实践技能

38号题]山东滨州第一站：病史采集：26岁，女，消瘦伴烦躁易怒3月就诊，病例分析，1.5岁，高热，查体：高热，39度，伴有抽搐，呕吐，克氏症+，巴彬斯基征 ，wbc 19，crp 56。第二站：肺部听诊，肝脏单双手触诊，手和关节的视诊。 38题病史采集： （一） 现病史的询问： （1） 体重下降是否有明确诱因。3个月来体重下降了多少，平素进食量如何，近3个月来进食有何改变，饮食结构有无变化。有无性格的改变。 （2） 伴随症状：有无多汗 、怕热、手抖、急躁、突眼等，有无多饮、多尿等。 （3） 诊疗经过：是否去过其他医院做过检查，是否服用药物治疗过。 （4） 一般情况。 （二） 其他病史的询问： （1） 既往史：有无肝炎、结核、糖尿病、神经性厌食病史，有无药物过敏史。 （2） 个人史：工作性质如何，是否压力过大。 （3） 月经、婚育史。 （4） 家族史。 病例分析： 1. 初步诊断：流行性脑脊髓膜炎 2. 诊断依据： （1）1.5岁小儿，急性病程。高热伴抽搐、呕吐。 （2）查体：克氏征（+）巴彬斯基征（+） （3）实验室检查：WBC 19*109/L CRP 56mg/L 3.鉴别诊断 （1）其他细菌引起的化脓性脑膜炎无明显季节性，在体内常有其他部位感染，一般为散发，不引起流行。 （2）结核性脑膜炎呈亚急性起病，有结核病接触史或体内已有结核（如肺结核），可查CSF常规，生化，抗酸染色以进一步除外。 （3）病毒性脑膜炎起病稍缓，全身中毒症状较轻，脑脊液检查有助鉴别。 4.进一步检查 （1）皮肤有无出血点，如有进行出血点穿刺涂片，培养。 （2）眼底检查。 （3）无明显视乳头水肿可行腰椎穿刺，测压力，脑脊液外观 常规 生化 细菌学检查（涂片 培养）。 （4）血培养。 （5）头颅CT。 5.治疗原则 （1）一般治疗:隔离，监护。 （2）病原治疗：首选大剂量青霉素，青霉素过敏者可选用第三代头孢菌素。 （3）对症治疗：降温和降颅压等。 第二站：肺部听诊：听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部 侧胸部 和背部，对称部位进行对比。被检查者微张口呼吸均匀。深呼吸有助于发现不明显得体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳樕数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素所致。 肝脏的单手触诊：右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。如此反复，直至触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击诊。 双手触诊法：查者右手位置同单手法，而用左手托住被查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊使左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更容易碰到右手指，可加强触诊的效果。 手和关节的视诊：观察手指有无畸形，末端有无增生，肥厚，有没有反甲，是否有水肿，指关节是否正常，有无梭形关节，爪形手等。 [39号题]第一站：病史采集：女，56岁，左膝关节痛1年，诊断：疾病：左膝骨关节炎，第二站1.乳房视诊 病史采集： 现病史的询问： （一）现病史： （1） 起病前是否有暴饮暴食，发病前是否有感染史，有无外伤史。 （2） 起病的急缓 出现的时间 （3） 疼痛的部位和性质。 （4） 疼痛的范围和程度，是局限性还是弥漫性。 （5） 伴随的症状 是否伴有发热等症状 （6） 诊疗经过。 （7） 一般情况：体重 二便的状况。 其他病史的询问： （三） 其他病史： （1） 既往史：手术史 外伤史 过敏史 （2） 个人史：疫区 疫水接触史 饮酒史 （3） 月经婚育史 （4） 家族史。 乳房视诊： 病人采取坐位或仰卧位。 1. 检查乳房的对称性。 2. 表观情况 查看乳房皮肤是否发红 有无溃疡 色素沉着和瘢痕。有无水肿 3. 乳头： 乳头的位置 大小 两侧是否对称 有无倒置或内翻，乳头回缩，乳头有无分泌物。 4. 皮肤回缩 5. 腋窝和锁骨上窝：观察腋窝和锁骨上窝有无红肿 包块 溃疡 瘘管和瘢痕。 [41号题]病例分析ITP 操作：心脏叩诊，肝上界叩诊，甲状腺触诊。穿脱隔离衣。 心脏的叩诊： 一般采取间接叩诊法，受检者一般取平卧位，通常叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2-3CM处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第二肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 肝上界的叩诊：一般都是沿右锁骨中线 右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。自上而下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。 甲状腺触诊：甲状腺的触诊包括甲状腺的峡部和甲状腺的侧叶检查。 （1） 甲状腺峡部：位于环状软骨下方第2-4气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。 （2） 甲状腺侧叶： 前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。 后面触诊：类似于前面的触诊。一手示中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。同样方法检查另一侧甲状腺。 穿脱隔离衣： 医师准备：穿隔离衣前要戴好帽子口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手 取隔离衣：手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口。 穿隔离衣：一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部，一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带 系腰带：双手在腰带月5厘米出平行向后移动至背后，捏紧身后衣服正面的边缘，两侧对齐，然后向一侧按压折叠，系好腰带。 脱隔离衣： 解开腰带： 解开腰带，在前面打一活结。 解开袖口：解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服内，暴露前臂 双手消毒：双手于消毒液中浸泡清洗，用毛刷从前臂至指尖顺序开始刷洗两分钟，用清水冲洗三遍，擦干。 脱衣：解开衣领，一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖，解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。 挂衣：双手持领，将隔离衣两边对齐，挂在勾上。 [44号题]病例分析：大便后肿物脱出，伴便血。内痔！ 初步诊断：内痔 1. 诊断依据： （1） 便血 （2） 痔块脱出 2. 鉴别诊断： £¨1£© 直肠癌 £¨2£© 直肠息肉 £¨3£© 直肠脱垂 3. 进一步检查 （1） 肛门视诊，直肠指诊。 （2） 肛门镜检查，直肠镜检查。 4. 治疗原则： 无症状的痔无需治疗 有症状的痔无需根治 以非手术治疗为主 （1） 一般治疗：避免刺激性饮食，避免大量饮酒，保持大便通畅，热水坐浴促进血液循环。 （2） 注射疗法 （3） 胶圈套扎疗法 （4） 手术疗法 [45号题]老年男性，突发右侧偏瘫，CT见低密度影,应该是脑梗吧 是的 为脑梗塞。 [21号题]病史采集，咯血，[27号题]病例分析，两下肺炎，上机考试本人自己考的，[125号题]收缩期吹风样杂音，向腋下传导,干啰音和湿罗音，肺炎，硬膜外血肿，房颤，室性心动过速，尊重病人的意见，因为这是病人的隐私权， 21号题 ： （一） 现病史的询问 （1） 起病之初及本次加重有无诱因。 （2） 平素咳嗽有无规律性 与体位改变 季节是否相关。痰量 性状 气味 是否痰中带血，静置后是否分层。咯血量 颜色 性状 是否可缓解 缓解的原因 （3） 伴随症状：发热 胸痛 呼吸困难及程度等 （4） 诊疗经过：有无到医院诊治过，做过哪些检查，结果如何。 （5） 一般情况；二便 体重变化 （二） 其他病史的询问： （1） 既往史：是否曾患麻疹 百日咳 有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。 （2） 个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何 （3） 婚育史 （4） 家族史 收缩期吹风样杂音，向腋下传导 二尖瓣关闭不全 [133号题] 四川省广元市第一站：病史采集：乏力伴巩膜黄染；病例分析：心绞痛。第二站，插胃管。肺听诊。膀胱检查，浮髌试验。 第三站：硬膜外血肿。 133.病史采集： （一）现病史 （1）是否有明确诱因，是否有不洁饮食史 高脂饮食 大量饮酒病史 （2）皮肤有无黄染，程度，范围，有无瘙痒，黄疸和乏力有何关系。 （3）伴随症状：有无皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何，有无恶心呕吐。 （4）诊治经过：是否查血胆红素 尿胆红素 尿胆原 是否查肝功能 是否查腹部B超 是否服药 药物名称 剂量 时间 疗效 （5）一般情况：饮食 精神 睡眠 二便 体重 （二）其他病史： （1）既往史：有无肝病 胆道疾病 血液病史 有无药物过敏史 (2) 个人史：有无疫区 疫水接触史 有无长期大量饮酒史 （3）婚育史 （4）家族史。 插胃管： 检查鼻腔准备体位：插管前检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。协助患者取半坐卧位。 检查器械：取出胃管 检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰，测量围观的插入长度，成人插入长度为45-55厘米 插胃管：铺治疗巾，置弯盘于口角。用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上后平行向后下缓慢轻轻的插入，缓慢插入到咽喉部（14-16CM），嘱患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。 确定位置：抽取胃液法 术后处理固定胃管：用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，撤治疗巾，用胶布将胃管固定于面颊。将胃管末端反折，用纱布包好，用别针固定于枕旁。协助患者区舒适位，询问患者感受。整理患者及用物。 肺听诊：听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部 侧胸部 和背部，对称部位进行对比。