《金匮》停饮咳喘诸方证治分析

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七一、概述肺痿：肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。

相当于西医肺不张，肺纤维化等疾病。

肺痈：肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症，由感受风热病邪所引起。

主要见于西医学的肺脓肿。

咳嗽上气：以咳嗽气喘为主的疾病。

本篇所论，多是外邪郁表、饮邪内阻及挟有热邪壅气的肺胀证。

合篇意义：1.病位总不离肺；2.症状又多见咳、痰、喘症和胸部胀满；3.病因上内伤致病，兼感外邪，外邪往往是诱发因素；4.病机上存在一定的转化关系。

二、肺痿（一）成因、脉证与鉴别问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。

肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。

曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。

若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。

脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

（1）成因：重亡津液，久咳伤阴。

鉴别：肺痿主症：寸口脉数（脉数虚），其人咳，口中反有浊唾涎沫。

肺痈主症：口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数（脉数实），此为肺痈，咳唾脓血。

脉数主热：数实数而有力——实热肺痈；数虚数而无力——虚热肺痿（二）虚热肺痿证治大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

（10）病机：胃津消灼，虚火上炎，耗伤肺阴。

临床表现：大逆上气：肺胃津耗，虚火上炎，肺胃之气上逆，咳喘、呃逆。

咽喉不利：虚火灼津，咽喉失润，咽中干，痰稠难咯。

治法：清养肺胃，止逆下气方药：麦门冬汤麦冬：润养肺胃，滋阴液清虚火人参、甘草、粳米、大枣：益气生津半夏：化痰浊，降逆气临床应用：治疗虚热肺痿、胃虚、呕吐、病后虚喘、梅核气、胃溃疡、肺不张、萎缩性胃炎及各种干咳等。

（三）虚寒肺痿证治肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。

此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。

若服汤已渴者，属消渴。

（5）病机：肺中虚寒。

小青龙汤治疗支气管哮喘寒哮证任某，女，48岁，主诉发作性气喘、咳嗽已有1年，1年前患者受凉后出现咳嗽咳痰等症状，痰液为白色泡沫状，伴有气喘气短、胸闷、喉中哮鸣音等症状，在当地医院就诊，检查肺功能和激发试验，表现为阳性，确诊患有支气管哮喘，予以160ug/4.5ug信必可和中药汤治疗，接受治疗后气喘症状有所缓解，但是后续自行停药，加之遇冷受风咳嗽咳痰症状更加严重，于2月前来我院就诊，我院中医师遵循八纲辨证和伤寒六经辩证原则施以经方良方化裁。

首诊患者自诉咽干咽痒，自觉咽部有异物感，欲咳为快，乏力，头痛等症状，伴有入睡困难、舌尖红，舌体偏胖，苔白厚腻，脉细滑，平日十分怕冷，夏天出门也需要穿外衣，空调房建甚至需要穿保暖衣，平素症状控制不佳，中医诊断哮病外寒里饮兼热壅气逆证，中汤药治以解表散寒，温肺化饮兼清里热，方为小青龙汤，处方包括清半夏10g、五味子12g、去皮桂枝10g、甘草6g、芍药10g、干姜10g、细辛6g、生石膏15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、苦杏仁15g等，水煎服，每日饭前服用，每剂105ml，分三次服用。

二诊，患者服药后咳嗽缓解，白痰量减少，头痛减轻，但是仍然怕冷、出汗、乏力，持续上方，加入鸡血藤15g、葛根30g，麻黄10g和浮小麦15g；三诊，患者服药后症状有好转，偶有咳嗽、头疼、流清涕、易出汗、睡眠差等症状，修改处方将生牡蛎和生龙骨改为煅牡蛎和煅龙骨各30g、桂枝15g、白芍15g、石膏10g、吴茱萸6g等。

支气管哮喘寒哮症指多种细胞和细胞组分共同参与的一种气道慢性炎症，主要发作时间为清晨或夜间，属于临床常见疾病，多发于中老年群体，大部分原因受到遗传因素、变应原和促发等因素影响。

中医上认为该疾病属于哮症，与饮食不当、外邪入侵、阳虚等机制有关，患者容易出现痰气互搏、肺管狭窄以及气阴痰阻等症状，进而引发气息喘促、痰鸣如吼。

本患者平素在遇冷后会有明显咳嗽气喘，阴虚、痰多、乏力等表现，这些表现都属于停饮症候，根据《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之。

治疗咳嗽的经验咳嗽主因痰饮，治当温化降逆冶咳嗽的方药很多，可以说成千上万，但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤，问其由，主要是：咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系，许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。

对痰饮的治疗，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者，当以温药和之”，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。

在这一原则指导下，如再选择适当的方药，临证多有捷效。

如病例1。

例1：黄某，女，3日岁，病案号67951。

初诊日期1966年2月12日：一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。

此证属痰饮上犯，肺失宣降，冶以温化降逆，与半夏厚朴汤加减：半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，橘皮五钱，杏仁三钱，桔梗三钱，生姜三钱。

结果：上药服一剂，咳即止。

半夏厚朴汤原是《金匮要略·妇人杂病》治疗“妇人咽中如有炙腐”症，胡老认为，本方是小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶而成。

用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆，为温化痰饮、降逆理气之方。

此患者是痰饮引起的咳嗽，故服之方药对证，很快见效。

方中苏叶，胡老常用苏子。

如表证明显者，可同时加苏叶，或据证合用桂枝汤或麻黄汤；如热象明显者，可加生石膏；如久咳寒饮明显，而表证不明显者，可用苓甘五味姜辛夏汤。

痰饮郁久常化热，真寒假热要认清临床可看到不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转，甚至越来越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒热。

从治验例2可看清这一问题。

例2：李某，男，63岁，病案号15679。

咳嗽，吐黄白痰已4个月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。

患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。

刻下症状：咳嗽，吐黄白痰量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄腻，舌尖红，脉弦滑细。

胡老与小青龙加石膏汤：麻黄三钱，桂枝三钱，细辛二钱，干姜二钱，白芍三钱，炙甘草三钱，五味子三钱，半夏五钱，生石膏一两半。

2.症状鉴别：
(1)虚寒性腹满者——无口舌干燥
(2)实热性腹满者——口舌干燥，但欲饮水 (3)痰饮病者——口舌干燥，不欲饮水或水入即吐
【临床应用】
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5.痰饮冒眩 【原文】
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）
【解析】
心下有支饮——心下停饮，胸胁支满(目眩)
同煮
甘草——调中、解毒
以防伤正
以上两汁再加白蜜——合煮顿服，安全性大。
【功效】攻逐水饮
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【按语】
1.关于峻下逐水药的实验研究。
2.关于“十八反”的药物认识。
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4.肠间饮聚成实 【原文】
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。（29）
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓 汤主之。（30）
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【提示】以上3条论小半夏汤、小半夏(加)茯苓汤证治。
【辨证要点】呕吐而不渴或渴而呕者，心下痞、眩悸者。 【病因病机】脾阳不运，饮盛阳弱，或饮阻阳郁。 【方药】小半夏汤
半夏与生姜相伍和胃，降逆止呕之效尤佳
痰饮咳嗽病脉证并治
第十二
第一页，编辑于星期日：二十二点 四十四分。
概述
痰饮病名，为张仲景首创。《金匮》专篇论述饮病，有 广义、狭义之分。 1.命名：
汉晋唐时期，“痰”字与“淡”、“澹”相通。指水液 动荡之貌。
宋·杨仁斋《直指方》以 粘稠浓浊——痰
清 稀——饮 2.概念：泛指一切饮邪为患的疾病。
广义痰饮是四饮（狭义痰饮、悬饮、溢饮、
【原文】 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，