病毒性脑炎的诊断与治疗
- 格式：pdf
- 大小：299.77 KB
- 文档页数：4
神经疾病与精神卫生２０１０年第ｌｏ卷第１期
病毒性脑炎的诊断与治疗
赵永波赵圣杰
【关键词】病毒性脑炎；诊断；治疗ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６５７４．２０１０．０１．０３３
ＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖｉｒａｌｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓＺＨＡＯＹｏｎＫ－ｂｏ。ＺＨＡＯＳｈｅｎｇ－ｊｉｅ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕ—ｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡ．ｆｆｉｌｉａｔｅｄＰｅｏｐｌｅ’５Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００８０，Ｃｈｉｎａ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｖｉｒａｌｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
病毒性脑炎是常见的中枢神经系统感染性疾
病，由不同的病毒引起，在免疫能力正常的人群中单
纯疱疹病毒（ＨＳＶ一１），水痘带状疱疹病毒（ＶＺＶ），
ＥＢ病毒（ＥＢＶ），流行性腮腺炎病毒，麻疹病毒，肠道
病毒感染引起的最为常见［１］。病毒的种类、宿主的
免疫状态和环境因素决定了受累的脑区以及疾病的
预后。尽管目前特异的治疗仅限于几种病毒，但正
确的诊断、对症支持治疗对预后极为重要。１临床表现头痛伴发热，有意识水平改变、脑功能紊乱的症
状和体征方能考虑诊断病毒性脑炎。包含的异常可
以分为四类：认知障碍（急性记忆力受损），行为改变
（定向障碍、幻觉、精神病、性格改变、情绪激动），局
部神经异常（失命名、语言障碍、偏瘫、偏盲），以及癫
痫。一旦怀疑该病，需要有完善的辅助检查。
２辅助检查中枢神经系统是否受病毒感染的辅助检查包括
反应中枢神经系统的ＥＥＧ和神经影像学，微生物学
以及组织病理学。
２．１脑电图通过电极客观的记录下来的脑细胞
群的自发性节律性电活动。其检查意义：（１）可与癫
痫鉴别，特别是以惊厥为首发症状的病毒性脑炎；
（２）反应预后。脑电图诊断病毒性脑炎虽无特异性，
但脑电图检查异常率很高，这对协助诊断，估计预后
有参考价值。
早期诊断：病毒性脑炎的ＥＥＧ检查异常率７８％～
１００％。一般来说，ＥＥＧ改变与病毒感染后病理改变的
严重程度、临床症状和病理变化之间有良好的平衡关
系；病期不同、ＥＥＧ改变亦不同，临床症状越重，ＥＥＧ
的异常率越高，异常程度越明显。在病毒性脑炎早
期，就有显著的ＥＥＧ改变。早期轻者以０波活动为
作者单位：２０００８０上海交通大学附属第一人民医院神经科作者简介：赵永波（１９６２一），男，博士。主任医师。研究方向：神经退行性病。·综述·
主，重者可出现高波幅８波、０波或局限性慢活动。
慢波改变程度与意识障碍成正比Ｌ２－３］。
急性期诊断：病毒性脑炎急性期ＥＥＧ检查多呈
弥漫性异常。主要表现为：ａ波减少，频率减慢和有
时可出现连续性或阵发性发作波，散在ｅ波，最后形
成４～７Ｈｚ０波为基本节率。多数反映在弥漫性慢活
动背景上显示局灶性异常或主要病灶。其中局灶性
高慢波尤其是棘、尖波、棘（尖）慢波综合与ＣＴ所见
症灶基本一致，且病变定位率也高于脑ＣＴ。如病毒
性脑炎急性期常出现弥漫性高中幅０波或艿波，亦可
出现尖波与棘波，其阳性率可达９５％～１００ｏＡＬ４ｊ。主要病毒性脑炎的ＥＥＧ表现。
２．１．１腮腺炎病毒性脑炎腮脑急性期分为ａ波
消失期、０波期、艿波期三个时期。伴有抽搐的患者可
有棘慢波，主要以ｅ活动为多，病情重的表现为高波
幅艿活动，个别出现局限性慢活动。ＥＥＧ的变化主
要反应脑实质受累情况，检查结果虽无特异性表现，
但其异常率高，尤其在儿童患者［５］。
２．１．２单纯疱疹病毒性脑炎８０％的患者出现典
型的脑电图异常。除了背景缓慢，颞叶局部出现周
期性的一侧痫样放电。这个过程持续的时间不长，
在发病的２～１４ｄ会检测到，更常见于５～１０ｄ。ＥＥＧ检测这一异常需要一系列的记录Ｌ６】。
２．１．３乙型脑炎乙脑中枢系统病变广泛，可以累
及脑膜、大脑、脑干、小脑和脊髓，病变部位及程度不
同，ＥＥＧ亦各不相同【７Ｊ。
２．１．４脑干脑炎异常０波较少，且波幅均＜
１００肛Ｖ，脑电图异常程度较轻（无重度异常者）阳性
率较低（５０％）。可能是因脑干位置深，与大脑皮层
相距较远，异常电波传导时其波幅高度与距离的平
方成反比，故位于深部的脑干病变范围较小或程度
较轻时在头皮上可记录不到异常电位［８］。２．１．５亚急性硬化性全脑炎脑电图在ＳＳＰＥ的诊
断中有重要意义。在ＳＳＰＥ病程中，不同时期脑电图
·９１
万方数据有不同特点。Ｉ期可正常或仅出现非特异性慢波增
多；Ⅱ期出现特征性改变，即周期性高幅尖波或尖慢综合波爆发，或伴爆发后轻度抑制；１１１期出现严重的
脑电图异常，主要表现为背景活动失节律和高波幅
慢波；ＩＶ期脑电活动进一步恶化，节律更差，波幅下
降‘９。。
２．２神经影像学
２．２．１单纯疱疹病毒性脑炎（１）病变多先累及单
侧或双侧颞叶，部分病例可向额叶或枕叶发展，单独
发生于额叶、枕叶及顶叶者少见；（２）病变均与豆状
核之间界线清楚，凸面向外，如刀切样，此点被许多
学者认为是本病最具特征性的表现；（３）ＣＴ平扫呈
片状不规则低密度，ＭＲＩ检查呈长Ｔ１、Ｔ２片状高信
号，以Ｔ２加权图病变显示最为清楚；（４）不增强或线
样脑回状增强。主要位于病变的边缘部分。增强与
否可能与病变的严重程度有关；（５）严重者可有占位
效应０１…。
２．２．２ＨＩＶ脑炎ＣＴ表现为弥漫对称的脑白质病
变。ＣＴ平扫为低密度影，ＣＴ值４．１～１２．４Ｈｕ，无
占位效应，增强扫描无增强。病变多分布于侧脑室
周围白质、半卵圆中心、额顶叶，但白质病变范围较
大的也可累及皮层下区，边缘不清楚或清楚，可融
合。大多双侧基本对称，也可不对称和单侧发病，同
时伴有不同程度脑萎缩；（２）脑萎缩是晚期ＨＩＶ脑
炎最常见的表现。据Ｃｈｒｙｓｉｋｏｐｏｕｌｏｓ报道，２４例尸
解证实ＨＩＶ脑炎７１％显示中重度脑萎缩ｕ１。。ＭＲＩ
平扫时病灶在Ｔ１ｗｌ表现为等或低信号，Ｔ２ＷＩ表现
为高信号，在Ｔ２ＦＬＡＩＲ上信号增高的表现更加明
显，病灶均无占位效应。ＭＲＩ上早期皮层下白质的
病灶形态通常为特征性的“扇贝样”改变，是ｕ形纤
维（直接位于皮质下的脑回样白质纤维）受损造成
的。
２．２．３亚急性硬化性全脑炎在病程早期，灰质和
皮层下自质可见不对称的局灶性Ｔ１低信号和Ｔ２高
信号，以大脑半球后部多见。但是，病程小于６个月
者，脑ＭＲＩ也大都正常。中晚期的患儿。ＭＲＩ显示
病变逐渐浸及深部白质，最后都表现为脑萎缩。他
们同时发现ＳＳＰＥ患儿的脑ＭＲＩ改变与病程长短显
著相关，而与临床病情程度无显著相关［１
３治疗３．１一般综合治疗尽管不同的病毒造成脑部损
害的特点不同，病毒性脑炎仍以综合治疗措施为主，重点在于控制高热、惊厥、减轻脑水肿，防止脑疝形
成和呼吸衰竭的发生。对高热可用物理降温和药物
降温；对惊厥可用安定、氯硝西泮静注或苯巴比妥肌
注止痉，对颅内高压和脑水肿积极降颅压处理。
·９２·ＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅａｎｄＭｅｎｔａｌＨ！坐ｙ！！：１０，Ｎｏ．１
３．２激素治疗激素在病毒感染的使用留存争论：
一方面，实验证明激素可抑制干扰素和抗体生成。
因此认为，激素易致病毒感染扩散对机体不利，同时
激素的免疫抑制作用又不利于机体的防御功能，并
可能引起继发的细菌感染，给治疗带来固难；另一方
面，国内外学者认为激素减轻脑水肿疗效确切，颅内
高压时，其降压作用大大增强，其作用机制在于激素
减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏
障，消除脑水肿，故认为激素对病毒感染有益无害，
经验证明对重症病毒性脑炎如激素使用得当，能有
利于消除炎症和脑水肿，从而降低脑炎病死率和减
少神经系统后遗症。一般认为，在临床上出现颅压
增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及
生命时，使用激素并同时配合有效抗病毒药物使用，
随后尽快停用，可能是合理的。一般认为地塞米松
效果较好，剂量０．５～１ｍｇ／ｋｇ，每日３－－．６次宜早期，短程、静脉途径使用【ｌ
３．３抗病毒药物治疗
３．３．１阿糖腺苷（Ａｒａ～Ａ）［１４］能抑制病毒ＤＮＡ
合成，系广谱抗病毒药物，易通过血脑屏障，主要用于
单纯性疱疹、水痘、巨细胞病毒性脑炎等，剂量每日
５＂－１５ｍｇ／ｋｇ，加入５０葡萄糖稀释（＜ｏ．４ｍｇ／ｍ１），静
脉缓慢滴入（＜３０滴／ｍｉｎ），维持１２ｈ滴完，疗程１０～
１４ｄ。３．３．２阿糖胞苷（Ａｒａ—Ｃ）［１胡其作用及应用同
Ａｒａ—Ａ，主要用于疱疹病毒脑炎，剂量３＂－－４ｍｇ／ｋｇ。临床资料用于ＨＳＶ脑炎。病死率为５４％。
３．３．３无环鸟苷（ＡＣＶ阿昔洛韦）［１６１系广谱抗病
毒药物，特别对单纯疱疹病毒作用最强，为Ａｒａ—Ａ
的１６０倍，对水痘病毒也有一定抑制作用。ＡＣＶ特
异性抗疱疹病毒，是目前公认的最有希望的抗ＨＳＶ
药物。ＡＣＶ实际上是一种前药形式，在体内经胸腺
嘧啶核苷激酶作用转变为单碱酸无环鸟苷，进一步
在病毒感染的细胞内磷酸化成为三磷酸无环鸟苷，
因其结构近似三磷酸鸟苷，被病毒复制ＤＮＡ时错误
地接纳，随后导致病毒ＤＮＡ链的中断，达到抑制病
毒繁殖的目的。易通过血脑屏障，对机体毒性亦较
低。
３．３．４脱氧无环鸟苷（ＤＣＶ）［１７］为ＡＣＶ的前体
药，在体内转化成ＡＣＶ作用洽疗剂量的ＡＣＶ和
ＤＣＶ，对正常细胞无影响。
３．３．５抗艾滋病毒药物［１８１新近研究的新药如叠
氮胸苷（ＡＺＴ）、双脱氧胞苷（ＤＤＣ）、双脱氧腺苷
（ＤＤＡ）、双脱氧肌苷（ＤＤＩ）及Ｚｉｄｏｖｕｄｉｎｅ、Ａｐｏｌｉ—
ｐｏｐｒｏｔｅｉｎＥ等，为艾滋病的治疗带来希望。
３．３．６抗ＣＭＶ药物
国外已用于临床的有Ｃｉｄｏ－
万方数据
