甲状腺癌的围手术期的护理

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币类异物取出后基本没有粘膜损伤，而锐利类如鱼刺、禽类骨头、牙签等．在滞留初均有不同程度牯膜损伤，取出过程未造成再次损伤。经对症处理使用牯膜保护荆后均未出现并发症。２护理２．１术前护理２．１．１首先详询病史，异物吞入时问，并给予胸、腹Ｘ线透视拍片．以了解异物滞留时间，滞留部位以及异物种类、形状和大小等。摄片定位时最好不加钡剂，以免延误时机…。向患儿及家长作好术前沟通，主动与患儿亲近，多给予鼓励性语言。术前禁食、禁水６—８ｈ．术中、术后并发症应与亲属交待清楚，消除其恐惧紧张心理，配合医师做好急救。２．１．２准备用物：０ｌｙｍｐｕｓ系列是ＣＩＦ—１６０、ＣＩＦ—ＸＱ２６０电子胃镜（这两条内镜直径为９．２ｍｍ）并且根据异物种类选择相关附件鼠齿钳、三爪钳．圈套器，网篮等器械进行急诊取异物。２．２手术配合本组３８例患儿除两例选择无痛全麻外，其余均采用２％利多卡因咽后局部麻醉，小儿在表面麻醉或无麻醉下取异物比全麻相对安全，可能与无麻醉下相对耐受力好有关四。监测生命体征。患者取侧卧位，松衣领，口角置颌垫并保持固定，防止胃镜损伤，避免颌垫滑脱发生咬伤ｔ保持患者头部稳定，避免因扭动造成黏膜损伤，尽可能在不影响胃镜进入的情况下减轻患者不适感。术者宜边观察边进镜，缓慢送镜，观察有无黏膜损伤。发现异物后即停止进镜，并尽量抽吸腔内液体使异物暴露清楚例。护士与操作者密切配合，根据异物大小、形状．选用适当的器械，确定合适的抓取部位．顺利取除异物。术中观察患者生命体征，如有异常及时采取急救措施。２．３术中注意点小儿食管异物以食管人口嵌顿多见，本组３８例中有１７例．其次是食管第２或第３狭窄。胃镜插入后，首先要看清异物周围的关系，动作要轻柔。尽可能减少异物对食管粘膜的擦伤。特别是食管入口处应倍加小心，因食管口平时是闭合的，其后壁咽缩肌关闭不全，中部有空隙，稍用暴力即可破裂穿孔。尖锐异物要先找到尖锐部分，使其脱离粘膜．在通过咽环时，必须使异物的纵轴转位与食管纵轴一致，力量要均衡，防止滑脱。尖锐异物取出时应尖端向下．以免损伤牯膜。通过咽喉部时尽量让患儿头部后仰，使咽喉部与食道夹角变大而顺利取出。对于较大异物，正确挟住异物后可连同胃镜一同退出。横插于食管腔内的异物忌强行下推或上拉，以免刺裂管壁引起出血、穿孔等。可先用气囊扩张使其脱落后再取出Ⅲ。对胃内异物，尤其是胃底部的异物，如电池等，取出较困难，应尽量抽吸干净黏液和食物，再充分送气扩张胃腔后取出。２．４术后护理术后患几可有短暂的咽痛及咽后壁异物感．尽量避免咳嗽，以免损伤喉粘膜。数天后，症状可自行缓解。观察患儿３０ｍｉｎ，注意有无出血、咳嗽难忍及剧烈腹痛等。术后ｌｄ内避免剧烈活动。术后１．５—２ｈ可先喝一口水。无呛咳可进温凉无渣半流质。逐渐过渡剑普食。３讨论３．１发生原因及预防儿童上消化道异物与成年患者不同。在成人病例中有一定数量系故意吞入，企图自杀．另有则为意外吞入或因食管、贲门疾病所致嵌顿，因此吞入异物的种类多种多样垆Ｊ。而儿童消化道异物则多为玩具的附件，成人饰品及硬币等，偶可因正常进食而意外咽入未吐尽的动物骨骼类异物。因此，家长不要把小物品放在小儿易触摸剑的地方防止小儿误吞，同时要教育儿童不要把小物品放入口中玩耍。进食时要细嚼慢咽，不要说话或边吃边玩。３．２急救措施在一般情况下．异物进入消化道以后，都能随胃肠道的蠕动与粪便一起排出体外为防止异物滞留于消化道，可多给吞入异物的小儿吃些富含维生素是食物，如韭菜、芹菜等．以促进消化道的生理性蠕动，加速异物的排出。多数异物在胃肠道里停留的时间不超过两三天，也有少数经三四周才排出。每次患儿排便时，家长都应仔细检查，直至确认异物已经排出为止。在此期间．息儿一旦出现呕血、腹痛、发烧或排黑色稀便．说明有严重的消化道损伤发生，必须立即去医院治疗。若经过三四周仍未发现异物排出．则应去医院检查处理。如果患儿吞入钉子、回行针、碎玻璃等尖锐的、带尖带钩的异物，须去医院急诊处置。因为这些异物随时可能钩住或穿透消化道，造成严重的消化道损伤。儿童有时会吞下体积不大，重量较重的物品，如金戒指等，这类物品虽然不大，但进入胃内后因其过重而沉于胃的最低处无法随胃蠕动进入肠道被排出，时间长了可引起胃牯膜损伤、出血甚至发生穿孔，故吞金者必须及早采用内镜将其取出。食管内异物因其有引起食管穿孔和糜烂、瘘管形成的高危险性，故必须在２４ｈ内钳取去除。经内镜取异物方法简便、易行、痛苦小、成功率高．是一种治疗上消化道异物的较好方法删。钳取异物与外科手术相比，可明显减少并发症和死亡，无需住院，大大减少治疗费用。

参考文献【ｌ】许国铭．李兆申．消化内镜．上海科技教育出版社，２０００．２４３～２５０．【２】曹培华，胡立乔．小儿不同类型食管异３６例治疗分析．临床和实验医学杂志，２００７，６（１０）：９７．【３】程凤岐，杜红．孟江云，等．经内镜取出上消化道异物的体会【Ｊ】．中华消化内镜杂志，１９９７，１４（６）：３７７—３７８．【４】许国铭．消化系统疾病介入治疗．上海科学技术文献出版社．１９９１．１５０—１６１．【５】将丽蓉．应用内镜处理儿童上消化道异物３８例分析．临床儿科杂志，２００５，２３（１０）：７０３．【６】郭晓鸿，谢延侠，付一群．经胃镜钳取上消化道异物１２４例分析．吉林医学，２００７，２８（１２）．

甲状腺癌的围手术期的护理潘磊（湖北省罗田县人民医院护理部４３８６００）

【中图分类号】Ｒ４７３．７３【文献标识码】８【文章编号】１６７２—５∞５（２０１１）３—０２４１—０３【摘要】日的探讨甲状腺癌的围手术期护理。方法回顾甲状腺癌金切的护理过程和体会，进行分析和总结。通过精心的专科护理和心理护理，减少并发症的发生和心理压力，促进康复。【关键词】甲状腺癌护理围手术期心理护理

甲状腺癌是由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成，主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。它们的发病年龄、生长速度、转移途径，预后都明显不同，如乳头状腺癌术后ｌＯ年生存率将近９０％，而未分化癌病程很短，一般仪生存几月。甲状腺癌以女性发病较多。男女之比ｌ：２．５８，以年龄计，从儿童到老年人均可发生，但与一般癌肿好发于老年人的特点不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，其平均发病年龄为４０岁左右川。大约占所有癌症的１％。甲状腺癌典型表现是单个甲状腺结节，其中半教是外科医生在常规临床检查时发现的。另一半是病人自己发现的，是内分泌

一２４１—万方数据临床护理——————————————崖竺罂譬竺翌氅盟型２兰鉴罂型戮裂＝竺系统最常见的一种恶性肿瘤。各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异．在甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，而源自甲状腺间质的恶性肿瘤仅占１％。乳头状腺癌分布最广，可发生于１０岁以下儿童至百岁老人，滤泡状癌多见于２０一１００岁，髓样癌多见于４０～８０岁，未分化癌多见于４０～９０岁。甲状腺乳头状癌和滤泡癌由于分化程度高又被称为分化型甲状腺癌（ＤＴＣ），两者占甲状腺癌的８０％以上。对于分化型甲状腺癌治疗方案的选择。近年。国内外内分泌学专家，外科学专家及核医学专家均认为，ＤＴＣ的治疗应分兰个步骤：甲状腺外科全切．÷１３ｌ碘切除残余灶（转移灶）一足量甲状腺素抑翩治疗拉Ｊ。是目前较好的综合治疗方法，可以降低复发率、提高患者生存率口１。手术是治疗甲状腺癌的主要手段。甲状腺解剖复杂、血供丰富、重要血管神经密布。且甲状腺癌根治术创伤大．术后病情多变，易发生并发症甚至危及生命。所以。围手术期护理对于促进患者康复至关重要。甲状腺癌护理包括心理护理、术前护理．术后护理、饮食护理。甲状腺癌护理过程中，要多练习颈部运动，防止疤痕挛缩。保持心情愉快，防止情志内伤．。坚持服药，定期复诊。合理饮食，积极锻炼身体，提高抵抗力。１心理护理保持良好的心理状态是保证手术成功及预后良好的重要前提。有效的心理护理对策，可以为手术的顺利进行及术后早日康复打下良好的基础。热情接待病人，告知病人有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术安全性、必要性及术前准备的意义，多与病人交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法。积极进行心理疏导，开导帮助病人，克服悲观厌世情绪。增强生活信心。对于患者，提及癌症会表现出恐惧，焦虑、猜疑，食不下咽．夜不能寐。在心理护理方面。将患者分为两类进行护理。一类为文化水平较高的患者，可直接将病情告诉患者，此类患者一般术前会通过专业书籍及网络，了解该病手术后预后较好，会有如释重负的感觉，情绪稳定，心态平和；另一类文化水平较低的患者，征得家属同意后暂不把患有癌症的信息，急于告知患者，这样有利于做好身心两方面的应急准备。患者大多数手术当中或手术后确诊，对自身疾病缺乏认识，获知为癌症后缺乏思想准备，存在恐癌心理，情绪消沉，甚至不配合治疗，影响术后康复。另外，女性占多数，相当一部分患者，顾虑切口瘢痕影响外形美观，讲授有关甲状腺癌的医学知识，解除他们的思想顾虑，增强他们战胜疾病的信心，使其术后能积极配合治疗。针对不同个体，采取不同的方式，进行有效交流、沟通，了解患者的人格特征、心理反应及对疾病的态度．耐心细致地做好心理疏导，解除紧张情绪，降低焦虑和抑郁，使患者情绪逐渐稳定，树立起治愈疾病的信心，克服对治疗的不信任和恐惧心理，建立正确的心理防御机制ＨＪ。与病人紊切交谈，使病人放心，提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激，以消除病人的紧张烦躁情绪。指导患者用听音乐、看书、散步、与室友交心等方法消除恐惧心理。树立战胜疾病的信心。２术前护理２．１指导病人进行手术体位的练习（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位），以利术中手术野的暴露。让患者了解术中体位，并指导患者作颈部固定身体活动的练习，教会患者正确的起床姿势，以适应术后的需要：右手支撑在床边，以右手为支撑点，左手托在枕后，缓慢做起，颈部不要过度前屈或后仰，尽量保持不动。２．２指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法。２．３皮肤准备是预防切口感染的重要环节。备皮范围上至下颌，下平第３肋间，左右至胸锁乳突肌。完善各项化验检查，尤其是Ｔ３．Ｔ４，ＴＳＨ、肝肾功能、凝血全套、心电图、一２４２一甲状腺及颈部淋巴结Ｂ超、颈椎正侧位片等，老年患者需查心肺功能。充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺手术术后并发症的关键。２．４禁烟酒预防上呼吸道感染保持口腔清洁，术前１日用漱口水漱口。术前晚酌情给予镇静剂，以保证充分睡眠ｔ患者术前１２小时禁食，６小时禁饮，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸人性肺炎。２．５给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食，增强营养，提高手术的耐受力。３术后护理３．１体位护理术后４８ｈ常规于患者床旁放置无菌气管切开包。病人回病室后取平卧位，待其血压平稳或全麻清醒后取半卧位，以利呼吸和引流，颈部放置冰块，预防切口出血。指导病人保持头颈部于舒适体位，枕部头发平散，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。３．２常规持续低流量吸氧保持呼吸平稳，连接好心电监护，观察患者生命体征，手术当日每３０ｍｉｎ测量一次，患者生命体征平稳后可ｌ～２小时测量一次，特别是血氧饱和度的监渊。保持环境温度稳定。如患者体温超过３９℃．脉率大于１２０次分，则有发生甲状腺危象的可能，应迅速进行物理降温，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救。３．３呼吸道管理注意保持颈部水平位置。避免后仰或前屈过度，影响正常愈合。保持呼吸道通畅，及时帮助患者排出痰液。甲状腺癌根治术后，患者一般感咽喉疼痛，不敢咳嗽，往往感到咽部发干，痰液黏稠，不易咳出，应给予雾化吸入，鼓励患者咳痰，预防肺部感染ＤＪ。特别是甲状腺癌根治术后引起呼吸困难、烦躁，必要时气管切开，行气管切开的患者，按照气管切开护理常规进行护理，注意拍背、翻身、吸痰，发现皮下气肿。应及时报告医生ｔ加强肺部理疗。３．４注意观察切口出血情况。术后出血多发生在术后４８小时内，主要由于止血不彻底、不完善或因结扎线脱落引起。观察切口处敷料有无渗血，渗液，如有潮湿．应及时通知医生换药。严密观察引流量，术后切口引流量不应超过１００ｍｌ－严密观察颈部是否迅速肿胀增大，如引流出血液多而快，患者出现进行性呼吸困难，应立即通知医生，积极抢救。术后咳嗽、呕吐、过频活动或谈话是出血的诱因。指导患者正确的咳嗽方法，针对不同原因引起的呕吐进行相应处理，限制探视，让病人尽量使用手势或二｝；写等方法沟通，以减少出血的发生。术后出现呕吐，应及时清理干净，以防污染物污染伤口和敷料。保持手术部位的清洁与干燥，避免磨擦、搔抓与接触刺激较大的肥皂、酒精、胶布等。男性忌刮皮肤毛发。３．５并发症观察和护理３．５．１呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生于术后４８小时内。主要是由于手术时止血不彻底，切口内出血压迫气管，较大甲状腺肿压迫气管使其软化，甲状腺切除后气管无支撑致气管壁塌陷・手术时致喉头水肿或喉返神经受损皆可引起。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，颈部肿胀，切口渗出大量鲜血，应立即通知医生，在床边进行抢救，敞开切口，除去血肿，如呼吸仍无改善，应行气管切开术。保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率、节律，有无呼吸困难，窒息等情况，床边备气管切开包、吸痰设备以及急救药品，以备急救。３．５．２喉返神经损伤由于术中操作不慎、牵拉或血肿