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妇科围手术期患者血液管理专家共识（完整版）《妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）》参考国内外研究成果和相关指南建议，结合临床实践经验，在2019版基础上进行修订，旨在为临床医师、护理人员和技术人员等提供规范化和可行的妇科围手术期患者PBM的实施方案。
一、术前患者血液管理（一）术前血液状态的评估及管理1、采集病史主要针对患者的血液状况采集相关的病史，包括是否有活动性出血或贫血，是急性还是慢性贫血，患者输血及输血相关并发症史、血液疾病及血液疾病家族史、有无肾脏疾病、有无服用影响凝血的药物。
2、实验室检查①血常规；②肝肾功能、出凝血功能筛查；③铁代谢检查；④C反应蛋白（CRP）。
3、多学科协作实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术患者，充分术前准备，对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。
本共识推荐：应对所有患者进行术前血液状态的评估及管理，必要时多学科团队共同制定患者血液管理计划和预案。
（二）贫血管理贫血是围手术期患者中最常见的问题。
妇科患者术前贫血患病率为24％~45％，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期患者中的发生率高达81.4％。
术前贫血是手术患者不良结局的独立危险因素，其死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复更差，以及异体输血量显著增加。
PBM的理念是推荐以非输血的方式纠正择期手术患者的术前贫血，对急诊和限期手术的贫血患者，术前需要积极治疗贫血。
1、贫血与缺铁性贫血的诊断（1）妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。
失血性贫血常见原因是异常子宫出血（AUB）。
骨髓造血不足性贫血除患者患有血液病外，主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等。
（2）贫血诊断及分级：建议采用WHO（2011）的贫血诊断标准，以便更早识别潜在的贫血状态，积极纠正贫血。
我国也制定了贫血诊断标准（表1）。
推荐对于妇科良性疾病手术前，贫血在1级以上（Hb≤90 g/L）的患者，应纠正贫血达正常后再手术。
主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识主动脉夹层(aortic dissection，AD)是⼀种严重威胁国⼈⽣命健康的危重症⼼⾎管疾病。
近年来，随着医务⼈员对主动脉疾病认识的提⾼，以及影像诊断、⼼⾎管内外科、⿇醉及体外循环技术的进步，AD的诊出率不断提⾼，⼿术死亡及并发症发⽣率明显下降。
但由于⽬前国际上仍缺乏关于AD治疗的⼤规模前瞻性⽣随机对照研究，业内对于该疾病的诊断和治疗仍存在诸多争议。
近20年来，为提⾼我国AD的诊疗效果，国内学者进⾏了诸多卓有成效的探索，使我国主动脉外科事业迅速发展。
例如：孙⽒⼿术作为复杂A型AD的⾸选⼿术⽅法在全国推⼴；AD孙⽒细化分型的提出对选择⼿术时机、确定⼿术⽅案及初步判断预后具有重要的指导意义；腔内修复术⼴泛应⽤于B型AD的治疗；其他如分⽀⽀架⾎管置⼊术、杂交⼿术等在AD的治疗中也取得了良好的效果。
这些诊疗技术的发展极⼤丰富了我国AD的治疗⼿段，但缺少相应的⾏业规范。
为规范和指导主动脉疾病的临床诊疗，美国⼼脏协会于2010年发布了胸主动脉疾病诊疗指南(AHA指南)；欧洲⼼脏病协会最早于2001年发布主动脉疾病诊疗指南(ESC指南)，并于2014年对该指南作出修订。
上述指南对AD的诊断、治疗及随访作出了相应的推荐。
⽬前，我国AD的诊疗也基本沿⽤上述指南，但国内尚⽆系统的AD诊疗规范。
然⽽，我国的社会经济⽔平及AD患者的特点与西⽅国家存在差异。
与发达国家相⽐，我国AD诊疗存在以下特点：(1)病因以⾼⾎压为主，青壮年多，⾼⾎压的知晓率和控制率⽐发达国家低；(2)患者的平均年龄较发达国家低10⼀20岁，预期寿命长；(3)⾸次⼿术应重视长期效果，应减少或避免⼆次再⼲预；(4)医疗⽔平发展不平衡，部分患者不能得到及时有效的诊治。
因此，国内AD的诊疗策略不应完全照搬西⽅，制订符合我国国情的AD诊断和治疗规范变得尤为迫切。
有鉴于此，依托国家卫计委公益性⾏业科研专项及国家科技⽀撑计划项⽬资助，专家委员会根据最新临床研究成果，特别是基于中国患者的临床研究，参考最新美国和欧洲等相关协会组织发布的指南和共识，并结合我国国情及临床实践，针对AD诊疗策略组织了多轮Delphi法专家问卷函询和会议讨论。
2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专
家共识(全文)
背景
胸外科手术后的术后疼痛管理是一项重要的临床工作。
为了提
高患者的围手术期疼痛管理水平，上海专家组在2023年共同制定
了以下胸外科围手术期疼痛管理共识。
共识内容
1. 疼痛评估：术后疼痛评估应准确、及时进行，包括疼痛程度、性质、部位等。
2. 基础镇痛治疗：通过基础镇痛治疗，如局麻药物、非双重抗
生素等，减轻术后疼痛。
3. 定期复评：对术后疼痛的复评应及时进行，根据患者的疼痛
程度和治疗效果，调整治疗方案。
4. 多模式镇痛：结合多种治疗方法，如镇痛药物、物理疗法等，实施多模式镇痛，以提高疼痛控制效果。
5. 主动防治并发症：术后疼痛管理需要注意并发症的预防，如
呼吸抑制、恶心、呕吐等。
6. 患教和患者满意度评估：通过患者教育和满意度评估，提升疼痛管理的效果和患者的满意度。
结论
该共识对于胸外科围手术期疼痛管理提供了一系列指导，包括疼痛评估、基础镇痛治疗、复评、多模式镇痛、并发症防治以及患者教育与满意度评估。
它有助于提高围手术期疼痛管理的水平，促进患者的康复和生活质量。
参考文献
[1] 上海专家组. 2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专家共识. 上海医学，2023，45(3): 108-112.。
2019妇科手术加速康复的中国专家共识（完整版）摘要加速康复外科（ERAS）是通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术后疼痛，促进患者早期进食及活动，加速患者术后康复。
ERAS能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者的生命质量，并可能使患者中、长期获益。
ERAS的基本原则包括：术前宣教、取消常规肠道准备、合理调整术前禁食水时间、术前摄入含糖饮料、多模式镇痛、术中保温、优化液体管理、避免放置引流、术后早期进食及下床活动。
ERAS的成功实施需要多学科间的密切合作，同时需充分结合各医疗中心的实际条件与患者的具体情况，在标准化的同时做到个体化、最优化，使患者实际获益。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由丹麦外科医师Kehlet H于1997年首次提出，即通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术后疼痛，促进患者早期进食及活动，缩短患者术后恢复时间［1］。
目前，ERAS已广泛应用于结直肠外科、心胸外科、肝胆外科、骨科、妇产科等领域［2］。
国际上相继发布了择期结直肠手术、胃切除手术、胰十二指肠手术、妇科手术等的ERAS指南。
ERAS能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者的生命质量，并可能使患者中、长期获益［3］。
近年来在国内，ERAS 得到迅速普及和应用，并有相关指南发布，但主要集中在结直肠外科、胰腺外科、肝胆外科等领域；在妇科手术中，已有初步的临床实践和经验。
在此背景下，从我国妇产科临床实际出发，参考国内外临床研究的结果，并结合其他学科的ERAS指南，制定“妇科手术加速康复的中国专家共识”，以期为临床工作提供参考和指导，推动ERAS在我国妇科手术领域中规范、有序开展。
一、术前部分1 术前评估：妇科手术医师及麻醉医师应在术前仔细询问患者病史，全面筛查患者的营养状态及术前合并症，评估手术指征以及麻醉、手术的风险，初步确定患者是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件，必要时请相关科室会诊并予以针对性治疗。
中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１ ２１㊀㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９０３.２０１９.０１.００５㊀㊀通信作者:陈良万(福建医科大学附属协和医院ꎬＥｍａｉｌ:ｃｈｅｎｌｉａｎｇｗａｎ＠ｔｏｍ.ｃｏｍ) 诊疗规范中国心脏移植术后并发症诊疗规范(２０１９版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏移植术后并发症主要有术后出血㊁低心排综合征㊁急性右心衰竭㊁心律失常㊁消化道并发症㊁中枢神经系统并发症㊁急性肾功能衰竭和术后感染ꎮ所有并发症均可严重影响心脏移植受者术后的生存质量ꎮ为了进一步规范心脏移植术后并发症的诊断和治疗ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ结合国际指南和临床实践ꎬ从术前对供㊁受者进行准确评估㊁围术期进行针对性预防㊁积极治疗并发症病因以及保护心功能等方面ꎬ制订中国心脏移植术后并发症诊疗规范(２０１９版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ并发症ꎻ围手术期ꎻ感染１ 围手术期并发症１.１㊀术后出血[１]术后出血是心脏移植术后早期常见并发症之一ꎬ可引起术后早期死亡的ꎬ多与外科操作有关ꎮ术中注意检查各吻合口是预防术后出血的有效措施ꎬ术后应监测凝血功能ꎬ及时补充鱼精蛋白ꎬ必要时给予新鲜血浆ꎮ如发现下列情况则应再次开胸探查及止血:(１)凝血机制指标正常ꎬ胸腔引流量连续６~８ｈ大于２００ｍＬ/ｈꎬ且无减少倾向ꎻ(２)术后突然出现大量血性引流液ꎬ引流管手感温暖ꎬ一般为有较大出血点ꎬ应立即开胸止血ꎻ(３)术后８~２４ｈ内ꎬ床旁胸部Ｘ线片示纵隔影逐渐增宽ꎬ提示有纵隔积血ꎻ或床旁彩色多普勒超声示大量心包积液ꎬ应尽快手术ꎬ取出前纵隔及心包腔内的凝血块ꎻ(４)术后胸腔引流液突然减少ꎬ要密切观察有无急性心脏压塞的征象ꎬ必要时再次开胸探查ꎮ１.２㊀低心排量综合征低心排量综合征也是心脏移植术后常见并发症之一ꎬ多与供心心肌保护欠佳或边缘供心有关ꎮ注意保护供心及尽量减少心肌缺血时间非常重要ꎬ心肌保护和转运时间一般不宜超过４~６ｈꎮ若供心心肌缺血时间过长ꎬ术中开放循环后适当延长体外循环辅助时间ꎬ必要时使用心室辅助装置ꎮ(１)诊断㊀发生低心排量综合征时可出现心率增快㊁血压下降㊁脉压变小㊁脉搏细弱㊁四肢湿冷㊁面色苍白㊁尿量减少㊁意识障碍㊁心律失常㊁肺水肿和中心静脉压升高等征象ꎬ如果受者已放置Ｓｗａｎ￣Ｇａｎｚ管ꎬ可检测心排血量㊁心脏排血指数ꎬ也可通过床边彩色多普勒超声测定心排量ꎮ(２)处理㊀首先要查明原因ꎬ怀疑为急性排斥反应所致ꎬ可考虑行紧急心内膜心肌活检ꎮ若证实为急性排斥反应ꎬ使用甲泼尼龙冲击治疗ꎮ如果是获取供心过程中心肌发生严重损害ꎬ需加大正性肌力药物用量ꎬ必要时配合应用主动脉内球囊反搏或左心辅助循环ꎬ以短期支持心功能ꎮ１.３㊀急性右心衰竭急性右心衰竭是心脏移植术后早期并发症之一ꎬ主要与受者术前长期肺动脉高压有关ꎬ也与右心对心肌缺血时间及再灌注损伤的耐受性较低有关ꎬ还可能因术中右冠状动脉进入气栓所致ꎮ术前认真评估肺血管阻力很重要ꎬ肺血管阻力>６Ｗｏｏｄ单位一般为心脏移植手术禁忌证ꎮ(１)诊断㊀心脏移植术后如出现肺动脉压和中心静脉压升高㊁右心室扩大和颈静脉怒张㊁肝脏增大以及下肢浮肿时ꎬ应考虑右心衰竭的可能ꎮ(２)处理㊀①如在手术室发生右心衰竭ꎬ应首先检查肺动脉吻合情况ꎬ确认有无转位㊁扭曲或冠状动脉气栓ꎬ及时处理ꎻ②纠正缺氧㊁酸中毒ꎬ防止肺血管收缩ꎬ测定受者肺动脉阻力ꎬ如果肺动脉阻力>２ ５Ｗｏｏｄ单位ꎬ则给予药物治疗ꎻ③静脉给予多巴胺㊁多巴酚丁胺㊁前列腺素Ｅ和硝酸甘油等药物ꎬ以增强心肌收缩力㊁减少前负荷及降低肺动脉压ꎻ④加２２㊀ 中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１强利尿ꎬ严格控制输液量ꎮ１.４㊀心律失常心脏移植术后窦房结功能紊乱ꎬ早期可采用药物治疗ꎬ术后１周内静脉给予异丙肾上腺素ꎬ维持窦性心率在１１０~１２０次/ｍｉｎꎬ或安装临时心脏起搏器ꎮ房性和室性心律失常要针对病因治疗ꎬ及时给予抗心律失常药物ꎬ如利多卡因㊁心律平和胺碘酮等ꎮ１.５㊀消化系统并发症心脏移植受者因术前长期心力衰竭㊁胃肠道淤血㊁缺血缺氧以及肠道功能紊乱ꎬ加之术后早期大量使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂ꎬ易出现消化不良及急性胃黏膜损伤ꎮ处理原则是重视受者全身状况的稳定ꎬ减轻心肺负担ꎬ必要时适当使用抑酸药物ꎮ如保守治疗无效ꎬ要及开腹探查ꎬ手术方法应简单㊁有效ꎮ１.６㊀中枢神经系统并发症心脏移植术中缺血缺氧或灌注压不稳定可造成脑缺血缺氧性损伤ꎬ一旦发生ꎬ应及时给予脱水降温㊁保护脑细胞等治疗ꎮ反跳性高血压要给予适当剂量的扩血管药物ꎮ若考虑环孢素不良反应ꎬ可适当减少其剂量ꎮ１.７㊀急性肾功能衰竭心脏移植受者由于术前长期心力衰竭㊁低血压及肾灌注不良ꎬ加上长期服用利尿剂ꎬ肾储备功能差ꎬ术中体外循环㊁术后低心排量以及免疫抑制剂对肾脏的损伤都是心脏移植术后肾功能衰竭的原因ꎮ(１)诊断㊀①尿量<０.５ｍＬ ｋｇ－１ ｈ－１或４００ｍＬ/２４ｈꎻ②尿比重<１.０１６或较长时间固定在１.０１０左右ꎻ③血尿素氮>１７.９ｍｍｏＬ/Ｌꎬ血清肌酐每日迅速上升８８.４~１７６.８μｍｍｏＬ/Ｌꎬ血尿素氮/血清肌酐比值<１０ꎬ尿肌酐/血清肌酐比值<２０ꎻ④内生肌酐清除率较正常下降５０％以上或<０.０８ｍＬ/ｓꎻ⑤电解质紊乱ꎬ如高血钾㊁镁和磷以及低血钠㊁钙和氯ꎮ(２)处理㊀①停用环孢素或他克莫司ꎬ选用糖皮质激素㊁抗胸腺细胞球蛋白及ＯＫＴ３等ꎻ②应用血管扩张剂ꎻ③强心利尿㊁应用前列腺素Ｅ等ꎻ④血液透析或肾移植ꎻ⑤其他治疗包括严格限制液体入量㊁纠正酸中毒和高血钾以及控制感染ꎮ２ 术后感染感染是心脏移植术后死亡和发生并发症的重要原因ꎬ重在预防ꎮ术前合并感染应积极有效抗感染治疗ꎬ术中㊁术后严格无菌操作ꎬ术后尽早拔除气管插管及各种介入性插管ꎬ及早恢复饮食ꎬ建立正常的胃肠道菌群ꎮ常见的感染有细菌㊁病毒㊁真菌㊁原虫和其他感染ꎮ２.１㊀细菌感染(１)肺部感染㊀肺部感染常见咳嗽㊁气促和发热等症状ꎮ肺部听诊可有干湿性啰音或痰鸣音ꎬＸ线检查可发现肺部浸润病灶ꎬ痰培养可明确致病菌ꎮ治疗上主要依据痰培养结果使用敏感抗生素ꎬ但应尽量避免使用广谱抗生素ꎬ同时积极采用雾化吸入及鼓励咳嗽等方法促进排痰ꎮ(２)尿路感染㊀术后尽早拔除导尿管是预防尿路感染的最佳方法ꎮ如拔除导尿管后尚未控制感染ꎬ可使用敏感抗生素治疗１周ꎮ２.２㊀病毒感染(１)ＣＭＶ感染㊀可呈高热起病㊁关节酸痛㊁白细胞减少㊁血小板减少和肝酶异常ꎮＣＭＶ感染可增加排斥反应发生率ꎬ增加细菌和真菌的双重感染和机会性感染ꎮ临床表现包括间质性肺炎㊁胃肠道症状㊁肝炎㊁淋巴结肿大㊁皮疹㊁关节炎㊁心肌炎和脑膜脑炎等ꎮ更昔洛韦可能是目前唯一有效的治疗药物ꎮ(２)单纯疱疹病毒感染㊀以黏膜损伤为主ꎬ可引起皮肤疱疹㊁口腔溃疡ꎬ严重感染者可侵犯肺㊁气管及食管ꎮ可应用阿昔洛韦㊁更昔洛韦治疗ꎮ(３)ＥＢ病毒感染㊀可促进Ｂ细胞增殖ꎬ导致移植后淋巴组织增生ꎮ治疗包括免疫抑制剂减量㊁应用阿昔洛韦防止进一步感染和外科切除肿块ꎮ２.３㊀真菌㊁原虫和其他感染(１)真菌感染㊀受者痰㊁尿液和粪便常可培养出白假丝酵母菌ꎬ发病后可引起死亡ꎻ可使用氟康唑和两性霉素Ｂ治疗ꎬ肺部感染可同时雾化吸入治疗ꎮ肺部毛霉感染使用抗真菌药物效果差ꎬ死亡率高ꎻ若病灶局限于单个肺叶ꎬ则行肺叶切除术ꎬ术后使用两性霉素Ｂ继续治疗ꎮ(２)星形放线菌感染㊀组织或痰培养易获阳性结果ꎬ青霉素治疗有特效ꎮ(３)弓形体病㊀心内膜心肌活检可见兔弓行虫包囊㊁心肌细胞坏死及纤维化ꎬ治疗主要使用乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶＋亚叶酸ꎮ(４)肺囊虫感染㊀通过支气管肺泡灌洗或经纤维支气管镜活检发现有包囊即可诊断ꎮ治疗可使用抗菌增效剂和磺胺二甲嘧啶或磺胺甲基异唑ꎮ(５)嗜肺军团菌感染㊀通过痰培养或支气管肺泡灌洗液培养ꎬ或经荧光抗体染色可以诊断ꎮ可单中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１ ２３㊀用红霉素或联用利福平治疗ꎬ一般疗程３周ꎮ(６)毒浆体原虫感染㊀心内膜活检㊁Ｇｉｅｍｓａ染色可以诊断ꎮ术前口服乙胺嘧啶可预防发病ꎮ执笔:陈梅芳(福建医科大学附属协和医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献１㊀ＣｏｓｔａｎｚｏＭＲꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(８):９１４￣９５６.２㊀ＫｏｂａｓｈｉｇａｗａＪꎬＺｕｃｋｅｒｍａｎｎＡꎬＭａｃｄｏｎａｌｄＰꎬｅｔａｌ.Ｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｎｐｒｉｍａｒｙｇｒａｆｔｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１４ꎬ３３(４):３２７￣３４０.３㊀ＦｅｌｄｍａｎＤꎬＰａｍｂｏｕｋｉａｎＳＶꎬＴｅｕｔｅｂｅｒｇＪＪꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅ２０１３ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｓｕｐｐｏｒｔ:ｅｘｅｃｕｔｉｖｅｓｕｍｍａｒｙ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１３ꎬ３２(２):１５７￣１８７.４㊀ＨａｄｄａｄＦꎬＨｕｎｔＳＡꎬＲｏｓｅｎｔｈａｌＤＮꎬｅｔａｌ.ＲｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅꎬｐａｒｔⅠ:ａｎａｔｏｍｙꎬｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙꎬａｇｉｎｇꎬａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２００８ꎬ１１７(１１):１４３６￣１４４８.５㊀ＡｒａｆａＯＥꎬＧｅｉｒａｎＯＲꎬＡｎｄｅｒｓｅｎＫꎬｅｔａｌ.Ｉｎｔｒａａｏｒｔｉｃｂａｌｌｏｏｎｐｕｍｐｉｎｇｆｏｒｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔｌｙｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇꎬ２０００ꎬ７０(５):１５８７￣１５９３.６㊀ＪｕｒｍａｎｎＭＪꎬＷａｈｌｅｒｓＴꎬＣｏｐｐｏｌａＲꎬｅｔａｌ.Ｅａｒｌｙｇｒａｆｔｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｂｙｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙａｓｓｉｓｔａｎｄｒｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ１９８９ꎬ８(６):４７４￣４７８.７㊀ＳｔｅｃｋｅｒＥＣꎬＳｔｒｅｌｉｃｈＫＲꎬＣｈｕｇｈＳＳꎬｅｔａｌ.Ａｒｒｈｙｔｈｍｉａｓａｆｔｅｒｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＣａｒｄＦａｉｌꎬ２００５ꎬ１１(６):４６４￣４７２.８㊀ＣａｎｔａｒｏｖｉｃｈＭꎬＧｉａｎｎｅｔｔｉＮꎬＢａｒｋｕｎＪꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｉｔｈｙｍｏｃｙｔｅｇｌｏｂｕｌｉｎｉｎｄｕｃｔｉｏｎａｌｌｏｗｓａｐｒｏｌｏｎｇｅｄｄｅｌａｙｉｎｔｈｅｉｎｉｔｉａｔｉｏｎｏｆｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ[Ｊ].Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬ２００４ꎬ７８(５):７７９￣７８１.９㊀ＨｕｓａｉｎＳꎬＭｏｏｎｅｙＭＬꎬＤａｎｚｉｇｅｒ￣ＩｓａｋｏｖＬꎬｅｔａｌ.Ａ２０１０ｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１１ꎬ３０(４):３６１￣３７４.１０Ｓａｎｃｈｅｚ￣ＬａｚａｒｏＩＪꎬＭａｒｔｉｎｅｚ￣ＤｏｌｚＬꎬｍｅｎａｒ￣ＢｏｎｅｔＬꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＣｌｉｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００８ꎬ２２(６):７６０￣７６４.１１ＭｅｈｒａＭＲꎬＣｒｅｓｐｏ￣ＬｅｉｒｏＭＧꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬｅｔａｌ.ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｏｆａｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｆｏｒｃａｒｄｉａｃａｌｌｏｇｒａｆｔｖａｓｃｕｌｏｐａｔｈｙ￣２０１０[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(７):７１７￣７２７.１２ＬｅｅＡＨꎬＭｕｌｌＲＬꎬＫｅｅｎａｎＧＦꎬｅｔａｌ.Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓａｎｄｂｏｎｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＡｍＪＭｅｄꎬ１９９４ꎬ９６(１):３５￣４１.１３Ｃｒｅｓｐｏ￣ＬｅｉｒｏＭＧꎬｏｎｓｏ￣ＰｕｌｐｏｎＬꎬＶａｚｑｕｅｚｄｅＰｒａｄａＪＡꎬｅｔａｌ.Ｍａｌｉｇｎａｎｃｙａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｉｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ[Ｊ].ＡｍＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００８ꎬ８(５):１０３１￣１０３９.(收稿日期:２０１９￣０１￣１７)(本文编辑:杨扬)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植术后并发症诊疗规范(２０１９版)[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１９ꎬ１３(１):２１￣２３.。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会通信作者：王天佑，Email：***********************关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.2019070562009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。
《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。
正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。
围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。
目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。
围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。
2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。
1 围手术期肺保护的概念围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。
围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)围手术期肺保护的概念最早在2009年的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》中提出。
该共识指出，肺是唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器。
由于肺是开放的器官，肺泡与外界相通，因此容易受到内源性和外源性的各种有害因素的损伤。
围手术期的危险因素和诊疗措施也可能对肺造成损伤，引发各种肺部并发症，甚至威胁患者生命安全。
围手术期肺保护的目的是预防和治疗各种肺部损伤，防止肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复。
2围手术期肺保护的重要性肺部并发症（尤其是肺部感染）是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。
围手术期肺保护是加速康复外科的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生，降低死亡风险。
因此，围手术期肺保护应该成为临床实践的重要内容。
3围手术期肺保护的措施围手术期肺保护的措施包括预防和治疗两个方面。
预防方面，应该避免各种危险因素的影响，如避免吸烟、控制呼吸道感染、预防误吸等。
治疗方面，应该及时发现和治疗各种肺部损伤和并发症，如肺不张、肺炎、肺栓塞等。
同时，还应该加强术后康复护理，促进患者早日康复。
4围手术期肺保护的实践意义围手术期肺保护不仅是加速康复外科的重要组成部分，也是多学科模式下的重要内容。
通过加强围手术期肺保护，可以显著降低肺部并发症的发生，减少死亡风险，提高患者的生活质量。
因此，围手术期肺保护的实践意义非常重要，应该在临床实践中得到广泛应用。
XXX alveoli。
respiratory tract。
and lung interstitium。
Alveoli are the sites where gas exchange occurs een the body and the external environment。
and XXX。
such as surgical trauma。
stress response。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019版)胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会通信作者：王天佑，Email：***********************关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.2019070562009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。
《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。
正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。
围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。
目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。
围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。
2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。
1 围手术期肺保护的概念围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。
2019版：儿童围手术期营养管理专家共识（全文）儿童正处于生长发育的关键时期，营养除了提供基础代谢和活动所需外，还需要促进机体生长发育。
一些疾病导致的营养摄入不足和(或)能量消耗增加，可能造成儿童营养不良。
围手术期的各种创伤所导致的应激和代谢改变，如内分泌激素和炎症介质的释放，糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢以及需要额外能量来修复创伤等，都可能加重患儿的营养不良[1]。
研究已经证明，营养不良是术后并发症的危险因素，而良好的营养状态和最佳的临床结局相关[2]。
优化的围手术期代谢调理和营养管理，能减轻患儿分解状态和瘦组织的丢失，促进蛋白质合成，从而减少并发症的发生，为最佳的创伤愈合和恢复提供保障[3]。
目前，我国对儿童围手术期的营养管理越来越重视，但不同地区、医疗机构之间仍然存在着较大的差异。
为了更好地规范儿外科围手术期营养管理的临床实践，我国儿外科、儿童营养和麻醉镇痛等领域的相关专家组成了"儿童围手术期营养管理专家共识"编写组，按照共识形成的标准和流程制定了本共识，以指导儿童围手术期的营养支持治疗，使患儿能以良好的状态接受手术，减轻其围手术期的应激，减少并发症的发生，加快康复进程，提高生活质量。
一、方法通过检索Medline、Embase、PubMed、SCI、Cochrane Library 和中国生物医学文献数据库，收集1990年1月1日至2019年7月1日期间发表的相关文献。
检索的中文关键词为"围手术期"、"营养"、"肠内营养"、"肠外营养"、"新生儿"、"婴儿"和"儿童"；英文关键词为"perioperativeperiod"、"nutrition"、"enteral nutrition"、"parenteral nutrition"、"neonate"、"infant"和"child"。
先心病室间隔缺损经胸微创封堵术中国专家共识（全文）室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病（先心病），约占先心病总数的20％以上。
目前主要有两种治疗方法：一是体外循环（CPB）辅助下外科手术修补，二是经皮导管介入封堵。
近年，国内外学者融合传统外科手术和心导管介入治疗的技术特点，探索了在食道超声引导下、应用改良的封堵器和输送系统、经胸微创封堵VSD技术。
该技术一方面避免了CPB手术创伤和潜在并发症，另一方面又避免放射线辐射以及婴幼儿患者年龄和体重的限制。
据不完全统计，目前国内已有超过5000例室间隔缺损患者接受了该手术而成功治愈，我国学者积累了相当的经验，该技术迅速得到推广应用。
但是截止目前，尚无有关经胸微创封堵VSD技术统一的临床应用指南；另外由于VSD解剖结构的复杂性，尤其是膜周部VSD 邻近主动脉瓣、三尖瓣和传导束；肌部VSD往往多发；干下VSD位于双动脉瓣下等等，许多问题常常困扰操作者，初学者更是如此。
因此迫切需要总结权威专家的实际经验和体会，形成共识，这样可以在一定程度上规范此新技术，为临床应用提供参考。
1 经胸微创VSD封堵术的适应证和禁忌症1.1适应证1.1.1 年龄通常≥3月。
1.1.2 有血流动力学异常的单纯膜周VSD，1岁以内者VSD直径＞4mm、＜8mm。
1.1.3 有血流动力学异常的单纯肌部VSD，直径＞3mm；多发肌部VSD。
1.1.4 干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以内者VSD直径＜6mm。
1.1.5 外科手术后残余分流。
1.1.6 心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。
1.2禁忌症1.2.1 对位不良型VSD。
1.2.2 隔瓣后大型VSD。
1.2.3 合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上返流者。
1.2.4 感染性心内膜炎，心腔内有赘生物。
1.2.5 合并需要同期CPB外科手术纠正的其他心血管畸形。
（但不包括合并VSD的复杂畸形需要利用该技术缩短CPB和阻断时间等的情形。
2019胃癌围手术期营养治疗中国专家共识（全文）【关键词】胃癌；围手术期；营养治疗世界卫生组织于2018年9月发布的全球癌症统计数据显示［1］，全球每年新增胃癌病例103万例。
中国每年新增胃癌病例41万例［2］。
胃癌病人发生营养不良的原因及机制复杂，与肿瘤本身的特点及抗肿瘤治疗对机体的影响有关［3］。
恶性肿瘤导致进食调节中枢功能障碍，手术、放化疗等抗肿瘤治疗导致的疼痛、恶心呕吐、焦虑抑郁等，引起厌食和早饱，影响营养物质的摄入［4］。
同时，肿瘤病人的营养物质代谢特点不同于非肿瘤病人，碳水化合物代谢异常、蛋白质转化率增加、脂肪分解增加、脂肪储存减少、肌肉及内脏蛋白消耗、瘦体重减少、水电解质平衡紊乱、能量消耗改变等，均会诱发和加重营养不良［5］。
肿瘤细胞产生的炎症因子、促分解代谢因子及肿瘤微环境引起的机体炎症反应和免疫应答也加速了营养不良的进程。
除以上全身性因素外，胃癌病人还可能面临消化道梗阻、胃排空延迟、胃切除及消化道重建导致的消化吸收障碍等局部因素，导致营养摄入进一步减少。
在这些因素的共同作用下，营养不良不断进展，骨骼肌蛋白减少，甚至发展为恶液质。
早期胃癌因肿瘤对机体的全身、局部影响较小，营养不良发生率低。
在进展期胃癌，营养治疗是改善机体营养状况或纠正营养不良，使机体能够承受手术、放化疗等抗肿瘤治疗的基础。
合理的营养治疗是对伴有营养不良的胃癌手术病人实施有效治疗的突破口，了解病人的机体代谢变化特点及营养不良的发生机制，有利于对胃癌围手术期的营养不良进行针对性地预防和治疗。
为指导临床，中国抗癌协会胃癌专业委员会和中华医学会外科学分会胃肠外科学组组织国内部分专家通过检索国内外最新的研究结果，参考国际和国内营养学会发布的相关指南，结合临床实际，制定《胃癌围手术期营养治疗中国专家共识（2019版）》。
本共识以临床问题为导向，涵盖了胃癌围手术期营养治疗相关常见问题。
本共识的制定采用Delphi法进行调研和投票，确定专家共识的内容。
2019版：胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识（全文）胸主动脉腔内治疗（TEVAR）是多种胸主动脉疾病的重要治疗措施，常用于胸主动脉瘤、胸主动脉夹层、胸主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、假性动脉瘤及外伤性主动脉破裂。
与传统外科手术相比，主动脉腔内治疗创伤显著降低，但是仍然存在围手术期死亡和严重并发症的风险，围手术期管理仍然是整体治疗的重要环节。
随着技术的进步，主动脉腔内治疗的适应证逐渐扩展，接受治疗的疾病类型和病变的复杂程度都在增加，患者人群也往往存在更多的合并症，对围手术期管理提出了更高的要求。
本共识在现有国内外相关指南的基础上，结合我国临床实践经验，对围手术期常见问题进行了总结。
一、围手术期血流动力学管理由于搏动的血流对主动脉壁的直接影响，严密的血流动力学监测和管理是围手术期的重要工作。
血压异常是TEVAR围手术期最常见的问题，多种主动脉疾病患者合并血压的增高。
高血压不仅损伤主动脉血管内膜，也影响主动脉壁的功能，是主动脉夹层和主动脉瘤的重要危险因素。
国际急性主动脉夹层注册（the international registry of acute aortic dissection，IRAD）数据库中81%的急性B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）患者有高血压史，66%的TBAD患者就诊时表现为血压升高[1]。
除了基础血压升高，急性主动脉疾病带来的剧痛也造成血压难以控制。
药物难以控制的高血压与顽固性疼痛显著增加急性TBAD的病死率（17.4%比4.0%，P=0.000 3）[2]。
围手术期低血压也时有发生。
常见的低血压原因包括主动脉夹层真腔严重受压、心包压塞、心肌缺血/坏死、主动脉瓣反流。
这些多见于A型主动脉夹层及复杂型TBAD，是尽快主动脉修复的指征。
收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、纵隔增宽、血胸和左肩胛骨骨折提示创伤性主动脉损伤。
建议：•围手术期严密监测和控制血压与心率。
••确定血压控制目标要考虑到主动脉疾病本身的特点与其他合并症的综合要求。
对于急性主动脉夹层，应将血压降至维持循环灌注所需的最低血压值，通常控制收缩压在100~120 mmHg，同时心率<60次/min[3,4,5,6]。
对于创伤性的主动脉损伤，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）应控制在80 mmHg以下[4,5]。
对于TEVAR术后脊髓缺血高风险患者，MAP提高至90 mmHg以上是合理的[7]。
••如果脊髓缺血已经发生，血压控制目标可以进一步提高。
••控制血压首选β受体阻滞剂，推荐静脉制剂并序贯口服制剂；如患者不能耐受β受体阻滞剂，可以用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
上述药物慎用于伴有明显主动脉瓣反流的患者。
•二、脊髓缺血脊髓缺血是TEVAR术后的严重并发症，常表现为双侧或者单侧下肢肢体运动/感觉功能障碍，以及直肠膀胱括约肌功能障碍。
脊髓缺血可以在术后即刻出现，也可以在患者经历了一段时间的正常脊髓功能后出现，即迟发性脊髓缺血。
传统外科主动脉手术后脊髓缺血的发生率高达2%~21%[8]，尽管腔内修复降低了脊髓缺血的风险，但是仍然不能完全避免这一严重并发症。
不同的主动脉疾病类型发生脊髓缺血的风险不同，在欧洲胸主动脉瘤与夹层支架移植物技术协作组（the European Collaborators on Stent Graft Techniques for Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection Repair，EUROSTAR）与英国胸主动脉移植物注册研究中，4.0%的退行性主动脉瘤患者和0.8%的主动脉夹层患者TEVAR术后发生脊髓缺血[9]。
脊髓的血液供应丰富，一条脊髓前动脉和两条脊髓后动脉自椎动脉颅内段发出后沿脊髓纵行向下，沿途接受自颈、胸、腰各部节段性动脉发出的分支血管汇入。
四个相对独立的血液来源区域对脊髓灌注产生重要影响：肋间动脉、左锁骨下动脉、腰动脉和髂内动脉区域[10]。
同时影响到上述两个血液来源区域，可使脊髓缺血的风险进一步增加[10]。
血管腔内治疗术中移植物突然阻断了大量肋间动脉，特别是根大动脉，是造成胸腰段脊髓血液灌注下降的重要原因；血管腔内操作引起动脉粥样硬化斑块脱落栓塞了肋间动脉及其分支，也是脊髓缺血的潜在原因。
围手术期低血压是脊髓缺血的另一个重要危险因素[4]。
要警惕麻醉镇静相关的血压下降，避免血管迷走反射，在疾病不同阶段进行降压药物剂量的调整，避免出血与容量不足。
腔内修复术后脊髓损伤的病因尚未完全清楚，除了直接的脊髓灌注压下降，损伤还可能来自于脊髓梗死、炎症和缺血再灌注损伤。
为了预防脊髓缺血的发生，首先需要识别高危患者。
高危因素包括：（1）计划植入长血管移植物[11,12,13]，或移植物远端覆盖T8~L1节段；（2）既往曾接受外科手术或者腔内治疗修复胸主动脉或者腹主动脉[14]；（3）同期进行腹主动脉修复术[11]；（4）TEVAR术中封闭优势椎动脉侧的锁骨下动脉[8]；（5）髂内动脉闭塞[15]；（6）术中或术后持续性低血压[16]；（7）血红蛋白水平低[17,18]。
高龄、手术时间延长、肾功能不全、严重的胸主动脉粥样硬化也可能增加脊髓缺血的风险[19,20]。
建议：•为预防脊髓缺血发生，需要识别高危患者，尽可能消除高危因素。
尽量避免同期修复胸腹主动脉，对计划封闭的优势锁骨下动脉进行血运重建。
••预防与改善脊髓缺血的一个重要措施是提高脊髓灌注压。
脊髓灌注压是MAP与脑脊液（cerebrospinal fluid）压力的差值，可以从提高MAP 和降低脑脊液压力两方面提高脊髓灌注压。
（1）提高MAP。
脊髓缺血高危患者术后应维持MAP 90 mmHg以上。
为了维持理想的血压，首先应给予充分的容量，必要时可以使用缩血管升压药物。
如果患者已经发生脊髓缺血事件，血压在可耐受的范围内还可以进一步提高。
（2）降低脑脊液压力。
最常用的方法是脑脊液引流。
预防性脑脊液引流通过术前或者术后预防性置入脑脊液引流管实现，维持术后48~72 h内脑脊液压力<10 mmHg[4,19]。
实施脑脊液引流要注意预防相关并发症，包括中枢神经系统的感染、低颅压综合征、引流管脱落与断裂[18,19]。
通常引流速度应<10~15 ml/h。
当脊髓缺血发生但不具备脑脊液引流条件时，可以采用分次腰椎穿刺监测和控制脑脊液压力[21]。
中心静脉压高于脑脊液压力时，可能影响引流效果[19,22]。
••改善全身的缺血缺氧状况，降低代谢，也可以减轻脊髓损伤[17]。
关于激素[11]、高渗性药物和过度通气[23]在脊髓缺血预防与治疗中的应用，相关高质量研究不多。
•三、植入后综合征（post implantation syndrome，PIS）PIS表现为主动脉支架植入后出现非感染性的发热和炎症因子升高。
关于PIS的研究多来自腹主动脉瘤腔内修复术，但在TEVAR后可以观察到类似的表现。
目前较广泛接受的PIS诊断标准为：术后发热（体温>38 ℃）持续>1 d，合并白细胞升高（白细胞计数>12×109/L），同时排除感染（血培养阴性）。
由于发热常常是感染的表现，鉴别PIS与感染对治疗有重要的影响[24,25]。
PIS多被认为是一种炎症反应，促成炎症反应的原因并不完全清楚。
有研究认为，移植物的材质与PIS发生相关，聚酯纤维移植物比聚四氟乙烯（PTFE）移植物增加PIS发生[26,27,28]。
有研究提示支架植入术后主动脉瘤体新生血栓的体积与PIS发生相关[29]。
大多数情况下，PIS为一自限性的过程，多数炎症指标在1个月后已经显著降低[30]。
但是，炎症反应的强度似乎与术后不良事件相关。
Arnaoutoglou等[30]发现PIS是术后30 d和术后1年的主要不良事件的独立预测因素，患者不良事件风险增加4.5倍（95% CI：1.5~13.8，P=0.007）。
建议：•鉴于PIS的自限性，以及缺乏针对PIS的治疗与预后的相关性研究，是否采用药物治疗PIS应该根据患者炎症反应程度个体化决定。
••对于需要治疗的患者，首选非甾体抗炎药降低炎症反应强度，也可以尝试糖皮质激素[31,32]。
•四、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）TEVAR围手术期AKI较为常见。
TBAD接受TEVAR治疗的患者中，27.5%发生AKI[33]。
推荐采用改善全球肾脏病预后组织（Kidney DiseaseImproving Global Outcomes，KDIGO）标准诊断AKI[34]，符合下列情形之一者定义为AKI：（1）在48 h内血清肌酐（serum creatinine，SCr）上升≥0.3 mg/dl（26.5 mmol/L）；（2）SCr上升≥基础值的1.5倍，肾功能损害发生在7 d之内；（3）尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，持续6 h[34]。
引起AKI的原因包括：主动脉夹层累及肾动脉，腔内操作引起的主动脉粥样硬化斑块脱落和肾动脉栓塞，术前主动脉CT血管造影使用碘造影剂，以及术中100~200 ml的碘造影剂用量[33,35,36]。
基础肾功能减退[35]，胸腹主动脉瘤累及范围[35]和TEVAR操作时间[36]是术后AKI的危险因素。
建议：•针对不同病因与危险因素，制定AKI的预防和处理方案。
主动脉夹层累及肾动脉并发AKI时，通过封闭夹层破口可能有助于改善真腔供血和肾动脉供血；必要时采用破膜技术，恢复肾动脉血供。
••对于造影剂诱发AKI的防治，可以参考经皮冠状动脉治疗的相关经验。
防治措施包括识别高危患者，停用肾毒性药物，应用等渗和低渗非离子造影剂，尽量减少造影剂用量，以及充分水化[37,38]。
推荐水化方案：等渗晶体（1.0~1.5 ml·kg-1·h-1），术前3~12 h和术后6~24 h[37]。
二氧化碳（CO2）造影可以替代碘剂造影，但是只能用于横膈以下的介入操作。
超声已成功用于指导TEVAR[39]，有助于减少碘造影剂的用量。
••AKI伴危及生命的代谢紊乱时，需要尽快开始肾脏替代治疗（RRT）。
主动脉夹层累及肢体并发肢体缺血坏死时，由于TEVAR术后血运恢复时有大量代谢产物进入循环系统，如果患者合并AKI，往往必需RRT支持。
•五、谵妄腔内修复术后谵妄的发生率为2.4%~24.7%[40,41,42]。
谵妄诊断标准参考精神障碍诊断与统计手册（第五次修订版）（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-Ⅴ）或疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订版）（International Classification of Diseases，10th Edition，ICD-10）评分。
