病毒性脑炎
【概述】
病毒性脑炎(viral encephalitis)和病毒性脑膜炎(virus meningitis)均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。
由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。
若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。
主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。
大多患者具有病程自限性。
病毒性脑膜炎(virus meningitis)在20世纪50年代前后多称作无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)，这可能是由于患者有典型的脑膜刺激征而脑脊液检查采用涂片及培养方法找不到细菌和真菌，病理形态学改变又和病毒感染相似的缘故。
病毒经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。
在病毒血症的后期进入中枢神经系统，并经脉络丛进入脑脊液，出现中枢神经症状。
若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。
该病毒在人体内还可导致心肌炎、咽炎、肋间肌痛及皮肤等器官损害。
病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。
脑部大体观察一般均无特殊异常，可见脑表面血管充盈及脑水肿的表现。
脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。
病变主要在软脑膜，可查见蛛网膜有单核细胞浸润，大脑浅层可有血管周围炎细胞浸润形成的血管套，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。
但深层脑及脊髓组织无炎性改变和神经细胞坏死的证据。
【诊断要点】
由柯萨奇病毒或埃可病毒所致的病毒性脑膜炎，临床表现相似。
婴幼儿，儿童及成人均可患病。
起病急性或亚急性，发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、喉痛、全身无力，较快出现颈部强直及典型的脑膜刺激征如Kernig征阳性。
重者可出现昏睡等神经系统损害的症状。
少数患者出现唇周疱疹应考虑是否为疱疹性病毒所致，腮腺肿大者当应考虑有腮腺炎病毒感染的可能。
病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。
一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。
1.病毒性脑膜炎急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。
主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。
年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。
一般很少有严重意识障碍和惊厥。
可有颈项强直等脑膜刺激征。
但无局限性神经系统体征。
病程大多在1～2周。
2.病毒性脑炎起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。
病毒性脑炎病程大多2～3周。
(1)大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。
惊厥大多呈全面性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。
患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改
变。
若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。
部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。
(2)有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。
多数为全面性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。
皆可出现痫性发作持续状态。
(3)若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。
伴发热或无热。
多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。
其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。
不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。
当病变累及锥体束时出现阳性病理征。
实验室检查：
1.周围白细胞计数正常或轻度升高。
2.脑脊液检查外观无色透明，压力正常或稍高，白细胞正常或轻中度升高，一般在(25～250)×106/L。
发病后48h内中性多核白细胞为主，但迅速转为单核细胞占优势。
蛋白正常或轻度增加，糖、氯化物正常。
涂片和培养无细菌发现。
3.病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。
恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。
其他辅助检查：
1.影像学检查脑部CT或MRI一般无异常。
2.脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。
慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。
某些患者脑电图也可正常
【鉴别诊断】
夏秋季发病者应和日本乙型脑炎鉴别，后者脑CT或MRI多有基底核区病变。
散发的患者在和单纯疱疹性脑炎鉴别时，除注意后者唇周常有疱疹外，脑CT和MRI常示颞叶及额叶腹侧有显著的损害。
此外，尚需和结核性脑膜炎，真菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎及细菌性脑膜炎鉴别。
1.颅内其他病原感染主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎鉴别。
此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。
发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助结核性脑膜炎诊断。
2.Reye综合征因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疸而肝功能明显异常、起病后3～5天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑膜炎或脑炎鉴别。
【治疗原则】
本病缺乏特异性治疗。
但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。
主要治疗原则包括：
1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。
对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白(白蛋白)。
2.控制脑水肿和颅内高压。
3.控制惊厥发作及严重精神行为异常。
4.抗病毒药物阿昔洛韦(无环鸟苷)，每次5～10mg/kg，每8小时1次。
或其衍生物更昔洛韦(丙氧鸟苷)，每次5mg/kg，每12小时1次。
两种药物均需连用10～14天，静脉滴注给药。
主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。
病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松(氟美松)静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg/d，儿童酌减。
早期适量应用甘露醇及呋塞米(速尿)脱水剂可减轻脑水肿症状。
当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。
对发生呼吸困难，吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机，鼻饲饮食及药物处理。
参考资料
朱福棠主编. 实用儿科学，第8版，P811-815
贾建平主编. 神经病学，第6版，P346-348
孙锟主编. 小儿内科学，第5版，P457-459。
