慢性咳嗽解剖学诊断vs.经验性治疗

慢性咳嗽的经验性治疗病因诊断是慢性咳嗽诊治成功的基础，但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。

因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。

慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。

经验性治疗应遵循以下几条原则。

1. 推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC 和GERC。

对于无明显临床特征提示潜在病因者，建议采用以常见病因为导向的阶梯性、序贯性治疗策略（2C）。

2. 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。

了解患者的咳嗽时相及伴随症状对慢性咳嗽病因诊断有一定的参考价值（2B）。

如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA 进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC 的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。

咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。

3. 建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB 及AC）、UACS 和GERC 进行经验性治疗（2C），有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率。

建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗（2C）。

怀疑激素敏感性咳嗽者，建议口服小剂量激素治疗5~7 d 或吸入ICS 治疗4 周，症状缓解后采用吸入ICS 维持治疗8 周以上（2C）。

4. 咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕慢性咳嗽患者，建议使用抗菌药物治疗（2D）。

多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。

慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析【摘要】目的探讨慢性咳嗽的经验性诊断和治疗。

方法通过详细询问病史、查体、基本的实验室及辅助检查，对慢性咳嗽患者64例进行经验性诊断及相应治疗。

结果64例患者初步确定病因：GCSC 36例，占56.3%、PNDs 23例，占35.9%、GERC 5例，占7.8%。

经过第一步的治疗后显效24例(37.5%)，有效15例(23.4%)，总有效39例(60.9%)。

最终治疗有效者50例(78.1%)。

根据治疗反应确定最终诊断情况为GCSC 33例(51.6%)，PNDS 22例(34.4%)，GERC 4例(6.3%)，复合病因5例(GCSC +PNDS 3例，GCSC +GERC 1例，PNDS+GERC 1例(7.8%)，与初步诊断基本一致。

结论引起慢性咳嗽的病因较为复杂，容易被误诊误治。

在客观条件有限或患者拒绝检查时，经验性诊断和治疗就变得愈加重要。

【关键词】慢性咳嗽;经验性诊断慢性咳嗽可以造成许多危害，包括心血管、胃肠道、呼吸系统等的并发症，影响生活质量。

其病因复杂，容易被误诊误治。

特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。

本文对64例慢性咳嗽患者进行了经验性诊断和治疗，现分析报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料64例患者均来自2008年1月至2011年3月在我院门诊就诊的患者，其中男33例，女31例，年龄16~72岁，平均(34±8.2)岁。

均符合中华医学会呼吸病学会分会于2005年版的《咳嗽的诊断与治疗指南》慢性咳嗽诊断标准。

除外孕妇、近期服用激素、ACEI药物和吸烟者，除外慢性支气管炎、肺部器质性病变患者，除外合并有糖尿病、心衰、肿瘤者等。

1.2 经验性诊断要点慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘(CV A)，鼻后滴流综合征(PNDs)，胃一食管反流性咳嗽(GERC)，嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)，变应性咳嗽(AC)，感染后咳嗽(PIC)等等。

慢性咳嗽的诊断思维及经验治疗咳嗽是一种重要的防御机制, 同时也是最常见的呼吸道症状。

频繁的咳嗽可能引起多种并发症。

美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％，平均每个慢性咳嗽的患者看过7.4个医师，平均每个患者做过8.5次检查。

临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者。

此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，常因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担。

因诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。

国外有关咳嗽的临床研究及相关诊治指南随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究:Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上获得非常好的效果，其内容包括:病史、体检、胸片和鼻窦片、肺功能等。

1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目。

Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见病因随着对咳嗽诊治的重视，近年来美国、日本和欧洲先后于1998、2001和2004年制定了咳嗽相关的诊治指南。

美国胸科医师协会先后发表了1998年版和2006年修订版的《咳嗽诊治指南》。

与其他国家《咳嗽诊治指南》相比，《ACCP咳嗽诊治指南》，更强调循证医学证据，内容丰富，涉及面广，对咳嗽的防御机制、咳嗽原因、发病机制、诊断方法、治疗管理，以及咳嗽的并发症均有非常详细的描述，非常适合呼吸专科医师和研究者使用。

2006年修订版与1998年相比，新版有下列修改：1．重点主要针对儿童患者和成人患者咳嗽的症诊断和治疗，有关咳嗽的防御机制则很少讨论。

2．在咳嗽的不同部分，循证医学方法描述和叙述更为严谨。

咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。

咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。

为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005 年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009 年进行了修订[7]。

我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。

指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。

近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014 年启动了2009 年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。

为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。

新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。

（2）对原有的章节进行了更新和扩展。

（3）增加了咳嗽的评估。

（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。

（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。

（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。

（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。

一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。

2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。

临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。

随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。

为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于2 005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。

指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。

为进一步完善掼，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。

一、咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。

咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。

不同类型的咳嗽病因分布特点不同。

慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。

二、病史与辅助检查通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。

1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。

了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。