娱乐服务场所备案登记表

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娱乐服务场所备案登记表
注:带*号的为必填项。




场所名称*
场所类型* □歌舞 □游艺 □洗浴 □足浴 □棋牌 □演艺酒吧 □其他
经营范围
经营地址*
属地派出所* 区、县公安局 派出所
经济类型 □全民 □集体 □私人 □混合 □其他
开业日期* 年 月 日 注册资金 (万元)
联系电话* 邮政编码




营业执照编号 发证机关
营业执照 起始日期 营业执照
截止日期
娱乐经营
许可证号
发证机关

娱乐经营许可证 起始日期 娱乐经营许可
证截止日期
企业组织 机构代码 公安机关
备案情况*
□是 □否






营业场所总面积*: M2 层数*: 层 包厢数*: 个
最大包厢面积: M2 最小包厢面积: M2 出入口数*: 个
监控探头数量*: 个 照明应急灯数量* 个 警示标志数*: 个
营业期间监控资料是否实时传输* □是 □否

电子游戏机机型及数量*
(仅限游艺场所填写)




从业人员总数*: 人 核定容纳人数: 人
法定代表人
姓名*
联系电话*

法定代表人
身份证号码*

经营负责人姓名* 联系电话*
经营负责人
身份证号码*

治安责任人姓名* 联系电话*
治安责任人身份
身份证号码*
派驻保安
负责人姓名*
派驻保安员*: 名;

填表人签字: 填表日期: