娱乐场所备案登记表

流动大型游乐备案登记表流动大型游乐备案登记表游乐设施名称: _________________________游乐设施型号: _________________________游乐设施制造商: _________________________游乐设施运营商: _________________________设施运营地点: _________________________设施运营时间: _________________________设施最大载客量: _________________________设施年龄限制: _________________________设施安全检测机构: _________________________设施安全检测报告编号: _________________________设施操作员数量: _________________________设施操作员持证情况: _________________________ 紧急救援措施: _________________________游乐设施维护保养机构: _________________________ 设施维护保养计划: _________________________设施维护保养记录: _________________________备案审核单位: _________________________备案审核结果: _________________________备案审核日期: _________________________备注: _________________________申请人签字: _________________________日期: _________________________正文:本登记表是为了确保流动大型游乐设施的安全运营，保护游客的生命财产安全而设立的。

所有运营流动大型游乐设施的运营商都需要填写此备案登记表，并提交给相关行政机构进行审核。

演出场所经营单位备案申请登记表
一、填表说明:
（一）本表请打印或用蓝黑墨水填写，字迹要求清晰、工整；
（二）表内的日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写；
（三）经济类型。

按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定填写，如“国有企业”、“集体企业”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“合伙企业”、“个人独资企业”等，应与工商注册登记一致；（四）经营范围。

填写拟从事的经营类别，如“接纳文艺演出”、“提供演出场地”
等；
（五）住所指工商注册地址，应当与工商注册登记地址一致。

二、申报材料（一式两份，统一使用A4纸并盖章）:
（一）申请人填报的《演出场所经营单位备案申请登记表》；
（二）申请人持有的《营业执照》或《事业单位法人证书》复印件；
（三）章程；
（四）法定代表人及主要负责人简历及身份证复印件；
（五）资金证明（包括注册会计师事务所出具的验资报告、会计师事务所的执业证书及银行出具的《企业注册资本入资专用存款帐户余额通知书》或银行询证函、进帐单等）复印件；
（六）场所使用证明(包括房产证、房屋租赁合同)复印件；
（七）场所开业前必须取得的消防安全批准文件和卫生批准文件复印件；（八）场所的安全保卫工作方案、灭火应急疏散预案、场所平面图及相关管理制
度。

商丘市娱乐场所备案登记表
注:：1、此表一式三份(县级公安机关治安（社区）大队、辖区派出所、场所各存留一份) ；
2、游戏设备设置情况：设有电子游戏机的游艺娱乐场所备案时，此栏应填写电子游戏机机型及数量情况。

3、依据《娱乐场所治安管理办法》，须登记备案的项目本表未能显示的，要另附有关材料。

申请娱乐场所备案管理需提交下列材料：
1、《商丘市娱乐场所备案登记表》（一式两份）；
2、娱乐场所治安责任书（已阅知签字）；
3、娱乐经营许可证、营业执照及消防、卫生、环保等部门批准文件的复印件；
4、法定代表人和主要负责人的身份证件复印件；
5、与保安服务企业签订的保安服务合同复印件及保安人员配备情况说明；
6、所处地理位置图和内部结构平面示意图；
7、监控、安检设备安装部位平面图及检测验收报告；
8、设有电子游戏机的游艺娱乐场所还应当提供电子游戏机机型及数量情况；
9、娱乐场所备案项目发生变更的，应当自变更之日起15日内向原备案公安机关备案。

娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。

经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。

娱乐场所经营备案登记表企业名称地址备案编号沧州市公安局注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。

如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息、游戏游艺场所信息，则应按照各项要求的必填项填写完整。

3)场所名称：是娱乐场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：娱乐场所对外服务名称。

5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)歌舞娱乐场所（含夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅等带有歌舞娱乐性质的综合娱乐场所）；b)电子游艺场所（含游艺室、电子游戏厅等）；6)房屋结构：为场所建筑楼房或者平房，以及层数。

7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)治安级别：a)红b)黄c)绿d)待定：尚未评定级别的场所13)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；14)电子游戏机信息：场所类型为游艺场所的需填写电子游戏机信息。

15)视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。

16)保安类型：自培、派驻。

自培表示企业自主派到保安公安培训并取得保安资格的人员；派驻表示保安公司派驻人员。

17)技防设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子听音器、便携式X光机。