冠状动脉起源异常病例分析

临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2018 年第 5 卷第 9 期2018 Vol.5 No.9167冠状动脉CTA 诊断“恶性”冠脉起源异常4例谭 雷（黑龙江省牡丹江心血管病医院放射介入诊疗中心，黑龙江 牡丹江 157000）【关键词】冠状动脉CTA ，起源异常，起源肺动脉【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.09.167.021 病例（1）病例一：患者，男，40岁，主因上呼吸道感染出现胸闷、气短，无明显胸痛、心悸、咳嗽、呕吐等不适，休息后可缓解，于当地医院就诊，诊断为“二尖瓣脱垂，二尖瓣大量返流”，予利尿、补钾对症治后缓解，活动耐量略减低。

我院超声诊断为：左冠状动脉未探及（考虑起源异常），右冠状动脉开口位置略高，内径略宽，二尖瓣后叶腱索断裂并脱垂伴返流。

现为进一步治疗来我院就诊为，行冠状动脉CTA 检查，结果示：左冠状动脉起自肺动脉左后方，左主干、前降支及回旋支近段明显增粗，左主干直径约：13.7 mm ，前降支近段直径约：9.5 mm ，回旋支近段直径约：9.4 mm ，前降支远端进入室间隔心肌内。

右冠状动脉起自右冠窦，全程扩张，走行迂曲，右冠状动脉主干直径约10.9 mm ，其分支明显增粗，其分支远端进入心肌内，圆锥支-前降支及锐缘支-对角支可见异常交通。

主动脉、头臂动脉及左、右肺动脉未见异常。

于深低温下行冠状动脉起源异常矫治术，将左冠状动脉开口及周围右冠状动脉壁剪下，于升主动脉左侧壁窦管交界处打孔器打孔，将左冠状动脉开口移植到主动脉左侧壁，修剪自体心包补片，连续缝合修补肺动脉壁，经房间隔切口探查二尖瓣，切除断裂腱索及部分瓣叶，将切除瓣叶的瓣环对折连续缝合，将瓣叶间断缝合，置入人工瓣环，间断缝合固定二尖瓣瓣环，成形后打水试验满意，无明显返流，连续缝合闭合肺动脉切口，连续缝合闭主动脉切口，充份排气后打结，膨肺排气后，房间隔切口闭合打结，连续缝合右房切口。

•病例报告•冠状动脉异常起源于肺动脉一例汪柳玉　何亚峰　马小静　徐中华DOI ：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2019.04.016作者单位：430022　武汉亚洲心脏病医院超声科通信作者：马小静，Email ：1256760455@患者，女性，17岁，因“活动后晕厥一年，心前区疼痛半年”于2018年7月20日就诊于武汉亚洲心脏病医院门诊，外院超声诊断为“室间隔缺损”。

查体：体温36.4℃，呼吸19次/分，脉搏84次/分，血压99/77 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ），血氧饱和度98%。

神志清晰，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，双侧对称，未闻及干、湿啰音；心界无扩大，胸骨左缘第3肋间可闻及收缩期2/6级杂音；腹软，肝、脾肋下未触及；双下肢无水肿，周围血管征阴性；双侧足背动脉搏动正常、对称。

无杵状指。

既往史：无特殊。

X 线胸片提示：双侧肺血管增多、肺无实变。

气管无明确狭窄，双膈光整。

主动脉结小，肺动脉段饱满，心影不大。

心胸比例：0.45。

心电图提示：窦性心率，室性早搏。

实验室检查无异常。

超声心动图提示：右冠状动脉起自右冠窦，开口位置偏高，起始处扩张约0.6 cm ，血流方向正常；左冠窦处可见一血管结构，宽约0.2 cm ，血流方向反向，肺动脉左侧壁可见一血管结构发出，迂曲走行，宽约0.7 cm ，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging ，CDFI ）显示此血管结构向肺动脉腔内连续性分流信号（舒张期为主），提示“左冠状动脉异常起源于肺动脉” （图1~3）。

冠状动脉增强CT 检查结果示：冠状动脉分布呈右优势型。

左主干起自主肺动脉，左主干管径约8.2 mm ， 左前降支管腔全程弥漫扩张，开口约6.7 mm ，中段血管节段性走行于浅表心肌内。

回旋支管腔全程弥漫扩张，开口约3.8 mm 。

冠状动脉起源异常冠状动脉起源异常(anomalous origin of coronary artery，AOCA)是⼀种较为罕见的冠状动脉先天性畸形，是指⼀⽀或多⽀冠状动脉不从其正常部位发出的⼀种变异，冠状动脉造影检查中其发⽣率为0.3－1％。

本节主要介绍有明显病理意义的左、右冠状动脉异常起源于肺动脉。

【病理解剖】 冠状动脉起源于肺动脉与胚胎时期动脉⼲内螺旋间隔发育发⽣偏差有关，可使左冠状动脉开⼝于肺动脉⽽形成畸形。

冠状动脉起源于肺动脉，多数仅为开⼝部位的异常，其⾏程和分布仍然正常。

起源于肺动脉的冠状动脉开⼝多位于肺动脉的左或右窦内紧靠肺动脉瓣之上。

左冠状动脉起源于肺动脉的位置多在左肺动脉窦，右冠状动脉起源于肺动脉根部右侧。

左、右冠状动脉扩张、迂曲，管壁变薄。

左冠状动脉起源异常多独⽴存在，亦可合并其他畸形，如动脉导管未闭、室间隔缺损、Fallot四联症、房室通道、⼤动脉转位及主动脉缩窄等。

【⾎流动⼒学改变】 本病的⾎流动⼒学改变取决于体循环和肺循环间的压差以及左、右冠状动脉系统之间有⽆侧⽀循环。

左冠状动脉起源于肺动脉 （1）由于肺动脉的压⼒及⾎氧饱和度均明显低于体循环压⼒，起源于肺动脉的左冠状动脉⽆法满⾜氧消耗较⼤的左室，导致⼼肌缺⾎甚⾄⼼肌梗死。

（2）婴⼉期左、右冠状动脉间的侧⽀循环发育不良，导致左室⼼肌缺⾎，发⽣坏死，纤维化，左室扩⼤，乳头肌功能失调⽽导致⼆尖瓣关闭不全，出现⼼绞痛、⼼肌梗死或⼼⼒衰竭⽽死亡。

（3）约10%侧⽀循环建⽴较好的患者可存活⾄成年，右冠状动脉和异常的左冠状动脉之间的⾎管明显扩张，⾎流量增加。

⾎流由右冠状动脉经侧枝循环进⼊左冠状动脉，再流⼊肺动脉，形成左向右分流。

（4）左冠状动脉与压⼒较低的肺动脉相连接，侧⽀循环的⾎流流向肺动脉⽽不流⼊阻⼒较⾼的⼼肌内⾎管，产⽣冠状动脉—肺动脉“窃⾎”。

右冠状动脉起源于肺动脉 （1）患者预后多良好。

（2）由于右室壁张⼒低，虽然右冠状动脉起源于肺动脉，尚能使⼼肌获得⼀定的⾎液供应。

成人冠状动脉起源异常分析成人冠状动脉起源异常（CAAOS）是一种罕见的冠状动脉异常，指冠状动脉的起始位置或分布与正常人的不同，可导致缺血性心脏病、猝死等严重后果。

CAAOS的诊断和治疗具有挑战性，需要心血管专家的综合评估和治疗方案制定。

本文将探讨CAAOS的病因、诊断和治疗方案等问题。

一、CAAOS的病因1. 先天异常：CAAOS是一种常见的先天性心血管疾病，可分为两类，一种是冠状动脉的起源异常，如冠状动脉起源于主动脉的错位、左冠状动脉起源异常等；另一种是冠状动脉的分布异常，如冠状动脉束异常、冠状动脉分支异常等。

2. 肌肉梗塞：冠状动脉的肌肉梗塞是指在运动或生活中出现冠状动脉的肌肉萎缩现象，一般需要手术治疗，否则会导致心肌缺血等严重后果。

3. 应力缺氧：生活和工作中的长期应力状态会导致人体的血管收缩，从而引起心脏缺血症状，加重冠状动脉的疾病。

4. 不良习惯：吸烟、酗酒、饮食不规律等都会加重冠状动脉的病变，导致CAAOS患者的病情加重。

二、CAAOS的诊断1. 客观检查：按照病史、临床表现等进行体检，检查心率、血压等生理指标，以初步判断患者的病情。

2. 影像学检查：核磁共振、计算机断层扫描、超声心动图等影像学检查可以清晰地显示CAAOS的冠状动脉异常位置、分布等情况，为临床诊断提供重要信息。

3. 冠状动脉造影：冠脉造影是诊断CAAOS最可靠的方法之一，可以直接观察病变的程度、冠状动脉的起始位置、分布等具体数据。

三、CAAOS的治疗1. 药物治疗：通过药物控制心率、降低血压、扩张血管等方式缓解症状，降低心脏疾病风险。

但是药物治疗仅可控制症状缓解，无法治愈CAAOS。

2. 冠状动脉球囊扩张术：球囊扩张术是一种有效的治疗方法，可以通过球囊扩张将血管腔拓宽，降低冠状动脉狭窄，缓解症状，但风险也比较大。

3. 冠状动脉搭桥手术：搭桥手术是一种常规治疗方法，即通过移植其他血管或合成血管搭建一个新的冠状动脉，代替狭窄的血管，修复心脏供血不足的状态。

冠状动脉异位起源疾病研究报告疾病别名：冠状动脉起源异常所属部位：胸部就诊科室：心脑血管,外科,儿科,心胸外科病症体征：发绀，口唇苍白，心肌缺氧，心力衰竭疾病介绍：冠状动脉异位起源是怎么回事？冠状动脉异位起源常见的是起源于肺动脉和主动脉，起源于颈总动脉和无名动脉者极为罕见，且常伴有严重心脏畸形，异位起源于肺动脉最常见的是左冠状动脉，此外尚有少见的右冠状动脉起源于肺动脉，双侧冠状动脉均起源于肺动脉，左冠状动脉回旋支起源于肺动脉和副冠状动脉或圆锥冠状动脉起源于肺动脉症状体征：冠状动脉异位起源有什么症状？病婴出生1个月内可无异常表现，出生后2～3个月即可开始呈现心肌缺血缺氧，喂奶或哭吵时诱发气急，烦躁不安，口唇苍白或发绀，大汗淋漓，乏力，心率增快，咳嗽、喘鸣等可能由于心绞痛和心力衰竭而产生的症状。

左、右冠状动脉侧支循环非常丰富的少数病例，则可延迟到20岁左右呈现心绞痛和慢性充血性心力衰竭的症状，这些病例心前区常可听到连续性杂音，二尖瓣关闭不全也较严重。

冠状动脉异位起源的体格检查：生长发育较差，瘦小，体重不增，呼吸增快，心浊音界扩大，心率增速，有肝肿大，颈静脉充盈、肺野罗音等心力衰竭征象，心尖区可听到二尖瓣关闭不全产生的收缩期杂音。

冠状动脉侧支循环丰富者，心前区可听到柔和的连续性杂音。

化验检查：冠状动脉异位起源要做什么检查？冠状动脉异位起源的检查方法主要为：一、胸部X线检查：显示心影显著增大，左心缘饱满隆起，心尖圆钝，向外下方突起至左腋部，并向后遮盖脊柱，肺野血管充血，但搏动较弱。

二、心电图检查：常呈现前外壁心肌梗塞征象，L1和AVL导联呈现QR型和T 波倒置，V5V6呈现深的Q波，常伴有T波倒置，左侧心前区导联显示ST段抬高，且常有左心室肥厚征象。

三、右心导管检查：冠状动脉侧支循环丰富的病例由于来自主动脉的右冠状动脉血液经侧支循环进入左冠状动脉再流入肺动脉，于是肺动脉血液含氧量增高，在肺动脉水平可显示左至右分流，肺动脉压力亦可增高。

冠状动脉起始异常冠状动脉异常冠状动脉异常或广义的冠状动脉起源异常（coronary artery origin anomalies.CAOA）涵盖冠状动脉的起始、走行或终止异常，一般认为是在胚胎时期冠状动脉异常发育或未能发育完全造成的。

CAOA的临床表现多样，早期容易漏诊、误诊。

CAOA经冠状动脉造影检出率为 0.46%~1.30%，常规心电图、心肌酶学检査等缺乏特异性。

冠状动脉起始异常图1 冠状动脉起始异常A.男性，46岁。

全心冠状动脉MRA成像显示右冠状动脉起自左冠状动脉窦，与左主干构成共同开口（箭），而后走行于两大动脉间，AO为主动脉，PA为肺动脉；B、C.男性，78岁。

B为全心冠状动脉MRA成像，C为选择性右冠状动脉造影，图示右冠状动脉高位开口（箭）。

图2 冠状动脉起始异常A.女性，53岁。

MDCTA扫描VR图像显示右冠状动脉起自右冠窦的窦管嵴下方（细箭）。

左主干起自左冠窦的窦管嵴上方（粗箭）；B.女性，62岁。

MDCTA 扫描VR图像显示前降支和回旋支分别开口于左冠状动脉窦（粗箭），右冠状动脉单独开口于左冠状动脉窦，近段走行于主肺动脉与升主动脉之间（细箭）。

正常主动脉根部由三个扩张的冠状动脉窦组成，左、右冠状动脉分别起自左、右冠窦的窦管嵴下方。

若冠状动脉起自对侧窦（图A.图2B、图6）、后窦、窦底部（低位开口）、窦管嵴上方1.0cm以上（高位开口）（图1B、图1C、图2A）或肺动脉（图4）,均视为起始异常。

绝大多数CAOA不影响冠状动脉内血流，无血流动力学意义（图2A.图3、图5）；仅有少数CAOA具有潜在危险性，如异常起源的开口常较小，且与起始部呈锐角或切线位（图1A、图2B、图6），易引起心肌缺血。

图3 冠状动脉起始异常女性，38岁，回旋支先天缺如。

图为MDCTA扫描VR图像（旋转角度不同），示左冠状动脉窦仅发出前降支，未见回旋支，而右冠状动脉异常粗大，经左侧房室沟上行（箭）替代回旋支供血。

冠状动脉异位起源（冠状动脉起源异常）【病因】本病是一种先天性心脏病，在正常的情况下，左、右冠状动脉是从主动脉发出的，并提供心脏需要的血液。

它们的开口深处主动脉根部，分别在左、右主动脉窦内。

若以主动脉瓣附着缘连线为界，可将主动脉窦分为窦内和窦外，开口的绝大多数（80%〜91%）均处于窦内，其余的开口在窦外或窦线上。

而在异常的情况下，较为常见的是冠状动脉起源于肺动脉和主动脉，少数也可起源于颈总动脉和无名动脉，常伴有其它严重的畸形。

【症状】、临床表现病婴出生1个月内可无异常表现，出生后2〜3个月即可开始呈现心肌缺血缺氧，喂奶或哭吵时诱发气急，烦躁不安，口唇苍白或发绀，大汗淋漓，乏力，心率增快，咳嗽、喘鸣等可能由于心绞痛和心力衰竭而产生的症状。

左、右冠状动脉侧支循环非常丰富的少数病例，则可延迟到20岁左右呈现心绞痛和慢性充血性心力衰竭的症状，这些病例心前区常可听到连续性杂音，二尖瓣关闭不全也较严重。

二、体格检查生长发育较差，瘦小，体重不增，呼吸增快，心浊音界扩大，心率增速，有肝肿大，颈静脉充盈、肺野罗音等心力衰竭征象，心尖区可听到二尖瓣关闭不全产生的收缩期杂音。

冠状动脉侧支循环丰富者，心前区可听到柔和的连续性杂音。

三、病理解剖冠状动脉异位起源于肺动脉，最为多见。

【饮食保健】应多吃一些富含蛋白质及不饱和脂肪酸的食物，像瘦肉，禽肉，鱼，虾，豆类，豆制品，谷类，水果及蔬菜等。

少吃一些肥肉，奶制品，蛋黄，脑，肝，肾及肠等动物内脏。

【护理】【治疗】本病为一种先天性疾病，故无有效的预防措施。

自然预后较恶劣，大多数于生后2个月内死亡，侧支循环发育丰富的病例，虽可生存入成年期，但往往因左心室缺血性病变逐渐加重而死于慢性充血性心力衰竭或发生猝死。

因此一旦诊断明确，积极施行手术治疗是防止疾病进一步恶化的唯一有效措施。

【检查】有利于本病的辅助检查方法有：(1)胸部X线检查：显示心影显著增大，左心缘饱满隆起，心尖圆钝，向外下方突起至左腋部，并向后遮盖脊柱，肺野血管充血，但搏动较弱。

右冠状动脉开口异常一例随着人民生活水平的提高，冠心病的发病率越来越高，选择性冠脉造影技术开展越来越广泛。

冠脉起源异常使冠脉造影操作困难，甚至导致错误的诊断。

现将工作中发现的一例右冠状动脉开口异常病例报告如下。

患者女性，59岁，因发作性胸痛2年，再发加重1小时入院。

否认高血压、糖尿病病史，因胸痛反复发作遂行冠脉造影检查。

辅助检查：心电图：窦性心律，心率75次/分，T V1-V6低平或倒置。

超声心动图：主动脉硬化，心脏各腔室结构未见异常，EF0.6。

CHOL5.2 mmol/L，LDL-C 3.2mmol/L，TG 0.79 mmol/L。

冠脉造影：经右桡动脉送入5F-Radial Tig造影导管至左冠脉口造影，左冠状动脉走行正常，未见狭窄及阻塞性病变。

此后欲行右冠造影但多角度调整造影导管未发现冠脉开口，更换5F-JR3.5、5F-Pigtail 仍未发现右冠脉口。

采用5F-Pigtail于主动脉根部非选择性造影隐约可见右冠中段显影，再次更换5F-Radial Tig由主动脉根部向上逐步寻找，于升主动脉根部向上3cm处发现右冠开口，造影未见右冠狭窄及阻塞性病变。

讨论：人类正常冠状动脉主要有两支：左冠状动脉和右冠状动脉，由两支血管发出的分支分布于心脏表面及心肌中。

左冠状动脉开口于升主动脉左后方的左冠状窦内者占92%，另有8%开口于窦外。

右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内94%，6%开口于窦外。

国外文献报道，冠状动脉开口起源异常的总检出率0.6-1.2%［1］。

右冠起源异常所占比例最高，84%，其中又以右冠脉起源于左冠窦最常见，占48%［2］。

异常的意义在于：误判冠状动脉造影影像将某支异常开口的动脉误认为完全闭塞或缺如，选择性冠状动脉造影时必须能够发现这些开口异常的冠状动脉，使冠脉造影的技术难度增加。

除了某些沿主动脉前壁异常走行的冠脉（可能引起冠脉功能不全或猝死）这些异常的冠脉对心肌供血不受影响，不引起血流动力学变化。

成人冠状动脉起源异常分析【摘要】目的：分析成人冠状动脉起源异常的发生情况。

方法：回顾性分析我院2003年3月～2006年12月接受冠状动脉造影的690例患者。

结果：完成冠状动脉造影690例，检出冠状动脉起源异常10例，检出率为1.4%。

结论：冠状动脉造影是冠状动脉起源异常及确定其类型的重要手段。

【关键词】冠状动脉起源异常；冠状动脉造影1 资料和方法1.1 病例来源：我院2003年3月～2006年12月接受冠状造影的患者。

1.2 冠状动脉造影及资料分析：冠状动脉造影多采用右侧股动脉为穿刺路径，少数选择桡动脉。

按Judkins法冠状动脉造影术，个别患者行非选择性主动脉根部造影（2例）。

造影术后由3位经验丰富的介入医生分析造影结果确认是否为冠状动脉起源异常及其类型。

2 结果近4年中冠状动脉造影690例，检出冠状动脉起源异常10例，检出率1.4%；右冠状动脉起源异常7例，其中3例起源于无冠窦，1例起源于左冠窦，2例高位开口于右冠窦上方，1例开口于无冠窦的上方；左冠状动脉起源异常3例，其中1例左回旋支起源于右冠窦，1例起源于右冠状动脉，1例左主干高位开口；其他合并冠状动脉硬化2例，前降支肌桥1例。

3 讨论有关冠状动脉起源异常原因不明，一般认为在胚胎期冠状动脉异常发育或未能发育完全造成的。

虽然MRI、电子束CT、超声心动图等无创检查可以发现某些异常冠状动脉起源，但到目前为止冠状动脉造影仍是检出冠状动脉起源异常最有效手段。

据文献报道[1～3]，冠状动脉起源异常的检出率为0.5%～1.3%，均为冠状动脉造影的检出结果，并不代表整个人群的发生情况。

本组690例行诊断性检查及介入治疗的冠状动脉造影患者，检出10例冠状动脉起源异常，检出率1.4%，与文献[4]结果一致。

在本组冠状动脉起源异常患者中，多数（70%）为右冠状动脉起源异常，这与国内吴瑛等[2]报道一致，而国外一些报道认为在各种冠状动脉异常起源中，左冠状动脉，尤其回旋支起源异常最为常见[3]。

左冠状动脉异常起源于肺动脉8例患者的诊疗摘要】目的:分析左冠状动脉异常起源于肺动脉(ＡＬＣＡＰＡ)的特点,并评估其手术效果。

方法:本院2012年5月-2015年1月共收治ＡＬＣＡＰＡ患者8例，其中：男4例,女4例，年龄6个月～49岁。

对这8例患者的临床表现、诊断特点和手术效果进行回顾性分析。

结果:ＡＬＣＡＰＡ5例患儿入院时有不同程度的哭闹后呼吸短促、烦躁、四肢末梢苍白、多汗等临床特点，3例成人患者有劳累后胸闷、心前区疼痛等症状。

ＥＣＧ表现:7例有电轴左偏；6例在Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ5、Ｖ6导联出现异常Ｑ波，并有ＳＴ段下移、Ｔ波倒置；2例出现完全性左前分支传导阻滞。

心脏超声心动图表现：8例患者均表现为右冠状动脉扩张、左心室扩大、左心室收缩功能减低；4例患者存在二尖瓣轻-中量返流，2例患者为二尖瓣大量返流；4例患儿为左心室心内膜纤维化、弹力纤维增生。

增强ＣＴ表现为：8例患者均表现为右冠状动脉粗大、迂曲。

心导管检查表现为：3例成人患者行心导管检查，均表现为右冠状动脉迂曲扩张，侧枝循环丰富；左心室前外侧壁活动减弱。

8例患者均行主动脉植入术；2例重度二尖瓣返流患儿同时行二尖瓣成形术。

术后患者症状改善，无死亡病例。

结论:根据超声、CT、心导管、心电图及临床特点可以明确ＡＬＣＡＰＡ的诊断,尽早手术治疗，预后良好。

【关键词】左冠状动脉；肺动脉；主动脉植入术【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）23-0170-02冠状动脉异常起源于肺动脉在临床上以左冠状动脉起源于肺动脉多见，占90%以上，右冠状动脉起源于肺动脉较为少见。

左冠状动脉异常起源于肺动脉的发病率甚低，每30万活婴中仅1例，在先天性心脏病中仅占0.5%[1]。

外科手术为治疗本病的唯一手段，手术方法成熟，临床近远期效果满意。

现对本院2012年5月-2015年1月收治的8例ＡＬＣＡＰＡ病例的临床特点及治疗进行回顾性分析,探讨其临床诊断与治疗方法。

左侧冠状动脉起源于右冠窦致心肌梗死的报告1例分析1例运动后胸痛被误诊暴发性心肌炎，最终确诊冠状动脉异常起源于对侧冠状窦（AAOCA）的病例。

1资料男，13岁，因“活动后胸痛1天”入院。

2019-2-21 约8点晨跑中突感胸骨后压榨性疼痛，约巴掌大小，无向他处放射，伴呼吸困难，无大汗、晕厥，停止活动后胸痛减轻，未完全缓解，外院诊断“暴发性心肌炎”，心电图如图①②。

查体：体温37.8℃，血压78/46mmHg，心率123次/分，心律齐，可闻及第四心音奔马律，无心包摩擦音。

发病1.5h仅见肌红蛋白（Mb）升高至80.944 ng/ml，超敏肌钙蛋白I（cTnI）、心肌酶谱等均未见升高。

3h时 cTnI升至6.022 ng/L，Mb 844.480 ng/L，5h时肌酸激酶3455U/L、心型肌酸激酶206U/L，相关指标均可逐渐下降。

发病后第2天我院行心电图如图③，超声心动图提示心尖部左室壁运动减弱，二尖瓣轻度反流；完善冠状动脉CTA提示左侧冠状动脉起源于右冠窦，左侧冠状动脉主干走行迂曲，走行于主肺动脉间（图⑤），第10天复查ECG如图④，诊断“1.左冠起源异常（起源于右冠窦）RIIb型急性心肌梗死 KilliP II级”。

2讨论Pursnani[1]分类，冠脉异常分左主干缺如、异常开口于主动脉窦外、异常开口于不适宜的冠窦及单一冠状动脉等四类。

本例属于异常开口于不适当冠状窦。

AAOCA是10-30岁运动后心源性猝死常见原因，危重程度取决于畸形冠脉的走行。

AAOCA按照病变冠脉走行分：1型：走行于肺动脉前； 2A型走行于主动脉和肺动脉间；2B型同样走行于主肺动脉间，但存在间隔内节段；3型走行在大血管后侧[2]。

因2A型病变冠脉在运动中受到主动脉及肺动脉的压迫，又称为“冠状动脉三文治畸形”，此类多需手术治疗[3]。

本例符合RIIb型。

笔者认为，该患者剧烈运动时心脏快速且大幅度舒张收缩，主动脉扩张，以上两者共同压迫了起源于右冠窦并走行于主肺动脉间的左侧冠状动脉，将其推向肺动脉干。