娱乐场所备案登记表

娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。

经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。

娱乐场所经营备案登记表企业名称地址备案编号沧州市公安局注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。

如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息、游戏游艺场所信息，则应按照各项要求的必填项填写完整。

3)场所名称：是娱乐场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：娱乐场所对外服务名称。

5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)歌舞娱乐场所（含夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅等带有歌舞娱乐性质的综合娱乐场所）；b)电子游艺场所（含游艺室、电子游戏厅等）；6)房屋结构：为场所建筑楼房或者平房，以及层数。

7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)治安级别：a)红b)黄c)绿d)待定：尚未评定级别的场所13)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；14)电子游戏机信息：场所类型为游艺场所的需填写电子游戏机信息。

15)视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。

16)保安类型：自培、派驻。

自培表示企业自主派到保安公安培训并取得保安资格的人员；派驻表示保安公司派驻人员。

17)技防设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子听音器、便携式X光机。

娱乐场所登记备案表娱乐场所登记备案表申请单位：________________场所名称：________________场所地址：________________场所性质：________________场所面积：________________场所设施：________________开业时间：________________场所经营范围：________________申请人姓名：________________申请人联系电话：________________申请人身份证号码：________________申请人住址：________________申请人单位：________________申请人单位地址：________________申请人单位联系电话：________________申请人单位营业执照号码：________________申请人单位税务登记号码：________________场所安全防范措施：1. 安装闭路电视监控设备，并保证设备正常运行；2. 设置安全出口，并保持畅通；3. 配备专职安保人员，并保证其具备相关资质和技能；4. 定期进行消防安全检查，并及时消除安全隐患；5. 其他安全防范措施：________________申请人承诺：1. 本场所不从事违法犯罪活动，不提供淫秽色情服务；2. 本场所不允许未成年人入内，同时严格控制青少年进入；3. 本场所遵守国家法律法规和相关规定，履行纳税义务；4. 本场所严格按照相关规定对员工进行管理和培训；5. 其他承诺事项：________________申请人声明：本人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：________________日期：________________审批意见：经审核，本场所符合相关规定，同意登记备案。

审批人签名：________________日期：________________注意事项：1. 申请人在填写本表时应如实提供相关信息，如有虚假，一经发现将取消备案资格；2. 场所经营范围应符合国家法律法规和相关规定，不得从事违法犯罪活动；3. 场所经营期限为________年，到期前需重新申请备案；4. 申请人应按时缴纳相关费用，并及时办理年检手续；5. 其他注意事项：________________。

娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。

经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。

娱乐场所备案登记表模板娱乐场所备案登记表
单位名称：
经营项目：
企业负责人：
治安责任人：
编号：
备案机关：xx省公安厅制
该娱乐场所的备案登记表包括以下信息：
企业名称和法人代表
经营项目和兼营项目
经济性质和营业时间
联系电话和经营地址
所在地派出所和治安责任人
房屋结构和总面积
座位数和电子游戏机数量
厢房数量和出入口情况
照明应急措施和消防安全检查意见书
企业总人数和员工情况
保安负责人和保安员情况
该表格需要企业或户主填写，以备备案使用。

娱乐场所备案登记表
单位名称：（填写企业或户主名称）
经营项目：（填写经营的项目，如酒吧、KTV等）企业负责人：（填写企业负责人姓名）
治安责任人：（填写治安责任人姓名）
编号：（备案编号）
备案机关：（填写备案机关，如xx省公安厅制）该登记表需要包含以下信息：
企业名称和法人代表
经营项目和兼营项目
经济性质和营业时间
联系电话和经营地址
所在地派出所和治安责任人
房屋结构和总面积
座位数和电子游戏机数量
厢房数量和出入口情况
照明应急措施和消防安全检查意见书
企业总人数和员工情况
保安负责人和保安员情况
以上信息需要填写完整，以备备案使用。

娱乐场所备案登记表
备注：1、此表用签字笔逐项认真填写，一式三份。

（一份公安部门、一份采集中心、一份娱乐场所存档）。

2、场所变更名称、住所、法定代表人或者主管人员、经营范围等其他重要事项的，应重新履行备案手续。

从业人员信息统计表
娱乐场所从业人员信息登记表
注：1、职务请按如下内容填写：法定代表人或主要负责人、主要股东组成人员、治安负责人、领班（大堂经理、大堂助理）、一般服务人员、演艺人员、公关人员、保安人员、安全检查人员、其他从业人员（保洁、音响、财务、厨师等后勤人员）。

2、岗位编码请按如下内容填写：A、法人总经理副总经理负责人；B、领班；C、公关人员；D、其他从业人员（保安、后勤、保洁，服务生等）。

营业性演出备案登记表
申请单位：经办人姓名、电话：
演出项目名
称
演出场所/地点
文艺表演团体（个体演员）《营业性演出许可证》
发证机关
《营业性演出许可证》
登记编号
主要演员
演出日期、
时间
年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分演出场次共场
申请前6个月内演出地点、时间演出批准部门
申请单位签章：行政主管部门受理备案意见：
年月日行政主管部门盖章年月日
注:1、已经文化主管部门批准的营业性演出活动，在演出举办单位、参演文艺表演团体及个人、演出内容不变的情况下，自批准演出活动举办日期起6个月内增加演出地的，应当报演出县级文化主管部门备案。

2、本表在窗口书面办理需一式2份，办理结果，一份留存并由受理人员输入数据库，一份作备案证明文件交申请人。