成人肱骨髁上骨折手法复位夹板固定与切开复位内固定手术治疗的临

山西医药杂志２０１５年５月第４４卷第９期　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｍａｙ　２０１５，Ｖｏ１．４４，Ｎｏ．９　后［５］。也有研究认为，化疗与热疗联合应用治疗肿　瘤有协同作用＿６］。因此，我们采用全身化疗联合腹　腔热灌注化疗序贯高频热疗治疗方法，治疗了４３　例结直肠癌手术后的患者，其手术后病理证实癌病　变已浸润至浆膜层之外及周围组织或已有腹腔淋　巴结转移（ＴＮＭ分期：ⅡＢ期～ⅢＣ期）。　我们的结果表明，静脉化疗联合腹腔热灌注化　疗序贯高频热疗组１、２年的无瘤生存率明显高于　单纯静脉化疗组，Ａ组１年、２年的复发转移率明　显低于Ｂ组的复发转移率，特别在控制腹腔局部复　发转移及肝转移方面静脉化疗联合腹腔热灌注化　疗序贯高频热疗组明显优于单纯静脉化疗组，而近　期不良反应腹痛、腹泻、Ⅱ度及以上恶心呕吐、Ⅲ度　及以上骨髓抑制、周围神经毒性，２组差异无统计　学意义，甚至全身不良反应（骨髓抑制等）相对较　轻，有较好的依从性。　当然，影响肿瘤术后生存率的因素是复杂的，　可能与患者的病理分期、癌细胞类型、免疫功能状　态、体质状况等因素有关。但是，在患者全身状况　

可以耐受的条件下，尽可能地给予合适的治疗，有　助于改善预后，延长生存期。　参考文献　［１］高丽珍，高峨嵋，白云飞，等．胃肠肿瘤根治术后腹腔热灌注　化疗结合高频热疗序贯静脉化疗与单纯静脉化疗的对比研究　ＥＪ］．肿瘤，２０１２，３２（１）：６５—６９．　［２］周际昌．临床肿瘤内科手术［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００３：１Ｏ２—１Ｏ３．　［３］郭建峰，张存良，张向淼，等．热疗联合化疗治疗晚期胃癌的疗　效观察ＩＪ］．中国现代医生，２０１０，４８（９）：１０１—１０２．　［４３吴文辉，肖隆武，杨世斌，等．监测血清肿瘤标志物水平预测　结肠癌根治术后复发或转移的意义［Ｊ／ＣＤ］．消化肿瘤杂志：　电子版，２０ｌＯ，２（２）：９３—９６．　［５］Ｙｏｎｅｍｕｒａ　Ｙ，Ｆｕｊｉｎｕｒａ　Ｔ，Ｎｉｓｈｉｍｕｒａ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｉｎｔｒｏ—　ｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｈｅｍｏｈｙｐｅｒ　５－ｔｈｅｍｉａ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｉｔｈ　ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９６，１１９（４）：４３７　４４２．　［６］孔亚梅，彭云武，李雯雯．区域性热疗联合化疗治疗局部复发　宫颈癌的疗效观察口］．现代肿瘤医学，２０１２，２０（２）：３６９—３７１．　（收稿日期：２０１５－０１－１９）　

成人肱骨髁上骨折手法复位夹板固定与切开复位内固定　手术治疗的临床疗效观察　

王宏刚　本研究采用回顾性病例对照性分析，比较肱骨　髁上骨折切开复位内固定手术和手法复位夹板固　定２种治疗方法的ＩＩ缶床疗效，目的在于：①评估２　种疗法对于成人肱骨髁上骨折治疗预后是否存在　差异；②探讨手法复位夹板固定治疗成人肱骨髁上　骨折开始功能锻炼的最佳时机；③为临床选择治疗　成人肱骨髁上骨折的方法提供参考。　１资料与方法　１．１纳入及排除标准：纳入标准：①年龄１８～５Ｏ　岁，符合肱骨髁上骨折的临床诊断［】］，伴有移位需　行手法或手术干预者（即符合伸直型肱骨髁上骨折　Ｇａｒｔｌａｎｄ分型Ⅱ或Ⅲ型，屈曲型伴有分离移位）；②　受伤前该肢体自由活动不伴有先天功能残障；③能　够独立表达个人意愿接受本研究治疗方案者；④随　访时间≥１．２年者。　基金项目：河北省科学技术成果（２０１３２７０３）　作者单位：０７６２５０河北省张家口市万全县中医院骨科　排除标准：①年龄不符合１８～５Ｏ岁，伴有头部　外伤、患肢开放性损伤伴有神经血管损伤及其余部　位骨折、对肘关节活动评价造成误差者；②患肢开　放性损伤或患肢先天残障肘关节功能不良者；③智　力残缺，无法独立表达个人意愿或虽能独立行使个　人权利但其亲属强烈干预者；④其他不符合纳入标　准或认为不宜纳入者。　１．２　临床资料：２０１１年３月至２０１３年５月，按照　上述标准共６７例患者纳入本研究，中途随访缺失４　例，并发术口感染１例，手法复位不满意最终行手　术治疗者２例，共得有效例数６Ｏ例，按照随机数字　表法分为对照组和试验组，其中对照组３Ｏ例，试验　组３Ｏ例。对照组３Ｏ例，男性１７例，女性１３例；年　龄１８￣４８岁，平均（３３±５）岁，左侧肱骨髁上骨折　１４例，右侧１６例。肘关节正侧位片示伸展型肱骨　髁上骨折１２例、伸展尺偏型５例、伸展桡偏型８　例、屈曲型５例。试验组３Ｏ例，男性１９例，女性１１　山西医药杂志２０１５年５月第４４卷第９期　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｍａｙ　２０１５，Ｖｏ１．４４，Ｎｏ．９　例；年龄１８～５０岁，平均（３５±３）岁，左侧肱骨髁上　骨折１３例、右侧１７例。肘关节正侧位片示伸展型　肱骨髁上骨折１４例、伸展尺偏型６例、伸展桡偏型　７例、屈曲型３例。　１．３方法：①所有患者经摄肘关节正侧位片符合　肱骨髁上骨折的诊断，且符合纳入标准。②对照组　采用切开复位克氏针内固定术：臂丛麻醉后、手术　取肘后正中切口，术中如有必要可显露尺神经并保　护、骨折线暴露不彻底时可行尺骨鹰嘴截骨术翻起　肱三头肌彻底暴露折线、复位后采用２枚克氏针双　侧交叉固定，这样可以避免复位后的骨折端倾斜、　旋转移位引起肘内翻。术后石膏固定患肘于功能　位，４周后拔出克氏针并行功能锻炼。试验组采用　手法复位超肘夹板固定术：对于不同类型的肱骨髁　上骨折采用不同的手法复位，例如伸展型肱骨髁上　骨折采用术者手掌压于尺骨鹰嘴背侧、右手压于近　侧骨折端上方的屈曲侧，两手相互对压，助手屈曲　肘关节即可复位。手法复位后复查肘关节正侧位　片基本满意，超肘夹板固定前臂旋臂吊带固定，可　按骨折类型适当使用压垫，总的原则是固定骨折，　防止移位。夹板固定４～６周后拆除夹板并进行肘　部功能锻炼。　Ｉ．４随访及疗效评定：①随访：对照组术后４周复　查肘关节正侧位片，见骨折愈合位线良好，恢复不　良者可延长石膏固定时间到６～８周，之后复查Ｘ　线片，骨折稳定后即可拆除石膏及拔除克氏针，注　意避免针眼感染并进行肘关节的功能锻炼。术后６　个月及１２个月分别进行肘内翻角、肘关节Ｍａｙｏ￣　］　评分。试验组夹板固定４～６周后复查肘关节正侧　位片，见骨折愈合无明显内翻（肘内翻≤１０。），恢复　不良者可延长夹板固定到６～８周，骨折稳定后即　拆除夹板进行肘部功能锻炼。术后６个月及１２个　月分别进行肘内翻角、肘关节Ｍａｙｏ评分。②疗效　评价：内翻角的测量应当结合临床实地测量和肘关　节完全伸直前臂选后位所摄Ｘ线片测量的角度互　为参考所得角度。　Ｍａｙｏ肘关节评分满分为１００分，包括疼痛４５　分、运动功能２Ｏ分、稳定性１Ｏ分、日常生活２５分，　≥９０分者为优、７５～８９分为良、６０～７４分为可、＜　６０分者为差。　１．５统计学处理：采用ＳＰＳＳ　１９．０统计软件包进　行统计学分析，计量资料以　±Ｓ表示，首先检验两　样本是否符合正态分布、方差齐，则组间比较采用　独立样本ｔ检验；若不符合正态分布或方差不齐，　采用Ｍａｎｎ－Ｗｈｉｔｎｅｙ　Ｕ检验。检验水准ａ一０．０５。　２　结　果　２．１治疗前２组患者一般资料比较：见表１。　

表１　２组患者一般资料比较　

２组患者治疗前一般资料及肘关节Ｍａｙｏ评　分，差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。　２．２　６个月后２组患者肘内翻角及Ｍａｙｏ肘关节　评分比较：见表２。　表２　６个月后２组患者肘内翻角及Ｍａｙｏ肘关节　评分比较（　±ｓ）　２．３　６个月后２组Ｍａｙｏ肘关节评分比较：对照组　３Ｏ例，优１７例，良６例，可５例，差２例；试验组３Ｏ　例，优１３例，良７例，可６例，差４例。６个月后２　组患者症状均获得明显改善，尤其是Ｍａｙｏ肘关节　评分方面，说明无论采用何种治疗方案都可以明显　改善肱骨髁上骨折肘关节功能障碍，但是对照组平　均肘内翻角度明显优于试验组。肘关节Ｍａｙｏ评　分优良率对照组（１７例）也明显多于试验组（１３　例）。　２．４　１２个月后２组患者肘内翻角及Ｍａｙｏ肘关节　评分比较：见表３。　表３　１２个月后２组患者肘内翻角及Ｍａｙｏ肘关节　评分比较（　４－ｓ）　

２．５　１２个月后２组Ｍａｙｏ肘关节评分比较：对照　组３Ｏ例，优１９例，良４例，可５例，差２例；试验组　３０例，优１７例，良５例，可６例，差２例。１２个月　后２组患者肘关节功能进一步改善，对照组Ｍａｙｏ　评分与试验组比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），　山西医药杂志２０１５年５月第４４卷第９期　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｍａｙ　２０１５，Ｖｏ１．４４，Ｎｏ．９　肘内翻角度对照组与试验组比较，差异有统计学意　义（Ｐ＜０．０１），而２组患者Ｍａｙｏ评分优良率差异　无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。试验组无一例发生尺神　经卡压引发尺神经分布区域运动感觉减退症状。　３讨　论　成人肱骨髁上骨折发生率较低，一旦发生往往　损伤较重，更有可能伴发有尺神经正中动脉损伤等　严重并发症，因此在临床中医生对于此类骨折持慎　重态度，一方面希望通过手法复位夹板固定以期获　得良好的愈合，减轻患者经济负担，另一方面又害怕　单纯手法复位夹板固定难以取得预期疗效，往往在　治疗方法上处于两难境地。更有一些医生为避免后　期血肿机化造成神经粘连的发生而直接倾向于选择　手术治疗并前置尺神经，这不仅增加了患者的痛苦，　更可能带来一些远期例如术口感染、内固定物断裂　等并发问题。　通过本研究可以发现纯熟的手法复位＋夹板固　定与手术治疗相比无论在近期（６个月）还是远期（１２　个月）完全可以获得满意的肘关节功能，与切开复位　钢板螺钉内固定相比差异均无统计学意义（Ｐ＞　０．０５）；大部分均可获得肘关节评分接近优良的程　度。　在内翻角方面，对照组近期（６个月）与试验组相　比差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），远期（１２个月）对照　组明显优于试验组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　引起肘关节内翻的因素很多：①骨折远端内翻性倾　斜和旋转；②尺侧骨皮质的挤压和嵌插；③软组织的　嵌入。以上原因均可导致肘关节内翻畸形的发生，　在一般认识中肘关节内翻１０。严重影响患肢功能必　须进行手术矫形，因此在手术治疗中术者往往更加　重视预防肘关节内翻畸形的发生，因此在术后肘关　节外翻角恢复良好。而手法复位夹板固定缺乏有效　预防肘内翻畸形发生的措施，只能凭借医者临床经　验进行肘部角度的调整和恢复，无论在近期还是远　期预后难以和手术效果媲美。尤其在远期（１２个月　之后）又缺乏坚强的内固定支撑，试验组患者肘内翻　畸形程度与对照组相比差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０５）。因此对于手法复位夹板固定治疗成人肱骨　髁上骨折来说最应当关注的应当是肘关节内翻畸形　的发生。　本研究充分说明对于成人肱骨髁上骨折，对于　肘内翻畸形不甚关注的患者来说可以采用手法复位　夹板固定的治疗方法，而对于某些对肘部外观畸形　要求较高的患者来说手术治疗往往预示着较好的预　后。但是无论何种治疗方法，肘关节功能恢复都较　好，差异无统计学意义。２种治法对于需要手术矫正　的严重肘内翻畸形来说发生率都较低。　本研究的局限性：受制于肱骨髁上骨折的复杂　性，本研究对于肱骨髁上骨折具体临床分型把握不　足，对于某些特殊骨折有可能存在处理不当的情况，　也可能面对一些手法无法复位或经２次复位依然失　败的复杂骨折往往主观上倾向于手术治疗，客观性　不足，随访期限较短，评价性指标较少，科学性不足。　综上所述，对于成人肱骨髁上骨折，在手法复位　获得较好的骨折位线关系后，与患者充分沟通，患者　对于肘部外型尤其是对肘失节内翻畸形关注度不大　的患者可以采用手法复位夹板固定的治疗措施。　参考文献　［１］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［Ｍ］．北京：人民军医出　版社，２０１Ｉ：５３６—５３７．　［２］Ｍｏｒｒｅｙ　ＢＦ，Ａｎ　ＫＮ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅｌｂｏｗ［Ａ］／／　Ｌａｍｐｅｒｔ　Ｒ．Ｔｈｅ　ｅｌｂｏｗａｎｄ　ｉｔｓ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ．３ｒｄ　ｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：　ＷＢ　ｓａｕｎｄｅｒｓ　ｃｏｍｐａｎｙ，２０００：７４—８３．　（收稿日期：２Ｏ１５－０１－２０）