病毒性脑炎的临床诊疗及病历分析
首都医科大学宣武医院郭冬梅
病毒进入神经系统及相关组织可以引起炎症性的和非炎症性的改变，我们称之为神经系统的病毒感染。根据病原学中病毒核酸的特点，病毒可以分为 DNA 病毒和 RNA 病毒，能够引起神经系统感染的病毒很多，具有代表性的有 DNA 病毒中的单疱病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等， RNA 病毒中的常见的有脊髓灰质炎病毒和柯萨奇病毒等等。
病毒性脑炎其发病机制有三种。病毒性脑炎的发病机制为：病毒性脑炎的发病机制为急性病毒脑炎病毒直接经过血流神经轴索或细胞到细胞的传递方式侵犯脑基质，造成脑的炎症。感染后脑炎是由于病毒感染后机体免疫的变化造成静脉周围的神经纤维的脱髓鞘样改变。
病毒进入中枢神经系统，可以引起急性脑炎或脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态或者持续性的感染状态，早复发性和慢性转移。
病毒性脑炎临床有一些共同的特点，比如说它的病原都是由病毒感染引起，症状前驱症状都有类似呼吸道感染的症状，也有的可以发热、全身不适等，随着疾病的进展，脑实质受累的症状比较突出，癫痫发作、意识障碍、精神症状、或者肢体的活动功能障碍等等。
在体征上我们可以查到脑炎的病人意识的障碍、肌力及肌张力的改变，椎骨受损害等等，脑适质受损的体征。脑脊液检查，颅内压正常或者可以轻度升高，脑脊液白细胞改变以淋巴细胞为主的白细胞轻到中度增多。脑脊液蛋白可以轻度增高，脑脊液的糖的含量一般正常。这和其他细菌性感染是有区别的。病毒性脑炎的实验室检查，通过血清以及脑脊液的病毒抗体检测，可以有阳性的改变。病毒性脑炎还有一个确诊的依据，就是经过脑活检可以发现非特异性的炎性的改变，而且细胞核内可以出现嗜酸性的包含体，电镜下可以发现细胞内的病毒颗粒，这也是我们确诊的依据。
病毒性脑炎，脑电图特异性的异常，或者是一个广泛性的异常。影像学可以显示出病灶，但是有些时候没有特异性。对于病毒性脑炎来说，它的治疗一方面是针对病原体的治疗，也就是抗病毒治疗，其他还有一些对症的治疗。包括降低颅内压，抗癫痫，以及脑细胞保护药物的使用。
我们下面介绍一些临床上比较常见的病毒性脑炎类型。第一个要跟大家讲述的就是流行性乙型脑炎。我们也简称为流脑，它是由蚊虫传播导致的一个乙型脑炎病毒感染引起的脑炎。它的流行季节在每年的 7-9 月份，这个时候蚊虫比较多，病毒侵入人体大概经过 4-21 天的潜伏期以后出现了神经系统的症状，比如高热、癫痫、昏迷以及颅压高等。确诊的依据就是找到了乙型脑炎的病毒抗体。乙型脑炎的影像学特点，可以见到额叶、顶叶、颞叶多发散在的病灶。除轻型的以外，除轻型病例以外，中至重型的患者，脑膜受累比较明显。
另一个脑炎就是森林脑炎，它是通过蜱的叮咬，森林脑炎病毒进入到人体，在接触局部淋巴结或单核巨噬细胞后，病毒包膜 E 蛋白与细胞表面受体相结合，然后融合而穿入细胞内，病毒在淋巴和单核细胞内进行复制，复制的病毒不断释放而感染肝、脾等脏器。
感染后 3-7 天，复制的病毒大量释放到血液中，形成了病毒血症，病毒随血流通过血脑屏障最后侵入到神经细胞也可以通过淋巴以及神经的途径，抵达中枢神经系统，产生广泛性的炎性改变，临床上表现为明显的脑炎症状。多发生在春夏季节，也就 5-7 月份，以青壮年为主的森林工作者为多见。以上特点也就告诉我们，如果在发病的高峰季节 5-7 月份，他又是在林区工作的青壮年患者。出现类似脑炎的症状，那我们就要考虑他是不是一个森林脑炎。
另外还有一种脑炎，是在小儿比较多见的，叫亚急性硬化性全脑炎。压挤性硬化性全脑炎，又称为亚急性硬化性白质脑炎，亚急性包涵体脑炎。它是由麻疹，亚急性硬化性全脑炎，是由麻疹，压挤性硬化性全脑炎是由麻疹缺陷病毒感染所导致的，发病率大概是百万儿童里头有 5-10 个患者，患儿可以发病。多见于 12 岁以下儿童。患儿 2 岁前患过麻疹，经过 6-8 年的无症状期以后，隐匿起病，缓慢进展。
临床上可以分为早期、运动障碍期、强直期三期。那么在早期可以表现认知行为的改变，注意力不集中，坐立不安。运动障碍期可以在早期出现行为改变，注意力不集中等表现后的数周或者数月以后，出现了共济失调、肌真乱、肌张力障碍、癫痫发作。紧接着在运动障碍期之后，强直期的表现为肢体肌强直、腱反射亢进，病理征阳性，以及去皮质，去皮层，以及病理征阳性以及去皮层或者去大脑强直，最终死于合并感染或循环衰竭。
亚急性硬化性全脑炎的患者，脑电图有特征性的改变，表现为周期性的高幅慢波，每秒2-3 次的慢波同步性爆发，还可以有肌阵挛每 5-8 秒出现一次。影像学的表现， CT/MRI 表现为白质类多灶性的病变，还可以伴随有皮层的萎缩。血清、脑脊液当中麻疹病毒抗体滴度明显增高。目前，尚没有更有效的治疗方法，以支持疗法和对症治疗为主，并且要预防并发症。总结以上亚急性硬化性全脑炎的特点，提示我们如果遇到了小儿出现了类似脑炎的症状，那我们要想到是不是亚急性硬化性全脑炎？那就需要通过脑电图以及血清脑脊液中麻疹病毒抗体的检查来确诊是否稳定。
单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病，又称为亚急性坏死性脑炎。是中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。它一年四季均可发病，无明显的季节差异。任何年龄都可以发病，这个病没有季节性没有性别的差异，也没有年龄的差别。
疱疹病毒可发生于体表的不同部位，如口腔、口腔黏膜、皮肤黏膜移行部和生殖道黏膜，由于生物学和免疫学特性，疱疹病毒分为疱疹病毒 1 型、疱疹病毒 2 型两个类型。疱疹病毒 1 型主要引起非生殖道部位的皮肤、黏膜和器官感染。疱疹病毒 2 型主要引起生殖器及腰部以下的皮肤疱疹，因此常伴有生殖系统和会阴部皮肤的损害。
疱疹病毒感染的途径，人类口、眼等部位感染疱疹病毒 1 型的时候，该病毒都可以潜伏在三叉神经节的感觉细胞内，当机体抵抗力降低时发病。成人单，成人患单疱脑炎多循环，成人患单疱脑炎多由于，多，成人患单疱脑炎多循神经感染所致，病毒主要是经过嗅神经和三叉神经传至脑内，因此，疱疹病毒 1 型病变主要见于颞叶和额叶的框面。
