疗分类(test all, then treat)赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-413病因导向治疗分类(step by step)特发性咳嗽+咳嗽变异型哮喘-支气管扩张剂ACEI相关咳嗽无24小时食管pH监测起病前上呼吸道感染史病毒感染后咳嗽鼻炎或鼻窦炎组胺H1受体拮抗剂或加大环内酯类抗生素嗜酸粒细胞性支气管炎上气道咳嗽综合征胃食管反流性疾病抗反流治疗-考虑慢性咳嗽的其他原因病因不明组胺支气管激发试验慢性咳嗽ACEI停服ACEI
咳嗽消失咳嗽无改变
咳嗽消失咳嗽消失诱导痰中嗜酸粒细胞糖皮质激素+咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽无改变或减轻咳嗽消失有咳嗽无改变或减轻咳嗽无改变或减轻
魏为利，邱忠民等，Respiration,2009, 77: 259-264病因导向治疗test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵
先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导谈细胞分析、食管24小时pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊
step by step 费用相对少,诊治时间长
先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽Morice AH. Eur Respir J, 2004, 24: 481-492病因导向治疗(意义)明确了慢性咳嗽的常见病因上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽
揭示多种病因同时存在, 提高治愈率慢性咳嗽三联征Palombini BC. Chest, 1999, 116: 279-284
治愈率可达84～98% Singh A. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946病因导向治疗(局限性)明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展
较多辅助检查增加医疗费用部分有创辅助检查会带来一定痛苦完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治周期
少数患者经全面检查仍可能无法确诊仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效经验性治疗定义：无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病经验性治疗(实施基础)常见病因较明确常见病因有相应治疗措施上气道咳嗽综合症－抗组胺药物咳嗽变异型哮喘－支气管扩张剂和糖皮质激素嗜酸粒细胞性支气管炎－糖皮质激素胃食管反流性咳嗽－质子泵抑制剂
常见病因无恶性疾病咳嗽病因构成比PNDS41%CVA24%GERD21%慢支5%支扩4%其它5%
慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)咳嗽病因例数（构成比）PNDS20（24%）CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)支扩5(5.5%)ACEI相关咳嗽4(4.4%)肺癌2(2.2%)肺间质纤维化1(1.1%)
慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)咳嗽病因例数(构成比)特应性咳嗽(AC)89(49.4%)咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)ACEI相关咳嗽6(3.3%)心因性咳嗽3(1.7%)胃食管反流性疾病1(0.6%)原因不明12(6.7%)
慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999)慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）
赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99我院5年来940例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）咳嗽变异性哮喘46%（437例）上气道咳嗽综合征32%（304例）嗜酸细胞性支气管炎9%（87例）胃食管反流性咳嗽9%（83例）感染后咳嗽6%（60例）ACEI相关5%（46例）其他1%（6例）
余莉，邱忠民等，中华结核和呼吸杂志, 2009, 32:414-417我院慢性咳嗽病因分布病因老年组非老年组咳嗽变异性哮喘36(34.6)76(41.5)上气道咳嗽综合征20(19.3)43(23.5)ACEI相关咳嗽17(16.3)3(1.7)胃食管反流性疾病11(10.6)7(3.7)嗜酸粒细胞性支气管炎8(7.7)25(13.7)病毒感染后咳嗽2(1.9)12(6.6)支气管扩张症0(0)3(1.7)心因性咳嗽1(0.9)1(0.5)特发性咳嗽9(8.7)13(7.1)合计104(100)183(100)
魏为利，邱忠民等，Respiration, 2009, 77: 259-264经验性治疗(优点)简单方便,利于在基层医院推广无需大量辅助检查,节省医疗费用缩短初始治疗时间,尽快缓解症状减少有创检查痛苦,提高依从性经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围常见病因经验性治疗上气道咳嗽综合症咳嗽变异性哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管反流性咳嗽上气道咳嗽综合症(UACS)病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或咽喉清洁感体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物
鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚>6 mm和窦腔液平
表现无特异性,没有确诊检查手段，经验性治疗有诊断和治疗双重作用Pratter MR, Chest, 2006, 129: 63S–71S上气道咳嗽综合症(UACS)第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物口服数天至1周起效变应性鼻炎可鼻内吸入激素伴脓涕脓痰者：加用抗生素咳嗽变异性哮喘(CVA)症状:以干咳为主，夜间咳嗽明显，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困难
体征：肺部无哮鸣音肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道反应性增高
支气管扩张剂有效为确诊依据
临床怀疑但无法行气道反应性检查证实时，经验性治疗有助于明确诊断和控制咳嗽
Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S
