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㊃病例报告㊃AmplatzerⅡ型血管塞治疗巨大且迂曲的成人左冠状动脉-右心房瘘一例陈鑫㊀张小春㊀兰莉㊀唐波㊀朱建峰㊀蔡国才637100南充,川北医学院(陈鑫㊁张小春㊁兰莉);621054绵阳市第三人民医院四川省精神卫生中心心血管内科(陈鑫㊁张小春㊁兰莉㊁唐波㊁朱建峰㊁蔡国才)通信作者:兰莉,电子信箱:jia616819@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.06.009㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀冠状动脉瘘;㊀经导管封堵术;㊀治疗; Amplatzer血管塞Large and circuitous left coronary artery-right atrium fistula treated by the second generation Amplatzer vascular plug:a case report㊀Chen Xin,Zhang Xiaochun,Lan Li, Tang Bo,Zhu Jianfeng,Cai GuocaiNorth Sichuan Medical College,Nanchong637100,China (Chen X,Zhang XC,Lan L);Department of Cardiology,The Third Hospital of Mianyang,Sichuan Mental Health Center, Mianyang621054,China(Chen X,Zhang XC,Lan L,Tang B,Zhu JF,Cai GC)Corresponding author:Lan Li,Email:jia616819@ ʌKey wordsɔ㊀Coronary fistula;㊀Transcatheter closure; Treatment;㊀Amplatzer vascular plug1㊀病例资料患者男性,31岁,因 反复胸闷1周余 入院㊂既往身体健康,无高血压㊁糖尿病㊁高血脂等病史㊂体格检查:体温: 36.7ħ,脉搏:60次/min,呼吸:20次/min,血压:149/ 79mmHg㊂心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,无心前区异常搏动,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心界不大,心率60次/min,心律齐,于胸骨左缘第二肋间闻及响亮连续性杂音,无心包摩擦音㊂辅助检查:心电图检查提示前壁ST段压低(图1)㊂超声心动图检查提示主动脉窦部增宽,左冠状动脉起始段内径约17mm,在左心房前上方与主动脉根部之间可见一迂曲管状回声,最窄处内径约12mm,最宽处内径约19mm,与左冠状动脉相连,开口处呈瘤样扩张,该管状回声末端见一宽约5mm破口与右房相通,该处最大流速约2.7m/s(图2A);右心内径正常,室间隔及左㊁右室壁厚度正常,主肺动脉内径及肺动脉瓣口流速正常㊂冠状动脉CT血管成像:左主干管腔明显增粗㊁走行迂曲,最宽处约1.7cm,并向后上方走行,汇入右心房(图2B㊁2C)㊂冠状动脉造影检查:右冠状动脉未见狭窄;左主干宽大,呈瘤样扩张,瘤体近端分出前降支㊁回旋支,均未见狭窄;可见左冠状动脉至右心房瘘(图2D),测量瘘管最狭窄部位内径约12mm㊂经患者及家属同意后,在局部麻醉下行经皮冠状动脉瘘封堵术㊂手术过程:以改良Seldinger法穿刺右侧股动脉及右侧股静脉,分别置入血管鞘(型号:6F,生产商:Cordis Corporation),经股动脉鞘导丝引导下行冠状动脉造影并评估冠状动脉瘘管情况㊂导丝引导下送多功能造影导管(型号:5F,生产商:Cordis Corporation)至冠状动脉瘘口,送导丝经冠状动脉瘘管至右心房,拟将导丝送入下腔静脉,导丝难以到位,调整方案为经股静脉鞘送入抓捕器于右心房内成功抓获导丝并体外化,建立动静脉轨道(图3A)㊂由股静脉鞘送入封堵器长鞘至拟封堵部位(图3B)㊂沿股静脉鞘送入AmplatzerⅡ血管塞(Amplatzer vascular plugⅡ, AVPⅡ,直径:18mm,长度:14mm,生产商:AGA Medical Corporation),确定位置并固定导丝,后撤封堵器长鞘,透视下释放封堵器(图3C)㊂再次送入猪尾导管造影提示冠状动脉瘘封堵完全(图3D),前降支㊁回旋支冠状动脉通畅无影响㊂退出导管,拔除股动脉鞘㊁股静脉鞘,缝合加压包扎㊂手术过程顺利,术后患者安全返回病房㊂针对左冠状动脉起始段呈窦性心律,电轴不偏,V2~V5导联ST段压低图1㊀患者入院时心电图㊃355㊃中国心血管杂志2023年12月第28卷第6期㊀Chin J Cardiovasc Med,December2023,Vol.28,No.6A:超声心动图提示左房前上方与主动脉根部之间见一迂曲管状回声,与左冠状动脉相连,开口处呈瘤样扩张(箭头所示),末端与右房相通;B㊁C:冠状动脉CTA 提示左冠状动脉向后上方走行,汇入右心房(箭头示左冠状动脉走形);D:冠状动脉造影提示左冠状动脉-右心房瘘图2㊀患者术前影像学检查A:建立动静脉轨道;B:Amplatzer Ⅱ血管塞沿血管鞘到达瘘口,前端与鞘持平;C:释放封堵器(箭头所示即为释放的封堵器);D:放置血管塞后造影,位置满意,瘘管封堵完全图3㊀患者经皮左冠状动脉右心房瘘封堵术中造影瘤样扩张,患者无手术意愿,考虑其易合并血流缓慢等情况,血栓形成风险较高,予以阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板㊂患者术后伤口愈合良好,未出现手术相关并发症㊂术后1个月复查超声心动图提示左房前上方与主动脉根部之间可见封堵器,未见明显血流通过,左室收缩及舒张功能正常㊂术后半年复查冠状动脉CT血管成像提示原A:超声心动图,箭头处示封堵器,未见血流通过;B:冠状动脉CT 血管成像,箭头处示封堵器,未见造影剂渗漏;C㊁D:三维重建图,箭头处示原冠状动脉瘘管封闭图4㊀患者术后复查超声心动图和CT 血管成像结果左冠状动脉与右心房区域见高密度封堵器影,未见造影剂渗漏(图4)㊂2㊀讨论冠状动脉瘘(coronary artery fistula,CAF)是一种少见的心血管畸形,表现为冠状动脉与心腔或大血管之间形成的异常通路,先天性CAF 患病率约为3%~8%[1-2]㊂CAF 的发生部位可以在各冠状动脉主干或分支与任何心腔及胸腔大血管之间,绝大多数CAF 是发育畸形的结果,少数为创伤或心脏有创操作所致[3-4]㊂CAF 可按照与远端不向瘘管供血的冠状动脉直径比值分为三型:<1(小型)㊁1~2(中型)㊁>2(大型)[5]㊂冠状动脉瘘使部分冠状动脉血流经瘘管直接流入心腔或大血管内,从而使得远端正常冠状动脉血流量减少,导致心肌缺血,称之为 窃血现象 ㊂临床症状随着瘘管的逐渐扩大㊁分流量的增多而逐渐加重,可表现为呼吸困难㊁胸痛或胸闷,严重者可引起冠状动脉血栓形成及栓塞㊁严重心律失常㊁甚至瘘管破裂等并发症[6]㊂在该病例中,患者有反复胸闷症状,心电图提示心肌缺血表现,胸闷原因考虑为冠状动脉瘘分流量较大,造成远端冠状动脉缺血所致㊂根据美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)(2008年)指南建议,成人无论是否有症状,所有大瘘管都应该被干预,包括有症状的中小瘘管(Ⅰc 类推荐)[7]㊂介入治疗与手术治疗相比,具有创伤小㊁恢复快㊁患者及家属更容易接受等优点,是一种更具优势的选择㊂介入封堵CAF 的基本原则是封堵器位置稳定并且在不影响正常冠状动脉血供的前提下封堵瘘口,经导管介入封闭CAF 的材料包括弹簧圈㊁微弹簧圈㊁覆膜支架㊁自膨胀伞状封堵器及Amplatzer 封㊃455㊃中国心血管杂志2023年12月第28卷第6期㊀Chin J Cardiovasc Med,December 2023,Vol.28,No.6堵器等[8]㊂本病例使用的AVPⅡ型血管塞是对用于治疗先天性心脏畸形的Amplatzer房间隔封堵器的改进㊂由镍钛合金编织成网,呈对称双盘样结构,中间由腰部连接,此结构能对血液流动产生较大的阻力,使AVPⅡ型血管塞具有极佳的闭塞特性㊂其具有自膨胀特性,横截面积增大有利于血栓形成,增强栓塞的效果,所以AVPⅡ型血管塞的尺寸比目标血管直径大30%~50%是合适的选择,以确保在高流量或短锚定区的情况下,具有最小的迁移风险㊂因此,相较于常规使用的线圈㊁膨胀伞状封堵器等封堵材料,AVPⅡ型血管塞具有高抗迁移性㊁高准确性和低再通率等优点[9-10]㊂本病例中对于狭窄处直径12mm的冠状动脉瘘管,选用18mm直径的血管塞,大于目标血管的50%,放置AVPⅡ型血管塞时依靠引导导丝,通过回撤血管鞘原位释放,这种方式具有高度可控性和准确性,释放5min后再次造影血管塞无迁移,完全闭塞分流瘘管并保留正常的左冠状动脉,达到成功栓塞的标准㊂需要注意的是,AVPⅡ型血管塞的输送鞘较大,而冠状动脉瘘管可能存在迂曲㊁弯折,操作难度大,放置血管塞时应动作轻柔,防止血管损伤㊂总之,CAF是一种罕见的冠状动脉解剖异常,凭借超声心动图㊁冠状动脉CT血管成像㊁冠状动脉造影等检查,能准确地诊断及评估瘘管情况㊂有症状和瘘管较大的冠状动脉瘘可能导致严重并发症,诊断明确后应予以医学干预治疗㊂经皮介入治疗简便安全㊁治疗效果良好,应根据瘘管大小㊁走形㊁分流量等情况分析选择封堵材料㊂使用AVPⅡ型血管塞治疗巨大冠状动脉瘘兼顾了介入手术的优势,还具有封堵装置不易迁移㊁释放位置精确的优点,能达到良好的治疗目的㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]Buccheri D,Luparelli M,Chirco PR,et al.A call to action foran underestimated entity:our algorithm for diagnosis andmanagement of coronary artery fistula[J].Int J Cardiol,2016,221:1081-1083.DOI:10.1016/j.ijcard.2016.07.026. [2]Tekeli Sengul S,Karasu BB.Prevalence and characteristics ofcoronary artery fistula in adults:coronary angiographic analysis of18,106patients[J].Kardiologiia,2022,62(5):62-66.DOI:10.18087/cardio.2022.5.n1901.[3]Challoumas D,Pericleous A,Dimitrakaki IA,et al.Coronaryarteriovenous fistulae:a review[J].Int J Angiol,2014,23(1):1-10.DOI:10.1055/s-0033-1349162.[4]Buccheri D,Chirco PR,Geraci S,et al.Coronary ArteryFistulae:Anatomy,Diagnosis and Management Strategies[J].Heart Lung Circ,2018,27:940-951.DIO:10.1016/j.hlc.2017.07.014.[5]Al-Hijji M,El Sabbagh A,El Hajj S,et al.Coronary arteryfistulas:indications,techniques,outcomes,and complications oftranscatheter fistula closure[J].JACC Cardiovasc Interv,2021,14(13):1393-1406.DOI:10.1016/j.jcin.2021.02.044. [6]Yun G,Nam TH,Chun EJ.Coronary artery fistulas:pathophysiology,imaging findings,and management[J].Radiographics,2018,38(3):688-703.DOI:10.1148/rg.2018170158.[7]Warnes CA,Williams RG,Bashore TM,et al.ACC/AHA2008guidelines for the management of adults with congenital heartdisease:Executive executive summary:a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines(writing committee to develop guidelines forthe management of adults with congenital heart disease)[J].Circulation,2008,118(23):2395-2451.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.190811.[8]王明伟,张邢炜.冠状动脉瘘介入治疗的现状[J].中国介入心脏病学杂志,2023,31(2):158-160.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2023.02.014.㊀Wang MW,Zhang XW.Current situation of interventionaltherapy for coronary artery fistula[J].Chinese Journal ofInterventional Cardiology,2023,31(2):158-160.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2023.02.014.[9]Wang W,Li H,Tam MD,et al.The Amplatzer vascular plug:areview of the device and its clinical applications[J].CardiovascIntervent Radiol,2012,35(4):725-740.DOI:10.1007/s00270-012-0387-z.[10]Perkov D,Novac㊅ic'K,Novosel L,et al.Percutaneous embolizationof idiopathic renal arteriovenous fistula using Amplatzer vascularplugⅡ[J].Int Urol Nephrol,2013,45(1):61-68.DOI:10.1007/s11255-012-0358-y.(收稿日期:2023-08-23)(本文编辑:李鹏)㊃书讯㊃‘主动健康 抗衰防跌倒“正式出版㊀㊀2023年6月,‘主动健康㊀抗衰防跌倒“(ISBN:978-7-5184-4253-9)由中国轻工业出版社正式出版发行㊂本书由北京医院国家老年医学中心组织老年医学领域专家编写,从老年人家庭防护㊁自我保健着手,展开跌倒预防的科普教育㊂帮助老年人从跌倒风险评估㊁跌倒因素认知,到预防跌倒 照着做 ,逐步实现对跌倒预防的重视和践行㊂在我国,每年约有4000万老年人至少发生1次跌倒,且跌倒的发生率随年龄增长而显著增加,严重威胁老年人身心健康,但老年人跌倒可防可控㊂本书分析了引起跌倒的诸多危险因素,从老年人日常起居㊁吃穿住行㊁运动锻炼㊁心理健康,以及跌后救护㊁康复等多角度提出了简明㊁实用的科学防控措施与建议㊂老年人主动学习,积极实践,可以有效降低跌倒的发生率,提高晚年生命质量㊂本书定价49.8元,欢迎广大读者订购㊂㊃555㊃中国心血管杂志2023年12月第28卷第6期㊀Chin J Cardiovasc Med,December2023,Vol.28,No.6。
内科部分（上册）第一篇心血管内科临床路径序号专业分类第一诊断疾病名称1心内心力衰竭ICD-10行手术操作名称GB编码I50.900—ICD-9-CM-3进入路径标准要求GB编码1、必符一诊诊断；2、同时有他病，不需特殊处理，不影响一诊CP实施，可进入 CP。
标准住院日10天抗菌药物使用要求版次未提2016年版 P22心内急性左心功能衰竭3心内房性心动过速I50.101I47.101—经导管心内电生理检查消融治疗89.590137.3401-37.3405同上1、3 同上。
2、除外洋地黄过量、电解质或代谢紊乱和慢性肺部疾病等造成的房速。
7-14 天5-7 天必要时2009 年版 P6预防性抗菌药物2010 年版 P114心内心房颤动I48.X01经导管心内电生理检查导管消融治疗89.590137.3401-1、3 同上。
2、除外过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进等原因引起的房颤。
5-7 天预防性应用抗菌药物2010 年版 P175心内阵发性室上性心动过速6心内阵发性室上性心动过速I47.700同上药物复律直流电复律射频消融术经导管行心内电生理检查射频消融37.34051、3 同上。
2、除外缺血、电解质4-7天未提2016 年紊乱和药物中毒等造成的室上性版 P23心动过速37.340189.59011、必符一诊诊断； 2、除外心房颤3-7天预防性使用抗生素2010 年动、心房扑动、房性心动过速等心版 P28律失常性疾病。
3、同时有他病，37.3401不需特殊处理，不影响一诊 CP实施，可进入 CP。
序号专业分类第一诊断疾病名称7心内持续性室性心动过速ICD-10行手术操作名称ICD-9-CM-3进入路径标准要求标准抗菌药物使用要求版次GB编码GB编码住院日I47.203 经导管消融37.34011、必符一诊诊断； 2、除外缺血（急6-10天预防性应用抗菌药物2009 年性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中版 P32毒等造成的可逆性室速。
冠状动脉多螺旋CT诊断一、心脏VCT扫描技术：（一）、扫描步骤：1、scout片，正侧两个位置。
2、平扫：找出左冠开口位置。
3、预强化：填入左冠开口位置。
扫描同时打第一阶段药（20ml，5ml/s）。
测升主动脉时间密度曲线（MIROI，先点Ellipse roi，定位后，再点ok）。
计算延迟时间（峰值点数×2+10+3～5s）。
4、正式扫描：填入延迟时间，将语音改为手动。
扫描同时打第二阶段药（75ml左右，5ml/s）。
提前15s吸气，提前8s左右屏气，完成扫描。
（二）、注意事项：1、关于注射速度：5ml/s，经肘正中静脉。
而且使用18G以上静脉留置针。
（优点不累述）。
注射速度应根据病人心功能和血管脆性调整。
注射速度应影响到峰值时间和造影剂用量。
以上以说明可用公式计算。
具体公式可参考各自机器的说明书。
2、关于造影剂：冠脉CT值在300~350HU时，对斑块的观察最好，因此一般选择350mg/I~400mg/I，要根据病人的体重等因素选择。
过低则冠脉密度低；过高则产生伪影。
实际工作中注意观察患者到达峰值的时间，若较快，可考虑多延时，若想观察右心室，可少延时。
造影剂的用量要根据峰值时间和注射速度调整，有一计算公式，但较繁锁，实际工作中没有采用。
使用生理盐水的目的是稀释末端造影剂浓度，减少上腔静脉和右房的高浓度伪影。
3、关于时相：因心脏在75%和35%时，分别达最大舒张期和最大收缩期，此时冠脉运动最小，应成像最清晰。
一般采用这两个时相重建。
75%最常用。
当然因心律不可能绝对稳定，也可以参考其它时相。
4、关于心率和心律：心律很重要：因此要做到：病人提前半小时来科室静坐，检查前安慰病人，并告知病人打药时可能有发热感，不必担心等；必要时吸纯氧；选用降心率和稳定心律药；训练呼吸，并观察病人吸气后凭气多长时间心律趋于稳定，并作为第二阶段强化时的屏气时间；可选用心率覆盖模式。
心率一般要求控制在75次以下，控制心率一般选用倍它洛克50mg~100mg 舌下含服，可以提前1~2天应用，检查前可以再加服50mg，但必须知道病人无心律传导阻滞等禁忌症。
成人冠状动脉-肺动脉瘘CT冠状动脉造影征象分析：与冠状动脉导管造影、经胸超声心动图对比李景雷;朱伟;叶维韬;颜丽芬;钟小梅;罗海营;黄美萍【摘要】目的分析冠状动脉-肺动脉瘘(CPAF)的CT冠状动脉造影(CTCA)征象,并比较CTCA与冠状动脉导管造影(CCA)与经胸超声心动图(TTE)的诊断效能.方法在连续19855例CTCA中回顾性收集CPAF共72例.分析瘘血管的起源、数目、大小及走行(管状扩张或蚯蚓状扩张或动脉瘤及附壁征)、瘘口位置、数目、大小及征象(穿通征、等密征、烟雾征及喷射征),以及肺动脉是否增宽.结果瘘血管起源于圆锥支、左前降支(LAD)或兼有者分别为55、67和50例;管状扩张、蚯蚓状扩张及瘤样扩张分别为14、58和35例;附壁征69例.所有病例均为1个瘘口,位于主肺动脉左侧壁、左前侧壁、前壁、右侧壁、右前侧壁分别为44、21、5、1和1例;瘘口平均直径为2.6±1.3 mm;穿通征、等密征、烟雾征及喷射征分别为72、46、41和24例.主肺动脉扩张20例.25例CCA中仅20例可显示CPAF,47例TTE中仅9例显示CPAF.结论 CTCA是评估、诊断CPAF的首选检查方法,具有良好的诊断效能.【期刊名称】《影像诊断与介入放射学》【年(卷),期】2019(028)001【总页数】5页(P11-15)【关键词】冠状动脉-肺动脉瘘;CT冠状动脉造影;冠状动脉导管造影;经胸超声心动图【作者】李景雷;朱伟;叶维韬;颜丽芬;钟小梅;罗海营;黄美萍【作者单位】510080 广东广州,广东省人民医院广东省医学科学院放射科;510080 广东广州,广东省人民医院广东省医学科学院心研所;;510080 广东广州,广东省人民医院广东省医学科学院放射科;510080 广东广州,广东省人民医院广东省医学科学院放射科;510080 广东广州,广东省人民医院广东省医学科学院放射科;510080 广东广州,广东省人民医院广东省医学科学院放射科【正文语种】中文冠状动脉-肺动脉瘘（coronary artery-to-pulmonary artery fistula,CPAF）是少见的先天性或获得性冠状动脉分支与肺动脉之间的异常沟通［1-4］，其临床表现缺乏特异性，可无任何症状、或为“窃血效应”导致心肌灌注减少及左向右分流相关的症状［4,5］，亦或受累冠状动脉明显扩张迂曲［6］、甚至动脉瘤破裂［7,8］，或继发肺动脉高压、充血性心力衰竭。
