解剖性肝切除联合脾切除对肝癌合并肝硬化脾亢的应用研究

去纤软肝胶囊治疗肝硬化脾功能亢进及抗肝纤维化的效果观察刘慧【摘要】目的分析去纤软肝胶囊治疗肝硬化脾功能亢进及抗肝纤维化的效果.方法72例肝硬化并脾功能亢进患者,随机分为实验组和对照组,每组36例.对照组患者给予恩替卡韦进行治疗,实验组患者给予去纤软肝胶囊和恩替卡韦联合治疗.比较两组患者的血常规、B超检查结果以及肝纤维化指标.结果实验组患者白细胞计数和血小板计数明显高于对照组患者,脾长径和脾厚明显低于对照组患者,差异具有统计学意义(P<0.05).治疗后,实验组患者血清透明质酸(90.08±40.25)μg/ml、血清层粘连蛋白(109.21±20.42)μg/ml、Ⅲ型原胶元(131.82±61.57)μg/ml、Ⅵ型胶原(117.59±25.28)μg/ml;对照组患者血清透明质酸(196.36±53.83)μg/ml、血清层粘连蛋白(142.35±61.07)μg/ml、Ⅲ型原胶元(273.61±52.46)μg/ml、Ⅵ型胶原(190.74±36.72)μg/ml,实验组患者血清透明质酸、血清层粘连蛋白、Ⅲ型原胶元和Ⅵ型胶原明显低于对照组患者,差异具有统计学意义(P<0.05).结论去纤软肝胶囊与恩替卡韦联用治疗肝硬化脾功能亢进以及抗肝纤维化具有良好的效果,能够有效降低脾长径和脾厚,改善肝纤维化情况,值得临床进一步实施与推广.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2017(011)003【总页数】2页(P91-92)【关键词】去纤软肝胶囊;恩替卡韦;肝硬化;脾功能亢进;肝纤维化【作者】刘慧【作者单位】110000 沈阳市第六人民医院【正文语种】中文肝纤维化是指肝炎患者在继发炎症或者是损伤以后,组织在自行修复的过程中出现的时代偿反应,其主要是肝脏中细胞外基质大量的沉积所导致,属于慢性肝病逐渐向肝硬化过渡的中间阶段［1-4］。

临床论著腹腔镜下脾切除脾血管的解剖基础及临床应用许景洪①　卢榜裕3　蔡小勇　陆文奇　黄裕斌　黄　飞(广西医科大学第一附属医院微创外科,南宁　530007) 【摘要】　目的　探讨腹腔镜下脾血管解剖的特点及临床应用价值。

　方法　分析完全腹腔镜脾切除术(T LS)47例资料。

其中肝硬化门静脉高压症21例,地中海贫血19例,原发性血小板减少性紫癜2例,球形红细胞增多症2例,脾血管瘤1例,脾囊肿1例,原发性脾功能亢进1例。

根据胰尾段内结扎脾动脉后,脾脏呈现颜色改变,总结脾血管腔镜下解剖分型。

结果　脾血管为Ⅰ型(分支型)者占72.3%(34/47);Ⅱ型(主干型)占19.1%(9/47);Ⅲ型(迷走型)占4.3%(2/47);腔镜下解剖不清2例(413%)。

46例成功完成T LS,手术成功率97.9%(46/47),14例同时行腹腔镜下贲门周围血管离断术,3例地中海贫血因胆囊结石同时行腹腔镜下胆囊切除术;1例因凝血功能障碍术中广泛创面渗血而中转开腹行创面止血。

43例经脾动脉结扎,45例经脾门血管分级离断技术得以完成手术。

T LS手术时间50～240m i n,(110±35)m in。

出血量20～1500m l, (160±87)m l。

　结论　腹腔镜下脾血管绝大部分以分支型为主,但可以在胰尾上缘结扎脾动脉阻断脾脏的大部分血供,脾门血管可以进行分级离断。

脾动脉结扎、脾门血管分级离断是控制术中出血、防止胰腺损伤的有效技术。

【关键词】　外科学;　腹腔镜;　脾切除术;　解剖学 中图分类号:R657.6 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)01-0026-03Ana to m ica l Ba sis a nd C li n i ca l Appli ca t i on of La pa r oscop ic Splenecto m y　Xu J inghong,Lu B angyu3,Ca i X iaoyong3,et a l. 3D epart m ent of M ini m a lly Invasiv e Surgery,F irst Affiliated Hospita l of GuangxiMedica l U niv ersity,Na nning530007,China 【Abstra c t】　O b jec ti ve　T o inv e stig a te the lapa ros copic ana t o m y of the s pleen v e sse ls and its clini ca l appli ca ti on.　M ethods The data of47case s of t otal l aparoscopic splenec t o m y(T LS)we re analyzed.Among the pa tients,21had cirrhotic porta l hy pertensi on, 19had tha lasse m ia,2idi opathic thro m bocytopenic purpura,2hereditary s phe r ocyt osis,1angi oma of the s p leen,1s plenic cyst,and1 pri ma ry hypers p lenis m.T he color of the s p l een was observed afte r the splenic artery near the pancreatic tail was ligated.And then the s plenic ar t e ry wa s categ orized according to the col or.　Re sults　Among t he47ca ses,34(72.3%)were categori zed as ty peⅠ,9 were ty peⅡ(19.1%),and2we re ty peⅢ(4.3%).The arte ria l ana t o m y was unc l ea r under a laparoscope in2ca ses(4.3%). The T LS wa s co mple ted in46case swith a success rate of97.9%(46/47).Among the ca ses,14rece i ved extensive eso p hag og a stri c deva scula ri zati on si multaneously,and3pati ents who had thala ssem ia underwent cholecystecoto my aft e r the T LS because of ga llbladde r st one s.One ca s e was converted t o an open surge ry because of extensive bleeding o wning t o coagulati on dis orde r.The s p leen arterywas ligated in43ca s e s,and the hilar ve sse ls we re resected by dissec ting and ligating in45cases.The Ope rati on ti me averaged a t(110±35)m in(range50-240m in),and the mean intraope rative bl ood losswas(160±87)m l(range,20-1500m l).　C onc lusi on s　In s p ite of the p r om inent typeⅡof the s pleen ve sse ls,the s p l een arte ry can be dissec t ed and liga t ed at the leve l of t he superior edge of the panc reatic ta il t o stop the bl ood supp ly t o the s pleen.The hila r ve ssels can be re sected by dissecting and liga ting.The s p leen a rt e ry ligati on and hila r ve ssels re section by dissecti ng and li ga ting a re effective in contr o lling intraoperati ve bleeding and av oiding pancrea s injury.【Key W or ds】　Surge ry;　Laparoscopy;　Sp lenecto my;　Anato my 腹腔镜脾切除术(lapa r oscop ic splenect om y,LS)创伤小,生理功能干扰轻,术后恢复快,住院时间短,美容效果好,目前已成为血液病脾切除术的“金标准”[1]。

Sonazoid超声造影剂在肝脏肿瘤诊疗中的应用肝脏肿瘤是临床上的常见疾病，其中肝脏恶性肿瘤以原发性肝癌最为常见。

肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）占原发性肝癌的绝大多数。

由于肝脏肿瘤的发展与患者的生存质量及预后息息相关，因此肝脏肿瘤的诊断及治疗、治疗后的监测对慢性肝病的患者尤为重要。

由于超声操作简便，非侵入性，可以实时观察，在肝脏疾病中，超声是使用最频繁的影像学诊断工具。

超声造影（contrast－enhancedultrasound，CEUS）作为一门新发展起来的影像技术，具有实时动态显像的优势，可以更完整的观察整个血管时相表现，为客观评价各时间窗提供了更准确的依据。

目前中国普遍使用的第二代超声造影剂以声诺维（Sonovue）为主。

内层为惰性六氟化硫气体，具有较好的超声增强性，外层为单层磷脂，稳定性好。

其平均直径为2.5μm，属于血池显像，不会进入组织内部。

Sonazoid也是第二代超声造影剂，之前主要应用于韩国、日本和挪威，现已在国内上市，它的直径2～3μm，主要成分为全氟正丁烷（PFB），外面包被磷脂外壳。

不同于Sonovue及其他二代造影剂，Sonazoid可以聚集在内皮网状系统，例如肝和脾。

这一特点与肝实质内kupffer细胞的吞噬作用有关。

由于肝脏恶性肿瘤细胞内缺少kupffer细胞，肝恶性肿瘤病灶和周围肝实质的增强有明显的不同。

因此，Sonazoid超声造影（S－CEUS）被广泛应用在肝脏肿瘤的研究中。

1.S－CEUS在肝脏肿瘤诊断中的应用肝有两套血供，肝动脉和门静脉。

肝脏的超声造影分期是依据造影剂注射后的时间决定的，主要分三个期，动脉期：10～20s到30～45s，门脉期：30～45s到120s，延迟期：120s到造影剂微泡完全退出。

S－CEUS有独特的分期。

动脉期：15到45s，门脉期：45到60s，血管－kupffer（vasculo－kupffer）期：1min到10min，血管后期（kupffer 期）：10min之后。

肝脏疾病--解剖生理概要一、肝脏解剖1．肝脏的大体解剖(l)部位：肝大部位于右上腹部，隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线而达左上腹，呈一不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄。

(2)膈面：呈凸形，大部分与膈肌相贴附。

(3)脏面：较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲，以及右侧肾和肾上腺相毗邻。

(4)膈面与脏面交界处成锐缘，右肝的下缘平齐右肋缘，左肝的下缘可在剑突下扪及，但一般在腹中线处不超过剑突与脐连线的中点。

(5)肝的膈面和前面分别有左、右三角韧带及冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带，使其与膈肌及前腹壁固定。

(6)在肝的脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包含有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂。

(7)第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处也称第一肝门。

(8)门静脉系统：在肝实质内，由于门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，所以可以由门静脉的分布来代表，故称为门静脉系统。

(9)肝静脉系统：另—个管道系统称为肝静脉系统，是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不相一致。

(10)第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处也称第二肝门。

(11)肝内有若干平面缺少血管、胆管的分布，是肝内分区的自然界线，称为肝裂。

(12)以起自胆囊窝中部、向后上方抵于下腔静脉左壁的正中裂为界，将肝分为左、右两半。

(13)肝脏分为5叶：①起自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左壁的肝正中裂为界，将肝分为左右两半。

②左、右半肝又各以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶；左外叶和右后叶又以段间裂为界，再分成上、下两段，尾状叶也分成左、右两段。

(14)Couinaud分为8段：①以肝裂和门静脉及肝静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝脏分为8段。

②相当于尾状叶为I 段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为V、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。

龙源期刊网 如何减少肝切除术后并发症作者：陈康来源：《学习与科普》2019年第06期随着当前环境污染的日益加重，以及生活节奏的增加、饮食结构的改变，肝癌患病率逐渐增高，2018年，全球肝癌新增人数为841.080（4.7%）、死亡人数为781.631（8.2%），直接危及患者生命安全。

外科手术疗法，是治疗肝癌的首选方法，疗效确切，但是由于患者基础条件差，导致术后恢复期间极易出现并发症，如果不予以重视及相应的处理，就会导致病情进一步恶化，延长住院实践，甚至危及生命安全。

现在，我们一起对如何减少肝切除术后并发症方面情况进行如下介绍。

术中及术后大出血术中及术后大出血，是肝切除术的常见危险并发症，与操作者的临床经验、业务水平、操作精细程度等有关。

為减少术中大出血的发生，建议采取以下干预措施，操作者参与培训，熟练掌握肝脏相关解剖结构知识，通过术前检查，确定病灶与肝内重要血管之间的关系，以免误伤大血管；充足游离肝脏，充分显露病灶，如果出现紧急情况，立即在可控、可视范围内予以对症处理，注意保持游离动作轻柔，避免用力过度而牵拉肝脏，引发出血。

为了预防术后大出血的发生，积极采取相应的干预措施，主要包括以下几点术野严密止血，尤其是重要血管残端，如肝动脉、门静脉肝静脉、肾上腺静脉等，务必缝扎，必要情况下，予以结扎+缝扎，或者双重缝扎，切不可盲目结扎，避免导致重要血管的结扎线出现滑脱现象，造成术后大出血，诱发休克，危及患者生命安全；严密、缝扎肝断面出血点，保证无活动性出血、渗出；对于合并严重肝硬化凝血机能障碍患者，手术前要结合实验室检查结果、凝血功能障碍严重程度，予以对症处理，及时纠正凝血功能，防止发生出血，必要情况下，补充全血及新鲜血浆，或是静脉滴注止血药物，如凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。

胆漏胆漏是常见的肝切除并发症之一，与切除病灶期间，微小胆管未完全结扎，或是结扎不牢有关。

为了降低胆漏发生率，有效落实以下干预措施，切除病变肝组织时，一定要仔细解剖，对所遇管道予以结扎牢靠，必要情况下，予以缝扎；②充分缝扎、止血肝断面，使用盐水冲洗干净，再使用无菌纱布进行检查，确定有无胆漏，一旦发现，立即缝扎及修补；③术中胆道内注射美兰、纤维蛋白胶等，能够有效预防胆漏；经皮穿刺胆道引流、早期经内镜放置内支架等，均可预防胆漏。

肝切除术评估难点及⼿术规划肝切除术评估难点及⼿术规划⽬录01肝切除围术期评估难点安全性的评估02肝切除围术期潜在问题复杂肝切除肝门部肝癌的切除中央型肝细胞癌的切除肝尾状叶肿瘤的切除03肝切除术⼿术规划肝切除安全性评估在我国，约80％的肝癌患者伴有⼄型肝炎和不同程度的肝硬化，肝脏再⽣及代偿功能差，对这类患者实施肝切除⼿术风险会更⼤。

因此，术前对肝切除⼿术的安全性进⾏评估显得⼗分重要1。

评估内容20102030405肝脏储备功能余肝体积与功能肝硬化及门静脉⾼压症与⼿术风险肿瘤部位患者⼀般情况SumanAetal.CleveClinJMed.2006Apr;73(4):398-404黄志勇等，中华外科杂志,2010,48(3):163-166肝脏储备功能A级对肝切除术的耐受性良好Child-Pugh分级对轻中度肝功能损害的评估能⼒不⾜1经过充分准备后可以耐受⼿术,但有风险Chlid-Pugh分级标准B级吲哚氰绿(ICG)排泄试验ICGR15<14％：⾏3段以上的肝切除是安全的2。

ICGR15为14％~20％：要依据余肝体积和肝硬化程度⼩⼼制定⼿术⽅案2。

⼿术风险⼤C级MELD评分≥11分肝硬化患者肝切除术后发⽣肝功能衰竭的危险因素3。

MahmoudMetal.EurJPharmacol.2007Aug27;569(3):222-7.Epub2007May22.PoonRTetal.LiverTranspl.2004Feb;10(2Suppl1):S39-45.CucchettiAetal.JAmCollSurg.2006Nov;203(5):670-6.Epub2006Aug17.余肝体积与功能余肝体积是决定术后是否发⽣肝功能衰竭的重要1。

因对于肝⼿术安全性评估的时候，只有结合多因素分析，才能有效地进⾏肝储备功能评估从⽽在临床试验中得出合理有效的肝安全切除体积的评价标准。

RLV正常肝剩余肝体积占全肝体积的百分⽐≥25%肝硬化的肝剩余肝体积占全肝体积的百分⽐应该≥50%SRLV＞50ml/m2SRLV＜250ml/m2m2：为体表⾯积SRLV：标准化残肝体积RLV：保留的残余肝体积ShirabeKetal.JAmCollSurg.199 9Mar;188(3):304-9.BreitensteinSetal.WorldJSurg.2009Apr;33(4):797-803.肝硬化及门静脉⾼压症与⼿术风险肝癌合并肝硬化除术后肝功能衰竭的发⽣率⾼达5％~10％1,2。

脾切除术的操作方法手术对于病人来说，既是一个治疗过程，又是一个创伤过程；加之我国的脾大、脾亢患者往往合并慢性肝炎、肝硬化，病理性脾切除多于创伤性脾切除术；因此，除急症情况下根据病情轻重缓急，快速、重点地进行必要的准备外，一般术前均应采取各种措施，针对其原发病或伴随疾病，应予恰当、充分的术前准备，尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术。

1.1 一般病人的准备检查红细胞、白细胞及血小板计数，检测出凝血时间、凝血酶原时间、肝、肾功能和心电图，综合评价患者对手术的耐受性。

因脾切除有大出血的可能，术前应备血，以备术中紧急输血之需；术前应留置胃管利于术野暴露，但有食管下段静脉曲张者，注意置管时操作轻柔，如有破裂出血可能者，可不放置胃管。

1.2 免疫功能低下病人的准备脾切除可削弱机体的免疫功能，并使抗感染能力下降，容易发生感染性并发症，一般病人均应在手术前一天，预防性应用广谱抗生素；对免疫功能低下(缺陷)的病人，可在手术前3天开始应用；对有感染的病人，术前应做药物敏感试验，如果时间允许，最好待感染控制后再行手术。

1.3 贫血和血液病病人的准备慢性贫血的病人对脾切除耐受性较好，但对脑和冠状动脉血供不足及周围血管疾病的病入血细胞比容应维持到25%～30%(血红蛋白在100g/L以上)，肾功能不全者血细胞比容应大于20%。

对溶血性贫血病人，术前应做B超和X线检查，排除胆道系统结石，如存在胆囊结石可术中一并切除。

血液系统疾病需针对不同病因，术前分别给予维生素K或成分输血，有的需肾上腺皮质激素治疗。

1.4 心、肺功能不全病人的准备对吸烟的病人必须戒烟，练习做深呼吸和咳嗽。

对阻塞性肺功能不足的病人应用支气管扩张剂，这些措施能降低手术后肺部并发症。

有心、肺疾患的病人应针对不同病因采取相应治疗，对冠状动脉供血不足和心肌梗死患者尤应注意。

1.5 肾功能不全病人的准备严重肾功能不全(肾功能衰竭)依赖透析的患者需脾切除时，术前2天开始透析，如有可能，手术后应继续透析。